PREZENTARE DE CAZ - PSIHOLOGIE

PREZENTARE DE CAZ

I. ISTORICUL CAZULUI

1. Date de identificare ale clientului.

Pacienta ND, sex feminine, in varsta de 8 ani si 5 luni, eleva in clasa a II-a. provine dintr-o familie organizata, locuieste impreuna cu parintii si este copil unic.

Acuze principale (motivele solicitarii interventiei)

Pacienta N.D. este adusa la cabinetul de psihologie de catre parinti pentru evaluare si interventie psihologica la indicatia medicului psihiatru. Scopul evaluarii a fost acela de a stabili nivelul de dezvoltare neuropsihologica si de evidentiere a unor posibile cauze ale dificultatilor aparute in procesul de invatare.

Potrivit celor relatate de catre parinti pacienta prezinta dificultati in procesul de invatare (intelege si rezolva cu dificultate sarcinile scolare), capacitate scazuta de atentie si concentrare, lipsa de motivare si nevoia de repetitii pentru inselegerea sarcinilor scolare.

3. Istoricul tulburarii prezente

Din interviul cu parintii si din interviul cu fetita reiese ca ND a prezentat inca din clasa I-a o capacitate scazuta de atentie si concentrare, lipsa de motivare (simptome cognitive) si nevoia de repetitii pentru inselegerea sarcinilor scolare (simptome comportamentale) insa de la incepere clasei a II-a acestea au fost tot mai evidente. Pacienta obtine calificative tot mai mici la teste, de care spune ca ii este frica (simptome emotionale). Parintii si invatatoarea considera ca rezultatele slabe se datoreaza neatentiei.

D.N. isi doreste sa obtina calificative foarte bune si sa fie apreciata de invatatoare si parinti. Inainte de teste ii este frica "ca va fi prea greu pentru ea" si se ingrijoreaza ca nu va stii. In plus ii este frica sa doarma singura pentru ca "in intuneric poate veni un monstru de schelet" (simptome emotionale) motiv pentru care mama doarme cu ea (simptome comportamentale). ND are o statura astenica, prezinta dificultati de adormire si lipsa poftei de mancare (simptome fiziologice).

Stresorii curenti din viata fetitei sunt reprezentati de deteriorarea relatiei cu parintii, programul extrascolar incarcat (zilnic ore suplimentare cu doua invatatoare alternativ plus una din urmatoarele: ora de engleza, cursuri de muzica vocala, cursuri de pian, curs de dans, exercitii suplimentare cu parintii pentru scoala si de pian, periodic concursuri de muzica in tara).

4. Istoric personal si social

Diana este copilul unic al unei familii cu studii medii. Afirmativ, datorita unui program de lucru foarte incarcat pana la intrarea in calsa I-a, parintii s-au implicat mai putin in educarea si stimilarea subiectului.

Din interviul cu mama reiese ca pe parcursul sarcinii au existat eminente de avort in prima si a treia luna, perioada in care mama a urmat si un tratament cu antibiotice in urma unei afectiuni la nivelul aparatului respirator. In a cincea luna de sarcina mama a suferit o extractie dentara cu anestezie locala. Conform relatarilor mamei, nasterea si perioada postnatala, perioada de sugar si copilaria timpurie au decurs fara probleme.

La varsta de doi ani, ND este dusa la cresa unde apar dificultati de adaptare la mediul nou si plange la despartirea de parinti. De la trei ani pana la intrarea in clasa I-a urmeaza gradinita cu program prelungit unde apar primele manifestari ale lipsei de concenteare si atentie, nevoia de a i se da explicatii repetate pentru intelegerea si executarea sarcinilor, apatie si lipsa de motivatie. Aceste manifestari persista si la intrarea in scoala fiind semnalate de invatatoarea clasei, de parinti si de invatatoarea care se ocupa de fetita in vederea realizarii temelor de casa.

5. Istoric psihiatric antecedente personale: - fara antecedente personale, acum se prezina pentru prima data la control psihiatric si i se prescrie Mentat si Interventie psihologica

- antecedente heredo-colaterale: - fara antecedente

6. Istoric medical - N.D. nu prezinta nici un fel de probleme medicale care sa-i influienteze functionarea psihica, problemele psihice curente sau procesul de tratament.

7. Status mental - inteligenta sub medie, orientata spatio-temporal, dispozitie anxioasa.

Diagnostic DSM IV

Axa I: Anxietate de performanta. Fobie de intuneric.

Axa II: Inteligenta sub medie

Axa III: Nici un diagnostic

Axa IV: Probleme cu grupul de suport primar - disciplina inadecvata

Probleme educationale - la scoala si acasa. Program foarte incarcat,

participarea la concursuri.

Moartea unei colege de gradinita (de cancer), moartea celor doi catei.

Axa V:    GAF 75 - curent

II. CONCEPTUALIZAREA CAZULUI

1. Factori etiologici

Probabil ca obtinerea unor calificative scazute la scoala in conditiile in care ND doreste sa obtina calificative foarte bune pentru a-i multumi pe parinti si pe invatatoare (factori declansatori), in conditiile in care ea prezinta un nivel de inteligenta sub medie, nu are unele achizitii elementare si strategii pentru efectuarea sarcinilor scolare (factori predispozanti) a dus la dezvoltarea unei anxietati de performanta si accentuarea deficitului de atentie. Cresterea complexitatii sarcinilor scolare in clasa a II-a, programul extrascolar foarte incarcat, criticile zilnice ale parintilor si a invatatoarei (factori favorizanti) au mentinut simptomatologia.

2. Aspecte pozitive (puncte tari) si mecanismele de coping la care recurge subiectul

ND isi doreste sa aiba rezultete bune la scoala si se bucura cand reuseste sa le obtina. Mecanismele de coping la care recurge snt: evitarea prin alegerea unor activitati de substitut cum ar fi jocul cu pausile, vizionarea de desene animate in scopul eliminarii tensiunii emotionale generate de confruntarea cu sarcinile scolare sau de exercitiile suplimentare propuse de tata; autoacuzarea " nu stiu, nu pot sa fac, e prea greu pentru mine" si cautarea unui sprijin social - ajutor din partea parintilor la rezolvarea temelor

4. Ipoteza de lucru

ND a dezvoltat o anxietate de performanta cu diminuarea atentiei si scaderea motivatiei pentru sarcinile scolare dupa obtinerea unor calificative scazute la scoala.    Dorinta ei este sa obtina calificative foarte bune pentru a-i multumi pe parinti si pe invatatoare (factori declansatori), in conditiile in care ea prezinta un nivel de inteligenta sub medie, nu are unele achizitii elementare si strategii pentru efectuarea sarcinilor scolare (factori predispozanti). Cresterea complexitatii sarcinilor scolare in clasa a II-a, programul extrascolar foarte incarcat, criticile zilnice ale parintilor si a invatatoarei (factori favorizanti) duc la scaderea performantelor scolare.

III: PLANUL TETAPEUTIC

1. Lista de probleme

(1)Performante scolare scazute,(2)existenta unui climat inadecvat de invatare, (3) atentie diminuata, (4)anxietate de performanta si frica de intuneric, (5) incredere scazuta in sine.

2.Scopul terapiei - atingerea urmatoarelor obiective

Obiective generale

1. Imbunatatirea performantelor scolare

Obiective specifice

Crearea unui climat adecvat de invatare

Diminuarea anxietatii de performanta

Desensibilizarea in cadrul nictofobiei

Cresterea increderii in sine

Dezvoltarea neuropsihologica    

3. Planificarea interventiei

FAZA I - de evaluare (primele 3 sedinte)

La prima intalnire am urmarit stabilirea relatiei terapeutice cu copilul si cu parintii, realizarea interviului, observarea relationarii dintre membri familiei si aplicarea primelor teste. In sedintele 2 si 3 am continuat evaluarea psihologica cu ajutorul testelor. Scopul evaluarii a fost acela de a stabili nivelul de dezvoltare neuropsihologica si evidentierea unor posibile cauze ale dificultatilor aparute in procesul de invatare.

Testele administrate

1.Bateria de teste NEPSY

2. Proba Bender B

3. Testul de inteligenta Matrici Progresive Color   

Observatii relevante din timpul examinarii.

La examenul psihologic pacienta se prezinta int-o tinuta ingrijita potrivita varstei si este cooperanta. Prezinta un facies cu privire usor evitanta, contactul verbal si afectiv se stabilesc mai greu, ritm ideativ mai lent, voce scazuta, dispozitie anxioasa, atitudine retrasa, gestica inhibata.

Examinarea s-a realizat pe parcursul a trei intalniri la interval de o saptamana si a constat in aplicarea testelor, interviu si observatie pe parcursul realizarii unor sarcini efectuate de catre ND singura, cu fiecare parinte in parte si cu ambii parinti.

La activitatile care nu-i trezesc interesul prezinta lentoare psiho-motorie pentru ca aceasta sa dispara atunci cand activitatea devine interesanta pentru ea. Exprimarea verbala este uneori greoaie, cu dezacorduri gramaticale si vocabular sarac.

La proba Bender, accepta cu usurinta sarcina insa pe parcursul realizarii ei este nesigura si reincepe desenarea unor figuri. Spune de multe ori "Asta este prea gereu de facut, nu pot s-o fac, nu stiu s-o fac".

La aplicarea testului Matrici Progresive Raven Color accepta cu interes sarcina si raspunde fara a se gandi prea mult. La cateva matrici se corecteaza singura imediat ce isi da seama ca a gresit. In cazul matricilor simple spune "Asta este usoara" iar in cazul celor mai complexe spune "Aici nu stiu, este prea greu" apoi da un raspuns fara sa mai analizeze sarcina. Catre sfarsitul probei da semne de oboseala si spune ca s-a plictisit. Acelasi lucru se intampla si in cazul testelor Atentia Auditiva si Invatarea Listei care presupun itemi repetitivi. S-a observat ca, cu cat complexitatea sarcinii creste are nevoie de repetarea itemilor si de explicatii suplimentare. Confruntata cu sarcini complexe da raspunsuri imediate fara a fi gandite in prealabil sau repeta "Nu stiu", "Nu pot sa fac asta". In general, s-a observat o implicare a subiectului in toate probele administrate.

Rezultatele la testele psihologice

1. Bateria de teste NEPSY

Atentie / Functii Executive

Memorie si Invatare

Procesare Vizuospatiala

Limbaj

Functii Senzoriomotorii

2. Proba Bender B

3. Testul de inteligenta Matrici Progresive Raven Color

Interpretarea rezultatelor

Testul Matrici Progresive Raven Color

Scorurile obtinute releva un nivel de inteligenta sub medie. Acest rezultat se poate datora carentelor educationale, lipsei planificarii, impulsivitatii precum si pierderii interesului spre sfarsitul testarii (afirma ca s-a plictisit).

Proba Bender B

La proba Bender B scorul realizat a fost 9 - functia perceptive-motrica este slab dezvoltata. Diana a reusit sa realizeze elemente grafice simple ( puncte, linii, cercuri, patrate), sa surprinda corect pozitia majoritatii figurilor si intersectia de la nivelul elementelor figurii A. Erorile comise au constat in: distorsiunea formei, rotiri, omiterea unor parti din figuri, esec in realizarea tangentei dintre patrat si arc, inlocuirea arcurilor cu unghiuri, dificultati la nivelul surprinderii unghiurilor.

S-au identificat trei indicatori emotionali: neordonarea celor 9 figuri, redesenarea unor figuri si schimbari in directia figurilor. Neordonarea celor 9 figuri este corelata cu slaba capacitate de planificare a activitatii si cu o incapacitate de planificare a materialului. Acest tip de eroare este intalnita la copii cu tulburari de invatare iar cand apare dupa varsta de 8 ani (Diana are 8 ani si 5 luni) se poate pune problema unor tulburari emotionale. Schimbarile in directia figurilor poate fi relationata cu o instabilitate motrica si/sau emotionala. Redesenarea unor figuri este relationata cu impulsivitatea si/sau anxietatea. Este caracteristic copiilor care incep simultan mai multe lucruri fara a le duce spre finalizare si celor care au probleme emotionale.

Bateria Nepsy

Rezultatele evaluarii sunt exprimate intr-un profil individual al performantei neuropsihologice. Acest profil reprezinta patern-ul punctelor tari si slabe ale unei persoane in cadrul si per ansamblul celor cinci domenii. Se poate pune problema existentei unui deficit in cadrul unuia dintre domenii cand la cel putin doua subteste scorurile sunt sub media normala ( nivelul asteptat). Domeniile testate au fost:

Domeniul Atentie / Functii Executive

Are abilitatea de:

planificare, monitorizare, autoreglare si rezolvare de probleme in cadrul sarcinilor foarte simple si simple

a fi vigilenta si de a-si mentine atentia auditiva si selectiva, precum si abilitatea de a comuta si mentine un grup nou si complex de elemente, care implica atat raspunsuri similare, cat si contrastante (aceasta performanta apare numai dupa instructiuni repetate)

de focalizare selectiva si mentinere a atentiei pe tinte vizuale din cadrul unei zone delimitate cu o viteza si acuratete buna

Performantele scazute obtinute in cadrul acestui domeniu se pot datora:

unor dificultati in monitorizarea performantelor prin mentinerea regulilor in memoria de lucru si de incapacitatea de a-si inhiba impulsurile de a raspunde imediat

lipsei unui plan sau strategie in generarea de desene prin unirea unor puncte

lipsei controlului si a inhibitiei raspunsului

unor dificultati in retinerea unor reguli complexe in memoria de lucru

tendintei de a actiona inainte de a gandi.

Domeniul Limbaj

Are abilitatea de:

• perceptie si analiza auditiv-fonologica
• a genera cuvinte in cadrul unor categorii semantice si fonemice specifice

Performantele scazute obtinute in cadrul acestui domeniu se pot datora:

unor probleme de procesare fonologica care ar putea afecta cititul precum si invatarea unei alte limbi

atentiei si memoriei de lucru deficitare

unor probleme in organizarea secventelor verbale fluente (dificultatea de a mentine ordinea forma-marime-culoare)

reactualizarea deficitara a asociatiilor sunet-simbol si a legaturilor cuvant vorbit - cuvant scris

probleme in procesarea si intelegerea mesajelor verbale mai complexe din punct de vedere semantic si sintactic

unor probleme la nivelul memoriei de lucru.

probleme de intelegere a termenior conceptuali spatiali ce pot duce la performante slabe la matematica sau geografie

Domeniul Functii Senzoriomotorii

are abilitati de coordonare vizuomotorie fina, planificare, estimarea dificultatii traseului si monitorizarea executiei in cadrul unor sarcini simple

nu au fost testate aceste abilitati in cadrul unor sarcini senzorio-motorii complexe.

Domeniul Procesare Vizuospatiala

Are abilitatea de:

a aprecia directia, unghiularitatea, orientarea liniilor si pozitionarea relativa a obiectelor in spatiu.

de a vizualiza, intelege si reproduce relatiile spatiale tridimensionale

Performantele scazute obtinute in cadrul acestui domeniu se pot datora:

unor probleme de gandire reprezentationala

lipsei unei planificari prealabile, monitorizarea incorecta, sau ambele

lipsa planificarii anticipatorii (impulsivitate)

lipsei abilitatilor de coordonare motorie, abilitati vizuospatiale necorespunzatoare precum si unor dificultati de integrare a abilitatior vizuospatiale cu cele de coordonare a activitatii motorii

Aceste deficiente din domeniul procesarii vizuospatiale poat afecta performantele la geografie si matematica in special la geometrie.

Domeniul Memorie (vizuala, auditiva) si Invatare

Are abilitatea de:

• memorare vizuala, atentie sustinuta in timpul prezentarii si o encodare initiala buna
• o buna capacitate de retinere a informatiei vizuale    invatate

Performantele scazute obtinute in cadrul acestui domeniu se pot datora:

• unor dificultati de invatare si actualizare a etichetelor verbale (probleme de disnomie)
• deficitului de atentie
• unor dificultati generale de encodare si actualizare a informatiei din memorie (de actualizare a numelor)
• unor abilitati scazute de a asculta atent, de a encoda si intelege ce s-a auzit si de a organiza si actualiza aceasta informatie din memorie
• lipsei interesului sau supraincarcarii precum si dificultati in planificarea strategica, organizarea si secventionarea unei prezentari verbale.
• unor probleme la nivelul capacitatiii memoriei de lucru    care pot afecta encodarea initiala a informatiei si abilitata de a reactualiza ceea ce s-a auzit
• unor dificultati la nivelul memoriei verbale, unor probleme de reactualizare precum si lipsei de strategii de memorare verbala, de planificare si monitorizare.

7. Sumarizare

Profilul individual al subiectului rezultat in urma evaluarii (testare, interviu clinic, observare comportamentala) releva prezenta unei anxietati de performanta si a nictofobiei; de asemenea, apar deficiente severe in domeniul memorie (memorie auditiva), invatare si procesare vizuospatiala, precum si deficiente medii la nivelul limbajului, atentie/functii executive. Rezultatele obtinute si corelate cu cele de la proba de inteligenta pot fi explicate si de nivelul de inteligenta dar si de carentele educationale existente (subiectul nu are unele achizitii elementare pentru a putea opera cu ele).

FAZA II - de interventie terapeutica

Obiectiv general - Imbunatatirea performantelor scolare

Obiective specifice

1. Crearea unui climat adecvat de invatare

- oferirea de intariri pozitive/negative si mai putin punitive

- reducerea programului extrascolar

2. Diminuarea anxietatii de performanta
3. Desensibilizarea in cadrul nictofobiei
4. Cresterea increderii in sine
5. Dezvoltarea neuropsihologica prin:

- stimularea dezvoltarii functiei perceptiv-motrice in cadrul unui program formativ

- invatarea unor structuri si reguli pe care sa le urmeze in activitatile scolare

- imbunatatirea abilitatilor fonologice prin metode specifice

- terapie ocupationala pentru diminuarea deficientelor vizuospatiale

- invatarea unor strategii de memorare eficiente

Psiholog