TERAPIILE DE ORIENTARE COMPORTAMENTALA

Orientarea comportamentala a aparut ca o reactie fata de terapiile care puneau un accent deosebit pe fortele ascunse de natura inconstienta ale psihicului uman.

Baza teoretica a terapiei comportamentale isi are originea in teoriile invatarii, care considerau ca personalitatea umana se structureaza si functioneaza in raport cu stimulii din mediu, cu rolurile, situatiile si interactiunile sociale si nu cu fortele psihice interne, abisale.

Terapia comportamentala se ocupa de comportamentele observabile si de conditiile de mediu care le modeleaza. Terapia este conceputa ca un proces de invatare.

Reactiile, emotiile si deprinderile dezadaptative au fost achizitionate in cursul istoriei individuale si ele s-au fixat deoarece au permis candva subiectului sa evite anumite experiente traumatizante. Ele tind sa fie repetate nu numai in prezenta stimulilor aversivi care le-au generat ci si in situatii cu caracter general. Aceste reactii nedorite fac obiectul psihoterapiei care tinde sa le elimine.

Deci, terapia comportamentala nu nu mai vizeaza o restructurare si o reconstructie a personalitatii ci doar reducerea si eliminarea simptomelor.

Reyna arata ca psihoterapia comportamentala este considerata ca un set de procedee menite sa elimine o multitudine de reactii emotionale cu caracter dezadaptativ, de comportamente nedoritesi sa elaboreze modele comportamentale mai eficiente care sa permita individului sa faca fata sarcinilor cotidiene, sa interactioneze adecvat cu alte persoane si situatii.

Conceptele de baza ale terapiei comportamentale sunt cele de intarire si de control al comportamentului (deconditionare).

Principiul intaririi se refera la utilizarea si manipularea stimulilor ambiantei astfel incat anumite categorii de comportamente sa fie recompensate si astfel sa creasca posibilitatea lor de manifestare. Psihoterapia devine astfel un proces logic de control al comportamentului bazat pe cunoasterea conditiilor care permit modificarea acestuia

Deconditionarea, ca principiu terapeutic, nu reprezinta o noutate in psihoterapie. Inca inainte ca teoriile invatarii sa capete amploare a fost utilizata asa-numita tehnica a "practicii negative" in tratamentul logonevrozelor si nevrozelor motorii, solicitand pacientului sa practice in mod intentionat deprinderea gresita, astfel incat aceasta sa se supuna controlului vointei. Aceste procedee sunt cunoscute sub numele de deconditionare, desensibilizare sau reeducare.

Dupa 1950 aceste tehnici au luat amploare, fiind integrate astazi in psihoterapia comportamentala.

Terapeutii comportamentalisti citeaza un experiment celebru al lui Rayner si Watson. Este vorba despre Albert, un copil de 11 luni, care a fost condisionat sa dezvolte o reactie de frica fata de un sobolan alb, prin asocierea prezentarii animalului cu un zgomot foarte puternic. Traptat teama s-a generalizat si pentru alte animale cu blana si, in cele din urma, si pentru animale de plus. Rayner si Watson au anticipat principiile terapiei comportamentale formuland ipoteza ca daca stimulul generator de teama ar fi asociat cu un stimul agreabil teama ar putea fi diminuata.

Concluzia care se desprinde din experimeantul anterior este aceea ca daca pacientul este instruit sa-si reprezinte o experienta anxiogena intr-o atmosfera relaxanta el va constata curand ca experienta negativa nu este urmata de consecintele negative asteptate. Prin intermediul unor procedee de acest tip pacientul invata sa discrimineze intre pericolele reale si fricile sale irationale.. Intr-o astfel de abordare accesntul pus pe intelegerea semnificatiei stimulului depaseste limitele stricte ale conditionarii, constituind orientarea cognitiv - comportamentala.

Orientarea cogitiv comportamentala reduce discrepantele intre terapiile dinamice si cele comportamentale. Diferenta esentiala intre cele doua orientari terapeutice consta in maniera lor diferita de a aborda simptomele.

Orientarea dinamica considera ca simptomul nu este important prin el insusi ci doar ca un simbol al unui proces nevrotic cu caracter mai profund. Acest proces trebuie scos la lumina si numai astfel pacientul va deveni mai adaptat.

Pentru oriantarea comportamentala simptomul reprezinta el insusi o problema care trebuie eliminata fara pretentia de a modifica altceva in structura personalitatii pacientului. Daca simptomul a fost achizitionat prin invatare, efortul terapeutic trebuie orientat spre dezvatare.

In orientarea dinamica eliminarea simptomului nu este considerata vindecare. Mai mult, eliminarea simptomului fara rezolvarea procesului nevrotic de baza este considerata periculoasa, pentru ca procesul nevrotic profund poate genera alte simptome mai severe decat cel initial.

Terapeutii comportamentalisti considera ca vindecarea consta in deconditionarea subiectului de comportamentul nedorit si inlocuirea cu altele dezirabile.

Tehnici ale psihoterapiei comportamentale

1. Tehnica stingerii comportamentelor nedorite. Modelele de comportament odata invatate au tendinta de a slabi si a dispare in timp, daca nu sunt in intarite corespunzator. Penhtru stingerea comportamentelor nedorite sunt utilizate frecvent doua tehnici:

Tehnica imploziei

Tehnica expunerii

Ambele tehnici utilizeaza principiul stingerii reactiilor conditionate de evitare a stimulilor anxiogeni si de aceea sunt indicate in tratamentul tulburarilor anxioase. Metodele sunt asemanatoare in esenta, diferenta constand in faptul ca in terapia impoloziva pacientul se confrunta cu situatia anxiogena in plan imaginar, in timp ce in tehnica expunerii confruntarea cu stimulul are loc in realitate.

In terapia imploziva i se cere pacientului sa-si imagineze situatii care ii produc anxietate. Terapeutul, in loc sa-l linisteasca, manipuleaza astfel situatia incat sa produca o crestere masiva a anxietatii. Prin expuneri repetate la situatii anxiogene, in conditii de securitate afectiva, stimulii anxiogeni isi pierd forta si comportamentul de evitare a situatiei respective are tendinta sa se schimbe.

Tehnica expunerii se utilizeaza cu succes, mai ales la subiectii cu posibilitati imaginative limitate. Ea consta in expunerea directa la stimuli anxiogeni, mai ales fobogeni. Cu toate acestea exista si pacienti la acre expunerea reala este prea dura.

Datele clinice au demonstrat ca, desi marea majoritate a pacientilor obtin rezultate favorabile la aceste tehnici, unii subiecti nu obtin rezultate, iar la un numar mic de pacienti se produce o exacerbare a simptomatologiei.

2. Tehnica desensibilizarii sistematice consta in reducerea unor modele comportamentale nedorite prin punerea in actiune a altor modele comportamentale antagoniste. Prin desensibilizare pacientul este invatat sa se relaxeze in fata unor stimuli anxiogeni reali sau imaginari. Termenul de desensibilizare sistematica ii apartine lui Wolpe, care, pornind de la premisa ca modelele de comportament bazate pe anxietate nu sunt altceva decat raspunsuri conditionate, a elaborat o metoda prin care pacientul este invatat sa ramana calm si relaxat in situatii anxiogene.

Etapele metodei de desensibilizare sunt:

Invatarea relaxarii, care se realizeaza in primele 6 sedinte de psihoterapie, dupa metoda relaxarii musculare a lui Jacobson. Jacobson a descris relaxarea musculara progresiva, care duce la scaderea tensiiunii in diferitele grupe de muschi si la reglarea ritmului respirator. Aceasta metoda poate fi invatata prin instructiuni inregistrate pe banda sau in sedinte de grup. Pot fi utilizate si alte tehnici de relaxare cum ar fi hipnoza, meditatia sau chiar medicamentatia, pentru a facilita destinderea subiectului.

Stabilirea ierarhiilor, se realizeaza tot in primele sedinte. Pacientului i se cere stabileasca o ierarhie a situatiilor generatoare de anxietate intr-o ordine descrescatoare.

Procedeul desensibilizarii propriu-zise. Pacientului i se cere sa se relaxeze cu ochii inchisi in timp ce terapeutul ii descrie tot felul de scene, incepand cu unele neutre si inaintand progresiv pe linia ierarhiei situatiilor generatoare de anxietate. Pacientul incearca sa-si imagineze situatia descrisa de terapeut. In momentul in care pacientul relateaza ca incepe sa resimta anxietate, sedinta se incheie. Tratamentul continua pana cand pacientul devine capabil sa ramana relaxat in timp ce isi reprezinta scene care inainte ii trezeau o reactie anxioasa de amploare.

Durata medie a unei situatii de desensibilizare este de 30 minute, iar sedintele au loc de 2-3 ori pe saptamana.

Tehnica s-a dovedit eficienta in

remedierea fobiilor simple,

a stresului la examen,

in tulburari anxioase si

in tulburari de dinamica sexuala.

Tehnica desensibilizarii este ineficienta:

la pacientii cu dificultati in invatarea relaxarii

cand ierarhiile de stimuli anxiogeni nu sunt relevante

in cazul unor inabilitati imaginative

3. Psihoterapia aversiva presupune inlaturarea modelelor nedorite de comportament prin metoda clasica a sanctiunilor. Sanctiunea presupune atat inlaturarea intaririlor pozitive cat si utilizarea unor stimuli aversivi. Initial metoda a fost folosita pentru alcoolici apoi a fost extinsa pentru fumat, droguri, consum excesiv de mancare etc.

Astazi, utilizarea socurilor electrice ca stimuli aversivi a scazut mult datorita implicatiilor etice cat si pentru ca noile comportamente dezirabile introduse prin aceasta metoda nu au tendinta de a se generaliza si la alte situatii decat asupra acelora la care s-a actionat direct.

Ca o alternativa mai putin stresanta s-au folosit imaginile mintale ale unor situatii neplacute in locul stimulilor aversivi externi, dar aceasta metoda nu a dat rezultate semnificative.

4. Tehnica modelarii consta in insusirea unor comportamente dezirabile prin imitarea altor persoane (parinti, terapeuti). S-a dovedit utila in formarea unor comportamente de auto-intretinere si control alimentar la copiii handicapati (deficienti mintal).

5. Psihoterapia asertiva consta in formarea unor abilitati de a face fata unor situatii de viata. S-a dovedit utila mai ales la persoane cu dificultati in stabilirea unor contacte interpersonale, datorita anxietatii accentuate care ii impiedica sa-si exprime in mod liber emotiile si chiar sa-si exprime afectiunea si la subiectii dependenti.

Antrenamentul afectiv isi propune sa-i invete pe pacienti sa-si exprime deschis gandurile si emotiile nintr-o maniera nonviolenta. De ex. Pacientii timizi sunt invatati sa adreseze altor persoane remarci directe si mai putin confortabile, dar fara ostilitate si agresivitate

Aceasta tehnica nu da rezultate in fobiile simple si in starile de conflict interpersonal (care sunt marcate de agresivitate).

6. Antrenamentul aptitudinilor sociale. Comportamentalistii considera comportamentul social ca un ansamblu de deprinderi invatate ce pot fi imbunatatite in diferite moduri. Pot fi folosite diferite tehnici: instruire directa, modelare, inregistrari video cu comportamente standard, inversare de roluri etc.

Procedeul poate fi aplicat pacientilor cu deficit de adaptare sociala secundar schizofreniei. Nu este eficient la pacientii cu anxietate sociala, deoarece ei au aceste deprinderi dar sunt prea anxiosi pentru a le folosi.

6. Autocontrolul. Toate formele de terapie comportamentala incurajeaza pacientii sa invete sa-si controleze propriul comportament. Tratamentul prin autocontrol urmareste cresterea posibilitatii pacientului de a-si modifica singur comportamentul si a fost folosit cu succes in supraalimentatie si fumat excesiv.

Pot fi descriese 3 etape ale tratamentului: autourmarirea, autointarirea si autoevaluarea. Autourmarirea consta in efectuarea de consemnari zilnice asupra comportamentului problema si a situatiilor in care apare. Simpla inregistrare poate actiona ca un puternic stimul pentru autocontrol deoarece adesea pacientii evita sa recunoasca adevarata dimensiune a problemei lor ca si factorii care o agraveaza. Odata ce problema a fost recunoscuta incepe a doua etapa.

Autointarirea consta in a solicita pacientului sa-si ofere singur o recompensa ori de cate ori reuseste sa-si controleze comportamentul.

Autoevaluarea se refera la inregistrarea progreselor. In tratamentul prin autocontrol pacientii isi asuma responsabilitatea propriei terapii, terapeutul avand doar rol de sfatuitor. In cazul in care comportamentul nedorit este determinat de stimuli specifici din mediu, subiectul este indrumat mai intai sa-i evite, iar apoi sa se confrunte cu ei progresiv, largindu-si astfel controlul asupra propriului comportament.