tulburarile de constiinta

Cadru conceptual

Jaspers definea constiinta ca fiind viata psihica la un moment dat. Trebuie adaugat ca modelarea experientelor traite "acum si aici" (H. Ey) se face in raport cu intreaga experienta existentiala anterioara a subiectului. Constiinta este un domeniu fundamental de definitie al psihismului deoarece ii da specificitate umana deosebindu-l decisiv si calitativ de orice alta manifestare cerebrala prin faptul ca raporteaza experientele individului la trecut si viitor, la sisteme axiologice si la identitatea unica a subiectului perceputa ca atare.

In acest demers nu ne vom referi la polisemantica multidisciplinara a termenului de constiinta, circumscriindu-ne doar la acceptiunea psihiatrica a termenului si la fenomenele psihopatologice care afecteaza modalitatile de existenta ale constiintei:

campul constiintei integrator al prezentei in lume a subiectului, care permite acestuia sa se raporteze la semeni si sa-i inteleaga lucid, sa se adapteze la schimbare;

constiinta de sine ca sentiment al propriei identitati

nu ne vom ocupa aici de tulburarile constiintei morale vazuta ca posibilitate de intelegere si judecata conform cu norme deontologice si axiologice, cu rasunet in comportamentul si relationarea subiectului.

Tulburarile campului de constiinta

Vom mentiona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburarilor, urmatorii parametri care se analizeaza ori de cate ori se urmareste evidentierea unor tulburari de constiinta (Jaspers):

dezinteresul fata de lumea exterioara (bolnavul intelege cu dificultate ce se intampla in jurul lui, atentia este labila, actioneaza fara sa tina seama de situatia reala);

dezorientarea (legata de simptomul de mai sus);

incoerenta (si prin urmare ininteligibilitatea conduitei);

dificultati de gandire (reflectie) si amnezie

consecutiva starii (tulburari ale puterii de fixare si conservare).

Nivelul aceastei intensitati va fi corelat cu aparitia unor tulburari senzoriale sau cu absenta acestora.

Tulburarile claritatii si capacitatii de integrare a campului de constiinta

corespund in mare parte tulburarilor de vigilitate din descrierile clasice sau tulburarilor de constienta (Arseni, 1983).

Starea de vigilitate a creierului isi gaseste baza neurofiziologica in sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburari nu se insotesc de productivitate, asociindu-se o data cu cresterea intensitatilor, cu tulburari vegetative:

Obtuzia consta in bradipsihie cu hipoprosexie in special spontana, scaderea supletei proceselor de gandire, parafazii, lentoare in intelegerea intrebarilor si formularea raspunsurilor.

Hebetudinea - desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate si indiferenta.

Torpoarea se manifesta prin bradikinezie, hipobulie, scaderea participarii afective, usoara dezorientare cu stari de somnolenta.

Obnubilarea reprezinta o denivelare mai importanta a vigilitatii, cu hipoprosexie severa si dificultati mnezice mixte, cresterea pragurilor senzoriale si dificultati in intelegere si sinteza, care se desfasoara cu o greutate sporita. La stimuli intensi sau la repetarea intrebarilor, raspunsurile pot creste in precizie si claritate.

Stuporul este o tulburare severa a vigilitatii, insotita de inhibitie psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reactioneaza decat la excitatii foarte puternice, nu raspunde la intrebari si nu pare a intelege contextul in care se afla. Mimica bolnavului este inexpresiva sau exprima un grad de anxietate, atitudinea este inerta, dar opune rezistenta la miscarile provocate.

Soporul - stare de somnolenta patologica in care contactul cu ambianta se face foarte dificil, fiind intretaiat de perioade de somn.

Suspendarea completa a constiintei ce apare in criza epileptica, lipotimie, sincopa si coma. Se caracterizeaza printr-o suspendare a functiilor relationale (apsihism) cu pastrarea functiilor vegetative, care insa, spre deosebire de somn, sunt alterate in diferite grade.

Tulburari ale structurii campului de constiinta

Ingustarea campului de constiinta - descrisa de P. Janet (1899) - se caracterizeaza prin focalizarea constiintei asupra unei idei, amintiri, actiuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Constiinta este incapabila sa cuprinda intreaga experienta prezenta, in afara de cea psihotraumatizanta.

Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideativa, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relatiei cu realitatea.

Starea crepusculara consta intr-o modificare de aspect critic, cu debut si sfarsit brusc, a claritatii campului constiintei in diferite grade, asociata cu ingustarea lui, ceea ce permite mentinerea unei activitati automate cu acte motorii coordonate, dar neobisnuite si fara legatura cu ocupatiile anterioare fata de care subiectul va prezenta amnezie totala, lacunara sau partiala in functie de profunzimea modificarii vigilitatii. Subiectul traieste o stare de derealizare, pe fondul careia pot aparea fenomene delirant-halucinatorii, precum si modificari importante ale starii afective (exaltare, angoasa, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitatie, fugi, acte agresive cu potential criminogen).

Circumstantele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporala, betia patologica, reactii psihogene.

Sub denumirea de tulburare disociativa isterica, ICD 10 descrie o pierdere partiala sau completa a unei integrari normale intre amintirile trecutului, constientizarea identitatii si a senzatiilor imediate si controlul miscarilor corporale. Gradul in care controlul constient asupra amintirilor, senzatiilor si miscarilor ce vor fi executate, este afectat, este variabil de la ora la ora sau de la zi la zi.

Starea crepusculara isterica - aspect particular in care subiectul traieste o experienta semiconstienta de depersonalizare si stranietate centrata in general pe ideea fixa (P. Janet) (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu si-l aminteste obisnuit in stare de veghe, pe care memoria il reprima).

O forma aparte a acestei stari este intalnita in sindromul Ganser si pseudodementa isterica, reactii psihotice isterice, in care, pe fondul modificarii constiintei de tip crepuscular pacientul prezinta o nerecunoastere sistematica a realitatii prin raspunsuri alaturi, acte alaturi (raspunsuri mai putin absurde decat gresite, demonstrand intelegerea intrebarilor).

Personalitatea multipla, in care pacientul isi asuma un numar de false personalitati, diferite, a fost descrisa de M. Prince (1905). Pacientii sai prezentau simptomatologie isterica, dar unii dintre ei prezentau si patologie organica. Uneori aceste personalitati sustineau ca, cunosc celelalte personalitati ale aceleiasi persoane si chiar nu se placeau, iar uneori negau cunostinta asupra altor personalitati. La ora actuala aceasta tulburare este extrem de rara si chiar exista controverse asupra masurii in care ea este iatrogena sau socio-culturala. Trasatura esentiala ar fi aparenta existenta a mai multe personalitati la un singur individ cu evidentierea clara a uneia singure la un moment dat. Personalitatile succesive pot fi in contrast marcat cu personalitatea premorbida a individului. Personalitatile diferite par sa nu aiba cunostinta de amintirile si preferintele celeilalte si sa nu realizeze existenta acestora. Trecerea de la o personalitate la alta se face brusc in asociere cu evenimente psihotraumatizante.

Confuzia mintala (starile confuzionale): descrisa initial de Chaslin (1895) ca o afectiune in mod obisnuit acuta, reprezentand o forma de slabire si disociatie intelectuala care poate fi insotita sau nu de delir, agitatie sau inertie; confuzia mintala este expresia comuna a unei suferinte cerebrale acute, ce determina un grup de tulburari acute si globale al epsihismului in care locul central este ocupat de modificarile in planul constiintei avand caracter tranzitoriu.

Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea in cateva ore, uneori cateva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus in evidenta fara ajutorul anturajului, este aspectul de ruptura, de hiatus cu comportamentul anterior al bolnavului.

Simptomul esential din care decurg celelalte este scaderea proceselor normale de sinteza si diferentiere ale continuturilor constiintei. In aceasta tulburare globala activitatea perceptiva este cea mai deficitara. Denivelarea constiintei in diferite grade (torpoare, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifesta prin tulburari ale atentiei, care nu poate fi fixata, orientata si mentinuta.

Functiile intelectuale si cognitive sunt interesate global si, asa cum arata Jaspers, tulburarea fundamentala consta in diminuarea proceselor de sinteza si organizare. Aceasta duce implicit la o tulburare a orientarii temporale, spatiale, allopsihice, bolnavul pastrandu-si chiar in cele mai avansate stari de confuzie, reminiscente ale identitatii.

S. Heller, citat de V. Predescu si Nica, considera ca atunci cand pacientul nu-si cunoste numele, este mai curand cazul unei stari disociativ-isterice. Jaspers aprecia aceasta pastrare a constiintei de sine ca fiind un element de diferentiere fata de psihozele paranoide. Modificarea coordonatelor trairilor alaturi de tulburarea atentiei constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt rudimentar analizate ajungand pana la greseli si erori de identificare, mai rar la iluzii. Aceste tulburari sunt in general expresia cresterii pragurilor senzoriale. Memoria este global tulburata cu predominenta celei de fixare, datele prezentului nu se constituie decat in amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate. Post episodic exista o lacuna importanta si de lunga durata in memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioasa) este expresia pasivitatii, chiar a stuporii vietii mintale; scurtele intervale de luciditate provoaca o crestere a anxietatii care poate fi cauza unor stari de agitatie. Mimica pacientului este ratacita, perplexa, privirea este pierduta, indepartata, absenta. Limbajul este ezitant, redus la fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul isi cauta cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvintele sunt invalmasite, rau articulate, adesea murmurate. Definirea unor cuvinte poate fi imposibila, uneori aberanta. Gesturile sunt stangace, ezitante, lipsite de indemanare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric chiar simplu este deficienta. Activitatea si comportamentul pot imbraca doua aspecte: lipsa initiativei, lentoare, stangacie, chiar stupoare, sau agitatie dezordonata. Oscilatiile intre acesti doi poli se pot produce brusc, atragand posibilitatea unor grave accidente.

Confuzia mintala traduce o tulburare globala a functionarii cerebrale (care dupa tot mai multi autori justifica termenul de encefalopatie).

Ea apare in circumstante etiologice diferite, pe care le vom sistematiza astfel:

afectiuni intracraniene: traumatisme cranio-cerebrale, hematom subdural, epilepsie, postterapie electroconvulsivanta, encefalopatii carentiale (in special Gayet-Wernicke), afectiuni meningeale (hemoragii meningeale, meningite febrile), afectiuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale in special fronto-caloase si temporale drepte), accidente vasculare cerebrale in teritoriul arterei cerebrale anterioare si posterioare;

afectiuni generale:

stari febrile (septicemii, febra tifoida, pneumonie, erizipel, gripa, malarie);

alcoolismul (betia acuta, episoadele subacute, delirium tremens);

toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroina, clordiazepoxid);

intoxicatii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, antiparkinsoniene, litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante etc.);

intoxicatii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon, insecticide organofosforice);

intoxicatii alimentare (ciuperci);

encefalopatii metabolice (diabet, insuficienta hepatica, insuficienta respiratorie, insuficienta renala, hipoglicemie spontana, porfirie acuta intermitenta);

afectiuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene, hiperparatirodidia);

stari de soc (postoperatorii, traumatice, cardio-vasculare);

boli sanguine (leucemii, anemii);

alte cauze (electrocutare, insolatie, privarea de somn, avitaminoze);

in cursul evolutiei bolilor psihice (psihoze post partum, schizofrenie, manie, depresie, dementa).

Desigur ca, legat de aceasta bogata paleta etiologica, examenul somatic si de laborator vor imbraca aspecte extrem de variate, care traduc starea de suferinta organica, fara a avea o semnificatie generala in ceea ce priveste sindromul de confuzie mintala.

Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trait si in actiune, care invadeaza realitatea bolnavului si fata de care isi modifica comportamentul. Bolnavul are halucinatii vizuale, realizand viziuni haotice si discontinue si uneori, de asemenea, halucinatii auditive, cenestezice si tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulari din mediul ambiant. Halucinatiile sunt cel mai adesea neplacute, terifiante, continutul lor este constituit mai frecvent din scene de groaza decat din clasicele teme profesionale (J.L. Signoret). Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste modificari perceptuale de care incearca sa scape prin agitatie (pana la fuga), traindu-le ca o agresiune extrema. In starea confuzionala, onirismul si tulburarile claritatii campului constiintei se intrepatrund in grade variabile, ceea ce i-a facut pe unii autori (mai ales pe cei englezi) sa vorbeasca de:

confuzia mintala simpla - ale carei trasaturi ar fi: pasivitatea, perplexitatea, incetinirea procesului psihic mai apropiata de starea de obtuzie;

starile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitatie acuta asociata de regula cu fenomene productive psihotice.

Consideram ca acestea nu sunt decat expresii ale aceluiasi substrat anatomo-fiziologic, cele doua stari putand astfel trece rapid una in alta.

Oneiroidia, descrisa de Mayer-Gross, este un amestec de real-vis, la care bolnavul nu participa ci asista; inlantuirea halucinatiilor ca si interpretarea realitatii prin idei de vis au o anumita coerenta si in genere mai multa sistematizare decat onirismul; nu este urmata de amnezie completa, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii.

Amentia (starea amentiva), termen introdus si folosit initial de scoala germana ca echivalent al confuziei mintale simple, desemneaza actualmente, - o stare confuzionala de intensitate psihopatologica maxima, in care domina incoerenta. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitatie care nu depaseste obisnuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerenta, cu caracter paroxistic. Pot aparea inconstant stari catatonice sau stuporoase.

Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate imbraca mai multe forme:

delirul oniric - cu halucinatii vizuale si auditive, cu scene terifiante evoluand in bufee, pe fondul unei anxietati marcate;

confuzia - variabila de la un moment la altul, constiinta se poate clarifica pentru scurte momente;

starile de agitatie - intense si dezordonate, insotite de agresivitate, excitatie psihica, reactii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete;

sitiofobia - intensa si totala, durand mai multe zile, agraveaza deshidratarea si epuizarea organismului:

semne neurologice variabile - exagerarea reflexeleor tendinoase, hipertonie musculara, tremor;

semne generale - deshidratare masiva, ochii infundati in orbite, cearcane, limba uscata cu funginozitati, tulburari sfincteriene, tulburari vegetative grave; febra este intotdeuna prezenta, fara sa existe insa un paralelism intre nivelul ei si intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant si precoce.

Tulburarile constiintei de sine

Tulburarile constiintei corporalitatii (somatognozia)

Tulburari de schema corporala - schema corporala (imaginea de sine) este conceputa ca proiectarea reprezentativa integrala in constiintaa propriului nostru corp, functie globala si nelocalizabila. Constiinta propriului corp se constituie progresiv din date perceptive, realizand un cadru spatial pentru perceptii, reprezentari, amintiri si emotii.

Tulburari de schema corporala de tip neurologic

Sindromul Gerstmann este alcatuit dintr-o serie de agnozii: agnozia digitala, agrafia, acalculia insotite de dezorientare spatiala (dreapta/stanga). Apare in leziunile emisferului dominant, ariile 19 si 39 Brodman.

Sindromul Anton Babinski este reprezenta de hemiasomatognozie insotita de lipsa constientizarii acestei tulburari (anozognozie); se intalneste in leziunile emisferului minor.

Tulburari de schema corporala de natura psihica:

Cenestopatiile reprezinta modificarea cenestezei, cu aparitia unor senzatii corporale neplacute, in absenta unor modificari organice. Se intalnesc in nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC.

Sindromul hipocondriac este alcatuit din idei de intensitate variabila (pana la deliranta) privitoare la starea de sanatate a pacientului considerata mult mai precara decat in realitate sau vital amenintata. Aceste idei evolueaza pe fondul unei anxietati concentrice si a aparitiei cenestopatiilor. Se intalnesc in tablouri psihopatologice diverse imbracand aspectul acestora - asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie), obsesivo-hipocondriac (reactii obsesivo-fobice, personalitati psihastenice), paranoiac-hipocondriace (personalitati paranoiace, paranoia).

Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negatie corporala (negarea organelor interne si a functiilor acestora), de enormitate si imortalitate. Este o forma particulara a sindromului hipocondriac, considerata clasic de extrema gravitate, a carei evolutie a devenit azi mai benigna; survine in depresiile de involutie, in special in melancolie.

Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentata de indoiala anxiogena de a avea corpul transformat, straniu, ireal, cu limite imprecise sau devitalizat.

Dismorfofobia reprezinta o forma "localizata" a depersonalizarii somatice constand in sentimentul patologic de neplacere si inferioritate cu care subiectul isi traieste aspectul morfoconstitutional, exagerandu-i sau modificandu-i datele reale.

Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescenta, de cele mai multe ori cu evolutie beninga, fiind expresia noii identitati somatice pe care subiectul o capata. Circumstantele patologice in care apare sunt nevroza obsesivo-fobica, personalitatea psihastenica, debutul schizofreniei.

Heautoscopia consta in "perceperea" imaginii propriului corp ca o imagine in oglinda, in spatiul percerptual. Imaginea dedublata poate fi totala, cuprinzand intregul corp, sau partiala, redusa la un segment sau reprezentata uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere profunde). Caracteristica acestei tulburari, pe langa convingerea bolnavului in perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenenta, credinta ca imaginea ii este proprie. Aparitia este favorizata de diverse circumstante, dintre care cele mai importante sunt modificarea claritatii campului constiintei, perioadei hipnagogice, stari de epuizare, cand au caracter de halucinoza hipnagogica; survine de asemenea in psihastenie, epilepsie temporala, schizofrenie.

Tulburarile constiintei realitatii obiectuale

Derealizarea este un sentiment de stranietate a lumii exterioare, pe care subiectul il incearca in absenta unor tulburari perceptive. "Subiectul pierde functia realului" (P. Janet), adica senzatia de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau in mod normal. In forma sa minora se refera la stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate in dimensiunile lor. In forma sa extrema se manifesta ca o indepartare, o izolare sau o fuga din lumea realului, o detasare, o plutire "fara inaltime".

Derealizarea se refera si la raporturile spatiale ale obiectelor si orientare. Subiectul se simte "pierdut in spatiu". Destul de des se poate insoti de perturbari ale perceptiei subiective a timpului, sentimentul de a nu trai "in ritmul lumii" (Ajurriguerra). Fenomenme de tip "deja vu" sau falsele recunoasteri se incadreaza in acelasi cadru nozologic. Derealizarea nu apare aproape niciodata ca un fenomen izolat.

Tulburari ale constiintei propriei persoane

Personalitatea multipla (alterna) este o tulburare particulara a constiintei de sine, de tip disociativ-isteric, in care exista o ingustare a constiintei prin alterarea brusca, temporara a normalitatii functiilor de integrare ale constiintei, a identitatii de sine, avand drept consercinta pierderea consecvenhtei si legaturilor obisnuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultand o aparenta independenta in functionarea uneia dintre ele.

Disociatia este modificarea esentiala, aflata obisnuit la baza fiecarui simptom al isteriei, dar, in starile de inductie hipnotica si la personalitatile duble sau multiple, ea atineg profunzimea maxima, mergand pana la neoformarea psihica a uneia sau mai multor personalitati distincte, deseori chiar cu trasaturi opuse, de care pacientul este ominat alternativ. Tranzitia de la un tip de personalitate la altul este brusca, deseori impresionanta, insotita in general de amnezie, pentru existenta trasaturilor si evenimentelor traite de personalitatea secundara.

Examinarea si diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte dificila, necesitand un consult repetat, prelungit, care sa permita sesizarea discontinuitatii bruste a psihismului. In general de origine psihogena, frecventa acestor tipuri de tulburari a scazut mult in ultima jumatate de secol.

Depersonalizarea este o tulburare a constiintei propriului Eu, a sentimentului identitatii somatopsihice personale cu destramarea curgerii existentiale si a perceptiei lumii ca loc de desfasurare a acesteia.

Sindromul de depersonalizare are orumatoarele componente:

Alterarea sentimentului propriului eu este resimtita ca o nesiguranta anxiogena fata de propria persoana si identitate "ca si cum" acestea ar fi in pericol iminent de disparitie. Pastrand constiinta personalitatii lor anterioare unii bolnavi traiescdureros modificarea eului, instrainarea fata de el. Transformarea acestuia poate imbraca numeroase aspecte clinice dintre care notam, sentimentul de vid interior, nesiguranta si indecizia in actiune, hipobulia, sentimentul de inautenticitate a trairilor, amintirilor, ideilor, devalorizarea personalitatii. Afectivitatea este modificata, sentimentele devenind terne si imobile, nelinistea dominand paleta afectiva, viata pare a se desfaura in gol, cu incetinitorul, bolnavul parand a fi un spectacol dramatic pentru sine insusi

Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea)

Derealizarea

Analiza introspectiva consta in desprinderea de realitate, de lumea obiectuala, pe care bolnavul o face pentru a incerca sa isi inteleaga propria subiectivitate. In efortul de regasire bolnavii aluneca in subeictiv pe care cauta sa il analizez si sa il verbalizeze cat mai precis indepartandu-l de real, ajungand pana la heautoscopie

Sindrom de granita in psihopatologie, depersonalizarea se intalneste cu o intensitate variabila in situatii nepsihiatrice: surmenaj, stari hipnagogice, si hipnapompice, cat si in cele psihiatrice: reactii afective, neurastenie, stari depresive, bufeuri delirante, nevroza obsesivo-fobica, personalitatea psihastenica, debutul psihozelor.

Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) este focalizat pe productia spontana, involuntara "mecanica" a vietii psihice (impresii, idei, amintiri), impuse constiintei subiectului care isi pierde intimitatea (transparenta psihica), simtindu-se dirijat din exterior (fenomene xenopatice).

Sindromul de automatism mintal este sintetizat de Ey in urmatoarea forma

Senzatii parazite (halucinatii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, cenestezice);

Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei impuse) si ideoverbal (cuvinte, formulari ideoverbale spontane). In aceasta categorie se noteaza alterarile limbajului, mentismul, depanarea de ganduri;

Fenomene de dedublare mecanica a gandirii (triplul ecou al gandirii, lecturii si actelor) insotite de fenomenele conexe - enuntarea gandurilor, intentiilor, comentariul actelor;

Micul automatism mintal alcatuit din anticiparea gandurilor, depanarea de amintiri, veleitati abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, in parafrenie si in unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie, involutie).