SINDROMUL CEFALALGIC

Definitie. Cefaleea nu este o boala, ci un simptom si face parte din clinica subiectiva a multor boli, ceea ce, ca semnificatie parcurge intreaga gama de la inofensiv, cum pare sa fie in majoritatea cazurilor, la semnificatii deosebit de severe. Din acest considerent este unul din cele mai dificile diagnostice etiologice.

Structurile responsabile de durere la nivelul extremitatii cefalice (centripet) sunt:

1. Structuri extracraniene: scalpul, arterele si venele extracraniene, formatiuni nazale, otice, dantura;

2. Periostul cranian

3. Unele structuri intracraniene precum sinusurile venoase, arterele, parte din dura mater (mai ales cea situata la baza creierului);

4. Nervii cranieni: V, VII, IX, X precum si primii nervi cervicali.

Ce nu doare:

- substanta cerebrala,

- foita meningeala interna (pia mater),

- oasele craniului si venele diploice.

Clasificarea internationala a cefaleii

A. Primitive:

1. Migrena:

1.a. migrena cu aura,

1.b. migrena fara aura.

2. Cefaleea de tensiune:

2.a. cefaleea de tensiune cu episoade rare,

2.b. cefaleea de tensiune cu episoade frecvente.

3. Algia vasculara a fetei si alte cefalei autonome ale

trigemenului.

4. Alte cefalei primitive.

B. Secundare:

5. Cefaleea secundara unui traumatism cranian sau cervical:

5.a. cefaleea cronica posttraumatica.

6. Cefaleea de origine vasculara cerebrala sau cervicala:

6.a. cefaleea secundara hemoragiei subarahnoidiene,

6.b. cefaleea din arterita giganto-foliculara.

7. Cefaleea secundara HIC nonvasculara:

7.a. hipertensiunea intracraniana idiopatica,

7.b. tumorile intracraniene.

8. Cefaleea determinata de substante chimice, toxice sau din

cadrul sevrajului:

8.a. cefaleea din intoxicatiile cu monoxid de carbon,

8.b. cefaleea din intoxicatia etanolica,

8.c. cefaleea prin consum de medicamente (supradozaj

medicamentos): ergotamina, triptani, nitriti,

analgezice s.a.

9. Cefaleea prin procese infectioase:

9.a. din infectiile intracraniene (ex.meningite).

10. Cefalee prin dezechilibru al homeostaziei.

11. Cefalee sau algii faciale determinate de patologia craniului

gatului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, mandibulei, dintilor, gurii sau altor structuri faciale sau craniene:

11.a. cefalee de origine cervicala,

11.b. cefalee atribuita glaucomului acut.

12. Cefalei datorate tulburarilor neuropsihice.

Nevralgii si alte cefalei:

13. Nevralgii craniene, algii faciale centrale sau periferice:

13.a. nevralgii de trigemen.

14. Alte nevralgii decat cele mentionate: nevralgii craniene,

algii faciale, centrale sau periferice.

Algoritm de diagnostic clinic

1. Anamneza

2. Examenul clinic general si pe aparate

1. Folosirea datelor din anamneza.

Date generale:

sexul: femeile fac mai frecvent migrena, barbatii cefalee vasomotorie,

varsta: la copil/adultul tanar mai frecvent meningitele meningococice, virale (urliene), adultii tineri anevrisme arterio-venoase, la adulti si varstnici meningitele TBC sau procese expansive endogene,

localitatea de resedinta: frecventa migrenelor este mai mare in mediul urban,

profesia: meseriile care presupun suprasolicitarea neuropsihica si/sau senzoriala, lucrul in pozitii vicioase care implica incordarea musculaturii paravertebrale cervicale, expunerea la zgomot, vibratii, radiatii de tipul microundelor sau cu radiatii ionizante, expunerea la vapori toxici (iritanti, alergizanti), substante cu inel benzenic cu afinitate crescuta pentru substanta nervoasa,

prezenta terenului alergic predispune la migrene cu mecanism alergic

existenta unor criterii epidemiologice si anume prezenta de focare infectioase cu afectare meningeana, zone cu incidenta crescuta pentru anumite parazitoze sau pentru HIV, responsabile de cefalee prin mecanisme complexe

Antecedentele heredo-colaterale sunt sugestive pentru:

neoplasmul cerebral

migrena

cefaleile din cadrul unor boli a caror predispozitie poate fi transmisa ( HTA, boli renale cu evolutie spre IR )

boli contagioase, care pot determina implicarea meningelui la un moment al evolutiei acestora, cum ar fi tuberculoza, infectia urliana, alte infectii virale sau bacteriene.

Antecedente personale:

● fiziologice:

ciclurile abundente pot determina sindroame anemice cu cefalee secundara

consumul de anticonceptionale orale pot fi responsabile de sindroame cefalalgice prin mecanisme complexe

sarcina care evolueaza cu cefalee importanta, eventual asociata cu valori mari ale TA, ridica suspiciunea de preeclampsie sau eclampsie

intrarea la menopauza, prin modificarile hormonale produse, pot determina cefalee

● patologice - daca nu vor fi relatate spontan, se va insista asupra:

traumatismelor cranio-cerebrale, responsabile de hematoame subdurale

consumului cronic de medicamente (ex. nitriti), alcool, tutun sau droguri, dar si sevrajul de la droguri si de la cafea

existenta unor afectiuni a caror evolutie sa determine insuficienta de organ cum ar fi nefropatiile interstitiale cu evolutie spre IR, sindroamele nefrotice prin edemul generalizat, inclusiv cerebral, sindroamele nefritice prin HTA, seropozitivitatea pentru HIV cu grefarea unei multitudini de suferinte, dintre care si cerebro-meningee, cu aparitia unui sindrom cefalalgic, existenta unor vasculite, sindroame anemice

Conditiile de viata:

stresul familial (conjugopatiile)

conditii improprii ale mediului de locuit (frig si umed, condens, igrasie) care favorizeaza poate patologiile a frigore, inclusiv inflamatiile cronice sinusale, otice sau la distanta de extremitatea cefalica

prezenta animalelor de apartament care sunt alergizante prin blana, pene, scuame, dejectii, saliva, hrana, sau pot transmite diverse parazitoze responsabile de sindroame cefalalgice

existenta plantelor de apartament este de luat in considerare prin potentialul alergizant dat de mucegaiul din jurul olurilor, precum si prin polenurile plantelor care infloresc sau a fertilizantilor

Motivele de adresare si istoricul bolii

CARACTERUL DURERII

- acut, paroxistic: HTA maligna, hemoragia cerebrala,

- progresiv: formatiuni expansive intracraniene,

- pulsatil: cefalei vasculare.

LOCALIZAREA DURERII

- unilateral: tumori, migrena, cefalei vasculare,

- durere initial in vertex si ulterior difuzand ' in cascada' sindrom

neurastenic,

-strict localizata: frontal (sinuzite cu aceeasi localizare), nevralgia (algia urmareste tractul nervului afectat).

MOMENTUL APARITIEI

- matinal ( la primele ore sau la trezire): HTA, somnul intr-o

camera neventilata, in urma consumului excesiv de tutun si

alcool, spondiloza cervicala,

- in cursul diminetii ('cefaleea de ora 10') este caracteristica

sinuzitelor, pentru ca seara algia sa se remita

- vesperal: hTA, sindrom neurastenic, de origine oculara cum se

intampla in viciile de refractie,

- cefaleile persoanelor meteosensibile care anticipeaza schimbarile

de vreme.

Atentie! Cefaleea care devine mai intensa sau care apare noaptea este

mai frecvent de natura organica, contrar cefaleei toxice sau

functionale care este diminuata de repaus si odihna.

INTENSITATEA DURERII (dependenta de pragul durerii

pacientului)

- moderata: HTA, BPOC,

- mare: nevralgii de trigemen, meningite bacteriene.

EVOLUTIA IN TIMP

Are semnificatie debutul primelor episoade de cefalee: ani, luni, zile sau ore, eventual evenimentul declansator, daca el exista

- intensitate crescanta (uneori cu remisiuni inselatoare), procese

neoformative intracraniene,

- evolutie in episoade separate de liniste: crizele migrenoase sau

alte cefalei vasomotorii.

SEMNE SI SIMPTOME ASOCIATE

- simptome digestive: migrena, hipertensiune arteriala,

- scotoame, eclipse vizuale, diplopie, hipertensiune craniana,

cefalee Horton, migrena,

- fotofobie: migrene,

- tulburari psihice: neoformatii de lob frontal, cefalee psihogena,

- mobilizarea extremitatilor cefalice produc exacerbarea durerii in

cerviartroza si diminuarea ei in cefaleea de tensiune.

FACTORII PRECIPITANTI

stresul

relaxarea dupa perioade stresante

ingestia de alcool sau alte vasodilatatoare

ingestia anumitor alimente

relatia cu anumite perioade ale ciclului menstrual

efortul de tuse sau alte manevre Valsalva

FACTORII CARE AMELIOREAZA CEFALEEA

presiunea/masarea zonei algice poate detemina ameliorare in sindroamele migrenoase

aplicarea de comprese reci amelioreaza migrena, sau calde amelioreaza suferintele inflamatorii locale, precum sinuzitele, otitele

ingestia de alcool

PROBA TERAPEUTICA

- DH-Ergotamina are efecte benefice in migrena, sau in sindromul simpatic cervical,

- antihistaminicele actioneaza in cefaleea prin mecanisme alergice,

- intreruperea nitritilor sisteaza o cefalee secundara administrarii

lor,

antiinflamatoriile si/sau antibioticele remit durerile de cauza inflamatorie/infectioasa

diureticele sau antiedematoasele cerebrale (sulfatul de magneziu) sisteaza cefaleea din HTA

tratamentul bolii de baza remite cefaleea.

Examenul clinic general

Starea generala poate fi buna in marea majoritate a cazurilor, daca pacientul se prezinta in afara episodului cefalalgic. Este insa modificata daca pacientul prezinta o suferinta cronica (neoplazie, IRC, insuficienta hepatica, diabet zaharat) sau acuta (viroza cu orice fel de localizare, infectii bacteriene, fungice, rickettsiene sau infestari parazitare), intoxicatii acute sau cronice.

Faciesul poate fi sugestiv in multiple afectiuni, iar cefaleea poare avea multiple cauze legate de boala de baza. Pacientele cu facies lupic pot acuza cefalee fie din cauza HTA, a IRC, a infectiilor dezvoltate cu usurinta pe fondul tratamentului cronic cu corticosteroizi. Persoanele cu faciesul vultuos, secundar poliglobuliei vera pot avea cefalee fie secundar bolii de baza, fie HTA, fie tratamentului cu citostatice. Faciesul acromegal patognomonic pentru acromegalie sugereaza drept cauze ale cefaleei boala HTA din cadrul bolii, fie prin HIC generata de dezvoltarea unei formatiuni la nivel de sa turceasca, fie secundar medicatiei. In sindromul Sturge-Weber existenta hemangiomului genian sugereaza posibilitatea existentei la nivelul circulatiei cerebrale a unor ectazii vasculare similare.

Atitudinea (dificil de apreciat la nivel de cabinet medical) poate fi caracteristica de cocos de pusca in meningite sau encefalite, decubit dorsal in camera intunecata, cu ochii acoperiti caracteristica pentru migrena.

Tegumentele si mucoasele pot oferi informatii valoroase. Subicterul scleral poate fi secundar unei anemii hemolitice sau unei insuficiente hepatice; aceasta din urma poate determina chiar icter sclero-tegumentar, dar care poate avea drept cauza si o etiologie post hepatica. Tegumente cu coloratie galben-teroasa pot apare in insuficienta renala cronica unde cefaleea poate fi determinata de HTA, de edemul cerebral, secundar medicatiei administrate sau intoxicatiei endogene.

Sistem limfo-ganglionar. Adenopatiile localizate sugereaza o infectie/inflamatie locala, iar cele generalizate ne orienteaza catre leucemii si limfoame, sarcoidoza, sifilis secundar, rubeola, fiecare din aceste patologii, fiind la un moment dat in evolutia bolii, responsabile de sindroame cefalalgice prin mecanisme complexe.

Sistemul osteo-articular. Modificarea aspectului craniului si a scheletului in ansamblu are un prototip inconfundabil in boala Paget. Prezenta nodulilor artrozici Bouchard si Heberden sunt sugestici pentru boala artrozica, ceea ce inseamna ca orice articulatie poate suferi in acest context, iar spondiloza cervicala poate determina cefalee.

Tesutul celular subcutanat prin el insusi nu poate determina cefalee, dar speculativ, fiind factor de risc pentru multiple patologii (HTA, diabet zaharat, ATS) poate determina cefalee in acest context.

Examenul clinic pe aparate

Reamintim ca presupune considerarea componentei subiective si obiective cu inspectie, palpare, percutie si ascultatie.

Aparatul respirator poate oferi aspecte de sindroame bronsitice, sindroame de condensare cu bronsie libera sau obstruata, sindrom pleuretic. Clinic subiectiv poate exista tuse, productiva sau nu, dureri toracice difuze sau sub forma de junghi toracic, dispnee de intensitati diferite.

Aparatul cardio-vascular poate prezenta modificari ale valorilor tensionale, fie in sensul cresterii acestora, fie a scaderii lor, modificari ale calitatii zgomotelor cardiace, sufluri supraadaugate sau modificarea celor preexistente sugerand RAA sau endocardita bacteriana. Prezenta unor tulburari de ritm (de exemplu fibrilatia atriala cronica) poate sugera o tromboembolie cerebrala cu cefalee secundara. Clinic subiectiv pot apare dureri toracice cu caracter anginos (iar daca aceste atacuri sunt determinate prin ATS coronariana ne putem gandi ca aceeasi calitate vasculara exista si pe vasele de la nivel cerebral, justificand cefalee in acest context).

Aparatul digestiv. La acest nivel o dentitie cariata poate sugera prezenta de focare cronice de infectie, iar dantura incompleta, faptul ca bolul alimentar este insuficient prelucrat mecanic, si astfel pot apare dispepsii. Ambele conditii pot determina nu numai dureri dentare, dar si veritabile sindroame cefalalgice.

N.B.: Examinarea aparatului digestiv incepe la nivelul cavitatii bucale.

Decelarea de hepato-splenomegalie, formatiuni intraabdominale, pot avea cauze multiple responsabile de cefalee.

Clinic subiectiv trebuie sa atraga atentia incetinirea tranzitului intestinal, una dintre cele mai frecvente cauze de intoxicatie endogena cu sindrom cefalalgic asociat. Prezenta gustului amar, a greturilor si varsaturilor, modificarea aspectului scaunului pot avea cauze complexe si pot determina cefalee.

Aparatul reno-urinar. Loja renale sensibile spontan sau la palpare, nefromegalie, puncte ureterale dureroase pot fi prezente in cadrul unor patologii care prin ele insele sa determine cefalee, fie datorita complicatiilor si medicatiei administrate. Polakiuria, disuria, usturimea mictionala, anuria sugereaza acelasi lucru.

Aparatul genital impune intotdeauna consultul unui specialist.

SNC. Asocierea dintre cefalee si fenomene neurologie sau neuropsihice impune consultul unui medic specialist.

CARACTERIZAREA CATORVA CEFALEI CU PERSONALITATE

MIGRENA = hemicranie cu caracter pulsatil, de departe cea mai

importanta dintre procesele intracraniene

neexpansive.

Caracteristici:

- apare cel mai frecvent pe un teren predispus, stigmatizat, cu  distonie neurovegetativa, la alergici cunoscuti, sau persoane cu afectiuni endocrine;

- apare frecvent inainte de pubertate, rar dupa 60 de ani, si atunci poate fi apanajul unei neoformatii cerebrale;

- antecedentele heredo-colaterale sunt ades sugestive;

- la femei, rar la barbati;

- populatia urbana mai predispusa decat cea rurala;

- li s-a descris si o anume periodicitate, fiind persoane care

cunosc circumstantele declansante, cat si intreaga succesiune

de semne si simptome care constituie criza; factorii precipitanti pot include expunerea la zgomot sau lumina intense, abateri alimentare sau alte conditii care presupun stres;

- debutul crizei se instaleaza dimineata;

- din punct de vedere anatomo-patologic evolueaza in doua faze,

cea initiala vasospastica, prodromul, care se continua cu faza de

vasodilatatie intensa a vaselor intracraniene;

examenul fizic este cel mai adesea normal.

Clinica migrenei parcurge trei etape:

1. Faza prodromala, cu o durata de 20 - 40 minute,

corespunzand vasoconstrictiei, evolueaza cu:

tulburari vizuale, ades descrise drept scotom scintilant, ambliopii sau amauroza;

elemente neurologice parestezii, convulsii clonice focale, tulburari de sensibilitate, pareze, afazie, agrafie, ameteli;

semne si simptome generale precum indispozitie, neliniste, agitatie, insomnie, iritabilitate, astenie s.a.

2. Faza cefalalgica propriu-zisa este de fapt hemicrania cu caracter pulsatil, cu localizare mai frecventa frontala sau temporala. Hemicrania este clasic insotita de fotofobie, intoleranta la zgomote, vertij, tahicardie, culminand cu greturi si varsaturi, cel mai probabil datorate fenomenelor de hipertensiune intracraniana. Durata este de la cateva ore la cateva zile

N.B.: Toate fenomenele prodromale si cele asociate pot aparea

izolat, fara asocierea cu cefaleea constituind echivalenta

migrenoasa sau migrena fara cefalee, "acefalalgica".

Se descriu si forme de "migrene complicate" de semne si simptome neurologice sau in sfera oftalmo. Astfel, se descriu forme cu parestezii, hemipareze unilaterale sau disfazii; s-au descris forme cu oftamoplegie.

Migrena fara aura este mai frecventa decat cea cu aura.

Exista descris si statusul migrenos, in care atacul migrenos dureaza mai mult de 72 de ore, mai frecvent asociata cu abuzul de analgezice sau tartrat de ergotamina.

3. Faza postencefalica se instaleaza cel mai frecvent dupa cateva ore, este dominata de varsaturi, cefalee reziduala, poliurie si somnolenta.

Atentie! Chiar in fata unei clinici sugestive de migrena, medicul de familie va trebui sa manifeste suspiciune, mai ales daca aceasta se instaleaza dupa prima tinerete; el va trebui sa investigheze:

- Un proces intracranian;

- Afectiuni hepatice sau biliare;

- Staza intestinala;

- Parazitoza;

- Tulburari endocrine;

- Teren alergic.

Se va studia personalitatea pacientului si factorii declansatori.

CEFALEEA DE TIP 'CLUSTER' sau NEVRALGIA MIGRENOASA sau CEFALEEA HISTAMINICA HORTON

Apare la barbati, cu varsta intre 20 - 40 ani;

Termenul de "cluster" (ciorchine) vine de la faptul ca cefaleea se instaleaza zilnic, de obicei o data pe zi, pe o perioada de 1 la 8 saptamani, pentru ca apoi sa dispara complet; unii pacienti pot sa nu mai prezinte simptome timp de ani de zile;

Accesele au cronologie repetata, cu debut nocturn sau in partea a doua a zilei;

Pot avea in antecedente traumatisme cranio-cerebrale;

Debutul consta din durere intensa la nivelul unui hemifacies, mai frecvent la nivelul unei narine, durerea iradiind ulterior spre globul ocular si apoi zona occipitala; hemicranie se mai asociaza cu fenomene vasomotorii si secretorii, sub forma de nas obstruat, rinoree, fotofobie, congestie conjunctivala, lacrimare, blefarospasm, hiperemie faciesului suferind, ocazional sindrom Horner homolateral;

In contrast cu migrenosul, pacientul cu cefalee histaminica este nelinistit si agitat.

Netratata, durerea persista intre 15 si 180 de minute.

N.B.: Atacurile pot fi precipitate de consumul de alcool.

NEVRALGIA DE TRIGEMEN (TICUL DUREROS) este o afectiune a nervului trigemen, in teritoriul uneia sau mai multor ramuri senzitive, cel mai adesea in teritoriul ramurei maxilare, care produce un acces chinuitor, lancinant de durere, cu durata variind de la cateva secunde la minute.

Cauza pare sa fie legata de anomalii ale arterelor, si mai rar a venelor, care comprima radacina nervului trigemen, sugerand ca ticul este o neuropatie compresiva.

Apare mai frecvent la adulti si mai ales la varstnici

Durerea este declansata chiar de simpla atingere, de un punct declansator (trigger), sau de o activitate precum periajul dintilor, masticatia

Istoricul este tipic si are valoare diagnostica, dar intotdeauna necesita excluderea unei cauze organice cum ar fi o tumoare, scleroza multipla, sau o alta cauza care comprima nervul sau caile sale in trunchiul cerebral; durerea postherpetica se diferentiaza prin antecedentele tipice de eruptie, cicatrizare si predilectie pentru ramura oftalmica; neuropatia trigeminala poate aparea in sindromul Sjgren sau poliartrita reumatoida, dar cu un deficit senzitiv localizat perioral si nazal.

CEFALEEA DIN PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE

(procese tumorale, anevrisme cerebrale)

Clinic:

Cefaleea poate fi simptom unic, de obicei brusc, dar se poate instala in stadiile tardive ale bolii;

Uneori este descrisa sub forma de paroxisme, dar mai frecvent sub forma unei algii surde, care tinde sa devina progresiva si continua; o formatiune care obstrueaza intermitent ventriculii cerebrali poate cauza cefalee tranzitorie, generalizata, deosebit de severa, care dureaza aproximativ 30 minute si dispare asa de rapid precum s-a instalat;

Durerea este adesea localizata in regiunea de dezvoltare a tumorii;

Durerea se exacerbeaza la percutia regiunii respective;

Se poate asocia cu o senzatie particulara de tensiune intracraniana;

Caracterul organic al suferintei este sugerat de aparitia nocturna sau matinala a cefaleei, trezind bolnavul si modificandu-i caracterul somnului

Raspuns nesatisfacator la antialgice.

N.B. Exista autori a caror pedanta merge pana acolo incat considera ca in anumite cazuri auscultatia craniului ar putea aduce elemente relevante.

Semne caracteristice:

- se insoteste de 'varsatura cerebrala', in jet, fara sa fie precedata de greata, nelegata de orarul meselor

- inegalitate pupilara,

- strabism,

- edem papilar (orice suspiciune de hipertensiune intracraniana presupune efectuarea fundului de ochi),

- somnolenta,

- agitatie,

- convulsii,

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA BENIGNA SAU PSEUDOTUMORALA

este caracterizat de cresterea presiunii intracraniene in absenta unui proces inlocuitor de spatiu

durerea este ades blanda, agravata la trezirea matinala, de tuse, stranut sau manevra Valsalva,

se asociaza cu tulburari de vedere, de la vedere incetosata la amauroza fugace,

se asociaza cu edem papilar(util examenul fundului de ochi),

cresterea presiunii lichidului cefalo-rahidian poate fi obiectiva la punctia lombara si are drept cauze tromboza sinusurilor cavernoase postraumatic sau secundar stafilocociei maligne a fetei sau mastoiditelor, in sarcina, apare in obezitatea asociata cu tulburari menstruale, la copiii aflati sub corticoterapie, dupa consumul unor cantitati mari de vitamina A, in anemiile feriprive severe, in boli pulmonare cronice obstructive s.a.

CEFALEEA DIN MENINGITA

poate fi precedata de manifestari clinice la nivelul portii de intrare a agentului patogen, respectiv la nivelul cailor respiratorii superioare sau inferioare (de exemplu rinofaringita meningococica), insotita adesea de bacteriemie; uneori pacientul este cunoscut cu tuberculoza pulmonara, sau este seropozitiv HIV, ceea ce poate sugera etiologie meningitei

debutul este brusc, cu frisoane, febra mare, cefalee, facies vultuos, greata si varsaturi; la copii pot apare si convulsii; in formele severe, debutul poate fi apoplectiform, cu instalarea directa a comei, ceea ce poate sugera un accident vascular cerebral (mai ales la adult)

debutul cefaleii este ades in zona occipitala si poate avea caracter pulsatil,

in perioada de stare se mentin cefaleea si febra mare (daca nu s-a intervenit terapeutic), si apar inconstienta, delir, agitatie psiho-motorie, hiperestezie cutanata, fotofobie, somnolenta, stupoare sau coma; pacientul sta in pozitie antalgica "in cocos de pusca"

obiectiv sunt pozitive semnele de iritatie meningeana, redoarea cefei, semnul Kernig, semnele Brudzinski; pupilele sunt dilatate, poate apare strabism sau ptoza palpebrala; reflexele osteotendinoase sunt abolite sau dimpotriva, exagerate

aparitia unui herpes nazo-labial orienteaza spre etiologia meningococica sau cu virus gripal a meningitei

bolnavii pot prezenta semen neorologice polimorfe, semn al encefalitei subjacente

poate exista retentie sau din contra incontinenta de urina

la copii apar frecvent convulsii si "strigatul meningitic", iar la cei mici, fontanela poate bomba evident ( prin hipertensiune intracraniana)

bolnavii au limba saburala si sunt constipati.

CEFALEEA DIN HEMORAGIA INTRACEREBRALA

apare ca urmare a rupturii unui vas aterosclerotic expus timp indelungat la HTA sau ischemia prin tromboza locala, rar printr-un anevrism congenital sau alta malformatie vasculara; angiopatia amiloida poate produce hemoragii polare; alte cauze ocazionale sunt reprezentate de anevrismele micotice, infarctul cerebral, discraziile sanguine, vasculite, colagenoze, abuz de cocaina sau alte droguri

hemoragia intracerebrala hipertensiva este cel mai ades de mari dimensiuni, izolata si fatala

simptomatologia se instaleaza cel mai frecvent brutal, cu cefalee, urmata de deficite neurologice care se manifesta progresiv; hemoragiile voluminoase, localizate intraparenchimatos, produc hemipareze, cand sunt localizate in fosa posterioara, pot produce simptome de disfunctie cerebeloasa sau de trunchi cerebral (deviatia conjugata a globilor oculari sau oftalmoplegie, respiratie stertoroasa, mioza si coma)

CEFALEEA DIN HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA

este cel mai frecvent secundar unui traumatism cerebral, dar hemoragia subarahnoidiana poate fi spontana (primitiva) prin ruptura unui anevrism congenital intracranian; mai rar se datoreaza unui anevrism micotic sau aterosclerotic, unei malformatii arterioveanoase sau unei diateze hemoragice

inainte de rupere anevrismele sunt asimptomatice, dar transvazari semnificative pot determina cefalee minora

unele anevrisme pot determina simptome prin presiune asupra structurilor invecinate: pareze oculare, diplopie, strabism, afectari ale nervilor III, IV, V si VI; scaderea acuitatii vizuale si un deficit bitemporal al campului vizual indica afectarea chiasmei optice

la ruperea anevrismului, cefaleea este de obicei acuta si severa, la care se opt asocia deficite neurologice de intensitate diferite sau modificari ale starii de constienta

concomitent apar semne de HIC

uneori pot aparea convulsii

redoarea cefei este absenta la inceput, cu exceptia cazului in care emisferele cerebeloase au herniat

temperatura poate fi mare in primele 5-10 zile

N.B.: Orice traumatism cranio-cerebral trebuie monitorizat ambulatoriu, chiar daca aspectul clinic este normal, iar pacientul nu prezinta acuze; aparitia cefaleei la zile sau chiar saptamani distanta de un astfel de incident trebuie sa ridice suspiciunea de hemoragie subarahnoidiana.

CEFALEEA DE TENSIUNE SAU 'NERVOASA'

este resimtita in regiunea cervicala, uni- sau bilaterala, cel mai adesea cu caracter surd, initial cu aparitie episodica, ulterior cu tendinta la permanentizare

are drept cauze spondiloza deformanta si/sau spasmul muschilor cervicali,

apare la persoane anxioase sau depresive, pe un fond de tensiune emotionala,

greata este absenta, dar foto- si fonofobia pot fi prezente,

examenul fizic este cel mai adesea normal sau se pot evidentia semne de spondiloza cervicala,

tensiunea psihica prelungita poate cauza prin ea insasi o cefalee similara,

poate coexista cu migrena.

CEFALEEA DE ORIGINE OCULARA

cel mai frecvent sunt determinate de tulburari de refractie, (astigmatismul), produce cefalee frontala si/sau occipitala

hipermetropia provoaca durere supraorbitara (iradiata), independenta de citit sau alte activitati care presupun distanta mica intre ochi si obiecte

tulburari ale coordonarii musculaturii perioculare sunt responsabile de algii locale si/sau cefalee generalizata

- in cazul glaucomului acut durerea este adesea violenta, initial localizata la nivelul globului ocular; este insotita de greturi si varsaturi, cefalee generalizata, scaderea acuitatii vizuale; palparea globului ocular da senzatia de tensiune la acest nivel si produce dureri,

in glaucomul cronic, globul ocular este sensibil, se asociaza cu cefalee frontala localizata, vedere incetosata, scaderea acuitatii vizuale

nevrita optica provoaca durere la nivelul orbitei, cu caracter profund, agravata de mobilizarea globului ocular si scaderea rapida a acuitatii vizuale

afectiunile la nivelul corneii provoaca algii necaracteristice, adesea descrise ca "senzatie de corp strain"

iritele provoaca dureri oculare exacerbate de expunerea la lumina, se insotesc de scaderea acuitatii vizuale si cefalee generalizata

N.B.: Simpla miopie nu produce cefalee.

CEFALEEA DE CAUZA ORL

durerea din sinuzite este situata la nivelul viscero-craniului, in dreptul sinusurilor, fiind exacerbata de palparea sau percutia partilor moi suprajacente; pacientii pot descrie aparitia secretiilor nazale purulente sau cu miros specific, precum si agravarea algiilor la aplecarea capului anterior; durerile din sinuzite apar mai frecvent in cursul zilei, fiind de altfel denumite "cefaleea de ora 10"

in otitele externe algia este situata la nivelul conductului auditiv extern, iar zona sensibila este indicata cu precizie de pacient; tractiunea pavilionului urechii agraveaza durerea

in otita medie, durerea este localizata mai profund, este adesea violenta, pulsatila, usor de diagnosticat ca etiologie deoarece pacientul indica zona suferinda; presiunea conductului auditiv extern prin intermediul tragusului exacerbeaza durerea

sindromul Mnière se caracterizeaza prin asocierea in accese a unor simptome precum vertij, tinnitus, nistagmus si hipoacuzie (unilaterala). Durata acestora poate varia de la minute la ore si poate asocia cefalee, greturi si varsaturi, stare de prostratie, colaps, transpiratii profuze. Audiograma este intotdeauna patologica. Etiopatogenia este relativ obscura; se presupune existenta unor tulburari vasculare functionale la nivelul urechii intrene si/sau modificari ale endolimfei si perilimfei.

HIPEROSTOZA FRONTALA INTERNA

(SINDROMUL MORGAGNI-STEWART-MOREL)

- reprezinta ingrosarea perceptibila radiologic a tabliei interne a osului frontal + adipozitate + virilism,

- apare aproape exclusiv la femei,

- acestea prezinta oligo- sau amenoree,

- au scaderea metabolismului bazal,

- prezinta tulburari ale metabolismului glucidic

CEFALEEA DIN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Caracteristici:

Sediul occipital;

Aparitie matinala;

Caracter surd sau pulsatil;

Uneori poate apare si in cursul zilei accentuata de efort fizic, fumat, stres psihic;

Uneori poate fi ameliorata de ortostatism si cafea;

Cedeaza la medicatie hipotensoare sau la antiedematoase cerebrale;

Se poate insoti de fenomene vegetative.

Mecanism: posibil paradox al reactivitatii vasculare, astfel ca in teritoriul cerebral exista vasodilatatie, spre deosebire de restul teritoriilor periferice unde exista vasoconstrictie.

CEFALEEA DIN HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

Caracteristici:

Apare mai ales la femei astenice, stresate;

In contextul unui consum redus de lichide pe zi;

Dupa ortostatism prelungit;

Mai ales la sfarsitul zilei ("cefaleea de perna");

Se insoteste de acufene, vertije, scotoame, palpitatii,

Exista variatii importante intre TA in clino- si ortostatism.

CEFALEEA DE CAUZA NEUROLOGICA

Exista patologie neurologica ce se asociaza adesea cu cefalee, de la intensitate modesta la intensa:

scleroza laterala amiotrofica se insoteste in timpul puseelor evolutive de cefalee, fara caractere speciale

cefaleea este un simptom frecvent dupa un acces de epilepsie, dar poate aparea si in aura acestuia sau ca echivalenta epileptica, fara asocierea cu alt simptom

BOALA PAGET A CRANIULUI SAU OSTEITA DEFORMANTA

deformarea craniului in sensul maririi acestuia justifica numele de 'boala palariilor prea mici',

se asociaza cu semne si simptome de ateroscleroza, unii autori considera ca se mosteneste (Hegglin),

prezinta concomitent simptome reumatice neprecizate care au la baza acelasi proces osos,

diagnosticul se bazeaza pe cresterea fosfatazei alcaline asociata unei imagini radiologice sugestive.

CEFALEEA DIN ARTERITA HORTON sau ARTERITA CU CELULE GIGANTE

- este cefaleea a carei etiologie se deceleaza la examenul

clinic obiectiv, artera temporala fiind indurata, sinuoasa si

acoperita de tegument cu toate semnele galenice de

inflamatie: dolor, rubor, calor, tumor si eventual, functio

laesa.

- senzatia speciala la palparea arterei care este de consistenta

lemnoasa, si lipsita de puls,

- prinderea altor artere in procesul inflamator determina

claudicatia intermitenta a muschilor masticatori, tulburari

oculare pana la orbire, dureri la nivelul maxilarelor, sau

zona occipitala, cervicala; chiar atingerea parului sau a

scalpului poate crea senzatie de neplacere,

- stare generala influentata,

- reactantii de faza acuta sunt intens pozitivi,

- diagnosticul pozitiv este unul anatomo-patologic, prin

biopsie.

ALTE CAUZE RESPONSABILE DE CEFALEE

starile febrile, hipoxia, inhalarea de monoxid de carbon, asfixia, uremia, sindroamele anemice

administrarea unor medicamente precum nitritii, glutamatul de sodiu, consumul excesiv de vitamina A, administrarea rapida sau de doze mari din substante care cresc tensiunea arteriala, cum ar fi administrarea rapida de adrenalina intravenos,

intoxicatiile cu plumb, mercur, produsi cu inel benzenic,

starile emotionale si oboseala (posibil si prin contractia musculaturii extracraniene),

lipsa somnului,

cefalea celor care consuma inghetata,

sindromul Tolosa-Hunt sau paralizia recidivanta oculo-motorie, care evolueaza cu paralizii fugace recidivante homolaterale a musculaturii oculo-motorii, asociate cu dureri retroorbitare foarte intense,

nevralgie postherpetica,

cefaleea secundara punctiei lombare (cel mai adesea localizata occipital si de intensitate crescuta)

nu in ultimul rand cefalea este un 'refugiu' pentru pacientii car vor sa evite anumite situatii

Ce atitudine trebuie adoptata in fata unui sindrom cefalalgic, atunci cand anamneza si examenul clinic nu pot preciza sau orienta catre diagnosticul etiologic:

Investigatii hematologice si biochimice: hemoleucograma, numaratoare de trombocite, determinarea reactantilor de faza acuta (VSH, fibrinogen, alfa-2-globuline), investigatii ale functiei hepatice, renale, metabolismelor

Examen sumar de urina

Examen coproparazitologic si coprocultura

Radiografie toraco-pulmonara standard

Electrocardiograma

Examen neurologic asociat cu investigatii imagistice, electroencefalograma, angiografie, radiografie de craniu, biopsie arteriala

Examen ORL, oftalmologic, stomatologic

Examen in alte cabinete de specialitate pentru inventarierea oricarei patologii concomitente.

CONCLUZII

- Cefalea de cauza psihogena trebuie sa constituie un

diagnostic de excludere;

- Decelarea unei cauze de cefalee nu trebuie sa determine

intreruperea investigatiilor, deoarece cele mai multe

cefalei sunt polietiologice;

- Tratamentul cefaleii este cel al bolii de baza, administrarea

antalgicelor fiind doar o solutie temporara de ameliorare

a suferintei.

BIBLIOGRAFIE

1. BATES B.: A Guide to Physical Examination and Hystory Taking, Fifth Edition, J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1991.

2. DRAGAN S.: Cefalea si vertijul (Cap.2). In: Medicina interna de

ambulator.Coordonatori Ioan Barnea si Silvia Mancas, Ed.

Helicon, Timisoara, 1966, pp. 32 - 44.

3. FORBES CH D., JACKSON WF.: Color Atlas and Text of Clinical Medicine, Second Edition, Mosby-Wolfe, 1997.

4. HART FD.: Headache. In French's Index of Differential Diagnosis,

Ed. by F. Dudley Hart, 12-th Edition, WRIGHT, 1989, 353 - 356.

5. HEGGLIN R.: Diagnosticul diferential al bolilor interne, Editia a 

a 9-a, Ed. Medicala, Bucuresti, 1964, Capitolul Cefalea, pp.

218- 243.

6. LANCE JW.: Approach to the patient with headache. Chapter

488.In:Textbook of Internal Medicine, Kelley, Second Edition,

J.B.Lippincot Company, 1992, pp.2277 - 2284.

7. MOSKOWITZ MA., BEYERL BD., HEWRIKSON R.,: Approach

to head pain. Cp.77. In: Diseases of the Nervous System, vol.II.

Asbury Mc Khawn, MC Donald. Clinical Neurobiology, WB

Saunders Company, 1986, pp.941 - 947.

8. PATY DW., SWEENEY VP.,: Neurobiology. In; Textbook of

Internal Medicine, Chapter 424, Ed. William N.Kelly, Lippincot

Raven Publishers, Philadelphia, 1997, pp. 2318 - 2475.

9. PLUM F., POSNER JB.,: Principles of Clinical Neurologic

Diagnosis.Clinical Study of the Patient 392.1.

Approach of the Patient. In: Cecil Textbook of Medicine, 20-th

Edition, Bennett and Plum, WB Saunders Company,1996,

pp.1957 - 1958.

10.VOICULESCU M. GH.: Boli infectioase, Vol. II, Editura Medicala, Bucuresti, 1990, pp. 254-271.

11. xxx Manualul Merck, Ed. a XVII-a, publicat de Merck Research

Laboratories; Whitehouse Station, N.Y., 1999, pp. 1374 - 1378.