STUDIUL CONDUCERII NERVOASE (STIMULO - DETECTIE)

Evaluarea conducerii nervoase motorii si senzitive la nivelul nervilor periferici prin inregistrarea raspunsului generat de stimularea acestora

viteze de conducere motorie (VCM): 1948 - Hodes

viteze de conducere senzitiva (VCS): 1958 - Gilliat, Sears

Parametrii de evaluare a potentialului de actiune

Latenta - timpul de la stimulare pana la prima deflexiune

Unda negativa - deflexiunea situata deasupra liniei de baza (aria de depolarizare este adiacenta electrodului activ -, max. 1-2 cm)

Unda pozitiva - deflexiunea situata sub linia de baza (aria de depolarizare este la distanta de electrodul activ)

Durata - timpul de la inceputul pana la sfarsitul undei negative (complexului de unde)

Amplitudinea - distanta de la linia de baza pana la varful undei negative (de la varful undei pozitive pana la varful undei negative); proportional cu numarul de fibre depolarizate

Aria - suprafata situata sub curba, pana la linia de baza (pentru unda negativa); semnifica numarul de fibre depolarizate; evaluare digitala

VITEZA DE CONDUCERE MOTORIE

Principiu

Stimularea transcutana a unui nerv periferic, pe traiectul anatomic superficial al acestuia, va determina formarea unei unde de depolarizare ce se propaga de-a lungul nervului si antreneaza contractia muschiului - exprimata clinic prin - contractie vizibila si electric - prin potentialul compus de unitate motorie (PCUM) inregistrat de electrozii de culegere.

Potentialul compus de unitate motorie (PCUM) = suma potentialelor de unitate motorie ale axonilor depolarizati din structura nervului stimulat.

Viteza de conducere motorie (VCM), teoretic: raportul dintre distanta dintre locul de stimulare si locul de culegere (lungimea nervului) si timpul necesar conducerii nervoase de-a lungul acestuia (latenta PCUM).

factor de eroare: intarziere la nivelul transmisiei neuromusculare T se masoara viteza intre doua stimulari pe traiectul nervului

Tehnica

Pozitionarea pacientului - relaxat, acces maxim la aria de investigat

Stimularea - proximal (S1)si distal (S2)

- electrozi de suprafata (ac: acces dificil)

- catodul - (depolarizare) deasupra nervului si spre electrodul activ de culegere (la min. 8 cm); anodul + (hiperpolarizare - blocheaza conducerea) proximal / oblic (pt.corectia liniei de baza)

- curentul de stimulare: durata 0,1 ms (0,5), mai mare creste latenta; intensitate gradata pana la aprox. 25 mA (maximal, stimuleaza toate fibrele). Ac: 0,5 - 3 mA.

Intensitatea: liminala - raspuns electric detectabil

maximala - raspuns de amplitudine maxima

supramaximala - 20 - 30% peste maximala - nu in VCM

Culegerea : 5 Hz - 10 kHz, 2-5 mV/div., 5 ms/div.

electrozi de suprafata - nontraumatic, contractia globala a muschiului

Ag, aliaj, otel; separati sau bara; : 5-11 mm

Activ (-) A- deasupra muschiului inervat de nervul stimulat (central) debut de potential cu unda negativa ampla

Referinta (+) R- deasupra unei arii inactive (tendon, os), distal de electrodul activ

Electrozi ac nerecomandati:

traumatici

isi schimba pozitia in timpul contractiei musculare

arie de captare restransa - evalueaza contractia numai a unei parti a muschiului

Impamantare G - pe segmentul investigat, intre catod si electrodul activ

Masurare, interpretare

Parametrii PCUM

latenta (ms): de la artefactul de stimulare la unda negativa a complexului bifazic; mai mare pt. S1 fata de S2

Diferenta dintre latenta S1 si latenta S2 = timpul de conducere

aspectul complexului: bifazic, identic pt. S1 si S2

Artefacte: - unda pozitiva initiala in complex trifazic = electrod    descentrat repozitionare

- unda pozitiva initiala in complex bifazic = electrozi in pozitie inversata repozitionare

- unde negative mici anterioare: difuzare la muschi invecinati se exclud din masurare

amplitudinea (mV): de la linia de baza la varful undei negative (sau varf - varf): 2-20mV

discret mai mica proximal datorita dispersiei temporale (conducere normala diferita a axonilor dintr-un nerv, cu v 30-60m/s) - se poate determina dispersia amplitudinii (coeficientul de reducere a A):

AS2 - AS1

DA = 100 x

AS2

durata (ms): de la inceputul pana la sfarsitul undei negative (si pozitive) in raport cu linia de baza

discret mai mare proximal (datorita dispersiei)- dispersia (Disp):

DurS1 - DurS2

Disp. = 100 x

DurS2

Masurarea distantei (mm) dintre cele doua stimulari:

din centrul catodului S1 pana la centrul catodului S2

in linie dreapta

Calculul vitezei de conducere motorie

distanta S1-S2 (mm)

VCM (m/s) =   

timpul de conducere    (lat S1 - lat S2) (ms)

Masoara viteza de conducere maxima (a celor mai rapide fibre):

50 - 70 m/s membre superioare

40 - 55 m/s membre inferioare

Factori de variabilitate:

varsta: la nou-nascut VCM = din VCM adult

peste 20 ani scade cu 0,5 - 1,5 m/s la fiecare 10 ani

inaltimea: scade cu 2-3m/s la fiecare 10 cm

sexul: la femei mai mica cu 2-4 m/s

temperatura: reduce VCM cu 1,2 - 2,4m/s pt. fiecare C, sub 30C (cutanat)

lungimea segmentului: VCM este mai mare proximal

Nervi periferici investigati standard

N. median

Pozitie: antebrat usor flectat, supinatie

A: liniei - I artic metacarpofalangiana si insertia tendonului m. flexor radial al carpului

R: artic interfalangiana police

S1: spatiul antecubital medial (lat a brahiala)

S2: la 8 cm de A

Alte stim: palmar, axilar, supraclavicular

Setari: 8 Hz-8 kHz, 5ms/div, 1 mV/div.

Lat S2: 3,7 +/- 0,3 ms

VCM: 50 - 67 m/s

AS1: 5-23 mV; AS2: 5-25 mV

Anomalia Martin-Gruber: ulnar inervat din median T A scazuta S2 median si S1 ulnar

N. ulnar

Pozitie: antebrat flectat 15-30, supinatie

A: liniei - V artic metacarpofalangiana si osul piriform

R: falanga mijlocie deget V

S1: santul ulnar

S2: la 8 cm de A

Alte stim: antebrat (10 cm sub epicondil),    axilar, supraclavicular

Setari: 8 Hz-8 kHz, 5ms/div, 1 mV/div.

Lat S2: 3,2 +/- 0,5 ms

VCM: 52 - 74 m/s

AS1: 2-9 mV; AS2: 2,5-10 mV

N. radial

Pozitie: antebrat usor flectat, pronatie

A: m.extensor propriu indice (2 degete proximal de apof stiloida)

R: metacarpian V

S1: tendon biceps brahial si brahioradial (5 cm proximal epicondil lat.)

S2: 1/3 antebrat (m extensor comun degete si extensor ulnar carp) - 3 cm proximal de A

Alte stim: sant radial (post insertia deltoid), axilar, supraclavicular

Setari: 8 Hz-8 kHz, 5ms/div, 0,5 mV/div.

Lat S2: 3,7 +/- 0,3 ms

VCM: 48 - 75 m/s

N. axilar

Pozitie: antebrat usor flectat, pronatie

A: centrul m deltoid

R: tendon proximal

S1: supraclavicular, lat insertia SCM (Erb)

Dist: 14,8 - 26,5 cm

Setari: 8 Hz-8 kHz, 2ms/div, 0,5mV/div.

Lat S1: 3,9 +/- 0,5 ms

N. suprascapular

Pozitie: in sezut

A1: m supraspinos (medial de spina)

A2: m infraspinos (medial de marginea scapulei)

S1: Erb

Setari: 8 Hz-8 kHz, 2 ms/div, 0,5 mV/div.

Dist A1: 7-14 cm; A2: 15-19 cm

Lat A1: 1,7 - 3,7 ms

Lat A2: 2,4 - 4,2 ms

A: 5 mV

N. frenic   

Pozitie: expir

A: sp 8 intercostal, linia axilara ant

R: xifoid

S1: marg post SCM - marg inf cartilaj tiroid

Setari: 8 Hz-8 kHz, 2 ms/div, 0,5 mV/div.

Lat : 9,75 ms

A: > 0,4 mV

N. femural

Pozitie: decubit dorsal

A: vast medial (35 cm sub ligamentul inghinal)

R: ligament patelar

S1: deasupra lig. Inghinal, lat a. femurala

S2: sub lig inghinal la 5 cm S1

Setari: 8 Hz - 8 kHz, 5ms/div, 0,5 mV/div.

Lat S1: 6 - 8 ms

Lat S2: 5,5 - 7,5 ms

VCM 1,2: 50 - 90 m/s

N. peronier

Pozitie: decubit dorsal

A: m extensor scurt al degetelor

R: baza deget V

S1: fosa poplitee (medial tendon biceps femural)

S2: sub capul fibulei (min 10 cm S1)

S3: la 8 cm proximal de A (lat de tendon tibial ant)

Setari: 8 Hz - 8 kHz, 5ms/div, 1 mV/div.

Lat S3: 4,5 +/- 0,8 ms

VCM S1 - S2: 40 - 62 m/s

VCM S2 - S3: 41 - 64 m/s

AS1: 4 mV; AS2: 4,1 mV; AS3: 4,4 mV

Anomalie: m extensor scurt al degetelor inervat prin r. peronier superficial - A S3 scazuta dar normala la stimulare retromaleolar ext.

N. tibial

Pozitie: decubit lateral, gamba extensie

A1: m abductor haluce; A2: m abductor deget V

R1: haluce; R2: deget V

S1: fosa poplitee (1/3 lat)

S2 - A1: post maleola mediala (8 cm A1); S2 - A2: post maleola laterala (8 cm A2)

Setari: 8 Hz-8 kHz, 5ms/div, 0,5 mV/div.

Lat S2: A1 - 3,4 +/- 0,5 ms; A2 - 3,6 +/- 0,5 ms

VCM: 51 - 62 m/s

A - A1:S1 = 11,6 +/- 4,3 mV; S2 = 8,3 +/- 1,2 mV