AFECTIUNILE CORONARIENE

AFECTIUNILE CORONARIENE

BOALA CORONARIANA CRONICA :

ANGINA PECTORALA

ANGINA INSTABILA

INFARCTUL DE MIOCARD

EPIDEMIOLOGIE :

Frecventa si gravitatea afectiunilor coronariene rezida din importanta repercursiunilor umane si socio-economice . Aceste afectiuni sint responsabile de mai mult de 250.000 spitalizari pe an .

Cardiopatia ischemica este responsabila de . decese in anul 2007 , din care . la persoane cu varste intre 35-55 ani . Incidenta afectiunilor cardiace ischemice variaza considerabil in functie de varsta si sex. Pe teritoriul Romaniei .

ETIOLOGIE :

95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezional ateroscleroza , care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroza si fibroza miocardica difuza .

valvulopatiile aortice,

anemia,

tahicardiile paroxistice ,

hipertiroidismul reprezinta cauze rare

ANGINA PECTORALA ( ANGORUL PECTORAL ) -este o varianta a cardiopatiei ischemice dureroase .

Durerea este specifica caractercterizata :

crize dureroase paroxistice ,

cu sediul retrosternal

apar la efort sau emotii

dispar la incetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici

AP este este o expresie a unei insuficiente coronariene acute , datorita dezechilibrului brusc , aparut la efort, intre nevoiel miocardului ( mai ales de O2) si posibilitatile arterelor coronare

Conditii declansatoare - emotii, efort - impun miocardului un efort suplimentar deci necesitati suplimentare de O2 , dar circulatia coronariana cu leziuni aterosclerotice este incapabila sa-si maresca debitul .

SIMPTOME SI SEMNE

1. DUREREA :
• caracter constrictiv " ca o gheara , arsura sau sufocare "
• anxietate ( sentiment de teama , moarte iminenta)
• caracter variabil: de la jena sau disconfort la dureri atroce
• sediul : reg. retrosternala mijlocie si inferioara si reg. Precordiala pe care bolnavii o arata cu ambele maini
• iradiaza in umarul si membrul toracic stg. De-a lungul marginii interne pana la ultimele doua degete , uneori catre mana dreapta sau bilateral spre gat , mandibula, arcada dentara , omoplat
• durata 1-3 minute , rar 10-15 minute
• frecventa crizelor este variabila
• CONDITII DE APARITIE:

abuz de tutun

crize tahicardice

efort fizic

la mers

emotii

mese copioase

frig, vant

• cedeaza prompt la repaus si la administrarea de nitriti, nitroglicerina
• criza anginoasa este insotita uneori de :palpitatii, transpiratii , lipotimie , lipsa de aer, eructatii

DUREREA DIN ANGINA PECTORALA are caracter specific :

durere retrosternala

constrictiva

ca o gheara , menghina sau apasare

ca o bara transversala

iradiata adesea in mandibula , in umeri , bratul stg , si marginea cubitala a bratului ca o bratara

survine al efort

dureaza cateva minute

dispare la repaus

este suprimata prompt de nitriti

INDICI MINORI :

barbat trecut de 40 ani

hipertensiv

obez

fumator

diabetic

suprasolicitat

DIFERENTIEREA DE :

• durere la o femeie inainte de menopauza , nediabetica si fara HTA
• tanar de 20 ani
• dureri radiculare ( intepatura, arsura , arie nedifinita , nu sunt iradiate , sunt superficiale, au o durata lunga, nu sunt influentate de efort , sunt amplificate de miscarile toracice):

spondiloze,

fibrozite,

mialgii intercostale,

nevralgii

procese pleurale

• stari nevrotice ( durerea este insotita de palpitatii, dispnee, tahiocardie , cefalee, insomnii, nervozitate )
• INFLAMATIA PERICARDULUI :durere surda, apasatoare, prelungita, precordiala insotita de semne sugestive
• DUREREA DIN SINDROMUL INTERMEDIAR : accesul de durere apare in repaus , se poate repeta mai frecvent si se poate prelungii ; nu depaseste 15020 minute , su se produce necroza .

SEMNE :

deseori nu este evidentiat nici un semn

semne de baza ale aterosclerozei :sufluri, semne de insuficienta cardiaca, aritmii, artere rigide )

zgomot 4 prezent

diaforeza

raluri

suflu sistolic ( datorita ischemiei muschilor pilieri)

EXAMENE COMPLEMENTARE :

1. BIOLOGIC:

nivel crescut al lipidelor totale

colesterol cresut

trigliceride crescute

raportul HDL-colesterol/LDL-colesterol

hiperglicemie

nivel crescut al acidului uric

ELECTROCARDIOGRAMA

intre crizele anginoase ECG poate fi normala ( la ½ bolnavi)

modificari tipice :

Ø      unda T negativa ( ischemia)

Ø      segment ST subdenivelat

Ø      interval QT alungit

in accesul anginos ( criza) pot fi:

Ø      identice cu cele mentionate sau

Ø      poate fi prezenta o supradenivelare de ST

Ø      cresterea amplitudinii undei R ( vasospasm)

ELECTROCARDIOGRAMA DE EFORT( banda rulanta sau bicicleta)

este pozitiv in cazul unei

Ø      subdenivelari de ST

Ø      tulburare de ritm sau

Ø      tulburare de conducere

ALTE PROBE DE PROVOCARE :

proba cu ergonovina

proba de provocare la frig

5. INREGISTRAE HOLTER

6. ECOCARDIOGRAFIA :

Ø      deceleaza tulburari de cinetica ventriculare segmentare induse de ischemie

Ø      disfunctie diastolica

Ø      disfunctie sistolica

7. EXPLORARI RADIOLOGICE

A. ANGIOGRAFIA CORONARIANA CU SUBSTANTA DE CONTRAST :

Ø      vizualizarea interiorului arterelor coronare evidentiind obstructia fluxului sanguin prin spasm coronarian sau prin existenta de placi de aterom si a circulatiei colaterale .

Ø      indicatii :

angina refractara la tratament medical

test la efort intens pozitiv- supradenivelarea ST > 2mm

angor recurentsau test la efort dupa IM

evaluarea pacientilor cu durere toracica neclara

B. SCINTIGRAFIA CU TALIU 201 sau tecnetiu 99 :

- se diferentiaza clar miocardul normal de cel ischemic

C. TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA ( > 64 slisuri)

ABORDARE TERAPEUTICA

MASURI GENERALE :

Ø      identificarea si tratarea factorilor de risc :

incetarea obligatorie a fumatului

- tratmentul corect al diabetului

- tratamentul HTA

- tratamentul dezechilibrelor   lipidice

Ø      corectarea factorilor agravanti : obezitate, ICC, anemie, hipertiroidism

Ø      incurajarea si educarea pacientului

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Criza acuta :

Ø      nitroglicerina sublingual (poate fi repetata la interval de 5 min. ); efecte adverse : cefalee, ameteala

Ø      daca durerea persista mai mult de 10 minute - APEL 112

CONTROLUL ANGINEI PE TERMEN LUNG - se folosesc 3 clase de substante:

I.           NITRATI CU ACTIUNE PRELUNGITA

actiune:vasodilatatoare prin difuziune instantanee, nitritii produc relazarea musculaturii miocardului ; rezulta o vazodilatatie venoasa cu scaderea presiunii intracardiace si o coronarodilatatie consecutive

indicatii : angor, IM, IVS, edem pulmonar

contraindicatii : anemie severa, glaucom, hipertensiune intracraniana

efecte secundare: cefalee, vasodilatatie cutanata, hipotensiune ortostatica, methemoglobinemie, aparitia tolerantei cu scaderea eficacitatii

ROLUL AM :

Ø      masurarea TA in ortostatism

Ø      supravegherea aparitiei rosetii cutanate, cefaleei sau rinoreea( nitriti : maycor, nitriderm etc.)

UTILIZAREA PRACTICA A NITRITILOR :

Ø      FORMA SUBLINGUALA :

- este utilizat in criza de angor

- se aseaza un comprimat sublingual sau se administreaza prin pulverizare pe fata inferioara a limbii un puf de sprey

durerea se opreste in cateva secunde pana la 1 minut

- nitritii pot fi administrati si preventiv cand este suspectata declansarea unei crize de angor

Ø      FORMA ORALA SAU PERCUTANA

- sub forma de plasture sau tb. Are actiune prelungita si constituie tratamentul de fond al AP sau a IVS

Ø      FORMA INTRAVENOASA

- se poate utiliza injectomatul in caz de insuficienta coronariana acute , IM, sau edem pulmonar acut

II.        BETABLOCANTE

Ø      actiune

scad frecventa cardiaca

diminueaza nevoia de O2 a miocardului prin scadera activitatii/ travaliului cardiac

reduc debitul cardiac prin inhibitia de renina

cresc presiunea intraoculara

efectele hipoglicemiei

Ø      indicatii : insuficienta coronariana, tulburari de ritm, HTA

Ø      contraindicatii : astm bronsic, insuficienta cardiaca si respiratorie, antecedente de ulcer gastric, diabet neechilibrat, sarcina

Ø      efecte secundare : bradicardie , agravarea tulburarilor de ritm, insuficienta cardiaca , criza de astm, hipoglicemie la DZ, astenie cu stare depresiva, insomnie sau somnolenta, tulburari gastro-intestinale, extremitati reci

ROLUL AM

Ø      monitorizarea TA si a ritmului cardiac

Ø      starea respiratorie

Ø      toleranta digestiva

Ø      rinoree

Ø      monitorizarea glicemiei la diabetici

Ø      nu se intrerupe brusc terapia cu betablocante - poate determina IM sau tulburari de ritm

III.     ANTAGONISTI AI CANALELOR DE CALCIU

Ø      actiune : vasodilatatie generala cu precaderea la nivelul coronarelor si a. Cerebrale ; actiune antispastica , bradicardie cu scaderea travaliului cardiac

Ø      indicatii : angina pectorala, insuficienta cardiaca, HTA, tulburari de ritm

Ø      contraindicatii : sarcina, alaptare, tulburari de conducere, insuficienta cardiaca severa

Ø      efecte secundare: bradicardie, tulburari de ritm, cefalee,vertij, roseata fetei, edeme la membrele inferioare

ROLUL AM

Ø      monitorizarea pulsului, TA, electrocardiograma,

Ø      supravegherea reactiilor cutanate

Ø      supravegherea tranzitului intestinal

DIAGNOSTIC de INGRIJIRE ( NURSING)  

ANGINA PECTORALA :

1. DURERE ( ACUTA )
2. ANXIETATE ( PRECIZAREA GRADULUI DE DISCONFORT)
3. DIMINUAREA DEBITULUI CARDIAC
4. TOLERANTA SCAZUTA LA EFORT
5. CUNOASTERE ABSENTA SAU SCAZUTA DESPRE BOALA( PRECIZAREA NEVOII DE CUNOSTINTE) , DESPRE PROGNOSTIC, SI DESPRE EXIGENTA TRATAMENTULUI
6. RISC DE INCAPACITATE DE ADAPTARE LA SCHIMBARILE DETERMINATE DE BOALA

ANGIOPLASTIE ( STENT SAU PONTAJ CORONARIAN)

1. DIMINUAREA DEBITULUI CARDIAC
2. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN
3. DURERE ( ACUTA)
4. ALTERAREA PERCEPTIEI SENZORIALE

INFARCTUL DE MIOCARD

Sindrom coronarian acut determinat de ruptura sau erodarea unei placi de ateromatoase care determina formarea unui tromb partial , tranzitor sau definitiv cu efect ocluziv

Functie de modificarile ECG si biologice in contextul unei dureri anginoase prelungite se pot distinge urmatoarele :

1. IM clasic cu unda Q
2. IM fara unda Q
3. angina pectorala instabila

Tratamentul de reperfuzie miocardica este FIBRINOLIZA SI/SAU ANGIOPLASTIA

Prezentarea intr-un serviciu de Urgente Coronariene trebuie sa fie facuta cat mai rapid posibil dupa o consultatie de catre :

Ø      medicul de familie

Ø      la domiciliu

Ø      medicul de specialitate / ambulatoriu

Ø      serviciu de urgenta

ROLUL AM

1. INSTALAREA PACIENTULUI

Dupa sosire se plaseaza pacientul sub monitorizare - monitor de functii vitale ( ECG , puls, TA , pO2) continua , mentinuta 72 ore

1. PREGATIREA

se verifica pozitia electrozilor

asiguram :

v     barbieritul zonei ( daca este necesar) pentru a asigura o buna prindere

v     schimbarea electrozilor la fiecare 24 ore

v     monitorizarea si supravegherea tegumentelor ( alergie - poate aparea roseata )

v     prinderea unei vene periferice cu un cateter de calibru suficient de mare si administrarea unei solutii de glucoza sau ser fiziologic

2. BILANT BIOLOGIC

v     inainte de plasarea cateterului se preleveaza sange pentru bilantul biologic :

nr. Trombocite

TP/TCA

fibrina

ionograma sanguina, glicemia, ureea, creatinina

troponina, enzime cardiace

colesterol, trigliceride

3. PERFUZIA

v     Verifica returul venos

v     Supravegherea locala ( limfangita )

v     Control al debitului perfuziei

v     Mentinerea unei bune fixari

v     Sub prescriere medicala - O2

4. DATE MONITORIZATE CONSTANT

v     Controlul saturatiei sangelui cu pO2

v     Monitorizarea starii tregumentelor (aparitiei cianozei)

v     Monitorizarea frecventei respiratorii

v     Verificarea TA , puls, temperatura

v     Evaluarea durerii , starii de cunostinta, starea tegumentelor

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Ø      Dupa primirea unui pacient in Unitatea de Urgente Coronariene medicul prescrie fibrinoliza sau tromboliza

Ø      Prescrierea se face pe o fisa speciala de culoare diferita fata de dosarul medical , astfel incat sa poata fi reperat de toata echipa implicata pe parcursul fibrinolizei

Ø      Medicul scrie numele pacientului , datasi ora debutului tratamentului si doza injectata

Ø      Se plaseaza pe fisa specifica o eticheta a pacientului

Ø      In continuare urmeaza prescrierea si validarea actelor efectuate

ADMINISTRAREA PROTOCOLULUI DE FIBRINOLIZA

Se administreaza conform protocolului din serviciul de urgemte coronariene.

Rolul AM :

v     Supravegherea ECG, monitorizarea constantelor biologice in functie de protocol de practica

v     Varificarea semnelor de hemoragie

ADMINISTRAREA UNUI ANALGEZIC SI A UNUI ANXIOLITIC

Aceste doua medicamente sunt adesea asociate . Un analgezic nu-si face efectul dorit decat daca se reduce starea de anxietate determinata de ideea de moarte iminenta generata de infarctul de miocard

ROLUL AM :

v     Evaluarea regulata a durerii

v     Evaluarea regulata a comportamentului pacientului

ANTICOAGULANTELE

Administrarea se face la indicatia medicului :

v     HEPARINA impreuna cu un antiagregant plachetar ( diminueaza riscul de re-ocluzie si previne accidentele tromboembolice

v     PROTECTIE GASTRICA : sunt asociate cu anticoagulantele cand pacientul are antecedente de ulcer gastric

ROLUL AM:

v     Monitorizarea semnelor de hemoragie

v     Monitorizarea tulburarilor digestive

v     Se asigura - la prescrierea medicului - de monitorizarea biologica : prelevarea TCA si heparinemiei la fiecare 4 ore in timpul tratamentului

v     Prelevarea TCA si a heparinemiei o data pe zi ( /24 ore) dupa realizarea protocolului si o data pe saptamana numarul de trombocite .

BETABLOCANTE

Sunt asociate tratamentului pentru reducerea suprafetei infarctului , a tulburarilor de ritm si a mortalitatii

ROLUL AM

v     Supravegherea pulsului -exista riscul de bradicardie

v     Supravegherea TA - exista riscul de hipotensiune arteriala

DERIVATI NITRATI

ROLUL AM :

v     Monitorizarea si supravegherea :

Ø      TA - risc de hipotensiune arteriala

Ø      Poate surveni cefaleea

REGIMUL ALIMENTAR :

Masuri igienico-dietetice :

Ø      Recomanda pacientului activitate fizica adecvata

Ø      Consiliere nutritionala : alimentatie echilibrata cu un aport de redus de grasimi saturate ( grasime ) si consumul de grasimi monosaturate ( ulei de masline, )

PREVENTIA :

Corectia tuturor factorilor de risc

Se va insista pe renuntarea la fumat . Se pot propune plasturi substitutivi pentru sevrajul tabagic si consultul la un specialist

RECUPERARE

Recuperarea cardiovasculara intr-un centru specializat are ca obiectiv combaterea sedentarismului

DIAGNOSTIC de INGRIJIRE

INFARCTUL DE MIOCARD

Ø      DUREREA( ACUTA)

Ø      ANXIETATE SAU FRICA

Ø      RISC DE DIMINUARE A DEBITULUI CARDIAC

MIOCARDITA

Ø      INTOLERANTA LA ACTIVITATE FIZICA

Ø      RISC DE DIMINUARE A DEBITULUI CARDIAC

Ø      DEFICIENTE IN CEEA CE PRIVESTE CUNOSTINETLE REFERITOARE LA FIZIOPATOLOGIA SI CARACTERISTICILE BOLII TRATAMENTULUI, NEVOIA DE SCHIMBARE A LOCULUI DE MUNCA ; NEVOIA DE SACHIMBARE A MODULUI DE VIATA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

Infarctul miocardic acut (I.M.A.) se caracterizeaza prin necroza miocardica (pe o suprafata mai mult sau mai putin extinsa) determinate de o obstructie coronariana prin tromboza.