DOSAR DE PRACTICA PSIHOLOGICA

PSIHOLOGIE

JURNAL PRACTICA

Stagiul de practica a fost desfasurat in cadrul Centrului de Dializa Cronica Iasi, sub indrumarea psihologului sectiei.

Obiectivele tratamentului insuficientei renale cronice sunt grupate in prezent pe doua mari directii : scaderea mortalitatii si cresterea calitatii vietii pacientilor. Datele despre mortalitatea acesteri categorii de pacienti ofera o imagine incompleta asupra eficientei actului medical, in conditiile in care conceptul de management al bolii renale cronice este in plina dezvoltare, acesta cuprinzand ca o componenta esentiala perceptia pacientilor asupra sanatatii proprii. In acest context, evaluarea calitatii vietii a devenit sarcina deosebit de importanta a psihologului sectiei de nefrologie, in vederea detectarii acelor arii ale insuficientei renale cronice in care efortul terapeutic, cercetarea si suportul social sunt extrem de importante. De asemenea, studiul calitatii vietii pacientilor care sufera de aceasta boala reprezinta o etapa premergatoare elaborarii de programe de reabilitare, care, in ultima instanta, vizeaza scaderea costurilor necesare ingrijirii acestor pacienti.

Initierea dializei cronice reprezinta un moment extrem de stresant pentru pacientul cu insuficienta renala cronica terminala. Probabil cel mai dificil aspect pe care bolnavul si familia acestuia trebuie sa-l inteleaga si sa-l accepte este ca dializa nu vindeca boala renala. Prin dializa pacientul este mentinut in viata insa functiile rinichiului nu pot fi substituite in totalitate. Constientizarea acestui fapt dezorganizeaza viata bolnavului, acesta fiind obligat sa-si perceapa altfel corpul si sa-si reconsidere rolurile sale profesionale si familiale.

CAZUL 1

Pacientul C. A. este un barbat in varsta de 52 de ani, cu domiciliul in mediul rural, care a fost diagnosticat cu induficienta renala cronica in 2005. Rinichii sai nu mai functioneaza deloc in acest stadiu, iar incetarea dializei ar duce la deces. Pacientul realizeaza o data la 6 ore o sedinta de dializa peritoneala, prin intermediul unui cateter inserat in burta (cavitatea peritoneala). Pacientul isi face singur dializa, la domiciliu, si vine la control medical doar 1 data pe luna.

Metoda peritoneala este mult mai fiziologica decat hemodializa (care presupune dependenta pacientului de aparatul care ii curata sangele de 2-3 ori pe saptamana) si ii confera pacientului o stare mai buna si libertate de miscare.

Pierderea rolurilor sociale, alterarea planurilor de viitor, nesiguranta, afectarea imaginii si a stimei de sine sunt doar cateva dintre realitatile la care pacientul dializat trebuie sa se adapteze pentru a putea beneficia la maximum de tratamentele recomandate de medicul specialist.

C.A. face parte dintr-un lot de pacienti pe care spitalul i-a inclus intr-un studiu de prezicere a peritonitei (principala complicatie a dializei peritoneale) la pacientii cu dializa peritoneala, studiul avand ca ipoteze presupunerea ca degradarea cognitiva sau a calitatii vietii influenteaza numarul de peritonite dezvoltate de pacient.

Aceasta este prima sedinta a dlui C.A. cu psihologul, asa ca pentru inceput, acesta se prezinta si ii explica pacientului de ce se afla in cabinetul psihologic. Completeaza apoi impreuna o Fisa de evaluare psihologica cu date generale (nume, prenume, status marital si educational, data diagnosticarii si data inceperii dializei etc.). Psihologul parcurge impreuna cu pacientul toate aspectele bolii, incepand de la momentul diagnosticului si pana in prezent, urmarind, printre altele, statusul emotional, reprezentarile mentale ale insuficientei renale si nivelul de acceptare al bolii. C.A. raspunde clar si prompt la intrebari, se afla intr-o stare de spirit buna si nu isi percepe boala intr-un mod exacerbat.

Psihologul ii vorbeste pe larg despre transplant, profitand de faptul ca pacientul a mentionat ca are 1 frate si 1 sora, care sunt identificati ca potentiali donatori. C.A. nu luase pana in momentul de fata in considerare aceasta optiune si explicatile psihologului ii dau cu adevarat de gandit. El primeste din partea acestuia sfaturi cu privire la modul de abordare al membrilor familiei pentru eventualitatea unei donatii si trece in revista de asemenea si o serie de intrebari ce trebuiesc clarificate impreuna cu medicul specialist (pentru stabilirea eligibilitatii pacientului pentru procedura de transplant).

Urmatorul pas in evaluarea pacientului il constituie aplicarea unui test pentru evaluarea starii de bine a pacientului (perceptia sa asupra calitatii vietii). Instrumentul folosit este KIDNEY DISEASE AND QUALITY OF LIFE SHORT FORM (KDQOL - SF-36). Testul evalueaza calitatea vietii pe 8 dimensiuni: functie fizica, rol-fizic, durere somatica, sanatate generala, vitalitate, functie sociala, rol-emotional si sanatate mentala. Interpretarea se poate face pe fiecare dimensiune in parte sau pe baza a doua scoruri generale: componenta fizica [primele 5 dimensiuni enumerate mai sus] si componenta mentala [ultimele 5 dimensiuni].

Scorurile variaza de la 0 la 100. Cu cat un scor este mai apropiat de 100 cu atat functionarea pacientului in domeniul respectiv este mai buna. Pacientul paraseste cabinetul si completeaza chestionarul in sala de asteptare. Odata revenit in prezenta psihologului, testul lui C.A. este scorat pe loc (cotarea este foarte simpla), in timp ce psihologul ii explica ce anume masoara instrumentul si ce semnificatie au scorurile. In final, pacientul obtine un total de 75.5 pe componenta fizica si 88.5 pe cea psihica, si i se prezinta scorurile pe dimensiuni aflate la extreme, care dau punctele slabe (scorurile sub 50) sau forte (peste 70). La dimensiunea  functie fizica  pacientul are un total de 35, acesta fiind cel mai mic scor obtinut (toate celelalte dimensiuni au fost scorate in jur de 90-100).

Psihologul ii explica in acest moment semnificatia acestui scor scazut, si anume, lipsa unei activitati fizice sustinute. C.A. se preocupa prea mult de boala sa, isi asuma in totalitate rolul de bolnav, renuntand in acest proces la muncile pe care le desfasura pana in momentul inceperii dializei. Se porneste in acest moment o discutie centrata pe activitatea de zi cu zi a pacientului, pe activitatile la care s-a renuntat si pe motivatia acestuia de a adopta atitudinea de pasivitate.    C.A. nu este multumit de faptul ca nu-si mai poate desfasura munca cu care era obisnuit, dar invoca drept cauza sfatul medicului specialist de a limita efortul. Aceasta recomandare este specifica pentru stadiile incipiente ale dializei peritoneale, dar efortul trebuie rationalizat mai degraba decat limitat. Exagerand acest aspect, si eliminand activitatea fizica din rutina sa zilnica, pacientul a ajuns sa oboseasca foarte repede atunci cand incearca sa participe la munca campului si sa inregistreze o degradare notabila la nivelul starii de spirit, simtindu-se inutil sau chiar o povara pentru parinitii cu care locuieste.

In acest punct, psihologul il consiliaza cu privire la dozajul efortului fizic permis de dializa peritoneala. Se trec in revista, cu aportul pacientului, o serie de activitati pe care acesta le-ar putea desfasura fara sa fie afectat (caratul unui sac, pauze dese in timpul sapatului, etc.). I se explica ca este echilibrat din punct de vedere medical, ca boala nu i-a afectat vitalitatea si nici nivelul moralului (psihic), si in consecinta, ca nu este necesar sa ii afecteze stilul de viata. Psihologul ii recomanda in final sa creasca nivelul de activitate si sa investigheze optiunea transplantului, atat din punct de vedere personal, cat si impreuna cu familia (posibili donatori).

Cazul va fi re-evaluat din nou peste 3 luni.

COMENTARII :

Avand in vedere ca este vorba despre o prima sedinta, pacientul are nevoie de timp sa se acomodeze cu climatul cabinetului psihologic, dar aceasta acomodare se face in scurt timp CA aratandu-se foarte cooperant in completarea testului si in discutia cu psihologul ;

Pacientul provenind din mediul rural, psihologul isi adapteaza discursul, eliminand termenii medicali de specialitate prezentand concepte si oferind explicatii pe care CA sa le poata intelege cu usurinta si care sa nu-i creeze confuzie ;

Cazul este unul relativ simplu, avand in vedere ca CA nu manifesta nici un fel de complicatii sau agravari ale insuficientei renale, are, in general, o stare foarte buna de sanatate, singura lui problema constituind-o lipsa efortului fizic

Psihologul prevede ca lipsa de activitate va duce in timp la episoade depresive si la o degradare a starii psihice si fizice a pacientului, astfel ca discutia se centreaza pe combaterea acestei probleme

Pacientul este foarte receptiv si in urma sfaturilor psihologului va lua masuri in ceea ce priveste nivelul sau de activitate, imbunatatindu-si astfel perceptia asupra sanatatii proprii.

CAZUL 2

Aflata la o prima sedinta cu psihologul sectiei de nefrologie, pacienta B.D.., in varsta de 43 de ani a fost diagnosticata cu insuficienta renala in 2005. Inainte de acest moment, femeia lucrase timp de 15 ani in industria usoara, intr-o tesatorie. In prezent, face dializa peritoneala de 6 luni de zile si s-a prezentat la cabinetul psihologului deoarece manifesta cresteri in tensiune si este constienta de existenta unor probleme pe care le crede legate de boala sa.

Pacientei i se aplica aceeasi Fisa de evaluare psihologica pentru obtinerea datelor personale, iar apoi psihologul initiaza un interviu pentru a putea identifica motivele pentru care BD a decis ca este cazul sa apeleze la sfatul sau.

Din discutie reiese ca femeia sufera de anxietate, elementele relevante care indica acest fapt sunt: a fost martora la un cortegiu funerar care i-a taiat drumul, si din acel moment ii este frica sa ramana sau sa calatoreasca singura, in general se simte stresata, in special atunci cand simte ca nu are control asupra situatiei.

Psihologul incearca sa initieze o discutie pe tema transplantului dar alternativa aceasta este tratata de catre pacienta cu cateva fraze scurte prin care se arata reticenta la a considera operatia o optiune valida.

I se aplica in continuare pacientei testul pentru evaluarea calitatii vietii: KIDNEY DISEASE AND QUALITY OF LIFE SHORT FORM (KDQOL - SF 36) si se discuta impreuna cu aceasta rezultatele obtinute in urma cotarii. Se prezinta scorurile pacientei in raport cu media pacientilor cu insuficienta renala cronica, aflati in aceeasi situatie. BD a obtinut scoruri mici la dimensiunile : sanatate generala, rol emotional si vitalitate (30, 35.3 si respectiv 25), avand de altfel scorul 49,5 la componenta fizica si 40,5 la componenta mentala, scoruri interpretate de psiholog ca fiind foarte scazute in raport cu media si cu starea de sanatate fizica a pacientei, obiectivata de analizele medicale.

Intrand in detaliu prin intermediul intrebarilor, psihologul identifica problemele existente, explicandu-i pacientei care sunt consecintele faptului ca se preocupa prea mult de boala de care sufera, ca se concentreaza asupra sa si asta duce la o perceptie exacerbata a simptomelor. Pacienta admite ca este exagerat de atenta in momentul in care isi face dializa (standardele de igiena pentru aceasta procedura fiind foarte ridicate din cauza riscului de infectie iminent) si ca orice simptom resimtit este pus pe seama insuficientei renale (nu mai poate inghiti mincarea, de exemplu) si cauzeaza o avalansa de presupuneri care duc la cresteri de tensiune.

Din descrierea reactiilor pe care BD le are in diferite situatii, psihologul puncteaza toate elementele unui atac de panica, prezentand pacientei inclusiv definitia si simptomele, ajutand-o sa inteleaga ce i se intampla si de ce. Prin comunicarea deschisa cu pacientul se usureaza tensiunea psihica existenta si se creaaza in acelasi timp un climat de incredere.

Mimica pacientei, chiar si atunci cand vorbeste despre problemele sale sau despre episoade mai putin placute legate de boala sa, este una discordanta: zimbeste fortat. Acest aspect va ramane de investigat intr-o sedinta ulterioara.

La mentiunea existentei unei stari de anxietate permanenta psihologul sugereaza adoptarea unui rationament mai rezonabil, pentru a inlocui panica ce se instaleaza atat de usor (pacienta marturiseste ca pune de fiecare data  raul in fata  si ca isi face de multe ori griji nejustificat pentru sine sau pentru membrii familiei).

Se evidentiaza de asemenea in discursul pacientei o serie de superstitii si fixatii care ii afecteaza viata de zi cu zi si care o fac suspecta de nevrotism. Pe baza tuturor acestor constatari, psihologul ii aplica un al doilea test, si anume o scala pentru detectarea simptomelor psihiatrice (SCL - 90 ). Aceasta scala este un chestionar destinat identificarii cazurilor psihiatrice, fiind in aceslasi timp o masura a severitatii globale a simptomelor si o masura descriptiva a psihopatologiei. Scala consta dintr-o lista de simptome asociate cu diferite tulburari psihice, iar pacientului i se cere sa bifeze in ce masura le resimte pe fiecare dintre ele. Aceasta scala se va dovedi relevanta in identificarea posibilelor tulburari la care pacienta este susceptibila.

Rezultatele SCL - 90, care contin scoruri ridicate la dimensiunea "fobio-anxios", "ideatie paranoida" si "psihoticism" au fost prezentate ulterior medicului specialist, care a facut trimiterea la psihiatru.

In finalul sedintei, BD este sfatuita sa apeleze la un psihiatru pentru evaluarea simptomatologiei si prescrierea medicatiei necesare, intrucat starea de anxietate permanenta ii afecteaza modul in care percepe boala si implicit modul in care aceasta evouleaza (fiind din alt oras nu poate urma sedinte de psihoterapie in centrul de dializa, psihiatrul reprezentand in aces caz singura alternativa).

Pacienta va fi re-evaluata la urmatorul consult medical care va avea loc peste aproximativ 1 luna.

COMENTARII :

Pacienta cauta sfatul psihologului, constienta fiind de propria stare de anxietate si de modul in care aceasta ii afecteaza viata.

Interventiile psihologului pe parcursul interviului o ajuta pe BD sa-si explice o serie de simptome si manifestari care o ingrijorau, diminuand in acest fel nivelul de stress resimtit

Pacienta este foarte deschisa, dornica sa povesteasca despre acele aspecte ale vietii ei pe care le considera motiv de ingrijorare, si raspunzand pe larg la toate intrebarile psihologului

Cazul in ansamblu este unul putin mai complex, intrucat pacienta nu poate beneficia de sesiuni de terapie comportamentala in cadrul cabinetului psihologic, deoarece este din alt oras ; ea va fi nevoita sa apeleze la un psihiatru, iar evolutia ei va fi urmarita in cadrul unor sedinte viitoare

CAZUL 3

Pacientul SV, in varsta de 33 de ani, a fost diagnosticat cu diabet la 5 ani si de 4 ani incoace a fost nevoit sa recurga la hemodializa pentru inlocuirea functiei renale. Pacientul este un barbat cu studii superioare (Facultatea de Litere), si locuieste impreuna cu parintii in urma divortului. S-a adresat psihologului deoarece doreste sa i se modifice programul de dializa in asa fel incat sa nu mai fie nevoit sa faca tura de noapte. Aceasta tura, intre 12 si 6 dimineata, este obligatorie pentru toti pacientii intrucat sectia nu dispune de suficiente paturi si de suficienta aparatura pentru volumul de pacienti existent.

Atunci cand i s-au cerut argumente pentru cererea de a i se modifica programul, pacientul a motivat mai intai ca lucreaza (cu toate ca nu mentionase asta in nici una din sedintele anterioare si nici un avea documente care sa ii dovedeasca afirmatiile), iar mai apoi a invocat faptul ca mama sa, profesoara, nu poate sta noaptea cu el din cauza programului scolar. Avand in vedere ca pacientul nu mai facuse de 8 luni o tura de noapte, in situatia in care alti bolnavi sunt repartizati in aceasta tura odata la 3 luni, era evident ca acesta este doar un motiv de suprafata.

In cadrul discutiei avute cu psihologul, s-a insistat pe aceasta motivatie a cereri sale, ajungandu-se in final la adevaratul motiv al solicitarii pacientului : convingerea sa ca  sunt unii care fac numai cum vor ei . Din aceasta afirmatie reiese ca el isi doreste sa nu fie mai prejos decat altii. SV considera ca daca accepta sa fie repartizat in tura de noapte, asta ar echivala cu umilirea sa, in raport cu cei care fac numai ce vor. Accentuand aceasta idee de umilinta, psihologul a scos in evidenta faptul ca repartizarea in tura de noapte nu se face in mod intentionat, pentru a umili bolnavii, ci este un proces prin care trec toti, si mai ales, ca timp de 8 luni de zile cat el a refuzat acest program altii au fost  umiliti  deoarece trebuiau sa-i ia locul.

In urma acestor discutii prelungite, pacientul a cedat intr-un final, insa doar cu unele concesii - a acceptat sa vina in tura de noapte dar cu conditia sa faca dializa intr-un anumit salon si cu anumiti membrii ai personalului medical.

Interventia prezenta a psihologului a fost posibila si datorita informatiilor obtinute despre pacient din sedinte anterioare, cind i-au fost aplicate o serie de teste, atat cu hartie si creion cat si scale de simptomatologie si chestionare. Pacientul s-a dovedit foarte cooperant pe parcursul acestor testari, insa de cele mai multe ori a compromis rezultatele, intrunind scoruri aproape de normalitate, evitand sa puncteze prezenta oricarui simptom sau completand probele cu raspunsuri in plus (nu i se potriveste niciodata raspunsul standard din variantele oferite). I s-au aplicat de asemenea teste proiective, al arborelui si al fetei, care au evidentiat in mod clar dorinta de putere, anxietatea si impulsivitatea pacientului.

In cazul testului fetei, si-a intitulat desenul  the smiling vampire , facand dovada de agresivitate si ambivalenta. Din discutia pornita de la acest desen, psihologul a putut constata ca SV ar face orice ca sa traiasca, indiferent de consecinte. Din testul copacului s-a putut observa ca pacientul este o persoana extravertita, cu putere de stapanire (coroana inchisa), care stabileste relatii formale cu ceilalti, avand in acelasi timp un temperament iritabil (detaliile crengilor), impulsiv si cu spirit ambitios, obsesiv uneori. Potrivit afirmatiilor pacientului, acesta nu frecventa cabinetul psihologic pentru terapie, ci pentru a purta discutii amicale cu psihologul.

In sedinta prezenta, lui SV i-a fost aplicat din nou testul arborelui, care de data aceasta a luat forma unui cactus - acesta reprezentand un semn clar de patologie. Pacientul manifesta de asemenea si incomplianta la tratament : refuzul de a duce pana la capat sedintele de dializa (3 ore din 5), acest lucru ducand la degradare fizica. Testul fetei aplicat din nou in aceasta etapa a rezultat intr-un desen intitulat  a life in hell  (thanatos) . Psihologul i-a aplicat in continuare testul Personalitati Accentuate, iar trasaturile care s-au evidentiat in urma interpretarii rezultatelor au fost "hiper perseverenta" si "ciclotimia".

In timpul discutiei prezente cu psihologul, SV vorbeste din ce in ce mai precipitat, transpira si incearca din rasputeri sa-si impuna punctul de vedere, ramanand insa in acelasi timp respectuos si formal. In toate situatiile pe care le evoca, el se simte calcat in picioare,  umilit , si continua sa aiba nemultumiri la adresa personalui medical al spitalului si in general fata de modul in care este tratat, ajungand pana la a-si acuza fosta sotie ca ii face vraji.

Avand in vedere ca nici pacientul, nici familia nu au constiinta tulburarilor sale psihice, psihologul a trebuit sa medieze o intalnire intre SV si un psihiatru, colaborator al spitalului. Aceasta intalnire nu s-a facut aparent cu scopul punerii unui diagnostic, desfasurandu-se in afara unui cadrul formal, in sala de asteptare. Datorita extraversiunii si a unei oarecare sociabilitati, SV a purtat o discutie extinsa cu psihiatrul, in urma careia a fost diagnosticat cu tulburare organica de personalitate, de etologie predominant dismetabolica, cu episoade psihoproductive centrate pe sfera rationala si pulsiuni heteroagresive.

In ciuda faptului ca i-a fost recomandata urmarea unui tratament medicamentos in concordanta cu diagnosticul stabilit, SV a refuzat administrarea acestuia, fiind sustinut de membrii familiei (parintii).

COMENTARII :

Cazul este unul foarte complex, avand in vedere ca pacientul sufera de tulburari de personalitate, care se accentueaza pe fondul bolii renale ;

Pacientul frecventeaza cabinetul psihologic de aproape un an de zile si are o relatie destul de buna cu psihologul - luand in considerare faptul ca se cearta in permanenta cu personalul medical responsabil de sedintele sale de dializa si chiar cu cei din conducerea spitalului, este de remarcat faptul ca vine cu placere la sedintele cu psihologul ;

In ciuda patologiei sale evidente, pacientul este foarte cooperant in completarea testelor si in colaborarea cu psihologul, acceptand argumentele acestuia in cadrul unei discutii ;

CAZUL 4

Pacienta SE, in varsta de 45 ani, a fost diagnosticata cu insuficienta renala in 1998 si a inceput hemodializa in anul 2000. In prezent femeia este divortata si nu mai lucreaza, fiind pensionata pe caz de boala. Desi de profesie matematician, SE este pasionata de poezie, scrie si participa la numeroase evenimente culturale. Este de asemenea si o persoana foarte religioasa, crede in vindecarile miraculoase si in puterea credintei (fiul sau a fost  vindecat  de un preot).

Prima vizita la cabinetul psihologic s-a efectuat sub pretextul rezolvarii unui conflict cu unul dintre pacientii, un barbat cu care impartea acelasi salon in timpul dializei. Sotia acestuia o acuzase in public ca intretine relatii amoroase cu sotul ei, iar aceasta o lovise pe SE cu pumnul. Pacienta se simtea nedreptatita, nu mai suporta situatia, afirmand ca este nevinovata si ca asa ceva nu este normal sa se intample - sa fie acuzata si agresata pentru ceva ce nu a facut. A apelat la psiholog intrucat ii era frica sa mai mearga singura pe strada, sa mai vina la sedintele de dializa, si dorea ca psihologul sa il trimita pe pacientul-agresor la psihiatru, pentru a-si rezolva problemele, si pentru a-si asigura in acest fel propria protectie.

Tot in acesta sedinta, SE a afirmat ca nu are probleme cu acceptarea dializei, cu exceptia faptului ca are cosmaruri mult mai dese decat inainte.

In sedinta prezenta, pacientei i s-a aplicat KDQOL - SF 36, iar scorurile obtinute au indicat probleme cu somnul (scor 30) si efecte accentuate ale bolii asupra vietii zilnice (scor 25). In ciuda acestor scoruri mici, pacienta intruneste un scor de 75.9 la componenta mentala si 65.5 la componenta fizica. Discutia care a pornit avand la baza aceste rezultate a atins unele puncte care nu iesisera in evidenta pana atunci, si anume faptul ca pacienta este nemultumita de felul in care arata, isi doreste sa slabeasca, chiar daca acest lucru nu este neaparat recomandat pe fondul bolii renale. In plus, afirma ca nu poate inghiti micul dejun chiar daca este constienta ca este un punct foarte important in programul unui bolnav dializat, reuseste sa manance normal doar seara

Referitor la problemele cu somnul, SE isi petrece noptile uitandu-se la TV (pana la 2-3 AM) sau facand integrame, pe care nu le poate abandona pina nu le termina pe toate (o revista intreaga), pentru ca daca le-ar lasa neterminate nu ar putea adormi. Acest comportament determina din partea psihologului unele intrebari legate de obiceiurile si rutina pacientei. Din raspunsurile lui SE se face remarcate unele semne de obsesivitate, care se pare ca erau mult mai accentuate in tinerete, inainte sa se imbolnaveasca, si anume : facea curatenie in toata casa, scotand inclusiv mobila si covoarele, in fiecare zi ; dusuri foarte dese, chiar si cu apa rece, spalatul excesiv al mainilor, etc.

Psihologul incearca in continuare sa determine modul in care pacienta relationeaza cu persoanele din jurul sau, intreband-o ce s-ar intampla daca ar disparea toti oamenii de pe Terra. SE are o reactie vehementa, afirmand ca asa ceva nu se poate, ca nu si-ar dori un astfel de eveniment intrucat ei ii place foarte mult sa ajute oamenii, chiar si fara sa fie ajutata la randul ei. Din relatarile care urmeaza se poate constata ca pacienta ii ajuta pe cei din jurul sau in mod excesiv, chiar si atunci cand nu i se cere ajutorul, dar ca in acelasi timp sufera din lipsa de feedback - multumiri, returnarea banilor imprumutati, etc. In ciuda faptului ca se simte atat de apropiata de semenii sai, pacienta se teme in acelasi timp de oameni, se teme sa nu fie injosita.

In acest punct, psihologul este capabil sa traga o concluzie, pe care o prezinta si o discuta pe larg cu SE. Astfel, problema principala este anxietatea de fond a pacientei, care o face sa aiba nevoie de control asupra situatiilor si oamenilor din viata ei - acest lucru este bine si posibil insa numai pana la un punct, ii explica psihologul. Atitudinea pacientei are unele avantaje, in special asupra bolii, intrucat SE are o grija excesiva pentru starea ei de sanatate, si face eforturi in acest sens din teama de a nu pati ceva rau. Dezavantajele insa apar in relatiile pe care le stabileste cu ceilalti, pe care incearca in mod constant sa ii schimbe si sa-i controleze, acest lucru ne fiind posibil.

Se cade de comun acord ca pacienta sa urmeze de acum inainte sedinte de terapie cognitiv-comportamentala pe reducerea anxietatii.

Chiar daca pacienta da semne de obsesiv-compulsivitate, aducand argumente logice pentru problemele pe care le are si pe care nu le vede in fapt ca pe niste probleme, psihologul nu aduce acest lucru in discutie, intrucat nu doreste sa-l transforme intr-o problema atata timp cat pacientul nu o percepe astfel. Din acest motiv s-au ales ca mod de abordare discutiile pe tema relatiilor pe care pacienta le stabileste cu oamenii din jur, urmand ca pe parcursul unor sedinte viitoare sa se ajunga la constientizarea starii de fapt.

COMENTARII :

Pacienta este o persoana foarte linisitita si cumpatata, pe care actiunile anti-sociale ale unui alt bolnav au descumpanit-o, facand-o sa se simta profund nedreptatita si in pericol ;

Pe parcursul sedintelor avute cu psihologul pacienta a dezvaluit o serie de aspecte ale vietii sale care au dus in final la descoperirea unei probleme de fond centrata pe anxietate ;

Comportamentul psihologului in raport cu pacienta este unul marcat de benevolenta, asigurand-o in permanenta ca este inteleasa si ca poate vorbi deschis despre toate lucrurile care o supara ;

In mod ciudat, complexitatea cazului s-a diminuat pe fondul afectiunii renale, care a fortat pacienta sa renunte la unele dintre obiceiurile care tindeau spre obsesivitate, psihologul confruntandu-se in prezent doar cu o serie de manifestari reziduale ;

CAZUL 5

Pacienta VA, in varsta de 34 de ani, a dezvoltat in 2000, pe fondul unei afectiuni numite lupus, insuficienta renala cronica. Lupus-ul este o boala grava de sistem, ne-contagioasa, si fara vreo cauza aparenta, care afecteaza toate organele pacientului, ducand la o decompensare generala a starii de sanatate. Corpul pacientului trateaza propriile tesuturi ca pe niste substante straine si produce anticorpi care le ataca. Boala urmeaza un ciclu de remisii si agravari foarte iregular si de cele mai multe ori incapaciteaza pacientul.

Una dintre multiplele complicatii ale lupus-ului este stoparea functiei renale, pacientul fiind nevoit sa recurga la dializa aproape imediat.

Pacienta face dializa de 2 ani, pe parcurusul carora a facut complicati, si anume o forma mai rara de TBC. Doctorii nu au diagnostica-o la timp iar tratamentul a venit tarziu, medicamentatia prescrisa afectandu-i auzul.

In urma aplicarii KDQOL - SF 36, scorurile obtinute la componentele fizica si mentala au fost 33 (explicat printr-o internare recenta) si respectiv 26.7 (povara bolii, efecte, simptome, interactiuni sociale si functia cognitiva afectate de lupus).

Avand in vedere ca problema cu auzul ingreuneaza si chiar impiedica uneori o interactiune adecvata intre psiholog si pacienta, acesteia i-au fost aplicate o serie de teste pentru a putea compensa golurile din interviu sau discutii.

Astfel, la inventarul de personalitate Eysenck, care masoara pe doua dimensiuni indepdendente introversiunea/extraversiunea si nevrotismul/stabilitatea, pacienta a obtinut urmatoarele scoruri : extraversiune - 1, neuroticism - 24, scala L - 4 . scorul obtinut la factorul E indica faptul ca pacienta este o persoana linistita, rezervata, distanta chiar si cu cei apropiati (are un copil in varsta de 12 ani de care nu se simte atasata), nu se angajeaza cu usurinta in actiuni si se abtine de a da curs impulsurilor de moment. Scorul foarte ridicat la dimensiunea neuroticism indica labilitate emotionala si hiperreactivitate, isi face foarte multe griji, este anxioasa si are in gen o stare proasta din punct de vedere emotional. Este de asemenea predispusa spre tulburari nevrotice.

Un al doilea test aplicat a fost inventarul de personalitate Cattell, 16 PF, la care pacienta a obtinut scoruri foarte ridicate la anxietatea manifesta, anxietate voalata si anxietate totala, toate incadrandu-se in centilul 10.

De asemenea s-au inregistrat scoruri ridicate - centilele 9 si 10 - pentru urmatoarele dimensiuni : integrare slaba, eu slab, neliniste si tensiune ergica ridicata. In concluzie, pacienta nu isi poate controla emotiile, si in general sufera de o lipsa a autocontrolului, conflicte cu sinele si neglijenta fata de cerintele vietii sociale. Scorurile ridicate la Q4 si O+, in cazul lui VA, accentueaza relatia dintre acesti 2 factori, ambii contribuind la factorul de ordin secund al anxietatii. Din punct de vedere clinic este important de remarcat ca Q4 imparte cu O capacitatea de a diferentia subiectii nevrotici de cei normali si este unul din cei 3 factori puternici ai anxietatii generale. El este de asemenea ridicat in tulburarile caracteriale, in infirmitatile psihice si in psihoze, reprezentand un nivel de excitatie si de tensiune datorat pulsiunilor nedescarcate (frustrari).

Pacienta este caracterizata de egocentrism, preocupare exclusiva pentru problemele personale, dezinteres fata de altii.

Datorita complicatiilor bolii sale renale , este foarte greu de stabilit daca ceea ce au identificat testele sunt trasaturi ale personalitatii pacientei, sau sunt degradari cauzate de lupus.

Auzul scazut face imposibila urmarea unei terapii cognitiv-temperamentale normale, asa ca psihologul ii ofera pacientei materiale de citit in acest sens.

Pacienta este incurajata in continuare sa dea curs unui program de exercitii fizice, care sa o ajute sa capete mai multa flexibilitate si sa-si imbunatateasca starea fizica. Urmand aceasta recomandare a psihologului VA inregistreaza progrese atat in plan fizic cat si in plan psihic. Terapia combinata cu exercitiile fizice ii sau pacientei senzatia de control asupra propriei vieti, control pierdut odata cu pierderea functiilor renale si imbolnavirea de lupus. Acest lucru i-a imbunatatit vizibil si nivelul de stress pe care il resimtea, fiind mult mai linistita si mai consecventa in conversatia cu psihologul (in limitele permise de auzul afectat).

COMENTARII :

Cazul este unul deosebit de dificil avand in vedere ca lupus-ul este o boala foarte grava, care afecteaza bolnavii in asa masura incat acestia devin greu de evaluat din punct de vedere psihologic

Diversele afectiuni de care a suferit pacienta si-au lasat amprenta asupra starii sale psihice si desigur asupra starii fizice, astfel incat interviurile conduse de psiholog sunt ingreunate de auzul deficitar si de faptul ca pacienta izbucneste deseori in plans atunci cand vorbeste despre experientele sale ;

A fost necesara o abordare speciala : pacientei i s-au oferit materiale de citit in cadrul terapiei comportamentale, intrucat discutiile nu se puteau desfasura in mod eficient ;

Pacienta se arata foarte cooperanta si urmeaza cu usurinta sugestiile psihologului, dand dovada de tenacitate si hotarare sa nu renunte, in ciuda greutatilor pe care le are de depasit.

AUTOEVALUARE

In opinia mea, lucrul cel mai important pe care l-am avut de invatat din activitatile desfasurate in cadrul acestui stagiu de practica, a fost faptul ca increderea pe care psihologul o inspira pacientilor este elementul central al interactiunii dintre acestia. Faptul ca psihologul era capabil sa le explice pacientilor sai diversele aspecte ale insuficientei renale cronice in asa fel incat acestia sa isi poata explica si intelege cu adevarat ce li se intampla, si mai mult decat atat era pregatit sa le ofere solutii pentru multiplele probleme de adaptare care apar in urma inlocuirii functiei rinichilor cu o procedura medicala.

Multi dintre pacientii care frecventau cabinetul medical erau persoane inca tinere, pe care insuficienta renala le-a afectat cu atat mai mult cu cat singurele optiuni pentru o viata normala in acest punct le reprezinta o sonda permanenta sau sedinte de dializa de cateva ori pe saptamana. Am afirmat ca acestea sunt singurele optiuni deoarece exista mult mai multe cereri de transplant renal decat exista rinichi disponibili, iar in lipsa unui donator compatibil, bolnavii cu insuficienta renala cronica trebuie sa suporte un tratament dur, care din nefericire nu ii vindeca. Acceptarea si mai ales adaptarea la o astfel de situatie este foarte dificila si importanta consilierii psihologice creste in aceste circumstante.

Consider ca modul de abordare al pacientului este secretul formarii unui climat de incredere, si am avut ocazia sa observ in diferite cazuri cum se poate atinge acest obiectiv. Aflati intr-un moment in care viata acestor pacienti depinde de procesul de dializa, interventia psihologului se face cu foarte mare grija si cu ce mai mare atentie pentru detectarea oricarei simptomatologii care ar putea afecta starea de sanatate a bolnavilor. Discutiile se invart in jurul detaliilor, in incercarea de a face pacientul sa vorbeasca cat mai mult despre modul in care diagnosticul de insuficienta renala i-a afectat moralul, gandirea si activitatile de zi cu zi. Chiar daca este o boala dificila, in cazul in care nu exista complicatii sau alte manifestari adiacente, bolnavul renal poate duce o existenta foarte aproape de normal, atata timp cat pastreaza o imagine realista a afectiunii sale si o stare de spirit pozitiva. Acesta este lucrul pe care psihologul incearca sa-l scoata in evidenta in fiecare interviu cu un nou pacient, explicatiile medicale venind de fiecare data sa intareasca ideea ca dializa nu trebuie neaparat sa afecteze calitatea vietii pacientului.

Am avut de asemenea ocazia sa observ aplicarea si modalitatile de interpretare a rezultatelor pentru o serie de teste psihologice, unele dintre ele familiare, altele dezvoltate exclusiv pentru detectarea problemelor pacientilor cu insuficienta renala cronica. Mi-a fost explicat de fiecare data procedeul de cotare si semnificatia anumitor scoruri in raport cu media esantioanelor de bolnavi dializati, si mi-am format astfel o idee mult mai realista despre felul in care se construieste un diagnostic psihologic si mai ales despre cum se comunica un astfel de diagnostic pacientului. Prezentarea dimensiunilor/atributelor pe care le vizeaza testul si mai ales a rezultatelor obtinute de pacient, explicarea acestora si identificarea motivelor pentru care s-a ajuns la ele reprezinta un pas deosebit de important in a ajuta pacientul sa-si inteleaga problemele.