Vezica urinara

Vezica urinara

I. PARTICULARITATILE ANATOMICE

1. NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE

Vezica urinara, derivat endodermic, este rezultatul a trei evenimente embriologice:

1. Marirea si eventuala fuziune a ductelor excretoare comune pentru a forma trigonul;
2. Inchiderea portiunii infraombilicale a peretelui abdominal pentru a forma peretele anterior;
3. Dezvoltarea septului uro-rectal pentru a forma peretele posterior si domul.

Ductele excretorii comune reprezinta portiunile dilatate ale ductelor mezonefrice distal de mugurii ureterali. Dupa saptamana a 4-a de gestatie sunt absorbite in sinusul uro-genital, iar epiteliul lor fuzeaza catre linia mijlocie formand o zona triangulara, viitorul trigon, care primeste portiunile terminale ale ureterelor in dezvoltare. Ramane in continuare un subiect de discutie contributia ductelor mulleriene la formarea trigonului.

Migrarea caudala a membranei cloacale permite inchiderea peretelui anterior abdominal si inductia corespunzatoare de tesut mezenchimal pentru a forma, printre alte structuri, peretele anterior al vezicii. Cloaca este impartita in plan frontal de catre septul uro-rectal, care fuzoneaza cu proctodeumul in timpul saptamanii a 7-a de gestatie, separand rectul de acea portiune a sinusului uro-genital care va deveni perete posterior si dom vezical, dar si structuri urinare inferioare si derivatele lor.

Masa vezicii urinare deriva din portiunea rostrala a sinusului uro-genital. Desi aceasta structura este continua cu alantoida embrionara si uraca, nici una dintre aceste doua elemente nu reprezinta componente ale vezicii urinare mature: alantoida regreseaza complet, iar uraca persista la adult ca ligament ombilical.

Epiteliul vezical este derivat endodermic si prezinta un aspect omogen, exceptand trigonul unde, unele variatii pot exista in mod normal (mucoasa trigonala, initial de tip mezodermic, va fi incetul cu incetul inlocuita de epiteliul endodermic al sinusului uro-genital). Peretele muscular derivat din sinusul uro-genital (detrusorul) este mai subtire decat cel derivat din ductele excretorii comune (trigonul). Fibrele musculare trigonale sunt continue cu cele ale ureterelor si reactioneaza diferit la diversi agenti farmacologici. [1].

2. ANATOMIA VEZICII URINARE

Vezica urinara reprezinta rezervorul urinar in care se depoziteaza urina intre mictiuni . Este un rezervor in care se deschid ureterele si pe care il dreneaza uretra .

Vezica urinara este organul extraperitoneal situat abdominal la copil si odata cu dezvoltarea bazinului devine organ pelvin la adult. In stare de plenitudine devine un organ abdomino-pelvin, devine globuloasa depasind stramtoarea superioara a bazinului.

Cilindrica si verticala la embrion, abdomino-pelvina la nou-nascut, pelvina la adult, forma sa variaza in functie de starea de umplere.

Are 11-12 cm diametru vertical, 8-9 cm diametru transversal si 6-7 cm in sens antero-posterior, avand o capacitate de 300-500 ml .

Are forma aproximativ piramidala. I se descriu:

Un varf, orientat in sus si inainte si legat de ombilic printr-un ligament ombilical median ( fosta uraca ).

O fata superioara, in raport intim cu peritoneul, cuprinsa intre uraca si implantarile ureterale.

Doua fete laterale si inferioare.

O baza corespunzand trigonului vezical, delimitate de cele doua orificii ureterale si de colul vezical, ce se continua cu uretra.

Partea cea mai decliva, usor conica, a fundului se numeste colul vezicii de la acest nivel porneste uretra. Segmentul intermediar, cuprins intre varf si fund, se numeste corpul vezicii si formeaza cea mai mare parte a ei.

De pe marginile laterale ale corpului se inalta doua ligamente ombilicale mediale, care provin din obliterarea arterelor omblicale.

Impreuna cu ligamentul median, ele merg pana la cicatricea ombilicala.[2].

3. NOTIUNI DE HISTOLOGIE

Structura microscopica a peretelui vezical, similara celorlalte pasaje urinare proximale, este reprezentata de urmatoarele straturi:

1. Mucoasa: - epiteliu de tip urinar (epiteliu exrecto-urinar, tranzitional, paramalpighinian, urotelial)

- membrana bazala (lamina bazala)

- corion (lamina proprie)

2. Tunica musculara (musculara proprie)

3. Adventicea, care pe alocuri devine seroasa (pe fetele posterioara si laterale ale vezicii).

Strat superficial

Strat intermediar

Strat bazal(lamina propria,vase sanguine ,musculare)

Fig.1 Uroteliu normal, a) schema anatomica; b) aspect miscoscopic normal (HEx200) 3]

1. Mucoasa se caracterizeaza prin prezenta unui epiteliu distinct, de tip stratificat avand aspect microscopic intre epiteliu glandular si cel scuamos, numit uroteliu.

Uroteliu uman este alcatuit din 5-7 straturi celulare, clasic subdivizate, din suprafata in profunzime, in: stratul celulelor superficiale in "umbrela", stratul celulelor intermediare in "racheta" si stratul bazal.

Stratul superficial este alcatuit din celule inalt specializate, mult mai mari decat celulele din straturile mai profunde, pe care le acopera ca o umbrela: o singura celula superficiala acopera mai multe celule intermediare si nici una nu atinge membrana bazala uroteliala. Polul lor apical este tapetat de un strat subtire de sialomucine (glicozaminoglicani), constituind glicocalixul. Aceste celule au citoplasma acidofila si nuclei mari, adesea dubli; datorita binucleerii, celulele superficiale au frecvent o cantitate crescuta de ADN.

Ultrastructural celulele superficiale prezinta adesea o morfologie celulara complexa ce include:

1) unitati membranare trilaminate, asimetrice, care contin structuri externe groase compuse dintr-o familie de proteine denumite uroplakine;

2) invaginatii ale epiteliului de suprafata sub forma de vezicule intracelulare;

3) aparat Golgi bine dezvoltat;

4) o serie de jonctiuni intercelulare (zonulae occludens, maculae occludens, maculae adherens).

Cromatina nucleara este fin granulara si uniform distribuita.

Celulele uroteliale care se afla sub stratul superficial (stratul celulelor in "racheta"), dispuse in 1-4 straturi, sunt ovoide, mai uniforme si mult mai mici decat acestea. Citoplasma lor este bogata in glicogen si adesea apare clar pe preparatele histologice. Nucleii sunt ovoizi si orientati cu axul lung perpendicular pe suprafetele bazala si luminala, sunt dispusi central in celule si au limite regulate cu o cromatina foarte fin granulara si uniform distribuita. Nucleolii sunt stersi.

Stratul bazal este reprezentat de un sir de celule cubice care repauzeaza pe membrana bazala. In vezica urinara destinsa, uroteliul pare a fi format din cateva sau 2-3 straturi celulare, cu un strat bazal de celule cuboidale si un strat superficial de celule alungite si plate (celulele 'in umbrela' nu sunt prea evidente)

Corionul (lamina proprie) sustine epiteliul tranzitional vezical si este alcatuit din tesut conjunctiv lax abundent care contine fibre elastice, o retea vasculara bogata, vase limfatice, fibre nervoase senzitive si rare leucocite; se evidentiaza imunohistochimic prin imunocolorare pentru vimentina, fibronectina si colagen V, VI, VII. Grosimea laminei proprii variaza in vezica goala si destinsa; in general este mai subtire la nivelul trigonului si colului vezical.

La femeie trigonul vezical este acoperit de un epiteliu scuamos nekeratinizat (epiteliu scuamos de tip vaginal), care este supus influentelor ciclice hormonale estro-progesteronice ca si mucoasa vaginala.

Cuiburile von Brunn reprezinta invaginari ale uroteliului in corion, uneori pierzand contactul cu suprafata si reprezinta o varianta histologica a mucoasei normale.

2. Tunica musculara (musculara proprie) este alcatuita din benzi musculare netede (detrusorul), care sunt aranjate in straturi distincte numai in regiunea sfincterului intern; la nivelul colului vezical si regiunii periuretrale superioare fibrele musculare sunt mai uniforme decat in alte zone, pe piesele de rezectie transuretrala avand aspectul unor benzi dense regulate. La nivelul colului vezical, fasciculele muscularei proprii se continua, la barbati, cu tesutul fibro-muscular al prostatei, iar la femei cu fibrele musculare ale peretilor uretrali. Imunohistochimic fibrele musculare sunt pozitive pentru markerii muschiului neted (desmina, alfa-actina, miozina muschiului neted).

Benzile sunt separate de un interstitiu alcatuit din tesut conjunctiv lax, care include vase, nervi si insule de tesut adipos.

3. Adventicea (seroasa) este stratul cel mai extern al vezicii si este format din tesut  conjunctiv; seroasa acopera numai fetele posterioara si laterale ale vezicii si are trasaturile morfologice si imunohistologice ale peritoneului.[3]

4. RAPORTURILE VEZICII URINARE

4.1 RAPORTURILE PRIN INTERMEDIUL LOJEI (VEZICA GOALA)

Anterior, la ambele sexe, se gaseste spatiul retropubian prevezical a lui Retzius, limitat:

anterior, de peretele pelvian, format de oasele pubiene unite prin simfiza pubiana si fascia transversalis;

posterior, fascia ombilicala;

inferior, reflectarea fasciei prevezicale pe ligamentele pubo-vezicale, care unesc colul vezical cu simfiza pubiana si separa spatiul lui Retzius de loja plexului venos a lui Santorini;

spatiul Retzius contine un plex venos, este decolabil, permitand abordul colului vezical pe cale anterioara, venele ramanand acolate de fata posterioara a spatiului.

Posterior:

la barbat, baza vezicii postero-inferioara, cuprinde doua segmente:

un segment antero-inferior sau prostatic; colul vezical se continua cu uretra inconjurata de sfincterul sau neted;

un segment postero-superior sau genital, exista un triunghi interdeferential, limitat de ampulele canalelor deferente; acesta este inscris in triunghiul interseminal delimitat de veziculele seminale ale caror fund este incrucisat pe dinainte de ureterul terminal.

artera genito-vezicala se divide in vezicoprostatica si in veziculodiferentiala;

rectul, cel mai important raport posterior; este separat de toate celelalte elemente prin:

fundul de sac Douglas, deasupra prostatei, acesta fiind dedublat prin proeminenta fundului veziculelor seminale;

fascia lui Denonvilliers.

la femeie, baza vezicii cuprinde tot doua segmente:

un segment antero-inferior, vezica raspunde fetei anterioare a vaginului, trigonul vezical raspunzand triunghiului lui Pawlik, vezica fiind separata de vagin prin septul vezico-vaginal, tesut celulo-adipos strabatut de ureterele terminale, in care se pot distinge aripioarele supra si sub uretrale.

un segment postero-superior; vezica raspunde colului uterin de care se poate decola usor; de fiecare parte a colului se diferentiaza parametrele, in care se intalneste incrucisarea ureterului cu artera uterina.

Superior :

fata superioara excavata, tapetata de peritoneu, care deseneaza repliul vezical transvers, raspunde intestinului subtire, colonului sigmoid si unui apendice pelvian.

unghiul sau superior se prelungeste cu uraca, canal obliterat, care il uneste cu ombilicul, el ridica impreuna cu cele doua artere ombilicale obliterate, trei repliuri peritoneale, care limiteaza fosetele inghinale mediale.

- la barbat: - marginea sa posterioara inconjoara rectul in concavitatea sa.

- la femeie: -fata superioara raspunde corpului uterin, de care este separata prin

fundul de sac inter-vezico-uterin;

-marginea sa posterioara inconjoara rectul in concavitatea sa.

Lateral:

marginile laterale ale vezicii sunt insotite de arterele ombilicale. Peritoneul se reflecta, la acest nivel, pe peretele pelvin.

la barbat canalul deferent urmeaza partea posterioara a marginii laterale corespondente a vezicii.[2]

4.2 RAPORTURILE VEZICII PLINE

Vezica se dilata indeosebi superior si posterior, marginile devin fete, iar vezica devine abdomino-pelviana.

Anterior prin intermediu fundului de sac prevezical, raspunde peretelui abdominal:

medial, teaca muschilor drepti abdominali, al carei perete posterior este format numai de fascia transversala.

lateral, fosetele inghinale mediale.

Lateral se disting doua etaje :

un etaj peritoneal, care formeaza fosele paravezicale ale lui Retzius, trimite o prelungire posterioara;

vezica raspunde:

incrucisarii arterei ombilicale cu canalul deferent la barbat;

ligamentului rotund al uterului, la femeie.[2]

5. CONFORMATIA INTERIOARA A VEZICII URINARE

Suprafata interioara a vezicii prezinta aceeasi conformatie generala si aceleasi segmente topografice ca si suprafata sa exterioara.

Varful vezicii prezinta o depresiune, rest al canalului uracului.

Fundul vezicii este segmentul cel mai important. El cuprinde doua portiuni cu mare insemnatate clinica:

trigonul vezical

fosa retroureterica.

Trigonul vezical Lieutaud este o regiune neteda, plana, lipsita de plici. Are baza posterioara marcata de cele doua orificii ureterale si varful intern al uretrei.

Trigonul are laturile aproape egale (25 mm la vezica goala si 45 mm la vezica plina).Orificiile ureterale se prezinta ca doua despicaturi ce se prelungesc pe peretele vezicii prin cate un sant adanc. Sunt marginite lateral de o plica mucoasa, falciforma, care la vezica plina este apasata de urina si impiedica intoarcerea ei in uretere.

Plica interureterica este o proeminenta transversala, intinsa intre cele doua orificii ureterale. Plica e mai pronuntata la barbat decat la femeie si mai inalta la barbatul varstnic decat cel tanar.

Fosa retroureterica este o depresiune tranversala, situata inapoia plicii interureterice. Este mai adanca la barbat si mai profunda la cei in varsta din cauza dezvoltarii prostatei.Orificiul intern al uretrei este rotund la copil si la femeie.

La barbat din cauza dezvoltarii prostatei, el ia aspectul unei despicaturi transversale sau semiluna, cu o buza anterioara si una posterioara. In jurul orificiului se gaseste un cadru circular dat de prezenta in mucoasa a unui plex venos, care joaca rolul unei perinite compresibile in mecanismul de inchidere al orificiului intern al uretrei.

Datorita hipertrofiei lobului mijlociu al prostatei, buza posterioara ia proportii apreciabile

devenind uvula sau lueta vezicala, cand se dezvolta constituie un obstacol pentru evacuarea urinii  si efectuarea cateterismului vezical.

Corpul vezicii are diferite forme in functie de varsta, astfel la fat si copil fetele sunt netede, cu timpul iau aspect neregulat, areolar, datorita dezvoltarii neuniforme a straturilor musculare. La batrani intalnim vezici cu coloane, cu celule (recesuri) dupa cum suprafata interioara prezinta plici simple (coloane) sau anastomozate (celule).[2]

6. STRUCTURA VEZICII URINARE

Vezica urinara este un organ predominant muscular . I se descriu 4 tunici :

tunica externa, adventicea, este reprezentata de stratul subseros, prezent numai in portiunea superioara a vezicii, acoperita cu peritoneu, iar anterior si lateral este reprezentata de fascia viscerala vezicala.

musculara sau detrusorul, formata din trei feluri de fibre: longitudinale, circulare si plexiforme.

submucoasa este laxa si permite decolarea mucoasei, fiind mai densa la nivelul trigonului vezical.

mucoasa, poate prolaba prin brese ale muscularei, formand diverticuli.

Fascia viscerala vezicala sau alantoidiana, conjunctivo-fibroasa inveleste si fixeaza vezica urinara la ombilic si planseul pelvin; prezinta 2 lame unite in partea lor superioara, indepartate in partea lor inferioara, pentru a inconjura vezica urinara:

lama anterioara, fascia ombilico-prevezicala a lui Retzius.

lama posterioara a tecii este subtire si dubleaza peritoneul, care acopera vezica..

Peretele vezicii urinare este constituit din trei straturi functionale principale:

- stratul extern fibro-seros

- stratul mijlociu muscular

- stratul intern mucos

Grosimea peretilor formati din ansamblul acestor trei straturi atinge cam 4-5-7 mm la

vezica goala si abia 1,5-2 mm la vezica plina.

Stratul extern este format din tunica seroasa si tunica fibroasa.

Tunica seroasa este formata din peritoneu, care inveleste inegal vezica.

Seroasa acopera numai fata posterioara a vezicii si o parte a fetelor laterale apoi se reflecta pe rect sau pe uter. Peritoneul este foarte aderent la stratul muscular.Tunica fibroasa este formata din tesut conjunctiv lamelos si este aplicata pe toata suprafata exterioara a tunicii musculare. Ea inveleste in intregime vezica si este o portiune a fasciei pelviene viscerale. Pe portiunea acoperita de peritoneu, stratul fibros este mai subtire si uneste strans seroasa cu patura musculara, constituie stratul subseros .

Tunica musculara este constituita din manunchiuri de fibre musculare netede care se impletesc intre ele intr-o tesatura complexa. Acesteia i se adauga o retea bogata de fibre elastice, care au un rol important in distensia peretilor vezicali. Se continua pe portiunea initiala a uretrei, pe care o inveleste circular formand muschiul sfincter al vezicii. Se mai numeste sfincterul intern (neted) al uretrei.

Tunica mucoasa captuseste intreaga suprafata interioara a vezicii.Are culoare albicioasa la copil, galbuie la adult, rosiatica la batrani.

Suprafata ei exterioara se muleaza pe tunica musculara, urmarindu-i toate neregularitatile. Cand vezica este goala mucoasa prezinta numeroase plici, face exceptie regiunea trigonului care este neteda. Plicile se sterg pe masura ce organul se umple. Mucoasa este formata din epiteliu si lamina propie (corion). Epiteliul este stratificat, de tip special-uroteliu sau epiteliu de tranzitie. Celulele stratului superficial nu permit absorbtia urinii si protejeaza mucoasa de actiunea iritanta a ei.

Submucoasa este o patura de tesut conjunctiv lipsita de o structura evidenta. Lipseste la nivelul trigonului. Vezica este lipsita de glande. Rare glande mucoase de mici dimensiuni se gasesc in vecinatatea orificiului uretral, aceste glande pot fi considerate ca glande uretrale aberante.[2]

7. VASCULARIZATIA VEZICII URINARE

Arterele vezicii provin din vasele invecinate, cele mai importante sunt artera vezicala superioara din artera ombilicala si artera vezicala inferioara din artera iliaca interna.

Se descriu patru pediculi arteriali:

- superior - din artera ombilicala

- inferior - din artera iliaca interna

- anterior - din arterele rusinoasa interna si epigastrica inferioara

- posterior - din artera rectala mijlocie la barbat si arterele uterina si vaginala la femeie.

Arterele formeaza, prin anastomozarea lor un plex perivezical, din care patrund ramuri in toate tunicile vezicii. Se gaseste si un plex submucos, din care pornesc capilare in mucoasa.

Venele se varsa in plexul vezical, care are comunicari largi cu plexurile venoase ale organelor vecine (prostata, vagin, rect). Sangele este dus apoi in vena iliaca interna.

Venele vezicii iau nastere din trei retele: prima este situata in mucoasa, a doua in musculara si a treia in tesutul conjunctiv perivezical. Se formeaza trunchiuri venoase care se varsa in plexul vezical, situat in jurul fundului vezicii. Acestea comunica in jos cu plexul prostatic (la barbat), cu plexurile uterine si vaginale (la femeie), iar apoi cu plexul rectal. Din plexul venos vezical iau nastere trunchiuri mai mari, care se varsa in vena iliaca interna.

Limfaticele pleaca in special din submucoasa si din musculara, trec apoi prin nodurile perivezicale si ajung la urma in nodurile iliace (externe, interne si comune).[2]

8. INERVATIA VEZICII URINARE

Nervii vezicii sunt de natura organovegetativa si provin din plexul vezical.

Acesta primeste fibrele sale din doua surse:

1. din plexul aortic, prin plexurile hipogastrice superior si inferior (simpaticul toracoabdominal);

2. din nervii splahnici pelvieni sau nervii erectori (parasimpaticul sacrat).

Ambele componente contin atat fibre motorii (eferente) cat si fibre sensitive (aferente) 2]