TULBURARI DE COMPORTAMENT LA COPII SI ADOLESCENTI

Comportamentul reprezinta nu numai modalitatea prin care îsi face simtita prezenta în lume, ci si expresia relatiei omului cu lumea (Ghiran, 1994, 1998). Din aceasta perspectiva, comportamentul poate servi nevoilor adaptative ale individului, tinând cont atât de interesele proprii cât si de cele ale lumii la care se adapteaza, situatie în care are un caracter echilibrat, progresiv în perioada de dezvoltare, stând la baza procesului de realizare a echipotentialitatii psihogenetice si de împlinire a personalitatii sale. Când echilibrul cu lumea nu este corespunzator, comportamentul copilului are un sens regresiv, dezadaptativ, derapant, potrivnic intereselor lui de autoreglare si autodeterminare în procesul devenirii sale. Deoarece procesul adaptarii umane este atât de complex, cerintele atât de variate si factorii determinanti atât de numerosi, comportamentul are perspective multiple ce nu pot fi deduse una din alta. Acestea sunt de natura biologica, psihologica, psihopatologica, sociala, culturala, juridica, morala etc. Comportamentul mai tine si de situatia în care ne aflam, de rolul pe care îl jucam în acel moment, de asteptarile celor din jur, ca si de propriile pretentii raportate la noi.

În esenta, comportamentul este expresia exterioara a trinomului bio-psiho-social reprezentat de personalitate. Sub aceasta incidenta, el exprima mai multe structuri determinante, ce se pot constitui în multiple mecanisme etio-patogenetice pentru tulburarile sale. Astfel, comportamentul exprima:

Structura instinctuala a personalitatii, ce are un caracter prevalent, autonom, involuntar si inconstient, cuprinzând tendintele, trebuintele si pulsiunile elementare.

Structurile afective, ce pot fi constientizate, dar sunt slab controlate volitiv.

Structurile cognitive, ce sunt constiente si voluntare, cum ar fi cele gnozice – perceptiile si cele praxice – vointa si activitatea.

Structurile simbolice, corespunzatoare activitatii si vietii intelectuale, cum ar fi imaginatia, memoria si gândirea.

Sub aceasta incidenta, comportamentul exprima atât toate structurile personalitatii în masura dezvoltarii lor, cât si câmpurile dinamice ale personalitatii, care se constituie frecvent – asa cum se va vedea în continuare – în surse majore ale devierilor comportamentale. Pot fi subliniate:

Câmpul motivational – ce structureaza motivele necesare actiunilor noastre.

Câmpul atitudinal – din care rezulta discernamântul necesar comportamentului adaptativ.

Câmpul volitional – menit sa ne confere decizia strict necesara trecerii la actiune.

În concluzie, comportamentul ne exprima în totalitate, dar nu toate elementele au aceeasi valoare pentru definirea individualitatii noastre..

CLASIFICAREA FENOMENOLOGICA A TULBURARILOR DE COMPORTAMENT

I. TULBURARI DE COMPORTAMENT NEEPISODICE

Acestea au caracter dezadaptativ, derapant, cu tendinta reala de agravare si complexare, cu durata mai mare de 6 luni, putându-se exprima în cadrul familial sau în afara lui.

Formele clinice sunt reprezentate de:

Neascultarea – nesupunerea sau tulburarea opozitionala

Agresivitatea – verbala si fizica

Minciuna

Furtul

Fuga si vagabondajul – de acasa sau / si de la scoala.

II. TULBURARI DE COMPORTAMENT EPISODICE

Ele au mai mult valoare medicala si medico-legala si apar ca o întrerupere precipitata a stilului de comportament echilibrat anterior. Sub aspectul responsabilitatii asupra faptelor comise, al formelor de manifestare si al mecanismelor etiopatogenetice s-au descris urmatoarele forme clinice:

A. INHIBITII EPISODICE

Narcolepsie

Catalepsie

Cataplexie

Mutism

B. DEZINHIBITII EPISODICE

1.REACTII EPISODICE (Tulburari patologice)

Nevroze

Psihopatii

Psihoze

Epilepsie

Insuficienta psihica – primara & secundara

2. DISCONTROL EPISODIC

Primar – critic & instinctiv

Secundar – impulsiv & acting out. (Ghiran, 1998).

ÎNCADRAREA MEDICALA A TULBURARILOR DE CONDUITA (ICD-10, 1994) cuprinde:

Tulburari hiperkinetice: (sindromul atentional deficitar)

Acest grup de tulburari este caracterizat prin: debut precoce; o combinatie între un comportament hiperactiv slab modulat cu neatentie marcata si lipsa implicarii în activitati persistente cu scop si persistenta în timp a acestor caracteristici comportamentale.

Anomaliile constitutionale joaca un rol important în geneza acestor tulburari. S-a propus utilizarea termenului diagnostic de 'tulburare de tip deficit al atentiei' pentru aceste sindroame.

Tulburarile hiperkinetice apar precoce în dezvoltare (de obicei în primii 5 ani de viata). Caracteristicile lor principale sunt lipsa de persistenta în activitati ce cer o implicare cognitiva si tendinta de a se muta de la o activitate la alta fara sa duca la bun sfârsit nici una din ele, împreuna cu o activitate dezorganizata, neregulata si excesiva. Aceste probleme persista de obicei, dar multi indivizi afectati prezinta o ameliorare progresiva. Copiii hiperkinetici sunt frecvent necugetati si impulsivi, riscând accidente si având probleme disciplinare din cauza încalcarii regulilor.

Tulburarile hiperkinetice sunt mai frecvente la baieti. Dificultatile de citire si/sau ale altor abilitati scolare sunt comune.

Pentru stabilirea diagnosticului problemele comportamentale caracteristice trebuie sa aiba un debut precoce (înainte de vârsta de 6 ani) si o durata lunga. Totusi, înainte de vârsta intrarii în scoala, hiperactivitatea este greu de recunoscut din cauza limitelor largi ale normalitatii; numai manifestarile extreme trebuie sa fie diagnosticate la copiii prescolari.

Tulburari ale activitatii si atentiei.

Tulburare hiperkinetica de conduita.

Alte tulburari hiperkinetice.

Tulburare hiperkinetica nespecificata.

2.    Tulburari de conduita

Se caracterizeaza printr-un pattern repetitiv si persistent de conduita disociata, agresiva sau sfidatoare. Astfel de comportament, când are un caracter extern pentru individ, duce la încalcarea asteptarilor sociale corespunzatoare vârstei, fiind astfel mai sever decât obraznicia copilului sau 'razvratirea' adolescentului. Actele disociale sau infractiunile nu sunt prin ele însele baza de diagnostic, acesta implicând un pattern persistent (stabil) de comportament.

Tulburarea de conduita limitata la contextul familial include tulburari de conduita ce implica un comportament agresiv si disocial (si nu numai opozant, sfidator sau dezorganizat), limitat în întregime sau aproape în întregime la domiciliu si/sau la interactiunea cu membrii familiei de origine (nucleare) sau din cadrul imediat al locuintei. Tulburarea necesita ca toate criteriile de la F91 sa fie întrunite; chiar relatiile sever perturbate nu sunt prin ele însele suficiente pentru diagnostic. Pot exista furturi din casa, frecvent de bani sau bunuri apartinând unuia sau maximum a doi indivizi. Aceasta se poate însoti de un comportament destructiv deliberat, adeseori centrat pe un anumit membru al familiei, ca de exemplu distrugerea jucariilor si podoabelor, taierea hainelor, distrugerea mobilei sau distrugerea obiectelor pe care persoana respectiva le pretuieste.

a)     Tulburarile de conduita de tip rau socializat sunt tulburari care se valideaza într-un comportament disocial sau agresiv persistent (raspunzând criteriilor generale citate la F91), comportament care nu se limiteaza la unul opozitional, provocator sau perturbator, ci se asociaza cu o alterare semnificativa si globala a relatiilor cu alti copii.

Tulburare de conduita limitata la contextul familial.

Tulburare de conduita nesocializata.

Tulburare de conduita socializata.

Tulburare de sfidare, opozitionala.

Alta tulburare a conduitei.

Tulburare de conduita nespecificata.

b)     Tulburarile de conduita de tip socializat sunt tulburari ce se manifesta printr-un comportament disocial sau agresiv la copii frecvent bine integrati în grupa lor de vârsta.

Delincvente comise în grup

Fuga de la scoala

Tulburari de conduita de tip 'în grup '

Furt în grup.(OMS-ICD-10, 1994)

Delincventa juvenila este un termen juridic ce presupune abateri de la normele morale acceptate de o anumita comunitate, pentru o anumita varsta, fiind in dezacord cu legile statului respectiv. In psihiatria adolescentului se efectueaza expertize medico legale tinerilor infractori care au varsta cuprinsa intre 14 si 16 ani. Comisia de expertiza medico-legala include un psihiatru, psiholog, medic legist. Ea este chemata sa stabileasca daca infractorul este suferind de o boala psihica, daca area discernamantul general, corespunzator unei varste mintale minime de 14 ani si daca discernamantul fapei a fost prezent. In ultima vreme exista urmatoarle tendinte:

Deplasarea ponderii actelor de delincventa de la grupuri mai mari spre grupuri mai mici de vârsta

Cresterea globala a numarului infractiunilor

Depasirea limitei ce caracterizeaza un act antisocial comis de un minor numai ca devianta sau predelincventa

Accentuarea caracterului de gravitate al unor delicte comise de catre adolescenti – omor, tâlharie, viol etc.

Cresterea fenomenului de recidiva în rândul unor categorii de adolescenti

Implicarea tot mai mare a sexului feminin, care s-a constatat ca amplifica mult agresivitatea grupului

Cresterea marcata a incidentei delictelor sexuale

Aparitia si înregistrarea unui numar mare de delicte comise sub influenta drogurilor.

SINDROMUL ATENTIONAL DEFICITAR HIPERACTIV HIPERKINETIC

Tuburarea hiperchinetica (ICD –10) este o perturbare persistenta si severa a dezvoltarii psihologice a copilului care consta într-un grad de neatentie, neliniste si comportament impulsiv.

PATOGENEZA

DETERMINISM GENETIC

FACTORII DE MEDIU

efectele expunerii fatului la alcool si benzodiazepine, toxemia din preeclampsie, fumatul la mama, rata scazuta a batailor cordului fetal in timpul nasterii, circumferinta scazuta a capului ftului la nastere (factori asociati cu comportamentul hiperactiv)

bolile care afecteaza creierul, institutionalizarea copiilor, reactiile idiosincrazice la alimente, otita medie recurenta si expunerea la nivele toxice de plumb, sunt de asemenea cunoscute ca fiind asociate comportamentului hiperactiv (cu importanta etiologica)

calitatea relatiei dintre familie si scoala are valoare predictiva asupra rezultatelor si poate fi considerata factor de protectie sau factor de mentinere a tulburarii.

PREVALENTA

usor mai mare de 1% pentru baietii de vârsta scolii primare

SEX RATIO

afectarea baietilor este mai mare decât a fetelor ( 4:1)

afectarea fetelor este in special tulburarea de atenaie, pe când la baieti domina hiperactivitatea si impulsivitatea.

DIAGNOSTIC

COMPARATIE ÎNTRE TULBURAREA HIPERHINETICA DIN ICD-10 SI SINDROAMELE AD / HD DIN DSM-IV

ICD-10: 1. 6 simptome din 8////2.3simptome din 5///3. 1 din 4 simptome

COMORBIDITATEA

1. Tulburari de comportament (studii longitudinale: hiperactivitatea la copiii de vârsta scolii primare este un factor de risc)

2. Tulburari emotionale: anxietatea, depresia, stima de sine scazuta, nesiguranta (esecurilor in relatiile interumane)

- risc mai crescut la copii mai mari (11-12 ani) fata de copii de 7-8 ani si comorbiditatea este mai frecventa daca hiperactivitatea este pervaziva (adica, raportata si de scoala si de parinti) fata de hiperactivitatea situationala (raportata doar de parinti).

3. Dificultati specifice de invatare Posibil diferite grade de intârziere a dezvoltarii neuropsihice, exprimare simpla, coordonarea motorie nesigura, scrisul si abilitatea de a citii sunt sub asteptari, fata de vârsta cronologica.

4. Ticurile pot fi atribuite efectelor adverse ale medicamentelor stimulantes (nu e valabil in toate cazurile)s probleme in controlul impulsurilor apar uneori si sunt parte caracteristica a Sindromului Tourette.

DIAGNOSTICE DIFERENTIALE

Hiperchinezia cu stereotipii, alte forme de tulburari pervazive de dezvoltare

Anxietatea si modificarile de dispozitie sunt uneori cauza hiperactivitatii

Tulburarili de adaptare, tulburarile de atasament

Sindroamele cerebrale cronice pot fi prezente concomitent cu comportamentul hiperactiv. Disfunctia cerebrala nu este un diagnostic diferential (posibila cauza)

Retardul mental poate coexista (nu poate exclude diagnosticul)

Tulburarile de comportament fara deficit de atentie

ETAPE IN DIAGNOSTIC

Asistenta primara de sanatate:

detectare simptome de AD / HD

stabilire ca aceste simptome sunt prezente si nu dificultati obisnuite de somn sau tulburari de comportament (date de la parinti si profesori)

examen fizic complet, pentru a exclude o afecttiune fizica (atentie la verificarea auzului si la istoric de epilepsie)

daca simptomele de AD / HD cauzeaza probleme in viata sociala a copilului, evidenta psiatrie

Asistenta psihiatrica:

trebuie sa furnizeze un sfat adecvat

evaluare diagnostica amanuntita

interviuri, separat cu parintii si cu copiluls

informatii de la gradinita si scoalas

evaluare inteligenta, atentia , impulsivitatea

informatii clinice privind comportamentul copilului in timpul internarii

examen fizic complet.

copilul trebuie vazut de mai multe ori, cu reevaluare a simptomelor

gasirea explicatiilor alternative pentru simptomele copilului sau orice tulburare comorbida

conlucrare multidisciplinara

Interviu clinic cu parintii

clarificare simptome psihopatologice si evolutia problemelor

antecedentele personale ale copilului si antecedentele heredo-colaterale

câti membrii din familie sunt afectati - relevant pentru etiologia genetica,

istoricul sarcinii si al nasterii (cresterea fetala, toxemia, sângerri sau infectii severe in timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mama, alte boli materne sau traumatisme, starea malnutritie a mamei)s mama consumul de medicamente, tutun, alcool sau droguris vârsta gestionala, complicatiile la nastere, greutatea copilului la nastere

antecedentele de dezvoltare (dezvoltarea psiho-motorie, limbaj, atasament, problemele de alimentatie si somn)

temperamentul precoce

antecedentele patologice, istoric de epilepsie sau ticuri, tratamente pe care le-a facut (in special anticonvulsivante, antihistaminice, simpaticomimetice, steroizi), iar daca este adolescent, istoricul de psihoze este important.

informatii despre problemele familiei respective (financiare, conflicte intre parinti, mediu ostil familial, etc.).

chestionarele specifice contin criteriile de diagnostic continute in ICD-10 si DSM, orice variatie individuala, timpul de debut si modul de dezvoltare al simptomelor, daca acestea sunt prezente si la membrii familiei

probleme inrudite: tulburari de comportament, de invatare, problemele emotionale, ticurile alcolismu

diagnosticele comorbide si diferentiale trebuie sa fie investigate: la adoescenti - tulburrile de personalitate “de granita”, abuzul de substante toxice si schizofrenia

scalele de avaluare ale parintilor sunt folositoare ca supliment al interviurilor (nu le inlocuiesc)

Intervierea copilului

axat pe relaaiile copilului in familie, in scoala, cu copiii de vârsta lui

evaluare generala a psihopatologiei (in special probleme emotionale si de respect de sine)

scalele de autoevaluare (supliment al interviului, problemelor emotionale la copiii mai mari de 9 ani)

observarea comportamentului copilului in timpul examinarilor clinice

evaluari repetate (dezinhibiaia sociala a copilului, abilitatea de a se concentra, tulb. de limbaj, posibile)

Informatii de la gradinita si scoala

informatii de la profesori despre comportamentul copiilor, probleme de conduita si relatiile sociale cu copii de aceeasi vârsta

chestionarele standardizate sunt metoda cea mai buna

rapoarte scrise sau telefonice de la profesori

Teste psihometrice

testul pentru coeficientul de inteligenta (Ex: WISC-III)

teste de vorbire si de limbaj daca exista dificultati de comunicare

teste pentru atentie, impulsivitate

trebuie ghidate de antecedentele si examenul fizic al copilului

auzul copilului

imaturitate in functiile motorii fine sau grosiere pentru ticuri

daca exista antecedente sugestive - EEG,

daca este o tulburare de dezvoltare, estimarea cromozomilor si a ADN-ului genei X fragile

TRATAMENTUL SINDROMULUI ATENTIONAL DEFICITAR

baza tratamentului trebuie sa fie educatia si consilierea.

examinatorul informeaza parintii copilului, profesorul, educatorul despre tulburarile hiperchinetice, in special simptome, etiologie, evolutie clinica, prognostic si tratament

consultarea examinatorului cu parintii, cu scoala, transferul copilului intr-o clasa speciala sau schimbarea scolii.

copiii cu varsta suficient de mare, educati sa se autoobserve si sa se autoevalueze.

terapeutul ajuta parintii si profesorii, sa identifice situatiile specifice sa gaseasca tehnici comportamentale pentru acele situatii (sa incurajeze comportamentul adecvat si compliant, sa foloseasca consecintele negative ca exemplu neadecvat)

Antrenarea parintilor si interventiile comportamentale in familie

1. Identificarea situatiilor problema specifice (monitorizare continua a programului copilului)

2. Analizare impreuna cu parintii a consecintelor pozitive sau negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau nu (inconsecventa in aplicare identificata)

3. Daca interactiunile copil-parinte sunt mai frecvent coercitive si neplacute decat pozitive si armonioase- sedinte de joc supravegheate.

4. Invatarea parintilor: metode eficiente de comunicare a comenzilor si de a impune reguli (Ex sa se uite direct in ochii copilului, sa nu dea prea multe comenzi in acelasi timp), sa incurajeze complianta copilului. Folosirea situatiilor “problema” specifice (Ex timpul mesei) pentru a antrena aceste aptitudini. Activitatile care le fac placere copiilor, spre exemplu mai mult timp liber petrecut impreuna cu parintii, ar trebui folosite ca recompensa pentru un comportament cuminte, mai degraba decat un lucru material (Ex bomboane, duciuri).

5. Impreuna cu parintii, gasirea consecintelor negative pentru problemele de comportament. Folosire sistemul fapta-rasplata pentru a reduce numarul unor probleme mai frecvente (Ex isi paraseste tot timpul locul in timpul meselor sau in timp ce-si face lectiile, ignora cu desavarsire diferitele reguli din familie)- parintii sa interzica copiilor cartofii prajiti sau baile sn piscina, sau orice activitate care le face placere, daca nu se conformeaza regulilor de comportament. Aceste mici interventii trebuie explicate foarte bine parintilor si trebuie sa fie bine monitorizate pentru a nu deveni prea punitive.

6. Daca este posibil, se face din copil un membru activ in tratament. Pentru copiii de varsta scolara folositi proceduri de autoevaluare legate de anumite situtii (Ex parasirea locului in timpul mesei).

regulile din familie si gospodarie clare, bine definite si consecvent aplicate (rutina previzibila ajuta in structurarea timpului)

arie de studiu organizata, linistita, ferita

Interventii comportamentale la copii in gradinita, scoala

1.     Se discuta structura lectiilor si cerintele avand copilul asezat aproape de profesor alternand perioadele de lectura cu scurte perioade de exercitii fizice.

2.     Se identifica problemele specifice (Ex copilul raspunde inainte ca profesorul sa termine de formulat intrebarea sau isi paraseste locul in timpul orelor).

3.     Se monitorizeza frecvent progresele copiilor cu o scala de evaluare. Se analizeaza consecintele pozitive, negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau “problema”.

4.     Daca relatia profesor-copil este conflictuala, antrenarea profesorului: discutarea unor metode eficiente de comunicare a comenzilor si a cerintelor, de stabilire a unor reguli, de incurajare a compliantei copilului si de gasire a unor consecinte negative (comportament inadecvat).

5.     Se folosesc sistemele simbolice pentru a intari si sublinia comportamentul adecvat in anumite situatii. Se creste timpului de joaca, scade volumului temelor pentru acasa, timp de joaca special impreuna cu terapeutul.

6.     Copilul trebuie integrat activ in procesul terapeutic.

copilul localizat in partea din fata a clasei, central, langa profesor.

colegii de clasa care reprezinta modele de comportament adecvat trebuie asezati in apropierea lui.

amestec de activitati cu solicitare redusa sau ridicata de energie ar fi mai de dorit.

activitatile ar trebui sa fie stimulative, interesante si sa implice ma multe proiecte manuale decat munca la tabla , in banca sau lectura.

Invatarea copilului sa se autoinstruiasca

In practica pot fi antrenati doar copii mai mari de 7 ani.

1.     Se invatati copilul etapele de instruire “Stop! Care este problema?”. “Exista posibilitatea de rezolvare?”. “Care este cel mai bun plan?”. “Executa planul! Panul a functionat?”.

2.     Se aplicati procedurile

Tratamentul psihofarmacologic

Metilfenidatul in perioade de pina la 1 an, doza maxima 60 mg/zi

Dexamfetamina si Pemolina         

Strattera (Atomoxetina) in doza de 0,5-1,2 mg/kg /zi

antidepresivele triciclice ca Imipramina si Desipramina

neurolepticele antidopaminergice (Tioridazin, Haloperidol).

neurolepticele atipice Rispoleptul

stabilizatori emotionali Litiul, Carbamazepine, Valproat