Dezechilibre hidro-electrolitice

Dezechilibre hidro-electrolitice

Apa si compartimentele hidrice

Celulele organismului exista intr-un mediu lichid de unde isi extrag hrana si unde isi evacueaza deseurile.

Apa joaca rolul hotarator in alcatuirea fiziologica si circulatia lichidelor in organism. Orice deviere in plus sau in minus a apei sau electrolitilor poate declansa tulburari grave in organism ce pot merge pana la moarte.

Apa totala - in conditii normale reprezinta 60 - 70 % din greutatea unui adult. Este in cantitate mai mare la copiii si barbatii musculosi si mai redusa la femei, obezi si varstnici.

Apa totala este formata din:

1. apa structurala (fixa - de constitutie) se afla in celule si principiile alimentare ingerate. Este legata prin legaturi chimice si eliminata prin oxidare. Apa structurala nu participa la echilibrul hidro-electrolitic.

2. apa libera participa activ la echilibrul hidro-electrolitic prin functiile multiple ce le executa:

- solvent

- transportator

- hidrant

- tampon.

Apa totala este distribuita in organism in 2 mari compartimente:

- compartimentul extracelular si

- compartimentul intracelular.

Compartimentul extracelular. Apa din acest compartiment scalda masa celulara aducand substantele din lichidice si evacuand deseurile.

Apa din acest compartiment este distribuita in 2 sectoare:

- intravascular - care reprezinta 3,5 - 5 % din greutate, fiind in cantitate totala de cca. 5 l. Are un continut in proteine de 7 % fata de 1 - 4 % in lichidul interstitial. In acest sector se afla suspendate elementele figurate ale sangelui (eritrocite, leucocite, trombocite).

- interstitial - al compartimentului extracelular 15 - 18 % din greutatea unui individ, fiind in cantitate de 10 - 15 l. Separarea lichidului interstitial de cel intravascular este realizata de membrana capilara, iar de cel intracelular de membrana celulara.

Comparimentul intracelular - reprezinta aprox. 55 % din greutatea totala, totalizand aproximativ 55 l.

Miscarea apei intre diferite compartimente ale organismului

Miscarea apei intre diferite compartimente si sectoare (intravascular, interstitial, intracelular) este supusa legilor fizio-chimice. In ultima instanta, ea se datoreaza presiunilor hidrostatice, oncotice, osmotice, ce actioneaza de o parte si de alta a diferitelor membrane (peretele vascular, membrana vasculara).

Factorii ce contribuie la schimburile intercompartimentale ale apei sunt:

- Presiunea hidrostatica ce este reprezentata de functia cardio-circulatorie;

- Presiunea oncotica - determinata de concentratia proteinelor plasmatice.

Cele 2 presiuni sunt responsabile de schimburile dintre cele 2 sectoare: intravascular si interstitial. Proteinele plasmatice exercita o presiune osmotica de 28 mmHg in comparatie cu 5100 cat exercita cristaloizii.

Aceasta presiune osmotica determinata de proteinele plasmatice este nesemnificativa la prima vedere. Totusi, ea are o mare importanta in schimburile dintre sectoarele intravascular si intersitial.

Cunoscut fiind faptul ca porii capilari sunt permeabili pentru apa si electroliti, acestia nu realizeaza o diferenta osmotica intre cele 2 sectoare. Capilarele fiind relativ impermeabile pentru proteine, care raman in sectorul vascular si exercita o presiune osmotico-oncotica in capilare, opunandu-se trecerii apei si electrolitilor din vase in interstitii si in acelasi timp facilitand absorbtia apei si a electrolitilor din interstitiu inapoi in sectorul capilar.

Concentratiile electrolitilor in compartimentul extracelular realizeaza presiunea osmotica a acestui compartiment si contribuie la schimburile hidrice intre compartimentul celular si cel extracelular.

La nivelul celulei, schimburile sunt influentate si de alti factori in afara de concentratia electrolitilor in spatiul extracelular. Astfel, mai contribuie activitatea metabolica a celulei si functionalitatea membranei celulare.

Clasificarea dezechilibrelor hidroelectrolitice

a. Clasificare dupa sectorul afectat:

- deshidratare extracelulara caracterizata prin deficit de Na

- deshidratare celulara caracterizata prin deficit de H₂O si exces de Na

b. Clasificare dupa valoare presiunii osmotice

- deshidratare hipotona

- deshidratare izotona

- deshidratare hipertona

1. Deshidratare hipotona (extracelulara)

Se caracterizeaza prin deficit de Na. Osmolaritatea redusa din spatiul extracelular conduce la reducerea spatiului extracelular si la cresterea celui intracelular (hiperhidratare celulara).

Etiologie

1. Pierderi digestive prin varsaturi, fistule cu debit mai mare de 500 ml/24 h., aspiratie gastrica prelungita, diaree, spalaturi gastrice cu solutii izotone;

2. Pierderi renale prin insuficienta renala cronica, insuficienta renala acuta, faza poliurica, administrarea de diuretice (furosemid), diureza osmotica (Manitol 20 %), diabet, afectiuni neurologice (AVC, traumatisme, tumori) ce impiedica reabsorbtia tubulara de Na, etc.

3. Pierderi cutanate excesive

4. Aport insuficient de Na din regimurile hiposodice

5. Corectarea pierderilor electrolitice cu apa pura (Glucoza 5 %).

Tabloul clinic senzatia de uscaciune a gurii, limba uscata, accentuarea ridurilor fetei, scaderea secretiei salivare, scaderea tensiunii intraoculare, scaderea elasticitatii tegumentelor, semne cardiovasculare (tahicardie, colabarea venelor, extremitati reci), febra, oboseala, crampe musculare, oligoanurie. Nu prezinta senzatie de sete. Nu toate semnele enumerate se intalnesc la toti bolnavii. Cele mai constante semne sunt: reducerea elasticitatii tegumentelor si scaderea tensiunii intraoculare (globi hipotoni).

In functie de pierderile de Na se descriu 3 grade de gravitate ale deshidratarii hipotone:

- gradul I - pierderi mai mari de 9 mmoli Na/Kg caracterizat prin ameteala, slabiciune iar TA in repaus nemodificata.

- gradul II - pierderi mai mari de 12 mmoli Na/ kg. Se caracterizeaza prin varsaturi, tulburari de constienta , hipotensiune.

- gradul III - pierderi mai mari de 21 mmoli Na / Kg. Se caracterizeaza prin pierderea constientei, hipotensiune mai mica de 90 mmHg si stare de soc.

Semne de laborator

- Na scazut sub 137 mmoli / l

- Cresterea azotemiei

- Cresterea hematocritului

- Na urinar intre 10 - 30 mmoli / 24 h

Tratament

- Tratamentul bolii de baza

- Refacerea capitalului sodic dupa formula:

Na⁺_deficit (mmol) = (Na⁺_normal - Na⁺_actual) x G x 0,2

- Refacerea capitalului sodic se va realiza prin administrarea parenterala de ser fiziologic in concentratie de 0,9 % (154 mEq Na / si 154 mEq Cl /l. Se mai poate utiliza solutia molara 5,85 % (1 mEq Na si 1 mEq Cl / ml.).

Daca exista hipoTA provocata de acidoza, se va administra solutie de bicarbomat de Na 8,4 % (1 mEq Na si 1 mEq CO₃ / ml).

2. Deshidratarea izotona (extracelulara)

Se caracterizata prin deficit de H₂O si Na. Osmolaritatea plasmei este normala. Volumul extracelular se reduce iar volumul intracelular nu este afectat.

Etiologie

Pierderi de lichide izotone prin varsaturi, diaree, fistule, tratament cu diuretice, evacuarea repetata a ascitei, intoxicatii cu sedative, plasmoragia din arsuri.

Simptomatologie sete, oboseala, colaps, varsaturi, hipotonie, crampe musculare, tahicardie, hipotensiune arteriala.

In functie de cantitatea de lichid pierdut, sunt descrise 3 grade de gravitate:

- gradul I - pierderi de cca 2 l. manifestate prin oboseala, tahicardie, TA normala in repaus;

- gradul II - pierderi de cca 4 l de lichid manifestata prin apatie, scaderea apetitului, hipotensiune, varsaturi;

- gradul III - pierderi de cca 5 - 6 l, tulburari de constienta, soc, hipoTA mai mica de 90 mmHg in repaus.

Semne de laborator:

- creste concentratia urinara

- creste azotemia, hematocritul si hemoglobina

- scad Na si Cl urinar

Tratament

Natremia si osmolaritatea serului sunt normale.

Se administreaza solutii izotone cristaloide a caror cantitati variaza in functie de gradul deshidratarii.

- gradul I - 1,5 l / m² / zi

- gradul 2 - 2,5 l / m² / zi

- gradul 3 - 3,5 l / m² / zi

Solutiile recomandate sunt: serul fiziologic, solutia Ringer in special in deshidratarile izotone prin pierderi digestive iar pentru celelalte cauze de deshidratare se recomanda solutia Ringer lactat.

In deshidratarile de gradul 3 (cu pierderi de 5 - 6 l), obiectivul principal al tratamentului il constituie reechilibrarea functiei cardio-vasculare ce se realizeaza cu solutIi coloidale (Dextran 70, HESS 450 ) urmate de solutii izotone cristaloide.

3. Deshidratarea hipertona (celulara), depletie hidrica

Se caracterizeaza prin deficit de H₂O, reducerea spatiului extracelular si intracelular se insoteste de cresterea osmolaritatii plasmatice.

Etiologie

a. Diminuarea aportului

- Conditii de naufragiu, desert, sechestrare.

- Restrictia aportului in conditii terapeutice postoperatorii sau hipertensiuni intracraniene.

- Imposibilitatea de a inghiti: tumori buco-fringiene, angine infectioase, debilitate severa la copii si batrani, stenoze esofagiene, stari comatoase, etc.

b. Pierderi exagerate

- Prin tegumente: stari febrile, hiperhidroza, cresterea temperaturii mediului

- Pulmonare: cresterea ventilatiei pulmonare in stari hipertermice sau acidoze metabolice sau leziuni ale sistemului nervos central.

- Renale: diabet daharat, diabet insipid, insuficienta renala stadiul poliuric, diureza osmotica.

Fiziopatologie

Initial, apa se pierde din sectorul intravascular (plasma) si conduce la cresterea presiunii osmotice in acest sector, care atrage compensator apa din spatiul interstitiar. Se realizeaza o echilibrare osmotica intre plasma si interstitiu. Fenomenul este de scurta durata deoarece in continuare apa trece din sectorul celular spre cel extracelular si se creeaza tendita de egalizare a presiunii osmotice in toate cele trei sectoare. Pentru fiecare 1 litru de apa pierdut, celulele contribuie cu 580 ml., interstitiul cu 380 ml., iar plasma cu 70 ml. Acest tip de deshidratare se mai numeste deshidratare intracelulara sau globala.

Tablou clinic

Setea este semnul dominant si apare cand deficitul depaseste 1,5 l.

Oliguria se instaleaza la un deficit de aprox. 2 l. Urina are un aspect concentrat cu densitate si osmolaritate crescuta. Ureea urinara este crescuta.

Aparitia semnelor de deshidratare mentionate anterior apar cand piederea in greutate este in jur de 3 kg. TA scade, puls filiform, extremitatile cianotice. Apar semne neurologice (halucinatii, confuzii). Cand pierderea hidrica depaseste 20 % din greutatea corpului (14 litri) poate surveni moartea.

Date paraclinice

Scaderea volumului plasmatic conduce la cresterea hemoglobinei, hematocritului si proteinemiei. Ureea sanguina creste progresiv si exprima mai bine gradul deshidratarii globale decat modificarile Na si Cl plasmatic care si ele cresc peste normal.

Examenul de urina

Volum urinar sub 400 ml / 24 h cu densitate si osmolaritate crescuta si cu uree urinara crescuta.

Tratamentul vizeaza refacerea capitalului hidric dupa formula:

L solutie = Na⁺_actual - Na⁺_normal ) / Na⁺_normal x G x 0,2

Tratament

Se recomanda administrarea de solutii sarace in electroliti cum ar fi: glucoza 5 % sau combinatia dintre 2/3 glucoza 5 % + 1/3 ser fiziologic.

4. Deshidratarea locala

Se caracterizeaza prin scaderea continutului hidric intr-o portiune a corpului si in acelasi timp prin acumularea hidrica exagerata in alt sector al corpului. Ex. tromboza acuta a venei cave inferioare cand apare edem rapid al membrelor pelvine. Deasupra teritoriului cav obstruat se instaleaza stare de deshidratare intensa. Se realizeaza o forma grava de soc caracterizat prin: hipotensiune, tahicardie si insuficienta renala acuta. Stari similare se intalnesc dupa evacuarea lichidului de ascita si refacerea lui rapida. De asemenea, in insuficienta cardiaca congestiva cand acumularea lichidului in edem se face rapid.

Conduita terapeutica consta in tratamentul cauzei si terapia de reechilibrare hidrica si electrolitica efectuata cu blandete din cauza functiilor vitale precare.

Hiperhidratarea

1. Hiperhidratarea hipotona (hiperhidratare globala sau intoxicatie cu apa)

Se caracterizeaza prin exces de apa. Scaderea osmolaritatii serului duce la acumularea excesiva a apei in spatiul intra si extracelular.

Etiologie

a. Oliguria si anuria care apar in diverse circumstante:

- insuficienta renala oligurica de diverse etiologii;

- hipotensiune arteriala severa si prelungita dupa traumatisme, operatii, hemoragii, infarct miocardic ce duc la IRA;

- obstructia cailor urinare ce conduc la oligurie (litiaza renala, adenomul de prostata, etc.).

b. Cresterea excesiva a aportului hidric:

- Aportul hidric hipoton depaseste posibilitatile de eliminare;

- Postoperator: cand creste HAD, hormonul aldosteronic si alte substante;

- Afectiuni hepatice: cand HAD nu este inactivat cu suficienta eficacitate;

- Insuficienta cardiaca congestiva: cand terapia diuretica duce la pierderea in exces de Na;

- Hipersecretii anormale de vasopresina (TCC, tumori cerebrale, cancer bronho-pulmonar);

- Excesul de apa se acumuleaza la inceput in spatiul intravascular realizand scaderea presiunii osmotice. Acelasi fenomen ulterior se produce si la nivelul interstitiului. In aceste situatii, sectorul celular prezinta o presiune osmotica mai ridicata in comparatie cu interstitiul. Excesul de apa in aceste conditii se acumuleaza in diferite tesuturi.

La nivelul muschilor apar crampe musculare cand greutatea musculara creste cu 4%.

La nivelul creierului cresterea greutatii cu 2 % produce semne neurologice.

In mod normal, cand rinichiul functioneaza bine nu se ajunge in astfel de situatii.

Tabloul clinic

Se intilnesc simptome ce constau in cefalee, convulsii, ce pot merge pana la coma. Aceste simptome tin in special de edemul cerebral. Alte semne sunt: greturile, varsaturile si durerile musculare. Intoxicatia cu apa cronica duce la aparitia edemelor. La nivelul pulmonului se produce acumulare de lichid in interstitiul pulmonar si diminua murmurul alveolar iar pe radiografie apare desen bronho-alveolar accentuat. Pot sa apara si revarsate lichidiene la nivelul seroaselor.

Date de laborator

Hemodilutia extracelulara se manifesta prin scaderea concentratiei hemoglobinei si scaderea sodiului si clorului plasmatic. In caz de oligurie, creste ureea sanguina, potasiul seric si fosforul. Scad bicarbonatii si se instaleaza acidoza metabolica.

Examenul de urina deceleaza sodiu urinar scazut sub 80 mEq/l, ureea urinara scade sub 2 grame la 100 ml. Scaderea ureei precizeaza diagnosticul de suferinta renala.

Tratamentul cauzelor

- Tratament ce vizeaza reducerea edemului :

- daca functia renala este pastrata se practica diureza osmotica (Manitol 10 - 20 %), Sorbitol 40 %.

- diureticele nu au efect.

Hipotensiunea se corecteaza prin: administrarea de NaCl 5,85 % (50 - 100 ml), Dextran 40 indicat in hipertensiunea intracraniana.

Restrictia hidrica are efecte favorabile daca se administreaza intre 500 - 1000 ml / zi.

Nu se vor corecta tulburarile electrolitice deoarece datele de laborator nu ne ofera date valabile.

2. Hiperhidratarea izotona (hiperhidratarea extracelulara)

Se caracterizeaza prin:

- exces de Na si apa

- osmolaritatea serului este normala

- volumul spatiului extracelular crescut

- volumul spatiului intracelular nemodificat.

Etiologie

Administrarea excesiva de solutii perfuzabile izotone ce depasesc capacitatea de eliminare renala este cauza principala. Alte cauze: insuficienta cardiaca, sindromul nefrotic, glomerulonefrite acute, ciroza hepatica, insuficienta renala cronica.

Tablou clinic

Exces de greutate; edeme periferice; edem pulmonar; dispnee; tahipnee; hipertensiune venoasa.

Date de laborator

Osmolaritatea plasmatica normala si uneori hematocritul scazut.

Tratament

Se urmareste restabilirea volumului spatiului extracelular fara a provoca dezechilibre electrolitice.

- Restrictia hidrica (500 - 1000 ml / zi) este prima masura terapeutica.

- Diureza osmotica este indicata in prezenta edemelor

- In prezenta unei hipopotasemii, se pot administra solutii hipotone bogate in potasiu.

Spironolactona (antagonist al aldosteronului ) este diureticul de electie in prezenta hiperaldosteronismului, conservand capitalul potasiului.

In unele forme de hiperhidratare izotona insotita de insuficienta cardiaca, hemodializa reprezinta metoda terapeutica recomandata pentru rezolvarea hiperhidratarii izotone.

3. Hiperhidratarea hipertona.

Se caracterizeaza prin:

- exces de Na

- cresterea osmolaritatii plasmatice

- expansiunea volumului extracelular

- reducerea volumului intracelular

Etiologie

Aport excesiv de Na prin solutii hipertone sau accidental ingestie de apa sarata de mare. Sindromul COHN, sindromul Cushing, administrarea de steroizi reprezinta alte situatii in care apare hiperhidratarea hipertona.

Cresterea osmolaritatii extracelulare atrage apa din celule spre interstitiu.

Tablou clinic

- Edeme (edem pulmonar)

- Semne digestive (sete, varsaturi, diaree, scaderea salivatiei)

- Semne renale (oligurie, cresterea densitatii urinare)

- Semne cardiovasculare (TA instabila, PVC crescuta, risc de insuficienta cardiaca)

- Semne neurologice (agitatie, delir, coma).

Date de laborator

- Na crescut (peste 147 milimoli / litru)

- Hematocritul scazut

- Semne urinare in functie de boala de baza

Tratamentul

Solutiile saline sunt contraindicate .

Daca functia renala este buna, se indica osmodiureza (Manitol, Sorbitol). In afectarea functiei renale, se recomanda hemodializa pe perioada tratamentului hiperhidratarii hipertone se va monitoriza ionograma serica de 2 ori /zi.

Dezechilibre electrolitice

Cationii

Natriul este principalul cation al spatiului extracelular. Cantitatea totala de Na din organism este evaluata la 60 mEq/kg.c. La un individ de 70 kg exista 4200 mEq Na in organism. 80 % din cantitatea totala de Na se afla in spatiul extracelular iar restul in spatiul intracelular si os. Din totalul de 155 mEq cationi / litru , el detine 142. Natriul contribuie la reglarea volumului lichidului extracelular si a osmolarirtatii mediului intern. Raspunde in procent de 90 % de presiunea osmotica a lichidului extracelular. Aportul zilnic de Na poate fi intre 60 - 250 mEq/24 ore (4 - 15 gr. sare). In mod normal, insa, un individ are nevoie zilnic de 3 - 5 grame sare.

Mecanismele renale de excretie si reabsorbtie sunt cele mai importante in mentinerea homeostaziei mediului intern. Astfel, rinichiul are capacitatea de a conserva Na in situatiile de aport scazut cand reduce la minim eliminarile, iar in aport excesiv rinichiul intervine crescand mult eliminarile.

Hiposodemie (deficit de Na

Prin hiposodemie se intelege scaderea concentratiei plasmatice de Na sub valoarea de 132 mmoli/litru. Deficitul de Na din hiponatremie poate fi calculat la adulti dupa formula:

Na_deficitar (mmol) = (Na_normal - Na_masurat) x G x 0,2

Etiologie

Hiponatremiile se instaleaza in organism prin pierderi excesive sau prin aport insuficient.

a. pierderi excesive au loc prin :

1. tub digestiv:

- ocluzii intestinale, peritonite, varsaturi de diverse etiologii cand se pot pierde peste 1000 mEq / 24 ore, ceea ce reprezinta 1/3 din cantitatea totala de Na.

- stocajul intestinal intraluminal in ileus paralitic si ocluzie intestinala

- diareea, indiferent de cauze

2. rinichiul. Se pot pierde cantitati insemnate de Na cum ar fi: diureza osmotica, poliuria din insuficienta renala acuta, administrarea de diuretice ca Furosemid, Clorotiazida, anumite forme de nefroangioscleroza, boala Addison, etc.

3. tegumente: Pierderile au loc prin transpiratii, in stari febrile, cresterea temperaturii mediului ambiant.

4. acumularea de Na in revarsate patologice (cavitatea pleurala, peritoneala)

b. diminuarea aportului

In orice situatie, cand diminua aportul de Na, se poate instala hiposodemia. Exemplu, restrictia terapeutica de Na in afectiuni cardiace sau terapia parenterala cu solutii fara aport de Na.

Fiziopatologie

Pierderile de Na scad osmolaritatea spatiului extracelular, apa trece in celule ducand in final la scaderea volemiei, diurezei, retentiei azotate, hemoconcentratiei realizand tabloul clinic de deshidratare extracelulara.

Primul mecanism prin care organismul incearca sa-si refaca volemia in conditiile hiponatremiei il constituie deplasarea apei din lichidul interstitial spre compartimentul vascular sub influenta cresterii presiunii osmotice a plasmei realizata de proteine. In aces mod, volumele extracelulare (plasmatic si interstitial) sunt reduse.

Administrarea sau ingestia de apa accentueaza hiponatremia extracelulara scazand si mai mult presiunea osmotica in sectorul extracelular comparativ cu sectorul celular. In aceste conditii, apa migreaza din sectoarele extracelulare in celula, putand determina dezechilibre incrucisate (deshidratare extracelulara cu hiperhidratare celulara).

Asa cum se remarca din cele expuse mai sus, sectorul celular in hiponatremii nu contribuie la reumplerea compartimentelor hidrice extracelulare iar deficitul de Na este suportat in intregime de sectoarele extracelulare. Astfel, Ta scade relativ rapid. La un deficit de Na, corespund cu 1000 ml apa. Repartizarea acestei ape este 160 ml. volum plasmatic si 840 ml. volum interstitial.

Simptomatologie

Rinichiul tinde sa mentina presiunea osmotica normala a fluidelor extracelulare si continua astfel sa excrete un volum normal de urina. Consecinta acestui fenomen este diminuarea progresiva a apei extracelulare ce se pierde secundar eliminarilor de Na. O a doua modalitate de raspuns consta in faptul ca organismul permite presiunii osmotice sa se modifice mult dar cauta sa mentina volumul de lichid extracelular.

Prima eventualitate o intalnim la indivizii supusi pierderilor de Na. si in genere in afectiuni insotite de soc operator sau traume. Simpotomele sint cele ale deshidratarii in general, (slabiciune, dureri musculare, oboseala, apatie, anorexie).

Hipotensiunea si tendinta la colaps se instaleaza relativ rapid. Diureza de cele mai multe ori se pastreaza in limite aproape normale. Scaderea diurezei este legata de scaderea TA. Moartea survine cand peste 33 % din lichidul extracelular a fost pierdut.

Al doilea mecanism de raspuns la hiponatremie se intalneste postoperator, si dupa traumeatisme severe. In aceste conditii, simptomele sunt de tip nervos (cefalee, ameteala, senzatie de slabiciune). In alte situatii se asociaza greturi, varsaturi si scadera apetitului.

Date de laborator

In sange: cresterea proteinelor plasmatice, cresterea hemoglobinei si a hematocritului si cresterea ureei sanguine. Examenul de urina , diureza si densitatea urinara la inceput sunt normale. Na si Cl in urina sunt prezente in concentratii reduse (sub 20 mEq/l) cu exceptia nefropatiilor tubulare si Boala lui Addison. Exista posibilitatea evolutiei hiponatremiei sub 3 forme clinice:

1- hiponatremie hipotona, este consecinta administrarii si retentiei de lichide hipotone si mai rar a pierderilor de lichide cu mare continut de electroliti.

- 2 - hiponatremie izotona - se intalneste in caz de hiperlipidemie si hiperproteinemie ce faciliteaza o expansiune izotona a volulmului circulant cu o scadere consecutiva a concentratiei plasmatice de Na.

3. - Hiponatremia hipertona - apare in cazul hiperglicemiilor cand se declanseaza fuga apei din spatiul intracelular in spatiul extracelular, scazand astfel concentratia plasmatica a Natriului. Perfuziile rapide de glucoza sau manitol hiperton au efecte similare asupra concentratiei plasmatice de Na.

Hipernatremia

Se defineste prin cresterea cantitatii totale de Na in organism.

Etiologie

a. aport excesiv de Na

- perfuzii in exces de solutii hipertone

- alimentatie orala inadecvata cu mari cantitati de Na.

- administrarea excesiva de medicamente cu compozitie crescuta de Na, in special la copii.

b. imposibilitatea eliminarii Na

- hiperaldosteronismul primar (sindromul Cushing)

- terapia excesiva cu hormoni corticoizi

- hipernatremie esentiala (encefalogenii). Acest sindrom se observa in traumatisme cranio-cerebrale, tumori ale lobului frontal, traumatisme si tumori ale hipotalamusului.

Fiziopatologie

Retentia de Na realiaza edem

Sindromul edematos

Se defineste ca o hidratare interstitiala exagerata. Mecanismle de producere sunt complexe. Ele survin in urmatoarele circumstante:

- scaderea presiunii osmotice (oncotice) a proteinelor plasmatice, asa cum se intampla in nefroze, ciroze de nutritie.

- cresterea presiunii hidrostatice capilare, asa cum se intampla in insuficienta cardiaca, tromboze venoase.

- cresterea concentratiei proteinelor interstitiale intalnita in drenajul limfatic deficitar ce faciliteaza, de asemenea, edemele.

- alterarea permeabilitatii capilare (infectii, stari toxice, alergice)

- boli renale, organice sau functionale care realizeaza retentie de apa si sare.

- exces de ADH si Aldosteroni.

Indiferent de mecanismul dezechilibrului, edemul se formeaza prin cresterea lichidului interstitial pe seama celui intravascular. Se admitem, in general ca edemele nu pot persista decat in conditiile unei retentii de Natriu.

Rolul Natriului in aparitia edemului a fost demonstrat de efectul terapeutic al drogurilor diuretice care au mecanism de actiune eliminarea de Natriu.

Semne clinice

Edeme, uneori revarsate lichidiene in cavitatile seroase, cresterea in greutate, cresterea presiunii venoase centrale, semne de preedem sau edem pulmonar, uneori edem cerebral.

Semne de laborator

Nu apar modificari patognomonice.

In sange se poate intalni hemodilutie cu scaderea hematocritului, a proteinemiei si a numarului hematiilor. Natriul si Clorul pot fi intalnite crescute in plasma (peste 160 mEq). Ca principii terapeutice se recomanda regim desodat, eliminarea de apa si sare prin diverse procedee: diuretice, hemodializa, hemofiltrare, antagonizarea aldosteronului prin spironolactona.

Potasiul

Cantitatea de K este de 45 - 47 mEq. La un individ de 70 kg exista in organism 3000 mEq de K. Este cationul compartimentului intracelular. 98 % din cantitatea sa este la nivelul celulei si 2 % in spatiul extracelular. Aportul zilnic este cuprins intre 60 - 120 mEq.

Rinichiul elimina K chiar cand aportul este redus la minim sau absent.

Organismul incorporeaza K in cursul proceselor de proteinogeneza, in cursul distrugerii tesuturilor, in starile hipercatabolice cresc eliminarile de K. In mod normal, raportul dintre N urinar si K urinar este de 1 - 3 (1 g de N la 3 mEq K). In starile hipercatabolice eliminarile de K cresc foarte mult ajungand la 15 - 20 mEq K pentru un gram de N.

K exercita o serie de functii metabolice in celula:

- faciliteaza depunerea de glicogen, rol in sinteza de ATP, de acetilcolina, de fosfocreatinina, rol in excitabilitatea neuromusculara, in fenomenele electrice de membrana, in echilibrul acido-bazic, rol osmotic intracelular.

Hipopotasemiile - se datoreaza pierderilor excesive si lipsei de aport. Pierderile pot fi pe cale renala in caz de poliurii, digestiva prin aspiratii, diarei, varsaturi. In caz de hipopotasemii intalnim: semne cardiace (tulburari de ritm, bradicardii), semne neurologice (excitabilitate neuromusculara diminuata, hipotonie musculara, confuzie, dezorientare); semne digestive (meteorism abdominal, anorexie).

Hiperpotasemiile - vorbim de hiperpotasemii la peste 5,5 mEq/l.

Cauzele hiperpotasemiilor - aportul excesiv de K nu duce la hiperpotasemie in conditiile unei functii renale normale. Scaderea diurezei sub 500 ml poate duce la hiperpotasemie. Administrarea rapida a solutiilor de K poate realiza pentru scurt timp hiperpotasemii, transfuzia de sange conservat la care continutul de K este crescut prin hemoliza, poate creste potasemia la bolnavii oligoanurici.

Eliminarile reduse de K - ca in insuficienta renala, pot duce la cresterea potasemiei. Cresterea este si mai semnificativa la cazurile de IRA insotite de hipercatabolism.

Modificarile clinice: cardiovasculare, tulburari de ritm cardiac: intarzierea conducerii intraventriculare (largirea QRS pe EKG), intarzierea conducerii triale si eventual bloc sinoatrial. La concentratii foarte crescute pot apare tulburari de ritm cardiac grav ce pot merge pana la stop cardiac (fibrilatie ventriculara).

Asupra fibrelor nervoase - hiperpotasemiile au efect deprimant. Bolnavii pot fi adimanici cu stari confuzionale. Excesul de K poate produce dezechilibre acido-bazice.

Calciul

Majoritatea calciului este fixat in oase impreuna cu P. In plasma, calciul este in cantitate de 910 mg % sau 4,5 - 5,5 mEq/l.

Calciul exercita in organism o serie de actiuni cum ar fi:

- influenteaza neuroexcitabilitatea musculara. La nivelul miocardului contribuie la depolarizarea fibrei miocardice, rol inotrop in muschiul miocardic, rol in coagulare.

Magneziul - concentratia in plasma este de 1,7 - 2,2 mEq.

Hipomagneziemia o intalnim foarte rar in practica medicala doar in pierderi indelungate prin fistule digestive.

Hipermagneziemia acompaniaza IRA sau QRS dominata de oligoanurie. La valori de peste 4000 mEq % apare somnolenta.

Anionii

Clorul - este principalul anion al sectorului extracelular. Concentratia plasmatica 97 - 103 mEq.

Dezechilibrele de clor apar in aceleasi circumstante cu cele ale Na si se insotesc de acelasi taboul clinic.

CO₃H^- - (ionul bicarbonic) - concentratia plasmatica este de 25 - 27 mEq / l iar concentratia intracelulara este de 14 mEq/l. El contribuie alaturi de alte sisteme la mentinerea echilibrului acido-bazic in limite normale.

Fosfatii - PO₄H- - marea majoritate se afla in os in combinatie cu Ca, restul se afla in sectorul celular inglobat cu diverse molecule (acizi nucleici, proteine, ATP, creatin fosfat) iar in plasma ca P anorganic sub forma de fosfati monobazici si bibazici.

Concentratia P anorganic din plasma este de 1,7 - 2 mEq / l.

P exercita in organism o serie de functii: intervine in metabolismul energetic celular; participa la procesele de difuzie si multiplicare celulara; formeaza combinatii macroenergetice cu rol in energetica nutritiva; participa la sinteza proteinelor celulare; rol in echilibrul acido-bazic.

Hiperfosfatemia o intalnim in insuficienta renala.

Hipofosfatemia este intalnita foarte rar.

Sulfatii (SO₄^-) - concentratia plasmatica este de 1 mEq/l.

Concentratia celulara este de 20 mEq/l. Participa in organism la sinteza acizilor cu S si la sistemele de oxido-reducere.

Acizii organici - concentratia plasmatica 5 - 6 mEq/l. Se compune din: lactic, piruvic si alti radicali organici.

Proteinele - concentratia in sange de 16 mEq/l, dezvoltand o presiune osmotica de 2 mosm/l. Concentratia in celula de 65 mEq/l iar in compartimentul interstitial de 2 mEq/l. Mentine presiunea oncotica in vase contribuind la atragerea apei din interstitiu in vase.

In instituirea unei terapii hidroelectrolitice vom evalua pierderile pe 24 de ore in apa si electroliti si le vom compensa in functie de bilantul obtinut, de semne clinice si de investigatiile de laborator.

X X X

In evaluarea bilantului zilnic vom lua in calul aportul si pierderile:

Aport de apa

- Lichide per os - 1000 - 1500 ml.

- Alimente 800 - 1000 ml

- Apa endogena - 300 ml.

Total aport fiziologic = 2600 ml

Pierderi

- Diureza - 1500 ml

- Perspiratie - 800 - 900 ml (15 ml/kg.corp)

- Scaun - 200 ml.

Total pierderi fiziologice = 2600 ml.

In conditii patologice se vor adauga alte pierderi cum ar fi: febra (500 ml pentru fiecare grad de temepratura peste 37); pansamente; sangerari; traheostomie; diarei; varsaturi; aspiratii digestive superioare; fistule digestive; arsuri (pansamente la arsi); temperatura mediului ambiant; stagnarea lichidelor la nivelul plagilor operatorii; hematoame; revarsate seroase (pleura, peritoneu). Toate aceste pierderi vor fi adaugate la bilantul pierderilor si vor fi incluse in aport.

In afara de bilant in evaluarea terapiei se va lua in calcul semnele clinice si cele paraclinice;

- curba ponderala, starea de umiditate a tegumentelor; pliul cutanat; tonusul globilor oculari; axilele (uscate sau umede); limba si mucoasa - cavitatii bucale - uscata sau umeda; ionograma sanguina, cea urinara, presiunea osmotica a plasmei; hematocritul, proteinemia, echilibrul acido-bazic, EKG.

Aportul zilnic va acoperi necesarul plus pierederile si se va urmari evolutia clinica (disparitia semnelor de deshidratare si evolutia constantelor de laborator).

Pierderile de electroliti se vor evalua prin evaluarea volumului de lichide pierdute si a compozitiei de electroliti din aceste pierderi la care se va adauga necesarul fiziologic.

In acest sens se va determina ionograma din diverse lichide pierdute: suc gastric, bila, suc pancreatic, scaun, diarei, compozitia intestinului subtire, compozitia electrolitica a urinii, etc.

Exista tabele cu compozitia electrolitica medie a diferitelor secretii digestive si a urinii.

COMPOZITIA ELECTROLITICA A SECRETIILOR DIGESTIVE

Compozitia electrolitica a urinii

Exista diferite formule de calcul a necesarului de electroliti, dar au o valoare relativa. Exemplu: se compara Na gasit in plasma cu cel care ar trebui sa fie normal in plasma (145 mEq/l).

Aceasta diferenta care reprezinta numarul in mEq/l de Na/l se raporteaza la volumul extracelular de apa.

Solutii utilizate in reechilibrarea hidroelectrolitica

Exista solutii de glucoza in diverse concentratii si solutii electrolitice. Cele mai utilizate solutii electrolitice sunt:

- Solutia de Clorura de Na 9/00 - 1 g Clorura de Na=16 mEq de Na + 16 mEq Cl.

- Solutie Clorura de Na 5,8 % - este o solutie molara in care 1 ml. solutie contine 1 mEq Na + 1 mEq Cl. Este o solutie foarte usor utilizata in terapie deoarece fiecare mililitru de solutie aduce un mEq de Na si unul de Cl si se poate adauga in diverse solutii de glucoza utilizate pentru acoperirea nevoilor nutritive.

- Solutia clorura de Na 10 % este o solutie hipertona care aduce intr-un volum mic o cantitate mare de electroliti

- Solutia Ringer este polielectrolitica continand Na, Cl, Ca, Mg, K.

Solutia Ringer lactat - este tot polielectrolitica

- solutia de Clorura de Potasiu 7,4 % - este molara, contine 1 mEq K si 1 mEq Cl / ml. Este usor de manipulat putandu-se adauga la solutia de glucoza.

Solutia de KCl se va administra numai daca diureza este de peste 500 ml. Astfel, exista riscul de hiperpotasemie.

Solutia de CO₃Na - 8,.4 %, solutia molara ce contine 1 mEq ion bicarbonic / ml. Se foloseste in corectarea echilibrului acido-bazic.

- Solutia de bicarbonat de Na 14 % - este mai diluata de bicarbonat utilizata in corectarea dezechilibrului acido-bazic, de asemenea.