Obiectivele si conduita psihoterapeutului in abordarea pacientilor psihosomatici

Obiectivele si conduita psihoterapeutului in abordarea pacientilor psihosomatici

Datorita dificultatilor mai sus mentionate psihoterapeutul trebuie sa dovedeasca rabdare, prudenta, incredere si desigur competenta. Aceste calitati sunt cu atat mai necesare, cu cat, spre deosebire de pacientii psihici, cei psihosomatici apriori, neincrezatori in eficienta psihoterapiei.

Mai mult, ei minimalizeaza sau contesta nu numai semnificatia patogenica a situatiilor psihostresante traite si posibilitatile metodei, ci si cunostintele sau insasi persoana terapeutului. Cu toate acestea, el nu trebuie sa omita ca toate aceste dificultati apartin numai perioadei initiale a psihoterapiei, pastrand incredere in sansele pe care i le confera metoda. În aceasta privinta, in bolile psihosomatice prin excelenta, conceptul cheie este flexibilitatea tehnica, in virtutea careia el va adopta o atitudine ce poata fi inscrisa pe un amplu evantai intre nondirectiv si directiv.

Prudenta si risc in abordarea psihoterapeutica

Exista numeroase situatii in care psihoterapeutul, medicul, in general, este idealizat si inalt investit de catre pacient. Aceasta tendinta este determinata d anumite trasaturi ale personalitatii pacientului intalnindu-se mai ales la cei anxiosi, dependenti, cu slaba autostima si in general, la cei care in viata curenta au avut nevoie de o continua reasigurare, de o atitudine securizanta din partea celorlalti. Aceasta acreditare profesionala si tehnica din partea pacientului este, pana la un anumit grad terapeutica si "in general, medici si psihoterapeutii trebuie sa accepte idealizarea lor de catre bolnavi".

Totusi in privinta pacientilor care prezinta conditii medicale cu evolutie progresiva terapeutul trebuie sa fie prudent in a accepta rolul omnipotent conferit de catre pacient, pentru a evita dezamagirile, care in aceste situatii apar in mod inerent. Se recomanda chiar ca aceste investitii nejustificate ale pacientului pe care prognosticul bolii nu le poate permite, sa fie inca de la inceputul terapiei interpretate si clarificate pentru a nu se ocaziona dezamagiri si reactii negative. Tocmai de aceea terapeutul, circumspect in interventiile sale initiale va sugera pacientului ca nu este sigur ca boala lui somatica va fi ameliorata sau vindecata prin psihoterapie dar ca exista probleme in viata pacientului (ca si in evolutia bolii) care ar putea fi identificate in timpul sedintelor si asupra carora s-ar putea actiona eficace contribuindu-se in acest mod la ameliorarea starii sale somatice.

Dificultati ale abordarii psihoterapeutice a pacientilor cu tulburari psihosomatice

În mod aparent surprinzator, abordarea psihoterapeutica a pacientilor psihosomatici este mult mai dificila decat a bolnavilor psihici din urmatoarele motive:

denegarea corelatiei dintre situatiile stresante si boala somatica, precum si a faptului ca la aparitia bolii pacientul se afla inca sub influenta stresului;

noncomplianta pacientului psihosomatic fata de psihoterapie, datorita influentelor culturale care acrediteaza (uneori cu virtuti magice) terapiile somatice;

aceasta il determina sa manifeste o atitudine rezervata, distantata si uneori sfidatoare fata de psihoterapie care la randul ei conditioneaza;

conditioneaza slaba capacitate de dezvoltare a resurselor transferentiale;

disponibilitatile reduse de introspectie si autocunoastere ale pacientului psihosomatic;

incapacitatea de comunicare adecvata si nuantata a starilor psihice traite in conditiile bolii somatice;

slaba manifestare a simptomelor psihice egodistonice;

dificultatea terapeutului de a gasi "material" adecvat de prelucrare psihologica.

Datorita acestor dificultati, ca si insuficientei pregatiri a medicilor in abordarea psihologica a pacientului psihosomatic "psihoterapia este adesea trecuta cu vederea ca forma de tratament in medicina generala".

Acest hiatus in terapia medicala generala este cu atat mai prejudiciabil cu cat impasul psihologic este comun printre bolnavii medicali, iar interventiile psihologice pot nu numai sa atenueze acest impas, ci si sa atenueze simptomele bolii si sa imbunatateasca prognoza.

Complianta si selectia pacientilor psihosomatici pentru psihoterapie

Consideratiile mai sus mentionate privind particularitatile psihice ale pacientului psihosomatic atesta in mod implicit slaba sa complianta la psihoterapie. În vederea inlaturarii acestui inconvenient, terapeutul trebuie sa-l faca pe pacient constient de:

implicatiile factorului psihic in aparitia si evolutia tulburarii sale;

trebuintele si defensele sale inconstiente;

necesitatea schimbarii pattern-ului sau comportamental, in sensul imbunatatirii mecanismelor de coping, pentru a putea face fata cu succes evenimentelor si stresurilor vietii.

Odata acceptata psihoterapia, terapeutul este confruntat cu dificultatea de a mentine pacientul in cursa, datorita unor factori care depind:

de pacient (ce au in vedere rezistentele sale fata de tratamentul psihic si structura defensiva a personalitatii sale);

de terapeut, care nu este suficient de pregatit (sau priceput) in a-i prezenta pacientului dovezi convingatoare asupra eficacitatii interventiilor sale, in plus, fara o informare suficienta, rezistenta pacientului este interpretata ca o lezare a orgoliului profesional al terapeutului, care, la randul sau, dezvolta reactii contratransferentiale asupra pacientului, ceea ce compromite insasi initierea tratamentului.

Pentru a depasi handicapul noncompliantei pacientului psihosomatic, unii terapeuti sunt tentati sa dea asigurari asupra eficacitatii psihoterapiei, pe care insuficienta cunoastere a pacientului si evolutia, deseori imprevizibila a tulburarii, nu le justifica.

Tocmai de aceea nu trebuie omis faptul ca "un terapeut care face promisiuni prea mari pacientul in speranta de a-l mentine in tratament va sfarsi prin a fi abandonat de respectivul pacient.

Principalele metode psihoterapeutice utilizate in psihoterapia pacientilor psihosomaticei

Individuala sau de grup, psihoterapia pacientilor somatici poate fi efectuata in unitatile medicale de asistenta ambulatorie sau in conditii de spitalizare. Ea poate fi orientata asupra tulburarii medicale sau asupra starii generale a pacientului si problematicii sale psihosociale. În functie de orientarea actiunii psihoterapeutice, va fi aleasa metoda de psihoterapie care va corespunde in cel mai inalt grad obiectivului propus:

psihoterapie suportiva, cand este vizata starea afectiva precara a pacientului;

psihoterapie expresiva, care cuprinde pe langa problematica bolii aspecte ale vietii psihice a pacientului, posibilitatile sale de relationare si capacitatea sa de a face fata evenimentelor vietii;

psihoterapie psihanalitica, al carui scop este restructurarea personalitatii pacientului si implicit a predispozitiei sale la boala;

terapie comportamentala si bio-feed-back, care sunt focalizate asupra simptomului sau sindromului, ignorandu-se boala cu istoria si etiopatogenia ei.

De asemenea, psihoterapia conditiilor somatice poate fi:

de scurta durata, abreviata, asa cum se aplica de cele mai multe ori, prototipul ei fiind "interventia in criza";

de durata mai indelungata, care insa niciodata nu atinge extensia curei psihanalitice.

Totodata, o metoda de psihoterapie aplicata poate fi inlocuita cu alta, mai indicata situatiei si starii pacientului in momentul dat, urmand schimbarea conditiei pacientului (externare sau dimpotriva, internare, intrucat s-a constatat o agravare) in functie de evolutia afectiunii sale.

Psihoterapia suportiva in bolile psihosomatice

Considerata ca o abordare terapeutica importanta, implicita sau deliberata, psihoterapia de sustinere sau "suportiva" este in mod frecvent aplicata in clinica bolilor somatice. În linii generale, se considera ca "tehnicile suportive sunt focalizate asupra identificarii strategiilor adecvate rezolvarii problemelor medicale si mobilizarii suportului social". Abordare terapeutica slab structurata, psihoterapia suportiva "include interventii ca educatia, testarea realitatii, reasigurarea si consilierea". Desigur, aceasta constituie o acceptiune extinsa a notiunii de psihoterapie suportiva, elementele mai sus mentionate constituind fie tehnici, fie metode de psihoterapie.

Scopul psihoterapiei suportive consta in "intarirea mecanismelor adaptative, in reducerea participarii afective, ca si a conduitei maladaptative.

Indicatiile psihoterapiei suportive acopera o arie extinsa de conditii si situatii clinice care includ: debutul acut al unor boli somatice cronice, exacerbarile (acute) ale bolilor cronice, situatii psihostresante si intens psihotraumatizante.

De asemenea, psihoterapia suportiva este necesara in asigurarea compliantei pentru tratamentul chirurgical, in pregatirea unor interventii chirurgicale ample, ca si in perioada postoperatorie, stiut fiind ca succesul multor interventii medicale si chirurgicale poate fi profund afectat de starea psihica a pacientului.

Fiind orientata asupra starii si situatiei pacientului, psihoterapia suportiva lasa in umbra problemele etiologiei bolii sau structurii personalitatii pacientului; desprinsa de considerente teoretice, analize aprofundate, de interpretari, ca si de ambitia eventualei restructurari a personalitatii bolnavului, aceasta abordare suportiva constituie o terapie a realului, a concretului si a prezentului.

Utilizarea biofeedback-ului in terapia bolilor psihosomatice

Definit ca "un proces de antrenament ce permite ce permite modificarea, in limite biologice, a functiilor viscerale, fiziologice, care sunt de obicei, automate, involuntare", biofeedback-ul nu constituie o metoda terapeutica bine delimitata ci o "grupare de eforturi de tratament ce implica o gama larga de activitati si masuratori". În consecinta, termenul cuprinde "o constelatie de proceduri" ce au ca element comun " prezentarea unui semnal senzorial, de obicei auditiv sau vizual, care se transforma intr-un proces biologic".

În mod practic, biofeedback-ul se bazeaza pe antrenamentul pacientului ca si pe un aparat electronic necesar masurarii parametrilor psihofiziologici.

Sub aspect metodologic, antrenamentul prin biofeedback are in vedere:

motivatia pacientului in vederea aplicarii tratamentului si, implicit, a modificarii raspunsului psihofiziologic;

un control continuu al raspunsului psihofiziologic asupra caruia este axat tratamentul;

un avertisment imediat (feedback) sub forma de sunete sau de linii variabile, ori de cifre, pe care pacientul il primeste la fiecare schimbare a raspunsului.

Prin aceasta metodologie au putut fi modificate numeroase constante fiziologice, printre care se mentioneaza: ritmul bioelectric cerebral (in special ritmul alfa si theta), valorile tensiunii arteriale, ale tensiunii musculare, ritmul cardiac, temperatura cutanata (care indica spasmul sau relaxarea sistemului vascular dintr-o anumita zona), rezistenta cutanata (susceptibila de a oferi date asupra starii de anxietate a pacientului etc).

Indicatiile biofeedback-ului au in vedere mai ales afectiunile care prezinta componente fiziopatologice masurabile, ca, de exemplu: hipertensiunea arteriala, artrita reumatoida, angorul pectoris, ulcerul duodenal, ca si durerile, de cele mai variate forme si localizari, de la cefalee, prin tensiune pana la durerea membrului fantoma.

Fenomene psihodinamice in cursul psihoterapiei pacientilor cu tulburari psihodinamice

Anumite fenomene psihologice care apar in cursul psihoterapiei pacientilor cu tulburari psihosomatice sunt considerate in mod obisnuit ca psihanalitice, În acest context, cele mai importante fenomene psihodinamice constau in : denegare, rezistenta, regresie, reactii defensive, transfer, contratransfer si interpretare, ale caror particularitati in psihosomatica vor fi prezentate in mod succint.

Denegarea tulburarii psihosomatice consta in tendinta pacientului de a minimaliza, ignora, sau chiar de a nega existenta bolii; in esenta, este vorba de o incercare a pacientului de a exclude boala din constiinta sa, fapt a carui valoare adaptativa nu trebuie neglijata mai ales din perspectiva starii psihice a celui in cauza in faza acuta a tulburarii psihosomatice.

Rezistenta pacientilor psihosomaticei fata de psihoterapie este puternica si a fost in mod constant observata. Ca si in psihoterapia pacientilor nevrotici, rezistenta se manifesta sub forme, de la taceri prelungite pana la ostilitate evidenta fata de terapeut. Mai intensa in faza initiala (cand pacientul prezinta rezerve sau refuza psihoterapia), rezistenta se intalneste si ulterior in timpul curei facand parte din structura sa defensiva globala. Cu toate ca pacientul afirma ca doreste vindecarea, boala ii serveste in mod constient satisfacerii unor nevoi nevrotice.

Regresia pacientilor psihosomatici, spre deosebire de aceea a pacientilor psihiatrici, are loc spre un comportament ce corespunde unei perioade intens conflictuale sau psihotraumatizante din antecedente. În fond, prin retrairea unor atitudini particulare din copilarie, pacientii psihosomatici incearca sa-si stapaneasca anxietatea si tulburarea actuala.

Reactiile defensive ale pacientilor psihosomatici constau in denegarea conflictelor psihice din antecedente ca si a faptului ca el se afla inca sub stres, in rezistenta sa fata de psihoterapie, ca si in dificultatea sau in incapacitatea de a-si exprima trairile emotionale.

Transferul in psihoterapia cu pacienti psihosomatici nu a fost studiat in mod deliberat. Considerat ca cel mai puternic instrument terapeutic acesta nu poate fi ignorat in psihoterapiile cu alta orientare, chiar daca nu i se acorda aceeasi valoare.

Transferul favorizeaza reactivarea si actualizarea, uneori intensa si dramatica, in situatia analitica, a conflictelor si evenimentelor traumatizante, petrecute in copilarie si actualmente uitate.

Contratransferul, ansamblul atitudinilor, tendintelor, investigatiilor si sperantelor terapeutului fata de pacient, nu a fost studiat in psihoterapia cu pacienti psihosomatici. Fara indoiala insa ca acestia prin comportamentul si atitudinile lor, pot provoca un amplu evantai de reactii emotionale din partea terapeutului, de la interes special pana la ostilitate si rejectie.

Indicatiile psihoterapiei psihanalitice in bolile psihosomatice

Exista anumite retineri in abordarea psihanalitica a bolilor psihosomatice, dar rezervele nu sunt datorate atat metodei in sine, cat mai ales modului in care sunt aplicate anumite tehnici in cazul pacientilor psihosomatici. În aplicarea psihoterapiei psihanalitice problema competentei terapeutului prezinta o importanta particulara intrucat, spre deosebire de alte metode psihoterapeutice, care, prost aplicate, sunt lipsite de rezultate, in psihoterapia psihanalitica erorile sau inoportunitatile operationale, de aplicare tehnica, determina agravari in starea clinica a pacientului. Întrucat asa cum s-a constatat, esecurile ca si agravarile starii pacientului depind de modul aplicarii metodei si de profunzimea procesului terapeutic, psihoterapia psihanalitica in psihosomatica trebuie insa gandita si aplicata in termeni de niveluri, acordandu-se atentie, printre altele:

mentinerii, defenselor ago-ului;

evitarii frustratiei intense din cadrul transferului;

impiedicarii aparitiei nevrozei de transfer;

mentinerii aspectelor suportive din cadrul aliantei terapeutice.

Boala coronariana din perspectiva psihologiei clinice si a abordarii psihoterapeutice

Constatarea ca bolile coronariene constituie prima cauza de deces a fost atat de frecvent invocata si de amplu argumentata incat a devenit axiomatica. Astfel din rata totala a mortalitatii in anul 1950 bolile coronariene reprezentau 20% pentru barbati iar in 1973 acest procent era de 30-40 %. Cu toate acestea incidenta bolilor coronariene a continuat sa creasca in cele mai multe tari si dupa 1973, studiile epidemiologice atesta faptul ca in principalele tari ale lumii, ca de ex. Sua, Japonia, rata morbiditatii acestor boli se afla in scadere. Cum dupa cunostinta noastra, in terapia farmacologica a acestor boli nu au intervenit factori semnificativi sub aspectul eficientei, inseamna ca ansamblul masurilor de profilaxie si de management au contribuit la reducerea morbiditatii si mortalitatii bolii coronariene in tarile respective.