CADRUL MORAL PRINCIPIIST

CADRUL MORAL PRINCIPIIST

Revenind la cadrul principiilor morale propus de catre Beauchamp si Childress, acestia ofera un cadru format din principii de baza (patru principii prima facie), reguli (reguli substantiale, de autoritate, procedurale), drepturi si virtuti. Voi face o scurta prezentare a acestora, asa cum apar explicitate de catre cei doi autori, mentionand ca folosirea termenilor pe parcursul lucrarii va fi in concordanta cu prezentarea de mai jos.

"Un set de principii din punct de vedere moral ar trebui sa functioneze ca si un cadru analitic ce exprima valorile generale ce sunt dedesubtul regulilor din moralitatea comuna" . Aceste principii for fi mai apoi linii de ghidare in etica profesionala. Beauchamp si Childress ofera patru principii de baza ce indeplinesc aceasta functie :

(1)respectul pentru autonomie - principiul se refera la respectarea capacitatii de a lua decizii a persoanelor autonome

(2)principiul nefacerii raului - se refera la obligatia de a nu intreprinde actiuni ce provoaca raul

(3)principiul binefacerii - obligatia de a-i ajuta pe altii

(4)principiul dreptatii - distribuirea de beneficii, costuri si riscuri in mod echitabil.

Cu toate ca aceste patru principii sunt esentiale si centrale in etica biomedicala, ele se refera totusi la norme generale si lasa destul de mult loc pentru diverse judecati. Iata de ce specificarea principiilor apare ca o alta parte importanta in fundamentarea principiismului. "Specificarea este un proces de reducere a indeterminarii normelor abstracte si prin care li se ofera un continut de ghidare a actiunilor"[3]. Specificarea principiilor conduce catre mai multe tipuri de reguli: reguli substantiale (un exemplu este cel al regulii care specifica principiul autonomiei pentru anumite contexte: "Respectati autonomia pacientului prin urmarirea tuturor formularilor clar si relevante date in directivele avansate" ), regulile de autoritate (sunt regulile privitoare la cine poate si ar trebui sa intreprinda anumite actiuni; reguli pentru autoritate surogat, reguli de autoritate profesionala, reguli de autoritate distributiva), reguli procedurale. O ultima parte a cadrului moral se refera la drepturi, virtuti si emotii, ca elemente esentiale in formularea unei teorii comprehensive.

RESPECTUL PENTRU AUTONOMIE

Pentru o mai buna intelegere a acestui principiu, consider ca este important sa definim ce este autonomia. Astfel, autonomia personala este un tip de auto-guvernare ce este independenta de interferenta altor indivizi, dar si de limitari, cum ar fi o intelegere neadecvata. "Un individ autonom actioneaza liber, in conformitate cu un plan ales de el, in mod analog felului in care un guvern independent isi administreaza teritoriile si isi imprima liniile politice."[5]

Faptul de a respecta un agent autonom insemna, in primul rand, a intelege dreptul acelei persoane de a avea opinii, de a face alegeri, si de a actiona in functie de valorile si credintele personale. Un asemenea tip de respect implica actiunea, nu doar o atitudine plina de respect. Mai mult, un asemenea tip de respect include, cel putin in anumite contexte, obligatia de a construi sau de a mentine capacitatea altora de a decide in mod autonom, in timp ce sunt ajutati sa infrunte temerile sau alte conditii care le pot distruge autonomia.

Principiul respectului fata de autonomie poate fi exprimat atat ca o obligatie negativa, cat si ca o obligatie pozitiva. Ca si obligatie negativa, el ar fi formulat astfel: "Actiunile autonome nu ar trebui fi subiectul unor constrangeri controlatoare din partea altora."[6] Acest principiu necesita specificare in cazurile particulare, pentru a deveni un ghid practic de conduita, iar specificatiile potrivite vor putea incorpora exceptiile valide de la acest principiu. Ca si obligatie pozitiva, acest principiu cere un tratament respectuos in divulgarea informatiilor si asistenta in procesul decizional. Multe actiuni autonome nu ar fi posibile fara cooperarea materiala a altora in procesul de creare a optiunilor. Respectul pentru autonomie ii obliga pe profesionalistii din domeniul sanatatii si ai cercetarii medicale ce implica subiecti umani sa divulge informatii, sa probeze si sa asigure intelegerea si caracterul voluntar al actiunilor, si sa asiste procesul decizional.

Probabil cea mai importanta parte a procesului medical in care avem de-a face cu principiul respectului fata de autonomie este zona consimtamatului, paradigma de baza fiind cea a consimtamantului explicit. Cu toate acestea, avem de-a face si cu alte tipuri de consimtamant, cum ar fi cel tacit, care este exprimat silentios sau in mod pasiv, prin omitere. Consimtamantul implicit este inferat din actiuni. De exemplu, consimtamantul pentru o anume procedura medicala este adesea implicit in consimtamantul specific pentru a un alt tip de procedura. O a patra forma a consimtamantului este cel presupus, insa acesta ridica varii problematici de natura morala, intrucat un astfel de consimtamant are la baza presupuneri referitoare la teorii generale asupra binelui uman sau la vointa rationala. Or, consimtamantul ar trebui sa se refere la alegerile propriu zise ale individului, nu pe presupuneri privitoare la alegerile pe care el ar trebui sa le ia.

Multi pacienti si potentiali subiecti nu sunt competenti pentru a putea da un consimtamant valid. Interogarile asupra competentei se concentreaza asupra faptului daca pacientii sau potentialii subiecti sunt capabili, din punct de vedere juridic si medical, de a lua decizii autonome. Competenta in procesul decizional este strans legata de deciziile autonome, precum si de validitatea consimtamantului.

Intrebarile privitoare la competenta sunt foarte des centrate pe standardele de determinare ale acesteia - conditiile pe care o judecata competenta trebuie sa le satisfaca. Standardele de competenta numesc capacitati sau atribute mintale care sunt legate in mod direct cu atributele persoanelor autonome, cum ar fi capacitatile cognitive sau independenta judecatii. "In legea penala, legea civila si medicina clinica, standardele de competenta se grupeaza asupra variilor abilitati de a intelege si procesa informatiile si de a rationa privitor la consecintele unei actiuni"[7].

In cazul persoanelor care nu sunt competente pentru a lua deciziile legate de tratamentul lor, rolul medicului este acela de a asigura un cadru de asistenta decizionala pentru factorii de decizie surogat. Beauchamp si Chidress propun trei standarde decizionale pentru factorii de decizie surogati[8]: (1)"standardul judecatii substituite" - acesta este un standard de autonomie slab, care cere ca factorul de decizie sa ia aceea decizie pe care cel care este incompetent ar fi facut-o daca era competent; (2) "standardul de autonomie pura" - acesta se aplica exclusiv persoanelor care au fost initial autonome, si acum si-au pierdut autonomia si se refera la respectarea optiunilor formulate de acestea atunci cand erau autonome; (3) "standardul celui mai bun interes" - in acest caz, factorul de decizie surogat trebuie sa ia calculeze care este optiunea cu cel mai mare beneficiu net, dintr-o serie mai mare de optiuni, calculand interesele pacientului si felul in care acestea sunt satisfacute de fiecare optiune in parte, si luand in calcul costurile si riscurile fiecarei actiuni.

O problema strans legata de consimtamant, este aceea a consimtamantului informat, problema dezvoltata in special din perioada anilor 1970, o data cu trecerea atentiei de la obligatia medicului sau a cercetatorului de a divulga informatiile, la calitatea intelegerii si consimtamantului pacientului sau subiectului. In mod virtual, toate codurile medicale si de cercetare si toate regulile etice institutionale afirma ca medicii si cercetatori trebui sa obtina consimtamantul informat inaintea oricaror interventii. Aceasta cerinta se poate spune ca a aparut ca o necesitate sociala, in favoarea protejarii drepturile pacientilor si ale subiectilor, in special dreptul lor de autonomie.

Obligatia de a divulga informatia pacientilor a fost prezentata, in general, ca fiind o conditie necesara, si uneori unica, in vederea obtinerii consimtamantului. Cu toate acestea este important de observat ca, cel putin in SUA, termenul de consimtamant informat are radacini legale, mai degraba decat conotatii morale. "Litigiile civile au survenit asupra consimtamantului informat datorita unei injurii aduse unei persoane sau proprietatii acesteia, care a fost cauzata intentionat sau prin neglijenta de catre un medic care nu a divulgat informatiile."[9] Cu toate acestea, din punct de vedere moral, consimtamantul informat are mai putin de-a face cu responsabilitatea profesionistilor ca agenti pentru divulgare, si mai mult de a face cu deciziile autonome ale pacientilor sau subiectilor. Fara existenta unei modalitati adecvate de a transmite informatia, multi pacienti sau subiecti vor avea o baza neadecvata in procesul decizional.

Prezentarea principiului respectului fata de autonomie are ca scop relevarea conexiunii foarte stranse dintre autonomie si procesul decizional in ceea ce priveste medicina. Este important de mentionat ca acest principiu ramane un principiu prima facie, deschis interpretarilor si mai ales specificarilor, si ca el nu trebuie sa capete mai multa greutate decat celelalte trei principii propuse de Beauchamp si Childress.

NEFACEREA RAULUI

Principiul nefacerii raului promoveaza obligatia de a nu produce raul asupra altora, iar in etica medicala a fost deseori asociat cu maxima "Primum non nocere" (Inainte de toate, nu face rau). Maxima acesta este deseori invocata, cu toate ca originile ei sunt destul de neclare. Dincolo de ea, juramantul lui Hipocrate exprima si el in mod clar atat principiul nefacerii raului, cat si principiul binefacerii: "Voi folosi tratamentul pentru a ii ajuta pe bolnavi in conformitate cu abilitatile si judecata mea, dar nu il voi folosi niciodata pentru a ii rani."

Principiul nefacerii raului este un principiu comun mai multor tipuri de teorii etice, fie ele utilitariste, sau nu.[10] Mai mult, exista anumite tipuri de teorii care incearca sa combine principiul nefacerii raului cu principiul binefacerii. Una dintre aceste teorii este teoria lui Frankena , care divide principiul binefacerii in patru obligatii generale, dintre care prima poate fi identificata ca si obligatia de a nu face rau, in timp ce celelalte trei sunt obligatii de binefacere:

Un individ nu trebuie sa induca ceea ce este rau sau daunator.

Un individ trebuie sa previna raul sau vatamarilor.

Un individ trebuie sa indeparteze raul sau vatamarilor.

Un individ trebuie sa faca sau sa promoveze binele.

Elementele sunt aranjate sub forma de serie, astfel incat primul este precedent celui de-a doilea, in cazul unui conflict de obligatii. Cu toate acestea, Frankena recunoaste ca exista o problema in special in ceea ce priveste cel de-al patrulea element al seriei, in sensul in care trebuie argumentat statutul sau de obligatie morala.

Pentru Beauchamp si Childress, incercarea de a reuni intr-un singur principiu ideea de a aduce beneficiu altora si ideea de nu ii vatama, constituie o abordare gresita, intrucat ea ar conduce catre nevoia de a distinge diverse obligatii cuprinse de acest principiu. "Din punctul nostru de vedere, conjugarea nefacerii raului cu beneficiul intr-un singur principiu aduce obscuritate asupra unor distinctii relevante. Obligatiile de a nu ii vatama de altii (de exemplu, cele care interzic furtul, ranirea sau crima) sunt distincte de obligatiile de a ii ajuta pe ceilalti (adica acele obligatii care prescriu asigurarea de beneficii, protectia intereselor, si promovarea bunastarii)."[12]

Astfel, in loc de a avea o serie de patru obligatii organizate ierarhic, acestea vor fi impartite in functie de doua principii diferite: principiul nefacerii raului (Un individ nu trebuie sa induca ceea ce este rau sau daunator) si principiul binefacerii (Un individ trebuie sa previna raul sau vatamarilor; Un individ trebuie sa indeparteze raul sau vatamarilor; Un individ trebuie sa faca sau sa promoveze binele). Diferenta dintre cele doua consta in faptul ca toate cele trei forme ale binefacerii constau in preformarea unei actiuni de promovare a binelui, in timp ce, in cazul nefacerii raului, avem de-a face mai degraba, cu lipsa unei actiuni, sau, mai concis spus, cu "abtinerea intentionata de la o actiune ce produce vatamari"[13].

Prin urmare, regulile derivate din principiul nefacerii raului iau forma urmatoare: "Nu face actiunea X". Aceste reguli sunt, in fond, specificari ale principiului nefacerii raului, si exista anumite exemple tipice[14]: (1) Nu omorati; (2) Nu cauzati durerea sau suferinta; (3) Nu incapacitati un individ s.a.

Este important de observat, consider eu, ca principiul nefacerii raului este explicat in termenii vatamarii (harm), si astfel acesta devine un concept ce trebuie clarificat. "Termenul vatamare poate fi inteles atat intr-un sens normativ, cat si intr-un sens non-normativ" . Astfel, enunturile de forma "X l-a vatamat pe Y" pot avea sensul ca X i-a gresit lui Y, sau l-a tratat pe Y nedrept (sensul normativ), dar pot avea sensul mai larg ca X a produs un efect advers intereselor lui Y. Cei doi autori pun accent pe sensul non-normativ al termenului, iar discutia privitoare la vatamare si la nefacerea raului se va concentra in special asupra vatamarilor corporale, cum ar fi durerea, disabilitarea sau moartea, fara a nega insa importanta vatamarilor mentale sau a afectarii altor interese.

In incercarea de a specifica cerintele privitoare la nefacerea raului, in discursurile traditionale (fie ele filosofice, religioase, ale codurilor profesionale sau juridice), in special cele cu privire la deciziile privind tratamentul sau lipsa acestuia, o serie de distinctii au fost create (amanarea si stoparea tratamentului; tratamentul obisnuit si tratamentul extraordinar; hranirea artificiala si tehnologiile medicale de sustinere a vietii; efecte intentionate si efecte putin vizibile). Voi prezenta pe scurt esenta fiecarei distinctii, precum si felul in care ele sunt dezbatute de Beauchamp si Childress[16], intrucat consider ca abordarea acestora asupra unor termeni si distinctii traditionale in filosofie este esentiala in definirea principiului nefacerii raului.

Mai multe dezbateri privitoare la principiul nefacerii raului si la tratamentele de sustinere a vietii s-au centrat pe distinctia dintre amanarea (neinceperea) si anularea (stoparea) tratamentului. In genere, profesionistii sau membrii familiei pot justifica amanarea unui tratament pe care nu l-au initiat niciodata, mai degraba decat oprirea unui tratament initiat anterior, pornind de la premisa ca decizia de a opri tratamentul este mult mai importanta si cu consecinte mai vaste decat decizia de a nu incepe tratamentul. De exemplu, "oprirea unui aparat respirator pare a fi cauza mortii unei persoane, pe cand nepornirea aparatului direct nu pare a avea acelasi rol cauzal direct"[17].

O alta distinctie adusa in discutie este cea dintre tratamentele extraordinare (extraordinaty treatments) si tratamentele obisnuite (ordinary treatments), viziunea traditionala fiind aceea conform careia tratamentele extraordinare pot fi intrerupte in mod legitim, in timp ce tratamentele obisnuite nu pot fi intrerupte in mod legitim. Una dintre problemele aparute in cazul acestei distinctii (cu o istorie indelungata si cu precedente in domeniul legal) este aceea a definirii celor doua tipuri de tratament, in sensul in care avem de-a face cu mai multe variante de definire, unele dintre ele fiind contradictorii. Astfel, in sens traditional, obisnuit se refera la tratamentele uzuale, in timp ce extraordinar se refera la tratamentele neobisnuite, neuzuale (conform acestei interpretari tratamentele sunt neobisnuite daca folosirea lor de catre un medic intr-un context relevant este una neobisnuita). Pe de alta parte, distinctia poate fi definita in termenii beneficiilor si a costurilor efectuate pentru a obtine aceste beneficii: "Mijloacele obisnuite sunt toate medicamentele, tratamentele, si operatiile care ofera o speranta de beneficiu rezonabila si care pot fi produse si folosite fara cheltuieli excesive, durere sau alte inconveniente. Tratamentele extraordinare sunt toate medicamentele, tratamentele, si operatiile care nu pot fi obtinute sau folosite fara cheltuieli excesive, durere sau alte inconveniente, si care, daca sunt folosite, nu ofera o speranta de binefacere rezonabila."[18]

O a doua problema in cazul acestei distinctii este daca ea poate ajuta ca si ghid moral concludent in decizia de a initia sau nu un tratament. Or, distinctia dintre ordinar si extraordinar se bazeaza in totalitate pe cantarirea beneficiilor si a greutatilor, inclusiv detrimentul imediat, inconvenienta, riscul de vatamare si alte costuri, si devine in acest mod irelevanta din punct de vedere moral.

O a treia distinctie adusa in discutie de Beauchamp si Childress este aceea dintre tehnologiile de sustinere a vietii si tratamentele medicamentoase pentru sustinerea vietii. Astfel, avem de-a face cu o dezbatere privind legitimitatea unei distinctii intre tehnologiile medicale si tehnologiile de intretinere ce asigura nutritia si hidratarea prin folosirea de ace, tuburi sau catetere, dezbaterea ce are ca substrat justificarea sau nejustificarea continuarii unor anume tratamente de sustin viata. Codurile profesionale traditionale sustin, in genere, ca in timp ce intreruperea unui tratament ce tine de tehnologia medicala (de exemplu, deconectarea unui respirator) poate fi justificata, intreruperea tehnologiilor de intretinere - MN&H[19] - nu este justificata.

Cu toate acestea, in special pornind de la precedente judiciare[20] care au decis intreruperea MN&H si care au sustinut pozitia ca nu exista diferente intre aceasta si alte metode de sustinere a vietii, Beauchamp si Childress afirma ca exista anumite conditii ce trebuie analizate atunci cand avem de-a face cu administrarea MN&H pacientilor incompetenti, si prin analiza acestor conditii se poate stabili legitimitatea opririi sau continuarii tratamentului. Conditiile ce trebuie analizate sunt urmatoarele: (1) Este putin probabil ca procedurile sa imbunatateasca nivelul nutritional si al fluidelor; (2) Procedurile pot imbunatati starea pacientului, dar acesta nu va beneficia de pe urma imbunatatirii (de exemplu, pacientul este intr-o stare vegetativa permanenta), (3) Procedurile vor imbunatati nivelul de nutritie si hidratare, si pacientul va beneficia, dar greutatile de administrare a MN&H sunt mult mai mari decat beneficiile.

O ultima problema legata de viziunile traditionaliste in specificarea principiului nefacerii raului este regula dublului efect ( the rule of double effect - RDE), regula ce este invocata pentru a justifica afirmatiile conform carora o singura actiune cu doua efecte anticipate, unul bun si unul vatamator, nu este intotdeauna interzisa din punct de vedere moral[21]. Formularile regulii dublului efect iau in considerare patru elemente ce trebuie respectate pentru ca un act cu dublu efect sa fie justificat, fiecare element fiind o conditie necesara, si impreuna formand cadrul pentru determinarea moralitatii unei actiuni. Astfel, trebuie luate in considerare urmatoarele elemente: (1) natura actiunii - actiunea trebuie sa fie buna, sau cel putin neutra din punct de vedere moral (independent de consecintele sale); (2) intentia agentului - agentul trebuie sa intentioneze doar efectul bun, in timp ce efectul rau poate fi prevazut, tolerat si permis, dar nu intentionat; (3) distinctia dintre mijloace si efecte - efectul rau nu trebuie sa fie un mijloc de obtinere a efectului bun, intrucat acesta ar insemna ca efectul rau este intentionat; (4) raportul proportional dintre efectul rau si efectul bun - efectul bun trebuie sa cantareasca mai mult decat efectul rau.

Problema identificata de Beauchamp si Childress este aceea ca, "chiar daca cineva accepta RDE, acest lucru este irelevant in legatura cu multe probleme care sunt momentan dezbatute de etica biomedicala, incluzand problemele privitoare la sinuciderea asistata si la eutanasie"[22]. Problema regulii dublului efect este aceea ca este construita exclusiv pentru cazurile cu un efect bun si un efect rau, dar foarte des disputa centrala este daca un efect, cum ar fi moartea pacientului, este unul bun sau unul rau.

Prin lamurirea problemelor care tin de specificarea principiului nefacerii raului, Beauchamp si Childress construiesc demersul spre urmatorul principiu care va fi abordat de catre ei, si anume principiul binefacerii.

PRINCIPIUL BINEFACERII

Moralitatea cere mai mult decat sa tratam persoanele ca fiind autonome si abtinerea de a le face rau, si anume sa le promovam bunastarea. Cu toate ca este destul de greu sa facem o separatie directa intre principiul nefacerii raului si principiul binefacerii, este important de mentionat ca cel din urma este totusi mai solicitant decat primul, in sensul in care necesita o actiune directa (aceea de a face bine), si nu abtinerea de la o anumita actiune. Conform lui Beauchamp si Childress, exista doua modalitati prin care putem aborda principiul binefacerii: pe de o parte avem de-a face cu binefacerea pozitiva (positive beneficence), cea care le cere agentilor sa ofere beneficii, si pe de alta parte avem de-a face cu utilitatea, care le cere agentilor sa puna in balanta beneficiile si costurile acestora cu scopul bine determinat de a obtine cele mai bune rezultate.[23]

O punere in oglinda a principiului binefacerii cu principiul nefacerii raului poate arata felul in care acestea difera:

Dincolo de diferentele dintre cele doua principii, chiar in interiorul principiului binefacerii trebuie operate anumite distinctii, pentru a putea clarifica actele de binefacere obligatorii. Distinctia cea mai importanta este cea dintre binefacerea generala si binefacerea specifica (general and specific beneficence). Binefacerea specifica se refera la actiuni intreprinse pentru binele unor parti specifice (cum ar fi copiii, familia, sau pacienti), in timp ce binefacerea generala este directionata asupra tuturor relatiilor interpersonale. Cu toate ca exista filosofi care sustin binefacerea generala ca un principiu[24], pornind de la premisa ca avem aceleasi obligatii impartiale atat fata de persoanele total necunoscute, cat si fata de cele apropiate, fie ele familie sau pacienti, Beauchamp si Childress sustin ca "moralitatea comuna recunoaste limite semnificative cerintelor ridicate de binefacerea obligatorie" .

Acestia identifica anumite conditii stricte pentru a determina daca o persoana X are o obligatie determinata pentru beneficiul lui Y, si numai indeplinirea acestor conditii constituie necesitatea actiunii de binefacere. Astfel, pornind de la premisa ca X este in cunostinta de cauza a faptelor relevante, conditiile care trebuie indeplinite sunt urmatoarele:

" 1. Y se afla in riscul de a suferi o pierdere majora sau o vatamare in ceea ce priveste sanatatea, viata sau alt interes major.

2. Actiunea lui X (singur, sau impreuna cu alti factori) este necesara pentru a preveni aceasta pierdere sau vatamare.

3. Actiunea lui X (singur, sau impreuna cu alti factori) are o mare probabilitate de prevenire.

4. Actiunea lui X nu prezinta riscuri semnificative costuri sau greutati semnificative in ceea ce-l priveste pe X.

5. Beneficiile pe care Y se asteapta sa le castige depasesc orice vatamari, costuri sau greutati ce ar putea fi intampinate de catre X."[26]

Obligatiile binefacerii specifice se bazeaza in general pe relatii morale speciale, cum ar fi cazul familiei sau al prietenilor, sau pe promisiuni si roluri asumate in mod explicit, corelate cu responsabilitati deduse din acestea. Aceste relatii morale speciale, precum si asumarile de rol, par a nu genera acelasi tip de conflicte privitoare la asumarea de riscuri sau la greutatile generate de costuri care apar in legatura cu binefacerea generala.

In cadrul profesiei medicale si a cercetarii, precum si in cadrul institutional al acestora, avem de-a face cu o asupmtie asupra binefacerii care este implicita: promovarea bunastarii pacientului exprima scopul, rationalitatea si justificarea medicinei. Probabil cel mai simplu argument pentru sustinerea afirmatiei anterioare este o parte a juramantului hipocratic, prin care medicii declara ca vor "veni in intampinarea beneficiului bolnavului" si ca vor aplica tratamente "pentru beneficiul bolnavului, in conformitate cu abilitatile si judecata lor"[27].