| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
REGIMUL ALIMENTAR IN DENUTRITIE
Notiuni etiopatogenice despre denutritie
Denutritia (4) este o stare patologica instalata in conditiile in care necesarul caloric si/sau proteic al organismului nu pot fi satisfacute prin alimentatie. Deficitul caloric si proteic apar de regula impreuna, dar uneori unul dintre ele este pregnant (de exemplu in sindromul Kwashiorkor predomina deficitul proteic, iar in marasm deficitul energetic).
Instalarea denutritiei se instaleaza fie in conditiile lipsei cantitative si calitative a hranei (denutritia primara), fie ain conditiile existentei unei abundente de hrana de care organismul nu poate dispune, datorita unor tulburari ale ingestiei, digestiei ti metabolizarii principiilor alimentare (denutritie secundara).
Denutritia primara rezulta prin lipsa disponibilitatii de alimente sau prin ingestia de alimente sarace din punct de vedere proteic si caloric.. acest raport inadecavt este aproape intotdeauna legat de situatii ca saracia, ignoranta (conceptii gresite asupra utilizarii unor alimente, distributia inadecvata a hranei la membrii familiei, alimentatia insufiecienta la san a sugarilor asociata necompensarii nutritive cu alte produse), abandonul persoanelor varstnice, catastrofe naturale, razboaie, migratii fortate, disponibilitati scazute de hrana (secundare distrugerii recoltelor sau conditiilor necorespunzatoare de stocare), diete cu concentratii scazute in proteine si calorii (lapte diluat la sugari sau consum predominant de vegetale voluminoase la copii, la care capacitatea gastrica nu permite ingestia unor cantitati mari de hrana).
Denutritia secundara se instaleaza in conditiile reducerii aportului alimentar, tulburarilor de digestie si absortiei intestinale, modificarii utilizarii si stocarii energiei de aport, cresterii pierderilor calorico-proteice, cresterii consumului caloric. De obicei, acesti factori se asociaza in diverse modalitati, ducand la deficite nutritionale mai mult sau mai putin severe. Depistarea lor reprezinta o etapa esentiala in terapia eficace a denutritiei.
Principii generale ale dietoterapiei in denutritie
Dietoterapia ocupa un rol esential in denutritie, dovedindu-se, insa, pe cat de laborioasa, pe atat de greu de aplicat in anumite cazuri. Dificultatile deriva fie din cauza unor factori subiectivi (anorexii nervoase, psihoze cu refuzul categoric pentru orice tentativa de alimentare), fie din cauza unor factori obiectivi care tin de modificarile functionale si anatomice induse in denutritie (capacitatea digestiva redusa, atrofierea mucoasei gastrice, scaderea secretiilor digestive, atonia musculaturii tubului digestiv, diminuarea posibilitatilor de eliminare a surplusului de sare provenit din alimentatie). Modalitatile de raspuns ale denutritului la tentativele de hranire sunt diverse si sunt mult diferite fata de persoanele sanatoase. Astfel, la o incarcare sodica bine tolerata de un subiect normal, denutritii, datorita eliminarii reduse a natriului, risca sa prezinte fenomene de insuficienta cardiaca congestiva (in stadiile avansate la acest proces participa si alterarea miocardului prin lipsa principiilor nutritive), mergand pana la stadiul de edem pulmonar acut.
De asemenea, in cazul realimentarii bruste, desi organismul are nevoie de o cantitate sporita de principii alimentare, prin lipsa adaptativa a aparatului digestiv, apar varsaturi, diaree, depletie potasica. Totodata, aportul caloric ridicat si instituit sporeste nevoia de coenzime vitaminice, care neputand fi uneori satisfacuta corespunzator, duce la instalarea asa-numitei "boli de realimentare". Ea se caracterizeaza prin semne de avitaminoza (indeosebi din complexul B), dintre care cele mai caracteristice sunt: limba rosie depapilata si dureroasa, gingivita, senzatia de arsuri ale mucoasei bucale. Datorita acestor modalitati diverse de reactie se impune luarea unor masuri de precautie in hranirea denutritilor.
Principiile generale ale dietoterapiei in denutritie implica urmatoarele aspecte(4) :
o realimentarea sa fie progresiva, fractionata, acceptabila ca gust si adaptata fiecarui bolnav;
o cantitatea initiala de alimente trebuie sa fie putin mai mare decat cea consumata de bolnav, marindu-se apoi treptat valoarea calorico-protidica a ratiei;
o se prefera alimentarea pe cale bucala, in realimentarea denutritilor anorexici sau dispeptici, administrarea de proteine se face din surse cat mai agreabile, sapide si stimulante pentru apetit - se prefera carnea, pestele, branza si ouale, care prezinta in plus un aport caloric si proteic important intr-un volum mic (laptele simplu, in general nu este bine tolerat, preferandu-se laptele bine indulcit cu 25-50 g zahar la 500 ml lapte, sau laptele acidulat);
o se recomanda variatia meniului si a surselor de proteine;
o lipidele, desi au valoare calorica ridicata, nu se dau in exces, si se servesc proaspete sau fierte, pentru a evita tulburarile biliare;
o se evita atat alimentele bogate in celuloza si apa sau cele cu digestie laborioasa (legume verzi, fructe, bauturi, grasimi prajite, legume uscate), cat si zaharurile concentrate;
o amestecurile de alimente cel mai bine tolerate sunt cele care aduc un mililitru de apa pentru o calorie.
Alimentatia orala
Se face tinand cont de principiile generale ale realimentarii in denutritie. Inainte de instituirea ei, din discutiile purtate cu bolnavul, se cauta sa se afle durata perioadei de subalimentatie, cantitatea si calitatea diverselor principii nutritive consumate, obiceiurile alimentare, gusturile si preferintele pacientului. In felul acesta, pe langa datele capatate in stabilirea conduitei de realimentare, se realizeaza o apropiere de bolnav, care se dovedeste deosebit de benefica asupra psihicului acestuia, care este de cele mai multe ori afectat (6).
Se incepe cu un regim lichid, semilichid sau solid, in functie de severitatea denutritiei, de posibilitatile de masticatie, deglutitie si digestie a pacientului.
Mesele se administreaza in mai multe prize zilnice (5-7 pe zi), pentru a evita vomismentele, diareea, instalarea hipoglicemiilor. La copii este preferabila in prima faza a realimentarii, forma lichida sau semilichida a continutului alimentar. Cresterea valorii proteice si calorice a alimentatiei la copiii cu denutritie severa, in special la cei cu proteinemie sub 3g/dl sau cu serioase tulburari metabolice, se realizeaza la 2-3 zile. Pentru copiii mai mari si aldultii cu apetit pastrat, hrana semilichida poate fi partial substituita cu produse solide care intr-un volum mic inglobeaza o valoarea calorica si proteica considerabila, de buna calitate si usor digerabila.
|
Zile de la inceputul tratamentului |
Proteine (g) |
Energie (Kcal) |
Lapte (g) |
Zahar (g) |
Uleiuri (g) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 3 5 7 |
28 (3) 57 (6) 85 (9) 4,5 (14) |
15 20 20 20 |
- - (1) - (2) - (3) |
*Cantitatile din afara parantezelor sunt reprezentate de lapte lichid cu 3% grasimi. Cantitatile din paranteze sunt lapte-praf. **Cand se foloseste lapte-praf din lapte smantanit, se adauga uleiuri vegetale indicate in paranteze. In mod practic, la persoanele mature cu toleranta digestiva pastrata, realimentarea orala se porneste de la cantitatile consumate spontan de bolnav si se creste progresiv ratia calorica cu 500 de calorii la 3-4 zile, iar cea proteica cu 5 g proteine la 2 zile, apoi la 4 zile, iar ulterior la 8 zile, pana se ajunge la o ratie de 2500-3500 de calorii, cu 120-150 g proteine pe zi (2-2,5 g/kg corp/zi). In cazul in care aportul alimentar anterior instruirii dietoterapiei era nul (de exemplu greva foamei), se tinde a se realiza rapid un minimum de 500 calorii zilnic, cu 30-40 g proteine, pentru a aduce catabolismul azotat si a se evita acidoza. In nici un caz nu se incearca salturi bruste in alimentatie, intrucat acestea pot avea efecte catastrofale. Proteinele recomandate sunt cele cu valoare biologica mare, care provin din lapte, oua, carne slaba, peste, extracte din soia, lapte praf (inglobat in pireuri de legume). Dieta trebuie suplimentata cu substante minerale si vitamine. Se prescriu astfel 8-10 mEq/kg corp/zi de potasiu, 3-5 mEq/kg corp/zi de sodiu, 5-8 mEq/kg corp/zi de calciu, 1-2 mEq/kg corp/zi de magneziu. De asemenea, este necesara adaugarea in ratia zilnica a 60-120 mg de fier, 10 mg de zinc, 0,3 de acid folic, 5000 UI de vitamina A, vitamina B1 10-15 mg, vitamina C 200 mg, cat si o serie de alte oligominerale si vitamine continute in diverse preparate comerciale (de exemplu "Cobidec"). Alimentele administrate sunt reduse ca volum, se servesc usor acidulate, pentru a stimula apetitul si intr-o forma care sa nu necesite o masticatie indelungata. Felurile de mancare trebuie sa fie cat mai variate, apetisante si prezentate pe rand, pentru a-i crea bolnavului, adesea inapetent si astenic, placerea si posibilitatea de a consuma ratia prescrisa. Raspunsul organismului denutrit la dietoterapie este initial fara un castig evident in greutate sau chiar, din contra, se constata o scadere ponderala datorita instalarii unei diureze abundente, cu disparitia consecutiva a edemelor. In cazul neavizarii acestei modalitati de raspuns, exista pericolul tentatiei de a creste ratia calorico-proteica, ceea ce s-ar insoti de reactii secundare nedorite (6). Dupa 7-15 zile apare o perioada rapida de crestere in greutate. La copii rata initiala de crestere ponderala este de 10-15 ori mai mare decat la copiii normali de aceeasi varsta si poate atinge un nivel de 20-25 de ori mai ridicat. Unii pacienti prezinta o crestere in greutate doar de 4-5 ori mai mare, fapt datorat aportului caloric insuficient sau prezentei unei infectii manisfeste sau asimptomatice (infectii urinare, tuberculoza etc.). La adulti dupa un castig ponderal de 7 kg, curba ponderala ascesioneaza mai lent. Cand bolnavul isi recapata forta si greutatea, se poate trece treptat la un regim normal. Valoarea calorica a acestuia se creste prin consumul, indeosebi, a fainoaselor, untului, zaharului si laptelui (preferabil in diverse preparate). Alimentatia prin sonda nazogastrica In cazul in care starea generala a bolnavului este alterata, cu astenie si anorexie pregnanta, ce impiedica orice tentativa de hranire, se recurge la alimentatia prin sonda nazala. La aceeasi solutie se apeleaza si la cei cu afectiuni bucofaringiene (1). Este preferabila realimentarea prin sonda nazala celei parenterale, intrucat ea evita supraincarcarea volemica cu lichidele de perfuzie. Totodata, digestia si absorbtia principiilor nutritive se realizeaza in mod progresiv, fara a forta anumite cai metabolice. Se intrebuinteaza sonde flexibile, neabrazive care sa nu provoace ulceratii ale mucoasei gastrice. Cele realizate din PVC tind sa devina rigide, iar partea aflata in contact cu sucul gastric, sfaramicioasa. De aceea ele nu se intrebuinteaza mai mult de 10 zile. In schimb cele de poliuretan pot fi folosite o lunga perioada de timp (pana la 6 luni). Introducerea tubului se face dupa o prealabila pregatire a pacientului caruia i se explica in ce consta procedura si scopul acesteia. Impingerea tubului prin nara se face dupa verificarea prealabila a curateniei acesteia. Adancimea pana la care se introduce sonda se apreciaza prin insumarea distantei dintre varful nasului si lobul urechii, si apoi de la lobul urechii la apendicele xifoid. La lungimea obtinuta se adauga 50 cm. Se lubrefiaza varful sondei si se impinge posterior cerand pacientului sa inghita mici inghitituri de apa pe masura ce tubul trece. O data ce tubul a ajuns dincolo de nasofaringe se permite pacientului sa se odihneasca scurt timp. Se cere apoi bolnavului sa inghita cu gatul flectat. Pe masura ce sonda avanseaza, daca apare tusea sau pacientul se cianozeaza, se retrage tubul in nasofarinx si se incearca din nou. Pentru a se confirma daca tubul este in stomac, se aspira suc gastric, sau se introduce aer prin sonda si se asculta cu stetoscopul deasupra stomacului, ori se face un control radiologic. Dupa introducerea corecta a sondei, se incepe administrarea produselor nutritive. Acestea au o compozitie complexa, bogata in proteine, hidrati de carbon, lipide, vitamine si minerale. Proteinele sunt indeosebi de origine lactata, iar cei care nu tolereaza laptele din extracte de soia. Intrucat nu provoaca tulburari dispeptice, se prefera preparatele proteice cu lanturi scurte de peptide care au o osmolaritate scazuta si sunt mai usor acceptate din punct de vedere fiziologic. Glucidele recomandate in alimentatia prin sonda nasogastrica sunt polimerii de glucoza. Preparatele comerciale "Caloreen", "Polycose" si "Polycal" sunt hidrolizate de amidon cu continut foarte scazut in molecule de glucoza, dar bogate in polimeri ai acesteia (de cate 5 molecule de glucoza). Ele au avantajul de a avea o osmolaritate de 1/5 din cea a solutiilor glucozate. Folosirea monomerilor de glucoza ca sursa hidrocarbonata este dezavantajoasa, intrucat precipita instalarea diareei. Lactoza din lapte are reputatia de a induce, de asemenea, diaree, datorita unui deficit anterior de lactoza sau capatat in urma subnutritiei. Grasimile sunt procurate din diverse preparate lipidice: "Colagen" (50% emulsie de ulei de arahide si apa) sau "Duocal" (mixtura de trigliceride cu lant mediu, cu lant lung si polimeri de glucoza). Daca apare malabsorbtia grasimilor, steatoreea poate fi evitata, substituind trigliceridele cu lant mediu prin cele cu lant lung. Datorita acestui inconvenient, trigliceridele cu lant mediu se introduc in dieta in mod gradat. Ele au insa alte avantaje. Avand o lungime mai mica, pot fi partial solubile in apa si pot fi mai usor absorbite decat cele cu lant lung, chiar in absenta bilei sau lipazei. In plus trigliceridele cu lant mediu-scurt circuiteaza absorbtia limfatica, trecand direct in circulatia portala. Dintre preparatele lipidice care contin predominant trigliceride mentionam: "Triosorbon" si "Supranutril MCT". Vitaminele si mineralele trebuie sa completeze aportul nutritiv asigurat in conditii de alimentatie prin sonda nasogastrica. Se folosesc diverse produse multivitaminice si multiminerale. Deosebit de eficace este preparatul "Seravit", care raportat la 100 gr., contine urmatoarele elemente: magneziu 1250 mg, fier 83,2 mg, zinc 83,2 mg, ioduri 0,67 mg, mangan 12,4 mg, cupru 8,2 mg, molibden 666 mg, crom 90 mg, fosfor 1600 mg, vitamina A 6,5 mg, vitamina E 166 mg, vitamina C 566 mg, vitamina B1 11,6 mg, vitamina B2 11,6 mg, piridoxina 15 mg, nicotinamida 83,2 mg, acid pantotenic 36,64 mg, inozitol 184 mg, vitamina D 38 mg, vitamina B12 36 mg, acid folic biotina 1160 mg, vitamina K1 3920 mg. Osmolaritatea amestecului alimentar are o importanta deosebita in obtinerea unei bune stari de nutritie. Acest lucru este datorat faptului ca in conditiile unei osmolaritati prea ridicate comparativ cu cea a plasmei se atrage apa in lumenul intestinal si se produce diareea (implicit se pierde o mare parte din principiile nutritive asigurate prin hrana). Pentru a se atinge o osmolaritate de 280-300 mosm/l, amestecul alimentar trebuie compus dintr-o gama larga de proteine, polimeri de glucoza cu greutate moleculara mare si trigliceride cu lanturi lungi de carbon. Unii autori sunt de parere ca mult mai importanta este osmolaritatea pe unitatea de timp decat cea pe unitate de volum. Astfel, daca preparatul nutritiv are o osmolaritate mai ridicata decat a plasmei. el poate fi utilizat cu rezultate foarte bune, daca se incetineste ritmul sau de infuzie. Realimentarea se face progresiv, incepand cu 500 calorii pe zi si 30 g proteine, adaugandu-se la 2 zile cate 300-500 calorii pana la atingerea a 2500-3000 calorii si 120-150 g proteine. Amestecul nutritiv standard contine 1 calorie/ml. Trebuie avut grija sa nu se depaseasca 300 ml/ora, dupa care realimentarea se poate relua la 3-4 ore. Dupa instilatie, pe sonda se introduce ser fiziologic pentru a o spala. Ea nu trebuie mentinuta mai mult de 15 zile, cautandu-se ca in acest interval sa se recapete potentialul de alimentare orala. Alimentatia parenterala Dupa unii autori intrebuintarea ei este justificata doar in rare situatii, datorita numeroaselor inconveniente ce duc la cresterea mortalitatii (1). Ea reprezinta o solutie de realimentare complementara si tranzitorie. Instituirea sa se realizeaza in conditiile in care alterarea starii generale a bolnavului este deosebit de severa, necesitand reechilibrarea bolnavului in sectiile de terapie intensiva. Calea de abord venoasa este reprezentata de venele periferice, vena jugulara, subclavie, femurala, iliaca si safena, poate fi intrebuintat si un cateter, introdus direct in atriul drept. Conditiile de sterilitate din camera bolnavului, de la nivelul insectiei cutanate a cateterului, ale solutiilor manuite pentru perfuzie si heparinizarea periodica a cateterului sunt aspecte fundamnetale pentru a impiedica infectiile locale, generale si trombozele. Concomitent cu echilibrarea hidroelectrolitica, care constituie primul obiectiv al alimentatiei parenterale (vezi tratamentul fiziopatologic), se asigura un aport caloric substantial si o gama larga de principii nutritive. Necesarul caloric, estimat la cel putin 2000 de calorii/zi este asigurat predominant din glucide si lipide. Dintre glucide, cel mai frecvent utilizata este glucoza care se administreaza in solutii de 20%. Lipidele se administreaza sub forma de emulsii comercializate sub diferite denumiri: "Lipofundin", "Intralipid", "Travamulsion", etc. Un accent deosebit se pune in prezent pe includerea in componenta solutiilor lipidice a trigliceridelor cu lant mediu (MCT), in defavoarea celor cu lant carbonic lung (LCT). Explicatia este data de oxidarea mai rapida a MCT in ficat, posibilitatea utilizarii lor in tesuturile extrahepatice si a faptului ca nu necesita prezenta carnitinei pentru a traversa membrana mitocondriilor din tesuturile extrahepatice. Aportul proteic este furnizat prin perfuzii cu plasma, sange, hidrolizate proteice si solutii de aminoacizi. Plasma si sangele total restabilesc masa sanguina si corecteaza anemia, ele neconstituind o veritabila alimentatie proteica. Aminoacizii din proteinele plasmatice sunt eliberati abia dupa cateva zile si, atunci in mod incomplet. Iata de ce in practica clinica se utilizeaza cel mai frecvent solutiile de aminoacizi si hidrolizatele de proteine. Compozitia solutiilor de aminoacizi trebuie sa se apropie cat mai mult de concentratia aminoacizilor intracelulari, a caror proportie optima asigura sinteza adecvata a proteinelor. In alimentatia denutritilor se recurge la diverse preparate comerciale, dintre care cele mai intrebuintate sunt: "Aminofusin", "FreAmine", "Azonutril", "Aminoplasmal", "Totamine", "Synthamin", "Travasol", "Vitamin". Ritmul de administrare al acestor surse de aminoacizi se face cu 2 ml/kg corp/ora sau chiar mai lent. Trebuie mentionat ca "Azonutrilul", "FreAmine" si "Aminofusinul" in perioada de trecere spre alimentatia orala scad apetitul si reduc aportul nutritiv cu 30%, aspecte care nu se intalneste in cazul folosirii solutiei de "Vamin". Hidrolizatele proteice se folosesc in cantitati de 50-100 g/zi. Vitaminele se pot administra pe cale intravenoasa in amestecuri a caror compozitie a fost stabilita in mod diferentiat pentru copii si adulti. O parte din aceste vitamine se altereaza in conditiile in care sunt introduse in amestecuri de aminoacizi lipide si hidrati de carbon sau cand viteza de perfuzare este prea lenta (de exemplu vitamina A). Oligomineralele prescrise in alimentatia parenterala sunt necesare refacerii unei parti din potentialul enzimatic al organismului. COMPOZITIA FORMULEI VITAMINICE PARENTERALE(1)
CONSTITUENTII UNOR SOLUTII LIPIDICE PERFUZABILE(1)
CONSTITUENTII UNOR SOLUTII DE AMINOACIZI PERFUZABILE(1)
DISTRIBUIE DOCUMENTUL
Comenteaza documentul:Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comentaCreaza cont nou Termeni si conditii de utilizare | Contact
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
