Fibromialgia

Fibromialgia

1. Cadru nosologic

Fibromialgia este un sindrom dureros musculo-scheletal difuz cronic, persistent cel putin trei luni, neinflamator si neimun, de etiologie necunoscuta si cu patogeneza partial descifrata. Durerea musculo-scheletala difuza se asociaza cu redare musculo-articulara predominant matinala, fatigabilitate exprimata si tulburari de somn.

In 1904 William Gowers postuleaza ca durerea cronica de spate este expresia inflamatiei in tesutul fibros al muschilor si introduce termenul de "reumatism muscular". Boala a fost descrisa ulterior sub mai multe denumiri(fibrozita, fibromiozita, mialgie functionala). In 1976 P.Kahler Hench introduce termenul de fibromialgie. Primul studiu EEG in fibromialgie s-a efectuat in 1975 si primul studiu clinic controlat s-a publicat in 1981. In 1984 s-a stabilit conceptul de sindrom fibromialgic, precizandu-se bolile asociate si conexiunile fibromialgiei cu alte afectiuni. In 1990 American College of Rheumatology (ACR) stabileste criteriile care definesc fibromialgia. Acestea sunt:

durere difuza generalizata persistenta cel putin trei luni care intersecteaza scheletul axial de o parte si alta a acestuia, proximal si distal de talie;

prezenta a 11 puncte sensibile, din cele 18 posibile. Punctele sensibile sunt zone limitate a caror compresiune cu pulpa digitala produce durere intensa.

Fibromialgia se incadreaza in grupa reumatismelor extraarticulare sau a reumatismelor de parti moi. Reumatismul de parti moi se poate manifesta prin durere localizata, regionala sau difuza. Se diferentiaza doua forme clinice de fibromialgie: primara, neasociata cu alte boli si secundara, in contextul unor afectiuni: boli infectioase, neurologice, psihice, endocrine, neoplazii(M.Grigorescu, 1996).

2. Prevalenta

Prevalenta fibromialgiei in populatia generala adulta este cuprinsa intre 0,5-4%. Este cea mai frecventa cauza de durere musculo-scheletala generalizata si una dintre cele mai frecvent intalnite manifestari extraosoase si extraarticulare din practica reumatologica si de medicina generala. Are predominanta feminina, 70-90% din cazuri, varsta medie a debutului fiind intre 30-55 ani, dar poate fi prezenta din copilarie pana la varsta avansata. Fibromialgia primara este apanajul adultului tanar, 20-40 ani, iar la varste trecute de 55-60 ani fibromialgia este secundara altor boli.

3. Ipotezele patogenetice

Aceste ipoteze sunt axate pe doua teorii: nervoasa (centrala) si musculara (periferica).

Teoria nervoasa pune in discutie rolul patogenetic al tulburarilor de somn, al deficitului de neurotransmitatori si al tulburarilor psihice. Tulburarile de somn din fibromialgie vizeaza somnul nonREM care are patru stadii identificabile EEG. Acest tip de somn este fragmentat de perioade de veghe si este neodihnitor si nu asigura refacerea organismului. Din aceste motive acuzele fibromialgice sunt dominante dimineata la trezire find insotite de oboseala, fatigabilitate nemotivata de o cauza aparenta. Tulburarile hipnice se coreleaza cu severitatea tabloului clinic. Modificarile cantitative ale neurotransmitatorilor si disfunctia caii analgezice descendente stau la originea amplificarii perceptiei dureroase la bolnavii cu fibromialgie. Un impact musculo-scheletal nesesizat ca dureros de catre subiecti normali este perceput ca durere de fibromialgici. Tulburarile psihice au determinat pe unii autori sa eticheteze fibromialgia ca un "sindrom somatic functional". Somatizarea, anxietatea si depresia caracterizeaza profilul psihologic al bolnaului cu fibromialgie. Studii psihologice folosind testul MMPI-2 releva frecventa crescuta a preocuparilor hipocondriace cu prelucrare anxioasa si a manifestarilor subiective, disproportionate, isterice(Jeican, R, 1999).

Teoria musculara pune in discutie rolul patogenetic al microtraumatismelor musculare, al tulburarilor de microcirculatie si al deconditionarii musculare prin sedentarism. Inactivitatea si deconditionarea motorie prin sedentarism fac pacientul mult mai sensibil la durere, care contribuie la tulburarea hipnica. Aceasta este cauza de oboseala, fatigabilitate, care intretine inactivitatea si sedentarismul. Se formeaza un cerc vicios in cetrul caruia este bolnavul intr-o stare de pregnant disconfort(Dambro, Griffith, 1999).

4. Diagnosticul pozitiv si diferential

Tabloul clinic cuprinde durerea musculo-scheletala, redoarea musculara, fatigabilitatea, tulburarile de somn si alte manifestari clinice asociate.

Durerea musculo-scheletala este difuza, cu tendinta la grupare catre scheletul axial, extremitatile superioare si inferioare bilateral. Redoarea musculara este matinala, cu durata de cateva ore. Este dublata de starea de oboseala la trezire, cu lipsa odihnei de dupa somn. Spre deosebire de fatigabilitatea din sindroamele inflamatorii la originea careia stau citokinele proinflamatorii circulante, la temelia fatigabilitatii din fibromialgie stau tulburarile de somn. Alte manifestari clinice asociate sunt: senzatia subiectiva de tumefiere articulara, prezenta la aproximativ in 50% din cazuri sugerand artrita, parestezii sugestive pentru afectarea structurilor nervoase, slabiciunea musculara, cefalee, sindrom de intestin iritabil, tulburari in sfera afectiva.

Diagnosticul de fibromialgie se stabileste exclusiv pe criterii clinice. Obligatorii pentru diagnostic sunt: durerea musculo-acheletala cronica, cu durata mai mare de trei luni, difuza, punctele sensibile sau "trigger" caracteristice si explorari paraclinice in limite fiziologice. Criterii minore, uneori prezente sunt: redoarea matinala, fatigabilitatea, tulburarile de somn, depresia si anxietatea, cefaleea, paresteziile.

Diagnosticul diferential se face cu: boli ale tesutului vasculo-conjunctiv, boli neurologice, boli endocrine, boli infectioase, boli psihice.

5. Tratamentul

Fibromialgia necesita o colaborare multidisciplinara in vederea vindecarii acesteia: reumatolog sau internist, psiholog sau psihiatru, neurolog, fizioterapeut. Tratamentul consta in psihoterapie, kinetoterapie si administrarea de medicamente. Psihoterapia urmareste explicarea naturii bolii, asigurarea ca boala nu este grava, dar suparatoare, ca este benigna si ca nu este o suferinta psihiatrica. Intelegerea principalelor verigi patogenetice care compun cercul vicios pot fi rupte prin persuasiune. Kinetoterapia individuala sau in grup se face prin exercitii aerobice, care au scop de a ameliora conditionarea musculara, durerea si intrerup feed-back-ul. Intensitatea exercitiului aerobic trebuie crescuta gradat pana la limita de toleranta. Tratamentul medicamentos se face cu antidepresive triciclice, analgezice si inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonina.

Alte mijloace terapeutice care se pot incerca sunt: masajul, aplicatiile calde locale, acupunctura, injectarea "punctelor sensibile" cu anestezice locale ori cu glucocortizoni si biofeed-back-ul relaxant.

Insuficienta cunoastere a bolii, pregatirea inadecvata a corpului medical, lipsa de rabdare si intelegere din partea practicianului, complianta scazuta la tratament din partea bolnavului constituie cauze de insucces in fibromialgie. Succesul terapeutic depinde de impactul afectiv al bolnavului, de aderenta si complianta la tratament cat si de perseverenta si pacienta bolnavului(Grigorescu, 1996).