Rolul retelei de suport social in psihopatologie

Rolul retelei de suport social in psihopatologie

Numeroase studii epidemiologice asupra prevalentei bolilor somatice si psihiatrice au relevat asocierea lor semnificativa cu factori ca: statutul marital si profesional, izolarea sociala, statutul de grup minoritar, marginalitatea sociala, mobilitatea geografica, dezintegrarea sociala.

Pornind de la aceste constatari Kasl, Kaplan, Cobb initiaza cercetari sistematice asupra explicitarii relatiei dintre procesele psihosociale si accentuarea sau scaderea susceptibilitatii fata de distresul psihologic si boala . In 1976, in urma datelor acumulate, Kasl pune in circulatie termenul de "suport social', ce desemneaza relatiile interper-sonale caracterizate prin sentimentul de acceptare si iubire, de stima si apreciere, de apartenenta la o retea de comunicare si obligatii mutuale, de ajutor emotional si concret in perioade de criza.

Kaplan defineste suportul social in termenii de "atasament intre indivizi sau intre indivizi si grup, care conduce la imbunatatirea competentei adaptative in situatii de stres'.

Se disting mai multe tipuri de suport social: emotional (de expresie a sentimentelor pozitive); apreciativ (de recunoastere a valorii si meritelor proprii); cognitiv-informational (sursa de comunicare, sfaturi si orientari, de consiliere); instrumental (de ajutor concret, fizic sau financiar); inte-grativ (participare, contacte sociale).

Studiile care au comparat eficienta diferitelor tipuri de suport social afirma superioritatea suportului de tip emotional in protejarea individului de efectele stresului.

Familia, rudele, prietenii, vecinii, colegii, organizatiile formale sau informale sint, de obicei, sursele ce furnizeaza suportul social. Calitati individuale ca sociabilitatea, capacitatea empatica, atitudinea pozitiva fata de semeni, aptitudinile de rezolvare a problemelor sociale, determina un suport social mai bun, in timp ce ostilitatea, iritabilitatea, rigiditatea il stinjenesc.

In aprecierea calitatii suportului social trebuie luate in considerare mai multe elemente de continut: aspecte structurale ale relatiilor, frecventa contactelor sociale; implicarea afectiva in relatiile sociale si nivelul satisfactiei obtinute din suportul social.

Desi mecanismele prin care suportul social exercita un efect de - "tampon' intre stres si individ nu sint inca bine elucidate, un numar mare de studii argumenteaza capacitatea sa de a ameliora impactul cu stresul.

Cercetari experimentale, in conditii de laborator, dovedesc ca frustrarea puiului de sobolan de prezenta mamei, mareste vulnerabilitatea animalului tinar la nevroza experimentala, la radiatii, diabet, ulcer, hipertensiune arteriala si cancer.

Studii vizind rata mortalitatii in relatie cu statutul marital, ajung la concluzia ca mortalitatea este de 3-5 ori mai mare (prin diverse boli: cardiovasculare, ulcer, cancer, infectii, etc), la indivizii necasatoriti, vaduvi sau divortati fata de cei in cuplu. Casatoria s-a dovedit a fi mai protectiva pentru barbati comparativ cu femeile.

Un studiu realizat in Suedia pe 17.433 de subiecti de ambele sexe, urmariti timp de sase ani, afirma ca izolarea sociala este un factor important de predictie atit pentru bolile cardiovasculare cit si pentru mortalitate in general.

Rolul suportului social a fost cercetat si in relatie cu efectele bolii si tratamentului. Bolnavii de astm, cu un nivel redus al relatiilor inter-personale, necesitau o doza de patru ori mai mare de steroizi, decit lotul similar ca boala dar cu un bun suport social (315). in prezenta familiilor suportive s-a constatat reducerea numarului de decompensari la schizo-freni, cresterea ratei de supravietuire in cancer si dupa infarct miocardic (478, 539).

Pe baza unui studiu longitudinal (307), desfasurat timp de noua ani, se afirma corelatia directa dintre integrarea sociala si longevitate.

Relatia dintre patologia psihiatrica (in special depresie) si izolarea sociala este astazi bine stabilita, desi, de cele mai multe ori este dificil de precizat daca deficitul de suport social reprezinta o cauza sau o consecinta a tulburarilor psihiatrice.

Din caracteristicile descrise si rezultatele obtinute prin studii riguroase se desprind mai multe functii ale suportului social care:

Reduce in intensitate factorii psihosociali de stres obiectivi;

Modifica evaluarea lor subiectiva;

Reduce amplitudinea reactiilor la stres;

Faciliteaza ajustarea la schimbari si situatii critice;

Reduce susceptibilitatea la boli;

Faciliteaza reinsanatosirea si recuperarea dupa boli.

Dar pentru ca afirmatia "suportul social protejeaza sanatatea' sa devina un postulat unanim acceptat este nevoie de o conceptualizare mai sistematica a constructului si identificarea mecanismelor psihofiziologice prin care acesta isi exercita influentele benefice asupra individului.

Sistemul de suport social este considerat de O.M.S., in proiectul din 1986 dedicat "Sanatatii pentru toala lumea', ca o problema prioritara a politicii sanitare generale in Europa pentru anii imediat urmatori. Tema este dezvoltata in cadrul Capitolului 4 (sarcina nr. 14), privitoare la cultivarea "Stilului de viata sanatos' in cadrul caruia pe linga problema suportului social mai este comentata si problema "abilitatilor sociale de rezolvare a problemelor' (coping), precum si cea a co-participarii subiectilor la proiectele de preventie, terapie si reabilitare, de mentinere a unei existente sanatoase. Toate aceste trei probleme s-au dovedit, in ultimul deceniu, a fi importante si pentru psihiatrie.

In mod explicit, problema .suportului social a inceput sa preocupe cercetatorii psihiatri din anii '80, cind s-au acumulat tot mai multe date privitoare la faptul ca evenimentele de viata "stressante' (E.V.S.) prin ele insasi nu pot explica aparitia starilor psihopatologice, chiar daca se ia in considerare si un "teren predispus'. Conceptul de suport social s-a decupat din conceptul mai larg de retea sociala care patrunsese in psihopatologie ceva mai mult. In intreg secolul XX a existat un consens si anume ca factorii psiho-sociali sint corelati intr-un fel cu starile psihopatologice. Ideile de baza s-au organizat in citeva directii. Pe de o parte, s-a comentat ca pe linga variatiile tipologice normale de sociabilitate (si, deci, de amploare a relatiilor si legaturilor sociale) conditionate de o fire introvertita sau extravertita (Jung), schi-zotima ori sintona (Kretschmer), exista si variatii anormale sau patologice, asa cum apar ele la personalitatile psihopate sau in diverse boli psihice, care reduc insertia socio-cnlturala a subiectului. Pe de alta parte, s-a observat ca izolarea sociala poate fi un factor socio-psttib-patogenetic.

Problema retelei sociale a unui individ a fost initial studiata de sociologi fara o legatura cu medicina si psihiatria. Ea incearca sa releve ansamblul relatiilor sociale relativ constante, fie ca acestea sint directe sau indirecte. Reteaua de suport social se refera doar la o parte a retelei sociale de ansamblu a individului, focalizindu-se asupra acelor interactiuni nemijlocite care corespund si satisfac unele nevoi psiho-sociale ale acestuia in cursul vietii zilnice sau in situatii de criza, asigurind un sprijin afectiv si instrumental persoanei in cauza.

Reteaua sociala, asa cum a fost studiata de la inceput de catre sociologi, se refera la un set complex, de interrelatii si de legaturi intre un grup definit de indivizi dintr-un sistem social, analizabile clin perspectiva existentei unui individ considerat ca "punct de ancorare' al retelei. S-a distins, in primul rind, o "retea primara'' care consta din acele persoane cu care individul luat in considerare are contacte si legaturi regulate si directe, implicind, de obicei, si un atasament afectiv. Aceste persoane se recruteaza dintre rudele de singe si prin alianta, dintre prieteni, vecini, parteneri de munca etc. Pentru un om obisnuit reteaua consta din 25-40 persoane, dintre care, insa, doar 6-10 se cunosc intim si constant, avind legaturi de durata. Se distinge, apoi, o retea de gradul IIori secunda care consta din legaturile indirecte, realizate prin intermediul retelei primare. Se mentioneaza si una de gradul III; o retea extinsa care leaga membrii retelei de gradul II intr-o relatie larga. Reteaua sociala constituie pentru un individ un ansamblu de relatii destul de obiective si stabile care variaza totusi, de-a lungul ciclurilor vietii, in corelatie cu diversele statute si roluri sociale atinse si exercitate de persoana. si, de asemenea, variaza in functie de contextele socio-culturale, de obiceiuri si traditii, de clasa sociala, de zona de existenta (urbana, suburbana, rurala) etc. Ea se modifica o data cu migratia persoanelor, cu evenimentele de viata s.a.

Cind se analizeaza reteaua sociala a unui individ se practica, de obicei, clasificari si ierarhizari. Pe linga cele spuse privitor la reteaua de gradul I, II si III, se discuta despre relatiile directe, mediate, latente si posibile, intimplatoare. Apoi, despre nucleul retelei format din persoanele aflate in legatura intima cu subiectul, dintre acestea unele avind un rol si o semnificatie deosebita pentru individ. Retelele sociale ale fiecarui membru intim al retelei primare se interconecteaza mai mult sau mai putin. De exemplu, retele sociale (r.s.) ale sotilor, ale bunilor prieteni etc. De-a lungul timpului individul isi modifica prin ciclurile vietii, prin decizii si prin evenimente de viata, structura r.s. R.s. coreleaza cu statutul socio-economic, cu pozitii sociale, urbanizarea, marginalitatea sociala, evenimentele stressante de viata, dezintegrarea sociala. De obicei, cind se analizeaza r.s. a unui individ se are in vedere structura retelei, puterea ei de legatura si schimbarile ce intervin. Mai precis, se evidentiaza:

. Numarul total al persoanelor (in contact direct si indirect);

Caracteristicile demografice ale membrilor r.s;

. Pregnanta contactelor (frecventa intilnirilor, comunicarilor) ;

. Modalitatea legaturilor (asimetrice, unilaterale sau reciproce);

Intensitatea legaturilor reciproce;

Gradul de accesibilitate a persoanelor aflate in relatie;

Felul de contact (inrudire, profesie, prietenie, interes);

Densitatea legaturilor, a contactelor reciproce ale membrilor retelei:

intinderea retelei, omogenitatea sau heterogenitatea ei;

Stabilitatea si durata legaturilor din retea;

Proportia legaturilor multiple (economice, religioase, de partener, sex etc);

Contextul sau situatiile in care legaturile se realizeaza;

Tipul de activitati in care membrii retelei se angajeaza;

Desemnarea persoanei careia individul ii atribuie rolul principal de suport functional in cadrul r.s.;

Numarul si felul relatiilor sociale pe care individul le are in afara r.s.

Diversi membri apropiati (nucleari) ai r.s. a unui individ pot avea diverse r.s. proprii care apar ca niste "manunchiuri'. Acestea se pot interconecta sau pot fi diferite. De obicei, se studiaza r.s. ale sotilor, membrilor de familie si a persoanelor considerate a fi cele mai apropiate psihologic de subiect. In aceasta perspectiva traditionala a r.s. s-au realizat destul de multe studii privitoare la bolnavii psihici. in general, r.s. au fost gasite la bolnavii psihici ca fiind mai mici cantitativ decit la normali. La nevrotici, de exemplu, s-a constatat ca scade atit marimea, cit si densitatea si interconectarea dintre membrii r.s. Reteaua sociala include, deseori, persoane semnificative care locuiesc la distanta si cu care se vad rar, iar relatiile interpersonale din retea sint, deseori, negative. Ei au mai putini prieteni apropiati, mai putine contacte cu persoane din afara familiei. Membrii familiei ramin principalele persoane ce constituie r.s., iar relatiile devin ambivalente si asimetrice.

Privitor Ia schizofreni s-a demonstrat ca, in general au o r.s. slaba, redusa cantitativ si cu densitate scazuta. In cazul in care r.s. este mai mare, mai extinsa si mai complexa, prognosticul e mai bun, riscul de recadere fiind mai mic. (Aceasta observatie e concordanta cu opinia lui Strauss si Carpcnter privitoare la factorii de prognostic). Dar, tocmai in cazul schizofreniei se releva o problema cheie, inca nerezolvata privitoare la implinirea r.s. si suportului social in psihopatologie. Este oare aceasta un factor cauzativ sau o consecinta a bolii latente si manifeste? Persoana care inainte de debutul clinic al schizofreniei avea putine relatii sociale, o r.s. redusa, are evident un prognostic mai nefavorabil. Dar, oare, aceasta nu e deja o expresie a bolii initial latente? Pe de alta parte, s-a putut constata la diversi bolnavi psihici (schizofreni, depresivi, alcoolici) ca r.s. se deterioreaza de-a lungul evolutiei bolii. Este acesta doar un efect al bolii sau insasi evolutia negativa a bolii este conditionata de scaderea r.s.?

De la studiile privitoare la r.s. a persoanelor ce devin ori sint pacienti ai retelei de psihiatrie si care s-au referit mai ales la aspecte cantitative, s-a trecut, apoi, la studii privitoare la suportul social. Reteaua de suport social se degajeaza in interiorul r.s. primare, definindu-se prin persoanele cu care individul intretine relatii continue si intime, cu care realizeaza "tranzactii' psihice, care raspund unor nevoi psiho-sociale proprii, care asigura un sprijin continuu (sau circumstantial in conditii de criza) in perspectiva afectiva, instrumentala si materiala.

Exista multe definitii privitoare la aceasta retea de suport social care nu sint suficient de congruente. Una din principalele probleme care se discuta la ora actuala este faptul ca nu e suficienta si semnificativa o evaluare globala, cantitativa (asa cum se realizeaza prin evaluarea r.s.), ci e necesara una mai analitica si diferentiata, adecvata cazului individual si problemelor sale. in anul 1985, Veil prezinta urmatoarea schema sugestiva pentru r.s.s.

Diferenta intre r.s. si r.s.s. consta, pe de o parte, in faptul ca ultima e subsumata primeia si ca nu se refera la aspectul cantitativ, ci la cel relational de suport si sprijin. Iar, pe de alta parte, in faptul ca reteaua de suport social, in mod definitoriu, indeplineste anumite functii, satisface anumite nevoi ale individului. Din aceasta perspectiva, in raport cu fiecare caz trebuie sa se raspunda la urmatoarele probleme: 1) Ce functii sint indeplinite de catre r.s.s. respectiva? Cine le indeplineste? Cum sint ele intelese?

Functiile pe care o retea de suport social le indeplineste au fost impartite, relativ schematic, in functii de suport instrumental si psihologic-emotiv. Suportul instrumental consta in sprijinirea unui individ in rezolvarea unor probleme concrete, practice, in mijlocul vietii sociale, fie ca e vorba de viata de zi cu zi, fie ca e vorba de situatii mai deosebite, de criza (evenimente deosebite, pierderi, schimbari in profesie, imbolnaviri etc). Ajutorul poate fi dat prin facilitarea unor relatii sociale, a acceselor la diverse foruri, prin reprezentare, co-actiune, actiune substitutiva, informational si material, financiar etc. Prin suportul instrumental acordat se rezolva o sarcina exterioara, se rezolva o problema pentru pacient. El corespunde unei anumite strategii de "coping'. E de mentionat ca daca majoritatea instrumentelor de cercetare psihiatrice ale r.s.s. nu analizeaza suportul "material', programul O.M.S. il mentioneaza. Iar acest suport material poate fi, la riadul sau, definit ca suport locativ, financiar, de "avut' indispensabil etc. Oricum, suportul "instrumental' se dovedeste a fi important atit pentru schizofreni, cit si pentru schzoizi, diverse personalitati dizarmouice, depresive, nevrotice si, in general, pentru orice bolnav si handicapat psihic.

Celalalt aspect se refera la suportul "psihologic-afectiv'. Aria acestuia este foarte larga si insuficient de conceptualizata. Ea cuprinde aspecte cum ar fi: prezenta unui confident, a sansei comunicarii intime, a increderii in altul, a sentimentului ca altul te poate sprijini, situatia de a putea sa comunici aspecte intime altuia, de a te exprima si a te descoperi sufleteste fara controlul obisnuit in situatii publice, sentimentul ca esti iubit, stimat, apreciat, faptul de a fi incurajat, de a avea incredere in altul, de a avea cu cine sa te sfatuiesti etc. Toate aceste aspecte relationale sint importante in viata de zi cu zi a fiecarui om, dar mai ales in situatii de criza. Tranzactiile cuprinse in suportul psihologic contin schimbarea unor parametri intrapsihici cum ar fi: dispozitiile, atitudinile sau procesele cognitive. Acest tip de suport raspunde altor strategii de "coping', mai ales in conditii de stress. De exemplu, prin adaptari interioare cognitive sau emotionale, prin obisnuire, relaxare, negare. Se pare ca pentru depresivi acest tip de suport emotional este foarte important. Desigur, si la acest nivel se pune problema "comunicarii', a "informarii' (exprimate si obtinutet, dar in alta maniera decit in cazul suportului instrumental. Sprijinul "material' este inclus mai putin in aceasta clasa. Acum, joaca un rol important aspecte cum ar fi sustinerea si intarirea stimei de sine, a respectului si increderii in sine etc.

Atit. suportul instrumental-material, cit si cel psihologic-afectiv, se desfasoara, pe de o parte, continuu iar, pe de alta parte, in situatii deosebite, de "criza'. Nu, totdeauna, aceleasi persoane intervin ori sint solicitate in cele doua imprejurari. Uneori, e mai importanta familia iar, alteori, prietenii sau colegii de munca. in ambele imprejurari r.s.s. joaca atit un rol general protectiv si stimulativ (intretinere si stimulare a existentei firesti, sanatoase, pozitive), cit si un rol de "tampon' fata de stressori. S-a apreciat, la un moment dat, ca functia de "tampon' joaca un rol important pentru sanatatea generala si pentru cea psihica in special, mai ales in situatiile de criza. S-a relevat faptul ca omul traieste, uneori, lungi perioade de stress psiho-social in care "tamponul' realizat de catre s.s.s. trebuie sa fie zilnic pe o perioada indelungata. Un suport continuu poate creste integrarea sociala a individului si prin aceasta creste stima de sine, sentimentul de securitate, modificind astfel personalitatea. in acest mod, indivizii sint mai puternici, mai capabili de a suporta experientele de stress. Deci, suportul continuu ajuta, indirect, individul aflat in situatii de criza. O alta problema care nu a fost pina in prezent suficient conceptualizata se refera la faptul ca insasi factorii r.s.s. (de exemplu, membrii semnificanti ai propriei familii) pot fi in acelasi timp si surse de stress psiho-social prelungit. Acest lucru este de mult timp cunoscut si evidentiat de psihopatologie, figurind ca clement al etiopatogeniei starilor reactive si nevrotice, al starilor depresive etc. si, mai ales, el a fost sistematic evidentiat si studiat pentru schizofrenie de catre scoala engleza care a subliniat rolul familiei cu "expresie emotionala' crescuta in recaderea si rein-ternai'ea acestor bolnavi. Totusi, acest aspect problematic nu a fost inca coerent integrat in teoria generala a r.s.s.

Pentru psihopatologia clinica apare ca importanta relatia dintre suportul social (incluzind eventuala "presiune a contextelor sociale si grupale') evenimentele de viata stressante (E.V.S.) si rezistenta sau vulnerabilitatea persoanei, inclusiv capacitatea ei de coping. Aceste elemente se constituie intr-un fel in axe interconectate in etiopatogenia psiho-sociala a instalarii starilor psihopatologice si a recaderilor.

Privitor la relatiile cu E.V.S. se considera, in general, ca o r.s.s. buna si puternica e protectiva, iar una slaba sau absenta vulnerabilizeaza persoana la E.V.S. Totusi cercetarile empirice nu sint numeroase. Multe dintre Ef.V.S. produc schimbari in r.s.s. S-a constatat ca dintre cele 53 E.V. a scalei Holmes-Hare 45 sint de acest tip. Ceea ce invita la o analiza mai amanuntita.

Perspectiva r.s.s. e originala deoarece presupune o echivalenta potentiala intre membrii unor sisteme de relatie aparent diferite. Ramin, insa, citeva probleme insuficient conceptualizate si modelate in perspectiva relevantei. Dintre acestea mai mentionam importanta rolului si statutului social, care induce si determina relatii de suport cel putin instrumentale. Ele nu depind direct de persoana si variaza in raport cu acest statut si rol.

De remarcat ca nu exista o certitudine asupra faptului ca r.s.s. pe care si-o reprezinta subiectul corespunde realitatii obiective. Aceasta discrepanta poate sa creasca mult in situatii psihopatologice. Ceea ce crede si raspunde la un chestionar un schizofren sau un depresiv privitor la persoanele care, dupa parerea sa l-ar ajuta sau in care resimte un sprijin constant, poate fi o opinie mult deformata de starea maladiva. De aceea, s-a imaginat ca pe linga intervievierea pacientului sa fie chestionat cel putin un membru semnifictiv al r.s.s., indicat de acesta. De asemenea, se studiaza in prezent variatia in timp a opiniilor unui pacient prin chestionarea lui succesiva. (De exemplu, un depresiv in perioada spitalizarii si la 3-6 luni dupa externare). Se considera ca opinia subiectiva a pacientului chiar daca e partial deformata are insemnatate deoarece reprezinta credintele sale in sprijinul, pe care poate conta (factor motivational important).

R.s.s. variaza si in functie de tipul caracterial al persoanei. De aceea, ea nu trebuie definita abstract; elementul cantitativ nefiind, totdeauna, semnificativ. Sint persoane care au tipologic-caracterial o mare nevoie de contact si relatie sociala si persoane care au nevoie de putine relatii, dar intime si de incredere. De aceea, r.s.s. trebuie definita pentru fiecare persoana si in functie de tipologia sa, de nevoile sale, de reprezentarile si cerintele sale de relationare sociala. Veil caracterizeaza r.s.s. ca o punte intre nevoile individuale si existenta sociala efectiva.

R.s.s. joaca un rol insemnat in aparitia bolilor psihice, in protectia fata de acestea, in evolutia cazului. Acest rol se cere inca clarificat prin studii sistematice, cu instrumente adecvate. Exista date care sugereaza ca o r.s.s. redusa inainte de imbolnavire (de exemplu, in schizofrenie sau depresie) indica un prognostic mai nefavorabil. Evaluarea r.s.s. are importanta in perspectiva terapeutica. Astfel, pentru schizofreni largirea r.s.s. prin actiuni medico-sociale (hosteluri, cluburi, antrenament social, terapie familiala s.a.) poate ameliora perspectiva evolutiva, diminuind recaderile. Pentru depresivi se pare ca ar fi utila o psihoterapie de intretinere, psihoterapeutul aducind un element in plus de intimanta in r.s.s. deficitara pe care acesta o are. Pentru orice suferind psihic cresterea r.s.s. poate ameliora prognosticul. Acest lucru se poate realiza, insa, doar in sinergie cu cresterea abilitatii de a face fata problemelor existential-sociale (coping). Orice psiho-socioterapie trebuie sa tina seama si de "diagnosticul' r.s.s. Dar, cum se realizeaza, in mod pertinent, un astfel de diagnostic? si aceasta este o problema care trebuie sa intereseze psihiatrul si psihopatologul zilelor noastre.