HDS - VARICE ESOFAGIENE

HDS - VARICE ESOFAGIENE

Am avut de examinat bolnavul A: B: in varsta de 42 ani, din mediul urban, inernat de urgenta in urma cu 3 zile pentru hematemeza, melena, alterarea starii generale, paliditate, sete, tendinta la colaps in ortostatism.

Din antecedentele heredocolaterale nu retinem date semnificative pentru boala actuala.

Din antecedentele personale patologice retinem doua episoade de hepatita virala acuta, precum si faptul ca de aproximativ 5 ani se afla in tratament pentru hepatita cronica. .

Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza brusc in ziua internarii, postprandial, cu senzatie de plenitudine gastrica dupa care apar varsaturi inchise la culoare, negricioase, urmate de aproximativ 30 minute de repaus de consistenta scazuta (pastoase) inchisa la culoare, de aspectul pacurei . Starea generala se altereaza, apar paliditatea, transpiratiile, senzatia de sete, tendinta la lipotamie in ortostatism. Este adus de apartinatori in serviciul nostru pentru supraveghere si tratament de specialitate. Mentionez ca afirmativ, bolnavul se afla in tratament pentru hepatita cronica.

La internare bolnavul are o stare generala alterata, tegumente palide, reci, transpiratii, hematemeza, melena (confirmate si de TR) , puls 100/minut, Ts=80 mmHg in clinostatism. Tratamentul instituit a constat in administrarea sangelui izogrup, izoRh, perfuzii cu glucoza, vitamine, trofice hepatice. Fenomenele hemoragice au continuat, motiv pentru care a fost necesara introducerea sondei Blackmore-Linton, dupa care bolnavul a raspuns pozitiv la testul transfuzional. S-a administrat si propranolol (ar fi fost utila endoscopia in urganta, atat pentru diagnostic, cat terapeutic - varice esofagiene rupte - sclerozare endoscopica) . In prezent bolnavul se afla in stare generala ameliorata, stabil hemodinamic (P=80/min, TA=100/60 mmHg), fara semne de hemoragie activa. Pe sonda Blackmore, care are balonasul esofagian dezumflat, lichidul de spalatura (lichide reci + adrenostazin) contine urme de hematemeza veche.

Pe baza datelor amintite (bolnav cu antecedente hepatice, in tratament pentru hepatita cronica, cu fenomenul de HDS) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, din examenul clinic general pe sisteme si aparate retinem urmatoarele : tegumentele usor palide, cu turgor pastrat, circulatie colaterala la nivelul abdomenului.

La inspectie : cavitate bucala de aspect normal, mucoase palide, timpul 1 al deglutitiei fiziologic. Abdomen deasupra planului xifo-pubian, mobil cu miscarile respiratorii. Cicatrice ombilicala de aspect normal. Puncte herniare libere. Circulatie colaterala abdominala ce sugereaza "capul de meduza".

Palpare : abdomen suplu, fara rezistenta patologica, la palparea superficiala si/sau profunda, situat deasupra planului xifo-pubian. Palpatoric, marginea inferioara a ficatului la 3 cm sub rebordul costal, suprafata neteda, margine rotunjita, moderat sensibil. Polul inferior al splinei palpabil . Percutie : zone de matitate alternand cu zone de timpanism, diametrul prehepatic 14 cm, axul lung al splinei 9 cm.

Auscultatie : murmur intestinal prezent

TR - relatii normale, pe manusa semne de melena veche.

Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general si local m-am orientat spre o afectiune a tubului digestiv respectiv ciroza hepatica, HTP, varice esofagiene rupte, HDS prima manifestare exteriorizata prin hematemeza si melena (in prezent oprita) .

Pentru diagnosticul pozitiv ar fi fost utile urmatoarele explorari (pentru diagnosticul pozitiv al HDS prin varice esofagiene pledeaza in primul rand faptul ca hemoragia s-a oprit dupa instalarea sondei Blackmore) .

1. endoscopia - apreciaza marimea varicelor esofagiene (se poate efectua si scleroterapie de urgenta)

2. examenul radiologic baritat - deceleaza aspectul "tigrat" al esofagului inferior (in ambele cazuri bolnavul trebuie sa fie stabil hemodinamic, cu TA mai mare de 100mm Hg, fara semne de hemoragie activa)

3. ecografia abdominla - apreciaza ecostructura si dimensiunile venei porte.

4. angiografia selectiva percutana dupa metoda Seldinger - prin extravazarea substantei de contrast se apreciaza topografia hemoragiei precum si date asupra hemodinamicii in ciroza (cateterizarea arterei splenice, hepatice, coronarei gastrice, mezenterice)

5. portografie indirecta - vizualizeaza la expunere tardiva dupa injectarea substantei de contrast a arterei splenice si a arterei mezenterice superioare, a venei porte si a conexiunilor laterale.

6. cateterizarea venei suprahepatice - determina presiunile in vena suprahepatica blocata si libera si presiunea in VCI (se poate efectua si o flebografie hepatica) stabilindu-se astfel si directia de scurgere in vena porta.

7. mai pot intra in discutie : splenoportografia combinata cu manometrie splenica ; marcarea cu radioizozopi a fluxului sanguin si hepatic si a hematiilor sau a albuminei serice si deteriorarea extravazarii in tubul digestiv (stabileste topografia hemoragiei) ; laparoscopie - pentru evidentierea cirozei hepatice.

Pentru diagnosticul diferential mi-ar fi fost utile urmatoarele investigatii

-endoscopia esogastroduodenala - pentru decelarea altor afectiuni potential hemoragice : ulcer gastric, neoplasm gastric, ulcer peptic, sindrom Mallory-Weiss, gastroduodenite hemoragice.

-examenul radiologic baritat - care vine sa completeze examenul endoscopic

-examenul ecografic abdominal, completat cu control CT abdominal pentru excluderea tumorilor hepatice primare sau secundare cu compresie portala sau extensia unor neoplasme de vecinatate generatoare de HTP (cancer gastric, cancer pancreatic) .

Pentru aprecierea starii biologice a organismului si stabilirea momentului operator ar fi utile :

-Htc si Hb - pentru aprecierea gradului anemiei (de obicei normocroma)

-numarul de leucocite si trombocite - de obicei cresc (in caz de afectiuni sanguine scad)

-ureea - usor crescuta datorita stazei si absorbtiei proteinelor sanguine din intestin.

-glicemia - usor crescuta ( consecinta a mecanismelor corespunzatoare)

-ionograma (Na, Cl, K, ) de obicei normale

-fibrinogenul, proteinele plasmatice (de obicei scazute la cirotici)

-Bi totala (Bit mai mare de 1, 5 mg% indica o alterare a parenchimului hepatic)

-amoniemia - crescuta in caz de alterare a parenchimului hepatic (se apreciaza in dinamica) .

La acestea se adauga :

-ECG, consult cardiologic

-probe functionale respiratorii

-determinarea grupelor sanguine si a Rh-ului

-aprecierea functiei renale, respectiv creatinina si examen urina (in caz de soc hemoragic se poate instala insuficienta renala acuta) .

Pe baza celor mai sus stabilesc diagnosticul pozitiv de HDS prima manifestare, forma grava, exteriorizata prin hematemeza si melena, HTP, ciroza hepatica decompensata vascular.

Desi diagnosticul este bine sustinut pot intra in discutie in cadrul diagnosticului diferential urmatoarele afectiuni :

-ulcerul gastric si ulcerul duodenal excluse pe baza anamnezei, ficat, splina, in limitele normale, endoscopia deceleaza prezenta nisei si a fistulei vasculare

-neo gastric : lipsesc semnele de impregnare neoplazica, endoscopia si ecografia abdominala transeaza diagnosticul.

-sindrom Mallory-Weiss : exclus pe baza lipsei varsaturilor, endoscopia arata integritatea mucoasei esofagiene.

-neoplasmul pancreatic - lipseste icterul si fenomenele de stenoza duodenala, semnul Courvoisier-Terrier absent, ecografie pancreatica si CT abdominal relatii normale.

-tumori hepatice - ecografia stabileste diagnosticul cu certitudine.

In concluzie diagnosticul definitiv este de HDS forma grava exteriorizata prin melena si hematemeza, prima manifestare, prin varice esofagiene rupte, HTP. Ciroza hepatica decompensata vascular.

Netratat, prognosticul este infaust, decesul survenind prin soc hemoragic dar si prin insuficienta hepatica si/sau melena.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea hemodinamicii portale si oprirea hemoragiei (transplantul hepatic fiind singurul in masura sa aduca vindecarea ) . Tratamentul medical intra in discutie ca pregatire preoperatorie care este complexa.

-oprirea hemoragiei - prin instalarea sondei Blackmore

-cateterizarea a 1-2 vene, de preferinta si a uneia centrala pentru aprecierea PVC.

-sonda vezicala, urmarirea diurezei.

-refacerea volumului circulant prin administrarea de sange izogrup si izoRh+ solutii cristaloide + albumia umana (la acestea se adauga THAM, bicarbonat de sodiu care combat acidoza si evita colmatarea nefronilor in caz de hemoliza ; ca pentru tamponarea citratului din sangele recoltat; administrarea de tonicardiace pentru a evita decompensarea cardiaca, supraincarcare)

-tratamentul antifibrinolitic (daca exista cu EAC, fibrinogen, sange proaspat)

-scaderea presiunii portale - cu vasopresina (contraindicata la cei cu suferinta coronariana), propranolol.

-ameliorarea functiei hepatice - administrarea de trofice hepatice - (aspatofort, trofopar) si fenobarbital pentru ameliorarea functiei de conjugare a Bi.

-clisma evacuatorie - influentand azotemia (scaderea timpului de stagnare a proteinelor sanguine exteriorizate in tubul digestiv)

Momentul operator este dictat de raspunsul pacientului la tentativele de oprire a hemoragiei si refacerea volemiei. In cazul nostru acesta poate fi amanat pana cand ascita dispare, Bi scade sub 1mg%, amonemia scade sub 100 mg% si celelalte probe de laborator sunt in limite normale (Htc, L, uree, glicemie, creatinina, fibrinogenul, proteinele totale)

Risc operator : 4 pe scara Adriani-Moore

Anestezia generala cu IOT este de preferat pentru ca asigura o buna relaxare intraoperatorie si o monitorizare corespunzatoare a functiilor vitale intraoperator. De preferat a nu se folosi o anestezie cu rasunet hepatic marcat. Printre complicatiile anestezice putem enumera : imposibilitatea intubatiei, intubatia unei bronsii, sindrom Mendelson.

Operatorul sta in dreapta bolnavului cu ajutoarele plasate in fata, la stanga sa si la dreapta ajutorului 1. Instrumentarul folosit este cel pentru interventii abdominale mari, la care se adauga instrumentarul specific chirurgiei vasculare. Interventia propusa este suntul spleno-renal distal Wavven

Obiectivele acestuia sunt urmatoarele :

-prevenirea recidivelor hemoragice prin ruperea varicelor esofagiene (la fel de eficient ca sunturile porto-cave tronculare)

-prelungirea supravietuirii si o calitate a vietii superioara prin eviarea insuficientei hepatice si a encefalopatiei portale.

Calea de abord este laparotomia mediana dar poate intra in discutie si celiotomia bisubcostala, o buna cale de abord fiind necesara. Hemostaza minutioasa datorita sangerarii mai crescute din cauza HTP. Se sectioneaza intre ligaturi ligamentele gastro-colic, gastro-hepatic si splenocolic. Dupa patrunderea in bursa omentala se prepara vena splenica si vena renala stanga. Dupa prepararea venei splenice aceasta se sectioneaza , bontul proximal ligaturandu-se iar cel distal care este clampat se anastomozeaza termino-lateral cu vena renala stanga, care de asemenea este clampata. Apoi se ligatureaza vena coronara si vena gastrocolica dreapta

Interventia se incheie cu plasarea unui tub de dren si refacerea planurilor anatomice.

Printre incidentele intraoperatorii pe langa hemoragia care poate fi greu de stapanit (putand constitui chiar factorul ce impiedica efectuarea interventiei) putem enumera lezarea splinei (in acest caz se efectueaza splenectomie cu sunt splenorenal proximal) precum si a viscerelor de vecinatate (stomac, colon) si parenchimatoase (lob stang hepatic, pancreas) .

Ingrijirile postoperatorii vor viza pe langa o pozitie comoda in pat, cu membrele inferioare mai ridicate (pentru a nu se produce tractiuni pe viscere), oxigenoterapie, antibioterapie cu spectru larg + neomicina pentru combaterea amoniogenezei intestinale, aspiratie gastrica ( care se suprima in functie de reluarea tranzitului digestiv), aport caloric echilibrat, vitaminoterapie (A, B1, B2, C) si trofice heapatice, corectarea tulburarilor electrolitice si acido-bazice anticoagulante, propranolol, tonicardiace si tonice vasculare, combaterea durerii, corectarea anemiei.

Printre complicatiile postoperatorii generale putem enumera accidentul vascular hemoragic, infarctul miocardic acut. Printre cele locale imediate putem enumera :

-hemoragie - hemostaza insuficienta

n   declansarea de CID sau fibrinoliza acuta.

n   alte afectiuni hemoragice (ulcer) sau sunt nefunctionale (presiunea din varice ramane in continuare crescuta)

n   dezunirea suntului

-tromboza anastomozei porto-cave

-reaparitia ascitei

-infectia parietala ( supuratia plagii )

-evisceratia

-pancreatita acuta postoperatorie

-ocluzia intestinala

-insuficienta hepatorenala

-encefalopatia portala

-ulcerul de stress

In toate cazurile tratamentul este chirurgical si/sau medicamentos dar extrem de bine individualizat.

Printre complicatiile postoperatorii tardive pe linga eventratie, ocluzie intestinala (frecvent prin bride) mai putem enumera insuficienta hepatica, tromboza venei porte, encefalopatia portala.

Prognosticul ramane in continuare rezervat, supravietuirea la 5 ani fiind intre 40-70%.

Regimul alimentar va fi riguros iar integrarea sociala a bolnavului se face normal. Din punct de vedere profesional va fi pensionat (pe caz de boala)

Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba despre un bolnav tanar (42 ani) cu multiple episoade de hepatita in antecedente si care a reactionat favorabil la tratamentul medicamenots facand posibila interventia chirurgicala cu succes.