Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie

Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie

A.    Simptome caracteristice : doua (sau mai multe) din urmatoarele simptome, fiecare prezent o portiune semnificativa de timp in cursul unei perioade de o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) :

1)    idei delirante;

2)    halucinatii;

3)    limbaj dezorganizat (de ex, deraieri frecvente sau incoerenta);

4)    comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;

5)    simptome negative, adica aplatizare afectiva, alogie sau avolitie.

Nota: este necesar numai u singur symptom de la criteriul A, daca ideile delirante sau bizare ori halucinatiile constau dintr-o voce care tine un comentariu cursive despre comportamentul sau gandurile persoanei, ori doua sau mai multe voci care comenteaza intre ele.

B. Disfunctie sociala/profesionala: o portiune semnificativa de timp de la debutul perturbarii, unul sau mai multe domenii de functionare (serviciu, relatii interpersonale, autoingrijirea) sunt considerate sub nivelul atins anterior debutului (sau cand debutul are loc in copilarie ori in adolescenta, incapacitatea de a atinge nivelul expectat de realizare interpersonala, scolara sau profesionala).

C. Durata: semne continue ale tulburarii persistand timp de cel putin 6 luni. Aceasta perioada de 6 luni trebuie sa includa cel putin 1 luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adica, simptome ale fazei active) si poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. In cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbarii se pot manifesta numai prin simptome negative ori doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A, prezente intr-o forma atenuata (de ex, convingeri stranii, experiente perceptuale insolite).

D. Excluderea tulburarii schizoafective si a tulburarii afective cu simptome psihotice:

Tulburarea schizoafectiva si tulburarea afectiva cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece fie 1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitant cu simptomele fazei active, ori 2) daca episoadele au survenit in timpul simptomelor fazei active, durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata perioadele, active si reziduala.

E. Excluderea unei substante/conditii medicale generale: perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuzz, un medicament) sau unei conditii medicale generale.

F. Relatia cu o tulburare pervaziva: Daca exista un istoric de tulburare autista sau de alta tulburare de dezvoltare pervasive, diagnosticul additional de schizofrenie este pus, numai daca idei delirante sau halucinatii notabile sunt, de asemenea, prezente timp de cel putin o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu success).

Specificanti

1.    Episodica, cu simptome reziduale interepisodice

2.    Episodica, fara nici un fel de simptome interepisodice

3.    Continua

4.    Episod unic in remisiune partiala

5.    Episod unic in remisiune completa

6.    Pattern nespecificat

Forme clinice

1.    Tipul paranoid

Criterii de diagnostic pentru tipul paranoid de schizofrenie (DSM IV):

A.    Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinatii auditive frecvente

B.    Nici unul din urmatoarele simptome nu este notabil: limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant organizat, afect plat

2.    Tipul dezorganizat

Criterii de diagnostic pentru tipul dezorganizat de schozofrenie (DSM IV):

A.    Oricare din urmatoarele sunt valabile:

1. Limbaj dezorganizat

2. Comportament dezorganizat

3. Afect plat

B.Nu sunt satisfacute criteriile pentru tipul catatonic

3.    Tipul catatonic

Criterii de diagnostic pentru tipul catatonic al schizofreniei (DSM IV):

1)    Imobilitate motorie evidentiata prin catalepsie (incluzand flexibilitatea ceroasa) sau stupor.

2)    Activitate motorie excesiva (care este evident lipsita de sens si nu este influentata de stimuli externi).

3)    Negativism extrem (o rezistenta evidenta la toate instructiunile ori mentinerea unei posturi rigide la incercarile de a fi miscat) sau mutism.

4)    Bizarerii ale miscarilor voluntare evidentiate prin posturi (asumarea voluntara a unor posturi inadecvate sau bizare), miscari stereotipe, manierisme sau grimase notabile.

5)    Ecolalie sau ecopraxie

4.    Tipul nediferentiat

Un tip de schizofrenie, in care simptomele care satisfac criteriul A sunt prezente, dar criteriile pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic nu sunt satisfacute.

5.    Tipul rezidual

Criterii de diagnostic pentru tipul rezidual de schizofrenie (DSM IV):

A. Absenta de idei delirante, de halucinatii, limbaj dezorganizat si comportament catatonic sau flagrant dezorganizat notabile.

B. Exista proba continuitatii perturbarii, indicata de prezenta de simptome negative ori a doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul a pentru schizofrenie, prezente intr-o forma atenuata (de exemplu, convingeri bizare, experiente perceptive insolite).

O forma de schizofrenie care se diagnosticheaza frecvent si care face parte din ICD 10 (echivalentul DSM IV din Europa) este schizofrenia simpla caracterizata prin : declin marcat in functionarea profesionala, simptome negative, retragere sociala. Pot fi prezente si tulburari perceptuale, dar acestea sunt de intensitate mica.

Diagnostic diferential

Tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin exclusiv in cursul perioadelor de perturbare afectiva.

Tulburarea schizoafectiva - exista un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt prezente o portiune considerabila din durata totala a perturbarii, iar ideile si halucinatiile sunt prezente cel putin 2 saptamani, in absenta unor simptome afective notabile.

Tulburarea schizofreniforma - durata totala a simptomelor este de cel putin o luna si cel mult 6 luni.

Tulburarea psihotica scurta - simptomele prezente la criteriul A la schizofrenie dureaza cel putin o zi, dar mai putin de 1 luna.

Tulburarea deliranta - sunt prezente idei delirante nonbizare si lipsesc simptomele caracteristice schizofreniei.

Tulburarile de dezvoltare pervaziva (autismul) - manifestarile apar inainte de varsta de 3 ani si sunt absenta ideile delirante si halucinatiile notabile, in schimb sunt prezente simptome afective, iar limbajul este absent sau minim.

Tulburarile de personalitate (paranoida, schizoida, schizotipala, borderline, evitanta) - nu exista faza activa a schizofreniei.

Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale, delirul sau dementa- anamneza, examenul somatic si testele de laborator indica faptul ca ideile delirante sau halucinatiile se datoreaza unei conditii medicale generale.

Tulburarea psihotica indusa de o substanta, delirul indus de o substanta si dementa persistenta indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) determina aparitia simptomelor psihotice.

Evolutie

Schizofrenia are o evolutie variabila, dar, in marea majoritate a cazurilor aceasta este marcata de importante dizabilitati pe plan psihic, social, profesional. Tipuri de evolutii :

remisiune completa - este citata a fi posibila, insa in rare cazuri si numai in conditiile unei terapii de intretinere bine conduse si strict urmate de bolnav.

remisiune marcata de recaderi - se considera ca dupa a doua recadere, creste riscul de deteriorare a personalitatii ce se caracterizeaza prin scaderea ambitiei, a interesului, a energiei, a emotivitatii cu tendinta la izolare sociala. De asemenea mai pot exista simptome pozitive, dar fara a avea intensitatea celor din faza activa si anumite actiuni comportamentale bizare. In plan social trebuie sa se tina seama de aceste defectualitati ale bolnavului si, in cazul in care este reintegrat in campul muncii trebuie sa se incredinteze munci de rutina, fara responsabilitate, sa-i solicite mai putin creativitatea si pe care poate sa le presteze oarecum independent.

stadiul cronic- in aceasta situatie bolnavii prezinta neintrerupt simptome ale fazei active, si, daca simptomele sunt severe este recomandata institutionalizarea

stadiul deteriorativ terminal- bolnavul este incapabil de o minima ingrijire, asocializat, deteriorat intelectual. In zilele noastre nu se mai intalnesc asemenea cazuri.

Factori de prognostic

Complicatii

Suicidul reprezinta o modalitate de exitus de aproximativ 10% dintre cele 40% tentative de suicid ce survin la bolnavii de schizofrenie, in primii 10 ani de boala. Rata de suicid este mai mare in schizofrenie decat in tulburarea bipolara I, desi aceasta din urma are un risc de suicid mai mare, ceea ce sugereaza impredictibilitatea acestui act in schizofrenie.Totusi, se stie ca suicidul se asociaza cu simptomele depresive, cu perioadele in care constiinta bolii este prezenta, cu halucinatiile auditive imperative care ii comanda acest lucru, sau pur si simplu survine in timpul unui raptus.

Factorii de risc pentru suicid sunt:

- sexul masculin ;

- izolare sociala ;

- celibatul ;

- lipsa suportului social ;

- statut economic deficitar.

Agresiunile fizice si homicidul au, de asemenea caracteristica de impredictibilitate si apartin, cel mai adesea bolnavilor cu schizofrenie paranoida care si-au pastrat functiile cognitive si sunt capabili sa elaboreze un plan de atac. Aceste atacuri au ca si cauza, hipersensibilitatea patologica pe care o au acesti bolnavi si care se manifesta mai ales ca urmare a perceptiei de rejectare pe care o simt din partea membrilor familiei. Alte cauze sunt reprezentate de continutul ideilor delirante si a halucinatiilor si de impulsiile agresive care survin la un moment dat.

Tratament

Schizofrenia beneficiaza de un tratament complex ce vizeaza multiplele sale posibilitati etiopatogenice, fiecare dintre terapii avand o pondere mai mare sau mai mica in functie de modalitatea de expresie a bolii si de posibilitatile socio- economice pe care le avem la dispozitie.

Farmacologic

Medicatia de electie in schizofrenie este reprezentata de substantele antipsihotice, care in ultimul deceniu, au cunoscut o dezvoltare importanta, asa incat astazi putem vorbi de o schimbare in dinamica acestei boli. Chiar daca se mentine prognosticul agravant al bolii, totusi, se inregistreaza o imbunatatire a conditiilor de existenta a acestor bolnavi.

Aparitia antipsihoticelor atipice, care au o paleta de actiuni mai diversificata si mai putine efecte adverse au adus sperante indreptatite in randul bolnavilor de schizofrenie, dar si a medicilor carora li se ofera posibilitati mai mari de a stapani boala. Un aspect contradictoriu il reprezinta pretul acestor medicamente care este destul de ridicat, insa majoritatea studiilor raporteaza preturi finale mai mici datorita scaderii cheltuielilor de spitalizare in cazul folosirii acestor medicamente.

Inainte de a administra tratamentul specific, este necesara o evaluare somatica ce trebuie sa includa un examen clinic, examen neurologic, teste de laborator pentru a depista eventualele suferinte somatice sau substante straine organismului si o verificare cardiologica (EKG).

a)    Faza acuta

Aceasta faza ce are o durata de aproximativ 2-4 saptamani este caracterizata prin simptome psihotice floride care necesita o sanctionare cat mai rapida si radicala. Poate fi un prim episod psihotic, sau poate fi o recadere la un bolnav cu multiple episoade psihotice.

Se alege antipsihoticul cel mai potrivit ce tine seama de particularitatile bolnavului si a bolii sale.

Doze:

300-600 mg clorpromazina (mai putin folosita azi)

2-5 mg haloperidol

200-300 mg clozapina

4-6 mg risperidona

10-20 mg olanzapina

b)    Faza de consolidare

In aceasta faza care poate dura pana la 6 luni, simptomele psihotice sunt controlate, insa se mentine riscul recaderii daca se intrerupe tratamentul sau daca evolutia este marcata de aparitia unui stressor.

Se continua tratamentul in dozele stabilite in faza precedenta.

c)     Faza de intretinere

Tratamentul in aceasta faza se face cu scopul de a preveni o eventuala recadere a bolii si de a ridica standardul de viata al bolnavului la in nivel cat mai bun. Acum, boala se afla intr-o remisiune partiala si tratamentul se face cu cele mai mici doze capabile sa controleze boala si sa nu induca efecte adverse.

Reactiile extrapiramidale induse de medicamentele antipsihotice merita o atentie deosebita prin frecventa cu care apar si prin scaderea compliantei bolnavilor.

Astfel, distonia si sindromul extrapiramidal sunt sanctionate terapeutic prin anticolinergice- antiparkinsoniene, in timp ce akatisia cedeaza prin administrarea B blocantelor adrenergice. Diskinezia tardiva nu numai ca nu este ameliorata de medicatia antiparkinsoniana, dar poate fi si agravata de aceasta. In acest sens, sunt indicate antipsihoticele atipice si in special clozapina si olanzapina.

Tratamentul psihoterapeutic

Daca la inceputul secolului XX se punea problema tratamentului psihologic in schizofrenie, iar numeroasele tentativele aveau o finalitate modesta, astazi, cand se recunoaste ca factorii biologici au o contributie marcanta la geneza bolii, psihoterapiei ii revine un rol secundar in managementul tratamentului. In acelasi timp a scazut expectanta in ceea ce priveste obiectivele de atins in cazul acestei metode de tratament. In zilele noastre se urmareste ca acest tratament sa duca la o mai buna functionare in cadrul familial, social si chiar profesional al bolnavului, la o mai buna organizare a vietii personale.

Deci bolnavii de schizofrenie beneficiaza de terapie individuala (suportiva), de grup si familiala iar rezultatele sunt incurajatoare pe palierul pregatirii unei compliante a bolnavului ce priveste acceptarea tratamentului medicamentos si o mai buna tolerabilitate a bolii si a efectelor sale.

Un alt punct important in terapia bolnavului de schizofrenie este ingrijirea acestuia, in cazul in care conditiile de acasa nu permit, in centre medicale psihiatrice, cu numar redus de bolnavi, care sa dispuna de personat medical specializat (nurse si medici), psihologi, asistente sociale si alte categorii profesionale cu rol bine determinat. Se evita astfel institutionalizarea, care prin specificul sau nu poate contribui la instrumentarea bolnavului pentru a avea o viata relativ independenta.

La noi in tara acest sistem de organizare este mai putin reprezentat, cel mult sporadic, insa reprezinta o directie certa de viitor.