AMPUTATIA DE COAPSA

I. DEFINITIE

Amputatia coapsei este interventia chirurgicala prin care se realizeaza indepartarea membrului inferior de la nivelul treimii inferioare sau mijlocii a coapsei.

II. ISTORIC

Chirurgia de amputatie este una din cele mai vechi proceduri chirurgicale datand din perioada anilor 300 i.e.n. Pana la lucrarile lui Ambroise Par (1517-1590), tehnicile pentru chirurgia de amputatie si nivelurile de amputatie erau empirice (10). Ambroise Par preconizeaza ligaturile vasculare si descrie principiile moderne ale tehnicilor de amputatie a membrelor inferioare, fiind considerat parintele acestei chirurgii. In perioada razboaielor napoleoniene (1766-1842), lucrarile lui A. Par au fost completate de D. J. Larrey, care recomanda amputatiile precoce in leziunile traumatice ale membrelor inferioare. Tehnica chirurgicala a amputatiilor este codificata de Farabeuf. In perioada 1950-1960 se enunta principiile protezarii precoce postchirurgicale (10).

III. ANATOMIE

Coapsa sau regiunea femurala a membrului inferior este cuprinsa intre doua planuri, unul superior care trece prin pliul inghinal si cel fesier si altul inferior, care trece la doua laturi de deget deasupra rotulei. In partea superioara a coapsei se gaseste regiunea inghino-crurala a nivelul regiunii inghino-crurale se delimiteaza doua triunghiuri, extern si intern, orientate in sens invers. Triunghiul extern este situat intre muschiul tensor al fasciei lata si muschiul croitor, este orientat cu baza in jos, iar planseul sau este format de extremitatea superioara a muschiului drept anterior. Triunghiul intern, numit si triunghiul lui Scarpa, este orientat cu baza in sus si este situat intre muschiul mijlociu adductor si drept intern pe de o parte si muschiul croitor de cealalta parte (6). Din punct de vedere anatomic, acest triunghi reprezinta hilul membrului inferior; din punct de vedere chirurgical, la acest nivel pot aparea hernii crurale, adenopatii inghinale, abcese, flegmoane, anevrisme ale venei safene interne sau ale arterei femurale. In triunghiul lui Scarpa, artera femurala are rapoarte importante cu vena satelita, nervul femural, crosa safenei interne si limfonoduli. In aceasta regiune se percep pulsatiile arterei femurale.

Axul regiunii este reprezentat de femur, cel mai lung os din organism, format din diafiza si doua extremitati. Diafiza prezinta o fata anterioara, doua laterale si o margine posterioara ("linia aspra"). Artera nutritiva abordeaza osul in treimea medie, la nivelul liniei aspre. Extremitatea superioara prezinta capul femural, care se articuleaza cu osul coxal, gatul anatomic, micul si marele trohanter si gatul chirurgical. Extremitatea inferioara prezinta doi condili femurali, care se articuleaza cu platoul tibial si anterior cu rotula.

Coapsa prezinta doua regiuni: femurala anterioara si femurala posterioara, separate de un plan frontal ce trece prin femur si septurile intermusculare (Fig. 1).

La nivelul regiunii femurale anterioare, aponevroza, numita si fascia femurala, inveleste de jur imprejur coapsa ca un manson. Este mai groasa in partea laterala, unde ia parte la formarea tractului ileo-tibial. De pe fata sa profunda pornesc doua septuri intermusculare, intern si extern, care se insera pe marginile liniei aspre si delimiteaza cu restul aponevrozei femurale si diafiza femurului doua loje osteo-fibroase. Tot de pe fata profunda a fasciei femurale se desprind prelungiri care formeaza teci musculare pentru muschiul tensor al fasciei lata si croitor, precum si teaca vaselor femurale (6).

Muschii sunt dispusi pe trei planuri: superficial - muschiul tensor al fasciei lata si muschiul croitor; mijlociu - vastul extern, dreptul anterior al coapsei, vastul intern si cruralul; profund - dreptul intern si cei trei adductori.

Loja anterioara a coapsei comunica superior cu regiunea inghino-crurala si apoi, prin inelul crural, spre cavitatea pelvina; inferior, prin cel de al treilea inel al marelui adductor, cu regiunea poplitee si posterior, prin cele trei inele ale marelui adductor, cu regiunea posterioara a coapsei. Datorita acestor comunicari supuratiile pot difuza intr-un sens sau altul.

Fig. 1 - Sectiune transversala in 1/3 medie a coapsei (modificat dupa Netter)(11)

Muschii regiunii anterioare sunt tensorul fasciei lata, croitor si cvadriceps.

Muschiul tensor al fasciei lata isi are originea pe spina iliaca antero-superioara, trece peste marele trohanter si se fixeaza pe tractusul ileo-tibial, care se insera pe condilul lateral al tibiei, capul peroneului si rotula.

Muschiul croitor, cel mai lung al corpului (50 cm) se insera pe spina iliaca antero-superioara, strabate in diagonala coapsa si se termina pe fata interna a tibiei prin "laba de gasca".

Muschiul cvadriceps femural, cel mai voluminos muschi al corpului (2 kg) cuprinde 4 capete de origine (vastul intern, vastul extern, vastul intermediar, dreptul femural), care se unesc intr-un singur tendon care inglobeaza rotula si se insera prin ligamentul rotulian pe tuberozitatea anterioara a tibiei. Dreptul femural se insera, la origine, prin doua capete, tendonul direct pe spina iliaca antero-inferioara si tendonul orizontal (reflectat) pe spranceana acetabulara. Vastul extern se insera pe buza externa a liniei aspre, vastul intern pe toata linia aspra si vastul intermediar pe fata anterioara a femurului.

Muschii regiunii mediale sunt dispusi in trei planuri: superficial - pectineu, adductorul lung si dreptul intern; mijlociu - adductorul scurt; profund - marele adductor. Pectineul are originea pe creasta pectineala si se insera distal pe portiunea mijlocie de trifurcare a liniei aspre. Lungul adductor se prinde pe pubis si pe linia aspra in portiunea distala. Scurtul adductor are originea pe pubis si se termina in 1/3 superioara a liniei aspre.

Marele adductor se prinde pe tuberozitatea ischiatica si se termina pe linia aspra si pe tuberculul adductorului de pe condilul tibial al femurului.   Muschiul gracilis (dreptul intern) se insera pe pubis, iar distal formeaza cu croitorul si semitendinosul "laba de gasca".

La nivelul regiunii femurale posterioare, aponevroza este reprezentata de partea posterioara a fasciei lata. Muschii sunt dispusi pe doua straturi: superficial - semitendinosul in partea interna, semimembranosul, fascicolele inferioare ale muschiului mare fesier in partea superioara si lunga portiune a bicepsului in partea externa; profund - scurta portiune a bicepsului.

Muschiul biceps femural are doua portiuni de origine, una lunga, care se prinde pe tuberozitatea ischiatica si una scurta, pe linia aspra si un tendon distal, puternic, care se insera pe capul peroneului.

Muschiul semitendinos isi are originea, impreuna cu bicepsul, pe tuberozitatea ischiatica si, distal, tendonul sau terminal formeaza "laba de gasca".

Muschiul semimembranos se prinde in sus pe tuberozitatea ischiatica, iar tendonul terminal se imparte in trei ramuri: tendonul direct, care se prinde pe condilul intern al tibiei, tendonul recurent, care formeaza ligamentul popliteu oblic si tendonul orizontal, care ajunge pe partea anterioara a condilului medial tibial.

Artera femurala continua artera iliaca externa si se localizeaza intre inelul crural si inelul muschiului mare adductor, unde se transforma in artera poplitee. Are un traiect oblic in jos, inauntru si in urma pe fata antero-interna a coapsei, reprezentat de linia ce uneste mijlocul arcadei crurale cu portiunea postero-supero-interna a condilului intern femural. Are rapoarte extern cu psoasul iliac si vastul intern, iar intern cu pectineul si cei trei adductori. In partea mijlocie a coapsei artera este incrucisata oblic de catre croitor, considerat muschi satelit al arterei. Este insotita de vena femurala si nervul safen intern.

Vasele femurale se gasesc intr-o teaca formata superior de canalul crural si inferior de canalul lui Hunter. In portiunea mijlocie, artera strabate triunghiul lui Scarpa.

Canalul lui Hunter are o lungime de aproximativ 7cm si este format intern de marele si de lungul adductor si extern de vastul medial, intre ei existand o puternica aponevroza ce acopera anterior canalul si peste care trece muschiul croitor. In canalul lui Hunter, artera este insotita de vena satelita si de nervul safen.

Femurala comuna tine de la inelul crural pana la diviziunea ei si da colaterale:

epigastrica superficiala (subcutanata abdominala) pleaca din femurala imediat sub arcada si merge in sus si inauntru spre ombilic, vascularizand partea inferioara a peretelui abdominal;

circumflexa iliaca superficiala se distribuie tegumentelor abdomenului subombilical, in afara teritoriului subcutanatei abdominale; rusinoasele externe superioare si inferioare deservesc organele genitale externe.

Femurala profunda se formeaza prin diviziunea femuralei comune la 4-5 cm sub inelul crural si asigura cea mai mare parte din circulatia coapsei prin urmatoarele colaterale:

circumflexa anterioara sau externa merge in grosimea vastului extern; artera cvadricepsului se distribuie cvadricepsului si tensorului fasciei lata; circumflexa posterioara sau interna se divide in ramuri musculare, articulare si osoase (pentru capul femural), care se anastomozeaza cu ischiatica, circumflexa anterioara si prima perforanta; perforantele superioara, mijlocie si inferioara, aceasta din urma fiind terminarea femuralei profunde; in regiunea posterioara a coapsei se anastomozeaza intre ele si cu circumflexa posterioara.

Femurala superficiala continua directia femuralei comune, iar la nivelul celui de al patrulea inel al adductorilor devine artera poplitee. Are ca si colaterale: ramuri musculare; artera mare anastomotica, care la nivelul genunchiului participa la formarea arcului arterial perirotulian.

Artera poplitee reprezinta continuarea arterei femurale superficiale. Incepe la nivelul inelului marelui adductor si se termina la arcada solearului, unde se continua cu artera tibiala anterioara si trunchiul tibio-peronier. Traverseaza supero-inferior fosa poplitee, avand o directie oblica in jos si in afara in partea superioara si o directie verticala in partea inferioara. Artera este insotita lateral si in urma de vena omonima, de care este foarte aderenta si postero-extern de nervul sciatic popliteu intern, elemente inconjurate de o atmosfera celulo-grasoasa, in care se gasesc cativa noduli limfatici.

Artera poate fi sediul anevrismelor (anevrism Hunter), adesea asociate cu obstructia magistralei femuro-poplitee, in special la nivelul canalului celui de al treilea adductor.

Spatiul popliteu este o zona de electie in palparea pulsului, care se face cu piciorul in flexie de 90 , prin comprimarea arterei pe planul muschiului popliteu.

Raporturile arterei poplitee sunt: anterior - fata posterioara a femurului, articulatia genunchiului, muschiul popliteu; posterior - muschiul semimembranos, aponevroza poplitee, muschii gemeni, muschiul peronier subtire; extern - muschiul biceps, condilul extern al femurului, muschiul gemen extern; intern - muschiul semimembranos, condilul intern al femurului, muschiul gemen intern.

Artera da mai multe colaterale: articularele superioara, interna si externa, cu un ram profund pentru os si pentru muschii din jur si un ram superficial care participa la formarea cercului vascular perirotulian; articulara mijlocie, cu ramuri pentru ligamentele incrucisate, sinoviala, ligamentul adipos si femur; articularele inferioare, interna si externa, care participa la formarea cercului vascular perirotulian; gemelarele interna si externa, cu ramuri pentru muschii respectivi. Artera beneficiaza de un sistem colateral ineficient in patologia arteriala a regiunii, cu toate ca poseda bogate anastomoze cu trunchiurile supra- si subjacente; in cazul ligaturilor sau obstructiilor arterei poplitee, circulatia se restabileste dificil.

Circulatia colaterala a membrului inferior In caz de perturbare a fluxului circulator intr-un anumit segment sau regiune, cand presiunea circulatorie este modificata, iar tesuturile sunt slab irigate, apar cai circulatorii paralele prin hiperdezvoltarea cailor secundare preexistente. Membrul inferior primeste sange dintr-o sursa dubla, iliaca interna si iliaca externa. Inca de la origine, membrul inferior are posibilitatea dezvoltarii sistemului colateral prin arterele ischiatica, fesiera, obturatorie, circumflexa iliaca profunda, circumflexa femurala interna, circumflexa femurala externa, perforante. Se formeaza, astfel, o puternica retea anastomotica a soldului, care ar putea favoriza mentinerea circulatiei dupa obstructia iliacei externe sau a segmentului proximal al femuralei profunde.

Genunchiul prezinta trei arcuri arteriale (perifemural inferior, peritibial superior si perirotulian) cu originea in arterele femurala profunda, femurala superficiala, poplitee si tibiala anterioara, care formeaza o retea posibil rezistenta la trombozarea femuralei la nivelul inelului marelui adductor si a popliteei. Ramurile acestei retele sunt artera circumflexa femurala externa, artera descendenta a genunchiului, arterele articulare superioare, arterele musculare, artera recurenta tibiala anterioara, artera recurenta tibiala posterioara, arterele recurente peroniere anterioara si posterioara. Regiunea este deosebit de susceptibila la ocluzie trombotica, iar faptul ca cele mai multe tromboze acute se intalnesc pe axul femuro-popliteu dovedeste ca reteaua este vulnerabila

Plexul lombar rezulta din anastomoza ramurilor anterioare ale primilor trei nervi lombari si, partial din al patrulea, si contine fibre motorii, sensitive si vegetative. Plexul lombar se gaseste in grosimea muschiului psoas, unde vine in raport cu arterele lombare si vena lombara ascendenta; se anastomozeaza cu lantul simpatico-lombar prin ramuri comunicante, cu plexul sacrat si al XII-lea nerv intercostal.

Colateralele plexului lombar sunt scurte si lungi. Colateralele lungi sunt reprezentate de: marele abdomino-genital, care se imparte intr-un ram abdominal ce merge intre cei doi oblici spre muschiul drept abdominal si altul genital, spre organele genitale externe; micul abdomino-genital are aceeasi dispozitie si traiect cu precedentul; femuro-cutanat, care se imparte intr-un ram fesier, ce se distribuie pielii si un ram femural pentru planurile superficiale din regiunea antero-externa a coapsei; genito-cruralul, care se imparte, deasupra arcadei, intr-un ram crural si un ram genital.

Ramurile terminale ale plexului lombar sunt nervul crural si nervul obturator.

Nervul crural are, la randul sau, patru ramuri terminale dispuse in doua straturi, superficial (musculo-cutanat extern si musculo-cutanat intern) si profund (nervul cvadricepsului si nervul safenului intern): musculo-cutanat extern, care se imparte in ramuri musculare pentru croitor si ramuri cutanate (perforant superior, mijlociu si accesorul safenului intern); musculo- cutanatul intern se imparte in filete musculare si cutanate; nervul cvadricepsului se imparte in ramuri pentru fiecare din cele patru portiuni constituente ale muschiului cvadriceps; safenul intern patrunde in teaca vaselor femurale la unirea treimii mijlocii cu cea superioara, pe care o paraseste la nivelul canalului femural si se imparte intr-un ram rotulian si un ram gambier.

Nervul obturator are doua ramuri terminale: superficial pentru adductorii mijlociu, mic, drept intern si un ram cutanat; profund pentru adductorul mare, obturatorul extern, articulatia genunchiului si a soldului.

Plexul sacrat este format din trunchiul lombo-sacrat si ramurile anterioare ale primilor patru nervi sacrati.

Colateralele sale sunt anterioare (intrapelvine) si posterioare (extrapelvine). Ramurile anterioare sunt nervul obturatorului intern, nervul gemenului superior, nervul anal sau hemoroidal, nervul ridicatorului anal, nervii viscerali si nervul rusinos intern. Ramurile posterioare sunt reprezentate de nervul fesier superior, nervul piramidalului, nervul gemenului superior, nervul gemenului inferior si al patratului crural, nervul fesier inferior sau micul sciatic, care da ramuri fesiere, perineale si cutanate femurale posterioare.

Singurul ram terminal al plexului sacrat si cel mai lung nerv din corp este marele sciatic, care iese din bazin pe la marginea inferioara a piramidalului, se dispune pe muschii gemeni si patrat crural, fiind acoperit de marele fesier. Coboara in regiunea posterioara a coapsei intre marele adductor anterior si lunga portiune a bicepsului posterior, apoi intre semitendinos si semimembranos intern si biceps extern. In unghiul superior al spatiului popliteu, se bifurca in sciatic popliteu extern si sciatic popliteu intern, care ajung la gamba.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul principal al interventiei consta in indepartarea portiunii de membru inferior lipsita de vitalitate, nefunctionala sau a carei pastrare pune in pericol viata bolnavului si realizarea unui bont functional nedureros, protezabil. Amputatia trebuie sa se realizeze la un nivel convenabil, si anume treimea inferioara sau mijlocie (9).

Bontul de coapsa trebuie sa fie sanatos, cu tesuturi viabile, solid, cu parti moi care sa acopere complet osul, de forma cilindro-conica, nedureros, cu cicatrice supla, neaderenta la planurile profunde (8). Eficienta protezelor moderne a eliminat partial nivelurile de electie ale amputatiei. Imbracarea adecvata cu tesuturi pentru acoperirea bontului influenteaza nivelul de amputatie. In plus, este importanta si irigatia adecvata a bontului restant tinand cont ca esecul unei revascularizari reprezinta cea mai frecventa indicatie pentru amputatia membrului inferior (4).

Amputatia supracondiliana continua sa fie cel mai frecvent nivel folosit pentru amputatia de coapsa in prezenta insuficientei arteriale.

Recuperarea postoperatorie este cu atat mai buna, cu cat lungimea femurului restant este mai mare.

In principiu, sectionarea muschilor trebuie efectuata proximal fata de planul inciziei cutanate, iar sectionarea osului proximal de nivelul sectiunii musculare (2). Arterele si venele trebuie legate separat.

Nervii sunt sectionati cat mai sus posibil, la distanta de cicatrice si de zona de presiune. Pentru marele nerv sciatic se impune ligatura cu material resorbabil pentru a realiza hemostaza din vasa nervorum.

Osul se acopera cu parti moi, iar pielea se inchide fara tensiune.

Muschii trebuie sectionati cu bisturiul sau cu electrocauterul, iar hemostaza trebuie sa fie perfecta. Nu se va folosi garoul, iar ligaturile musculare in masa sunt contraindicate. Hemostaza este importanta pentru a preveni hematoamele, care se pot suprainfecta si compromite bontul (1).

Osul trebuie sectionat la un nivel suficient de inalt, pentru a permite tesuturilor sa se apropie, realizand un invelis suficient de gros pentru capatul distal. Marginile ascutite ale osului sunt netezite cu o pila sau o pensa ciupitoare de os. Sectiunea osului trebuie sa fie precisa, iar rotunjirea marginilor este importanta pentru a crea un contur neted si a evita hiperostoza sau formarea unui sechestru.

Inainte de inchiderea plagii, dupa controlul hemostazei, plaga va fi spalata abundent cu solutie de antibiotice, care va indeparta cheagurile, tesuturile debridate, eschilele osoase, ceea ce scade riscul de infectie.

Daca se foloseste drenajul, acesta va fi indepartat dupa 24-48 de ore. Inchiderea pielii trebuie executata atraumatic, fara a utiliza pense si realizand o sutura exacta, cu afrontare perfecta, pentru a asigura o cicatrizare primara.

In situatia unui by-pass cu grefon sintetic, infectat sau neinfectat, trombozat sau nefunctional, acesta se va indeparta.

Bontul este pansat compresiv.

Succesul vindecarii unui membru ischemic amputat este dependent de statusul nutritional, hemodilutia postoperatorie, controlul oricarui focar infectios, controlul diabetului zaharat (1).

In arsenalul chirurgiei generale si vasculare, chirurgia de amputatie nu trebuie sa fie considerata un esec, ci o tehnica chirurgicala reconstructiva. Scopul esential al acestei chirurgii este sa obtina un bont de amputatie sanatos, care sa poata fi fixat intr-o proteza care sa permita bolnavului reintegrarea socio-profesionala rapida (7).

O tehnica chirurgicala precisa este esentiala pentru a obtine o rata de vindecare cat mai buna in amputatiile realizate pentru complicatii ale ischemiei acute sau cronice.

Pentru a prezerva un bont cat mai lung se poate recurge la un procedeu vascular reconstructiv inaintea amputatiei, care sa amelioreze vascularizatia bontului. Deoarece unele amputatii se fac dupa tentativa de revascularizare, se pot folosi lambouri de piele atipice, desenate preoperator in functie de vascularizatia pielii, determinata prin metode precise.

Scopurile imediate ale unei amputatii sunt (1):

indepartarea tesutului necrozat sau lezat ireversibil;

controlul durerii;

vindecarea primara a plagii de la nivelul bontului;

realizarea unui bont care sa permita o protezare adecvata pentru a asigura o buna functionalitate.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile primare pentru amputatiile membrelor inferioare cuprind: complicatiile diabetului zaharat (60-70% din cazuri); ischemia nondiabetica, cu infectie (20%); ischemia fara infectie (10%); osteomielitele cronice (5%); traumatismele (5%); afectiuni ortopedice si neurologice (5-10%)(10).

Cei mai importanti factori de risc ce conduc la amputatia extremitatilor inferioare sunt diabetul zaharat, fumatul si varsta.

S-a constatat ca 20-30% din diabeticii la care s-a practicat o amputatie de membru inferior isi vor pierde si celalalt membru inferior in decurs de 5 ani (1).

Indicatiile comune pentru amputatia supracondiliana sunt reprezentate de esecul procedeelor reconstructive dupa by-pass arterial sau in prezenta circumstantelor care fac imposibila reconstructia, documentate arteriografic.

Tulburarile vasculare severe, care compromit portiunea distala a membrului inferior (gangrena prin arterita aterosclerotica, diabetica, tromboze sau embolii) reprezinta si astazi o indicatie majora de amputatie.

Alte indicatii se refera la traumatismele grave, cu afectarea vascularizatiei si interesare importanta a elementelor anatomice, fara sanse de reimplantare, infectii cu risc vital (gangrena gazoasa), tumori maligne cu localizari care se preteaza la amputatii, deformari congenitale sau dobandite insotite de tulburari trofice, cu scopul de a creste functionalitatea membrului inferior.

Amputatia nu trebuie realizata pana cand nu ne-am convins si avem documente ca toate masurile conservatoare au esuat; aceasta se realizeaza numai dupa acordul scris al bolnavului si/sau al familiei.

In concluzie, amputatia de coapsa este indicata in cazul leziunilor infectioase severe sau gangrenoase, localizate in vecinatatea genunchiului, la bolnavii care vor ramane imobilizati in pat (amputatia de gamba se poate insoti de leziuni de decubit la extremitatea bontului) si la bolnavii care prezinta fixarea in flexie in articulatia genunchiului.

Contraindicatiile includ procesele infectioase sau necrotice la nivelul coapsei, o vascularizatie ineficienta a coapsei, care va impiedica vindecarea bontului (tromboza arterei femurale superficiale), insotita de stenoza arterei femurale profunde, absenta pulsului la femurala, tromboza unui grefon folosit la revascularizatia membrului. O revascularizare prealabila poate impinge distal nivelul amputatiei.

Contraindicatiile se mai refera la muribunzi si la bolnavii in stare de soc, cand acesta nu este determinat de o leziune la nivelul membrului inferior.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie, realizata uneori in urgenta, trebuie sa asigure functiile vitale, redresarea volemica, tratamentul altor afectiuni grave si, mai ales, tratamentul afectiunilor ce au dus la complicatia ce impune amputatia (leziuni cardiovasculare, diabet zaharat, supuratii).

In cazurile programate, momentul operator trebuie ales cu grija. Se va face o evaluare atenta pentru a localiza nivelul obstructiei arteriale prin arteriografie. In fata unei obstructii limitate se poate incerca o procedura reconstructiva proximala pentru restabilirea fluxului arterial (by-pass aorto-femural, femuro-popliteu) sau un by-pass cu grefon venos. Cand infectia este prezenta, se vor lua masuri terapeutice riguroase pentru stoparea sau eradicarea acesteia.

Amputatiile netraumatice se efectueaza, de obicei, pentru ischemie acuta, ischemie cronica, diabet zaharat complicat cu gangrena infectioasa (1). Este foarte importanta evaluarea preoperatorie pentru a stabili un algoritm terapeutic care sa conduca la o morbiditate postoperatorie cat mai scazuta.

Amputatiile pentru ischemie acuta sunt cauzate de embolie sau tromboza. Pentru embolie pledeaza varsta si prezenta unei boli emboligene (aritmie cardiaca decompensata, valvulopatii, infarct miocardic acut, anevrism ventricular). O anamneza atenta, un examen clinic detaliat, examenul cordului, electrocardiograma si ecocardiografia sunt foarte importante in identificarea unei surse cardiace de embolie.

Pacientii cu tromboza sunt mai tineri si cu istoric de arteriopatie cronica periferica.

Indiferent de etiologia ischemiei acute, se instituie de urgenta tratamentul cu heparina, care previne extinderea trombusului sau instalarea altor episoade embolice.

In infarctul de miocard, cu sau fara insuficienta cardiaca, mortalitatea postoperatorie este ridicata. Asadar, este importanta citirea electrocardiogramei si determinarea enzimelor de liza miocardica. Arteriografia este utila in tromboza; identifica sediul obstacolului si circulatia colaterala, permite angioplastia si administrarea intraarteriala de agenti trombolitici (10).

La bolnavii cu ischemie cronica, se recomanda un bilant general amanuntit si o examinare completa a cordului pentru identificarea unei angine pectorale sau a unui infarct miocardic. Un test util il reprezinta scintigrafia miocardica cu Taliu. Boala coronariana asociata constituie un factor de prognostic pentru morbiditatea si mortalitatea postoperatorie (10).

La diabetici, se va incerca restabilirea echilibrului metabolic al bolnavului si se evalua extensia procesului infectios. Gangrena infectioasa la diabetici este, de obicei, polimicrobiana si necesita terapie cu antibiotice cu spectru larg.

Nivelul la care se va efectua amputatia trebui sa fie astfel ales incat vindecarea sa fie rapida si, mai ales, sa permita folosirea eficienta a membrului respectiv.

Pentru alegerea nivelului de amputatie, in special in arteriopatii, se folosesc metode clinice, masurarea segmentara a presiunii arteriale sistolice cu ajutorul Doppler-ului, velocimetria Doppler cu laser, care determina fluxul sangvin cutanat, masurarea fluorescentei cutanate dupa injectarea cutanata de fluoresceina, masurarea fotoelectrica sau izotopica a presiunii de perfuzie cutanata, determinarea fluxului sangvin cutanat cu Xenon133, termometria cutanata, masurarea transcutanata a tensiunii O2 si a CO2. Prezenta pulsului deasupra nivelului amputatiei reprezinta cel mai important element de prognostic favorabil (10).

In concluzie, pacientii care vor suferi o amputatie au, de obicei, probleme medicale importante care influenteaza morbiditatea si mortalitatea postoperatorie.

In primul rand, se va cerceta statusul cardiovascular solicitand consultul cardiologic deoarece majoritatea bolnavilor au functia cardiovasculara compromisa. Statusul respirator este important pentru anestezie, de aceea, la cei mai multi bolnavi, se prefera rahianestezia.

Inaintea realizarii amputatiei, chirurgul trebuie sa evalueze critic potentialul de reabilitare al bolnavului. La pacientii cu accidente cerebrovasculare in antecedente sau cu dementa vasculara, care nu sunt candidati pentru amputatie, se renunta la amputatia de gamba in favoarea celei de coapsa. La aceeasi solutie se ajunge daca exista contracturi severe in flexie ale genunchiului sau deformari articulare. Osteomielita genunchiului sau a femurului distal necesita amputatie de coapsa. De asemenea, infectiile tesuturilor moi si ulceratiile neurotrofice impun nivelul amputatiei. Tromboza venoasa profunda si sindromul posttrombotic necesita tratament preoperator adecvat.

In efortul de a preveni o amputatie, la ora actuala asistam la o serie de indicatii dupa esecul unui by-pass de salvare. Exista si situatii in care by-pass-ul este functional, dar piciorul este compromis.

VII. ANESTEZIE

Rahianestezia joasa sau anestezia peridurala sunt cel mai frecvent utilizate (9). Este necesara o monitorizare si o mentinere constanta a valorilor tensiunii arteriale. In unele situatii (politraumatisme, asocierea cu alte interventii) poate fi aleasa anestezia generala. In cazurile grave poate fi utilizata si anestezia generala potentata. Huard si Montagne au descris amputatia de coapsa sub anestezie loco-regionala la pacientii tarati.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este plasat in decubit dorsal, cu piciorul in afara mesei de operatie pentru a permite abductia coapsei, cu gamba si glezna ridicate prin cateva campuri sterile (2). Chirurgul este asezat de partea membrului inferior afectat, cu un ajutor in fata sa.

Parul este ras la nivelul campului operator, din regiunea inghinala pana sub genunchi. Campul operator este curatat cu antiseptice obisnuite; un camp steril este asezat dedesubtul membrului inferior, care este acoperit de campuri sterile, iar la nivelul inciziei se poate aplica un camp de plastic steril adeziv.

IX. INSTRUMENTAR

In afara instrumentarului comun, este nevoie de un instrumentar special: cutit de amputatie, razusa, fierastrau pentru os, muscator de os, departator Percy.

X. TEHNICA OPERATORIE

Se descriu trei nivele pentru amputatia coapsei (Fig. 2): deasupra genunchiului (supracondilian), 1/3 medie a coapsei si 1/3 superioara a coapsei (10).

Fig. 2 - Niveluri de amputatie ale coapsei (12)

Lungimea femurului este esentiala pentru protezare. Cu cat femurul este mai lung, cu atat sansele ca pacientul sa se deplaseze cu succes cu o proteza sunt mai mari. Amputatia la nivelul cel mai inalt al coapsei, impusa de infectii, gangrena sau ischemie, va avea cele mai mici sanse de protezare.

Pentru amputatia de coapsa se folosesc doua incizii: incizia circulara si incizia in "gura de peste" (1). Incizia circulara se efectueaza la 3 cm sub nivelul de sectiune al osului. Incizia in "gura de peste", cu lambouri egale, se practica la nivelul de sectiune al osului, lungimea fiecarui lambou fiind cel putin jumatate din diametrul antero-posterior al coapsei la nivelul de sectiune al osului. Se poate practica si o incizie cu lambouri inegale.

Amputatia de coapsa prin metoda circulara (procedeul eliptic Marcellin Duval)

Incizia pielii este eliptica, oblica in jos si posterior; extremitatea superioara a inciziei se deseneaza la 6 cm deasupra viitoarei sectiuni osoase, iar extremitatea inferioara la 6-8 cm mai jos (Fig. 3).

Fig. 3 - Amputatie de coapsa: linia de incizie

Linia de incizie porneste din partea supero-externa, trecand cutitul de amputatie pe sub coapsa. Se practica incizia pielii si a tesutului celular subcutanat (Fig. 4).

 

Fig. 4 - Amputatie de coapsa: incizia planurilor superficiale

Se identifica vena safena interna pe fata interna a coapsei si se sectioneaza intre doua ligaturi. Apoi, se practica incizia partilor moi de la nivelul pielii retractate, urmarind acelasi plan oblic (Fig. 5). Muschii din loja anterioara se sectioneaza oblic, scurt, catre nivelul sectiunii osoase, putin mai scurt decat pielea si fascia. Punctele de sangerare sunt clampate si ligaturate.

Artera si vena femurala sunt descoperite in canalul lui Hunter, pensate si ligaturate separat. Muschii ramasi anterior, medial si lateral pe coapsa sunt sectionati, permitand retractia lor proximala si, astfel, expunerea femurului.

Fig. 5 - Amputatia de coapsa: sectionarea planului muscular

Se sectioneaza nervul mare sciatic, dupa infiltratia cu novocaina si dupa ligaturarea sa cat mai inalt. Pentru a preveni formarea unui nevrom de amputatie, dupa infiltratia cu novocaina, nervul este tras in jos si este aplicata o pensa hemostatica dreapta, cat mai sus posibil. Se aplica o a doua pensa hemostatica la 5 cm distal de precedenta si nervul este sectionat imediat dedesubtul celei de-a doua pense.

Pensa proximala este indepartata si zona strivita este ligaturata cu un fir resorbabil 0. Se indeparteaza si pensa distala, lasand un segment scurt din nerv, aplatizat, care previne alunecarea ligaturii. I se permite nervului sa se retracte in sus, in stratul muscular si nu se fixeaza la planurile adiacente. Tesuturile musculare restante sunt eliberate de pe suprafata posterioara a femurului (Fig. 6).

Se practica o incizie pe periostul femurului si, cu o razusa, se impinge periostul in jos pe cativa centimetri.

Fig. 6 - Amputatie de coapsa: recupa musculara, pregatirea sectiunii osoase

Se monteaza departatorul Percy, cu care se impinge planul muscular in sus, lasand descoperit osul, care este sectionat, cu un fierastrau, la nivelul dorit. Portiunea amputata, cu pensele de hemostaza pe ea, este indepartata din campul operator. Marginile ascutite ale osului sunt netezite cu o pila.

Se completeaza hemostaza la nivelul vaselor femurale profunde si al vaselor musculare. Se spala plaga cu ser cald pentru a inlatura eschilele osoase si detritusurile.

Se apropie planul muscular anterior cu cel posterior acoperind osul. Se sutureaza planul aponevrotic si se lasa un tub de dren.

Orice tesut in exces din jurul lambourilor cutanate este excizat, apoi se sutureaza tesutul celular subcutanat cu fire separate. Lambourile cutanate sunt apropiate de mainile asistentului, care ridica bontul la un nivel convenabil pentru chirurg, pentru ca acesta din urma sa sutureze pielea cu fire separate.

Ultimul timp este sutura pielii.

XI. VARIANTE TEHNICE

Se descriu variante referitoare la realizarea lambourilor, cum ar fi incizia circulara cu fanta laterala, care convine amputatiilor inalte de coapsa sau dezarticulatiei coxo-femurale.

Amputatia supracondiliana de coapsa - procedeul cu lambouri inegale

Se deseneaza, cu un creion de marcaj, lambourile anterior si posterior, asigurandu-se o lungime corespunzatoare a bontului. Lamboul anterior este mai mare cu o data si jumatate din diametrul coapsei la nivelul de sectiune a femurului.

Incizia pielii trebuie sa fie la cel putin 15 cm sub nivelul de sectiune al osului. Incizia are aspect de "bot de rata", lamboul anterior fiind mai lung cu 3-4 cm, iar comisurile sunt plasate pe fetele interna si externa ale coapsei.

Se sectioneaza fascia care acopera muschii. Retractia superioara a pielii permite sectionarea muschilor coapsei, cu electrocauterul, la un nivel mai inalt.

Vena si artera femurala sunt identificate in canalul Hunter si sunt ligaturate si sectionate separat. Mai intai, se descopera vena femurala, care este sectionata intre doua pense si ligaturata; un fir de ligatura sprijinit dubleaza ligatura arterei femurale.

Planul profund muscular se sectioneaza oblic, catre planul sectiunii osoase. Se pun in evidenta vasele femurale profunde si nervul sciatic.

Nervul sciatic este localizat posterior, in vecinatatea vaselor femurale si este izolat de tesuturile vecine prin disectie boanta. Se sectioneaza nervul mare sciatic, dupa infiltratia cu novocaina si ligatura sa cat mai inalt.

Artera si vena femurala profunda sunt ligaturate in grupul muschilor posteriori.

Se sectioneaza femurul si se rotunjesc marginile, inclusiv linia aspra.

Se completeaza hemostaza, apoi suprafata muschilor este spalata cu ser fiziologic cald asigurandu-ne ca toate fragmentele osoase au fost indepartate.

Fascia profunda a muschilor lambourilor anterior si posterior se sutureaza cu fire separate, peste bontul femural.

Se sutureaza, apoi, aponevroza crurala, cu fire separate de ata. Daca hemostaza este minutioasa, drenajul este inutil. Daca distal de nivelul amputatiei a existat o infectie sau daca hemostaza a fost imperfecta, se recomanda plasarea unui dren in loja musculara, adaptat la un sistem de aspiratie inchis.

In prezenta infectiei, plaga este lasata deschisa si va fi inchisa secundar sau, in functie de situatie, se va practica reamputare si inchiderea primara a noului bont.

In varianta tenoplastica Callander (5), capatul femurului, sectionat mai jos, se imbraca in tendonul muschiului cvadriceps, sectionat dupa indepartarea rotulei.

Incizia cutanata are doua lambouri, unul anterior si unul posterior, care coboara sub interliniul articular femuro-tibial (Fig. 7). Lamboul anterior are forma de U si incepe la 6 cm deasupra condilului femural si coboara transversal spre tuberozitatea anterioara a tibiei; ramura interna a inciziei in U coboara in groapa dintre vastul intern si croitor, iar ramura externa urca intre tensorul fasciei lata si bicepsul crural. Lamboul posterior se desprinde din lamboul anterior la marginea superioara a condililor femurali si coboara pe muschii moletului, mai jos decat lamboul anterior.

Fig. 7 - Amputatia tenoplastica de coapsa dupa tehnica Callander: linia de incizie

Fig. 8 - Amputatia tenoplastica de coapsa (tehnica Callander): aspectul final si sectiunea longitudinala prin bont (5)

In interstitiul dintre vastul intern si croitor se deschide canalul lui Hunter, se sectioneaza tendoanele "labei de gasca", se descopera artera si vena femurala, care sunt ligaturate si sectionate cat mai inalt posibil. Apoi, se sectioneaza nervii sciatic popliteu intern si extern, dupa novocainizare si ligatura.

Pe fata externa a genunchiului, rotat intern, se sectioneaza tendonul bicepsului. Pe fata anterioara, se sectioneaza aripioarele rotuliene si ligamentul rotulian la nivelul tuberozitatii anterioare a tibiei.

Lamboul anterior astfel constituit, care contine si rotula, este separat de grasimea subrotuliana si de fundul de sac subcvadricipital. Apoi, se extirpa rotula respectand fibrele prerotuliene ale tendonului, fara sa se excizeze sinoviala.

Este sectionat femurul, deasupra tuberculului celui de-al treilea adductor, capatul sau restant intrand in loja rotuliana.

Se controleaza hemostaza si se spala plaga. Tendoanele muschilor ischio-gambieri se sutureaza cu fire resorbabile la tesutul fibros prerotulian si la ligamentul prerotulian (Fig. 8). Se sutureaza pielea.

Amputatia prin procedeul lent al lui Huard si Montagne foloseste anestezia locala prin infiltrare plan cu plan si sectiunea straturilor din aproape in aproape; se foloseste rar la ora actuala, pentru cazurile cu risc crescut (Fig. 9).

Fig. 9 - Amputatia de coapsa dupa tehnica Huard si Montagne (5)

Amputatia cu bont deschis ("in ghilotina") se aplica in cazurile cu supuratii ale partilor moi, la care se impune acest gest. Daca se practica acest tip de amputatie, plaga este lasata deschisa pentru a fi inchisa secundar, sau se va practica reamputarea si inchiderea primara a noului bont. Aceasta varianta necesita ingrijiri speciale. Suprafata cruda este acoperita de comprese sterile, iar pansamentul va fi astfel efectuat incat sa previna retractia marginilor pielii. Uneori, este necesara grefa de piele pentru a acoperi o arie persistenta de tesut de granulatie (5).

Amputatia supracondiliana Gritti-Stokes (Fig. 10) asigura un bont mai lung decat in amputatia standard fiind indicata la pacientii cu amputatie bilaterala care nu pot purta proteze, pentru a le facilita sprijinul la schimbarea pozitiei in pat sau pe scaun. Totusi, fabricantii de proteze nu prefera aceste amputatii deoarece, din cauza lungimii bontului, nu se poate monta in proteza un mecanism in interiorul articulatiei genunchiului.

Se practica o incizie bivalva centrata pe condilii femurali. Se patrunde in articulatia genunchiului adancind incizia anterioara prin tendonul rotulei si capsula articulara, apoi genunchiul este dezarticulat prin sectionarea capsulei anterior de menisc si sectionarea ligamentelor incrucisate. Toate vasele care se intalnesc sunt sectionate intre ligaturi, iar nervii sunt tractionati in jos si sectionati.

 

Fig. 10 - Amputatia supracondiliana Gritti-Stokes (dupa 12)

Lamboul anterior si rotula sunt impinse in sus si femurul este sectionat imediat deasupra condililor, dupa ce suprafata articulara a rotulei a fost indepartata cu un fierastrau.

Rotula este prinsa la capatul inferior al femurului cu fire metalice sau fixata cu fire de sutura neresorbabile. Este mai putin traumatizant pentru rotula sa fie dislocata de pe femur, daca femurul sectionat este usor angulat posterior.

Exista studii care demonstreaza ca mobilitatea este mai buna dupa montarea unei proteze la bolnavii la care s-a practicat aceasta amputatie fata de cei la care s-a realizat o amputatie deasupra articulatiei genunchiului.

Amputatia inalta de coapsa presupune executarea a doua lambouri semicirculare egale ca marime, unul anterior si unul posterior, cu limita superioara la nivelul de sectiune al osului, ideal la 25-30 cm sub marginea superioara a marelui trohanter. Trebuie lasat suficient tesut, obisnuit 12 cm de la articulatia genunchiului, pentru a se putea fixa un mecanism pentru aceasta articulatie. Muschii cvadriceps si vast, care au fost sectionati, sunt suturati peste capatul sectionat conic al femurului pentru a obtine un bont estetic, bine modelat. Facultativ, muschii pot fi suturati la capatul osului (miodeza).

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

La inductia anestezica poate sa apara colapsul cardiovascular, la bolnavii hipovolemici, datorita efectelor vasodilatatoare ale drogurilor anestezice; pentru acest motiv, bolnavii hipovolemici vor fi tratati corespunzator, amanand operatia pana la momentul optim. Daca hipotensiunea pacientului este considerata secundara sepsisului local, se va practica o amputatie deschisa, rapida.

Sangerarea inadecvata la nivelul pielii si al muschilor denota o vascularizatie precara, care impune ridicarea nivelului de amputatie.

Sectiunea incorecta a planurilor, cu insuficienta pielii impune recupa musculara si, uneori, chiar osoasa pentru a acoperi in bune conditii bontul osos.

Trebuie inlaturat orice material care poate cauza o reactie de corp strain (eschile osoase, fire neresorbabile, grefon vascular).

Se va evita distrugerea excesiva a tesuturilor; la amputatiile pe membrele ischemice nu se va utiliza electrocauterul la sectiunea muschilor.

Hemoragia intraoperatorie este rara deoarece, in majoritatea cazurilor, este vorba de o insuficienta arteriala; se impune hemostaza atenta. Pot apare hematoame, in special la nivelul lamboului posterior, care pot fi evitate prin drenaj. Hematomul postoperator al bontului se poate suprainfecta, de aceea se prefera drenajul inchis, care se suprima precoce.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Bontul este acoperit cu un pansament bogat, infasat confortabil, nu prea strans. Pansamentul se schimba la 24 de ore pentru a observa evolutia bontului. La sfarsitul operatiei, se poate aplica o atela pentru a preveni contractura flexorilor; ce se mentine 5-6 zile postoperator.

Ingrijirea postoperatorie precoce include tratamentul cu insulina la diabetici, analgetice, reechilibrare hidroelectrolitica. Tubul de dren se retrage progresiv, in functie de cantitatea drenata.

Amputatiile realizate la bolnavi fara infectie se vor face sub antibioprofilaxie perioperatorie, care sa acopere primar infectiile stafilococice (cefalosporine de generatia I-a). Amputatiile realizate pentru gangrena umeda sau cu proces inflamator local trebuie sa aiba o acoperire cu antibiotice pe baza de antibiograma sau care sa acopere germenii gram pozitivi, gram negativi si anaerobi.

O complicatie postoperatorie frecventa este traumatismul bontului, care poate sa produca un hematom sau deschiderea plagii operatorii. Daca bontul este deschis de traumatism sau se deschide spontan pentru a evacua un hematom, este necesara, in unele situatii, reamputarea la un nivel mai inalt.

Tumefierea bontului va prelungi intervalul dintre amputatie si protezare. Se poate preveni folosind un bandaj elastic sau un pansament compresiv. Tumefierea bontului poate fi data de o tromboza venoasa profunda. De obicei, aceasta complicatie apare in a 6 (7)-a zi postoperator. Pentru diagnostic este necesar un examen Doppler al sistemului venos profund. Se impune heparinoterapia.

Datorita imobilizarii la pat, bolnavii sunt predispusi sa dezvolte ulcere calcaneene la piciorul controlateral sau escare sacrate. De aceea, toti pacientii trebuie sa aiba o perna protectoare pentru calcai si saltele speciale pentru prevenirea escarelor de decubit.

Eroziunea pielii datorita osului amputat poate sa apara daca femurul a fost lasat prea lung; flexorii coapsei fiind mai puternici decat extensorii, femurul are tendinta sa se deplaseze spre lamboul anterior cutanat. Uneori, se poate ajunge la o reamputare la un nivel mai inalt, dar lungimea femurului este importanta pentru protezare.

Ulceratiile ischemice, precoce sau tardive, impun uneori reamputare la nivel mai inalt. Reconstructia vasculara a extremitatii poate salva un membru amputat ischemic.

Principalele complicatii locale intalnite in perioada postoperatorie precoce sunt infectia, gangrena si vindecarea intarziata a plagii. Au legatura directa cu nivelul impropriu de jos al amputatiei si sunt influentate secundar de precara conditie medicala si nutritionala a bolnavului. In unele circumstante, aceste complicatii pot intarzia reabilitarea pacientului, chirurgul fiind pus in situatia de a alege intre reamputare sau debridare locala.

Incidenta infectiei bontului este corelata cu indicatia de amputatie. In infectiile preexistente, alaturi de antibioterapie se impune drenajul larg preoperator al colectiei si amputatia "in ghilotina". La diabetici, rata infectiei postoperatorii ajunge la 60%. Combinatia dintre gentamicina si clindamicina, care acopera flora aeroba si anaeroba, poate scadea rata acestei infectii.

Vindecarea dificila a plagii poate fi datorata vascularizatiei inadecvate la nivelul selectat pentru amputatie, leziunilor traumatice ale marginilor tisulare, hematomului bontului cu sau fara infectie secundara. Esecul vindecarii bontului poate fi legat de metoda utilizata pentru alegerea nivelului de amputatie si de starea nutritionala proasta a pacientului. S-a demonstrat ca daca numarul de limfocite este sub 1500/mmc si albumina serica este sub 3,5 mg/dl, vindecarea plagii poate fi serios compromisa, chiar la pacientii nediabetici. O tehnica chirurgicala inadecvata, cu lambouri cutanate indirecte, poate crea tensiuni excesive, care, deseori, conduc la dehiscenta plagii precoce postoperatorie.

O problema deosebita este durerea "membrului fantoma", localizata vag, are caracter de arsura, crampa sau intepatura. Se mentine mult timp dupa vindecarea tesuturilor lezate, se poate extinde catre zonele sanatoase; apare la bolnavii care au avut dureri mult timp preoperator. Se intalneste in 3-30% cazuri. Este foarte dificil de tratat (analgetice, infiltratii, tratament chirurgical). Cauzalgiile se intalnesc si dupa amputatiile pentru traumatisme. Se asociaza cu modificari trofice, dispar dupa simpatectomie.

Complicatiile tardive sunt variate si se datoreaza fixarii inadecvate a protezei si conditiei generale a pacientului.

Congestia bontului se poate datora fixarii incorecte a protezei, este de origine venoasa sau limfatica si este favorizata de obezitate.

Tesutul moale rezidual in exces, datorita exciziei insuficiente a masei musculare, lasa un bont in forma de bulb, care se protezeaza dificil; poate duce la o presiune de distributie inegala pe proteza si, chiar, la dezunirea pielii.

In timp pot apare calozitati, ingrosarea foliculilor pilosi, chiar chisturi dermoide datorate actiunii mecanice a protezei pe tesuturile moi.

Aparitia nevroamelor de amputatie poate conduce la dureri invalidante daca nu sunt bine ingropate in musculatura profunda si sunt comprimate pe proteza. Nevromul apare in multe cazuri, dar devine suparator daca asupra sa se exercita o presiune de catre capatul osos sau daca este fixat la cicatrice.

Printre complicatiile tardive se mai descriu osteofitoza, osteoporoza osului rezidual in bont sau chiar hiperostoza femurului. De asemenea, cicatricea aderenta este suparatoare.

Celalalt membru al pacientului poate sa prezinte, in timp, complicatii vasculare, care sa conduca la amputatia membrului controlateral in proportie de 25% in primii trei ani (3).

Unele dintre complicatiile tardive ale bontului de amputatie conduc la revizia chirurgicala a bontului, mai ales in conditiile cresterii longevitatii pacientilor cu amputatie.

Pentru vindecarea optima a plagii si pregatirea pentru mers este necesara o nutritie completa. Antrenamentul pentru mers necesita o capacitate fizica a partii superioare a corpului, mentinuta prin mobilizare postoperatorie precoce.

Unii autori (8) recomanda montarea la un interval postoperator destul de scurt, a unei proteze, care are urmatoarele avantaje: accelereaza vindecarea, previne contracturile, grabeste reintegrarea socio-profesionala a bolnavului. Se va folosi o proteza gonflabila, care permite bolnavului sa-si sprijine greutatea peste aceasta proteza temporara.

Proteza definitiva se monteaza la 8-10 saptamani postoperator (Fig. 11, Fig. 12).

Fig. 11 - Proteza dupa amputatie de coapsa

Fig. 12 - Proteza dupa amputatie de coapsa (4)

Pentru ingustarea bontului se pot folosi bandaje elastice, schimbate continuu sau sosete elastice, ce aplica o presiune circumferentiala pe bont. Daca bolnavul a mers pana in momentul operatiei, el va folosi proteza mult mai usor. In general, daca bolnavul poate merge cu carje, poate merge si cu proteza. Pentru reluarea mersului sunt importante: statusul celuilalt picior, echilibrul si gradul de coordonare, gradul de cooperare si vigilenta, o buna orientare vizuala. Este foarte important un program planificat de reabilitare, care implica o colaborare intre chirurg, psihoterapeut, specialistul in proteze, fizioterapeut. In conditiile in care amputatia se practica electiv, fizioterapeutul poate invata preoperator bolnavul sa mearga ajutat de carje si-l poate instrui prin exercitii adecvate.

XIV. SECHELE

Sechelele postoperatorii sunt (9):

bontul dureros (hiperestezie pana la cauzalgie) - tradeaza tulburari vasomotorii, ischemie sau nevroame de compresiune, care impun recupa bontului sciatic;

cicatrici cheloide, bursite aparute dupa aplicarea unor proteze necorespunzatoare - pot necesita tratament chirurgical secundar;

atrofia musculara poate impiedica aplicarea unei proteze functionale;

bonturi vicioase rezultate in urma unor defecte de tehnica sau a unor complicatii ;

"membrul fantoma", senzatia ca membrul inferior amputat exista, dispare dupa folosirea unei proteze; gradul durerii depinde de intensitatea durerii preoperatorii; se poate datora radiculopatiei sau unui nevrom prins in cicatrice sau supus presiunii;

tulburari psihice pot sa apara la unii bolnavi cu predispozitii particulare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt dependente de indicatia pentru care s-a practicat operatia. Mortalitatea postoperatorie este de 6%; se datoreaza, deseori, infarctului miocardic sau unui accident vascular cerebral (3). Amputatia pentru arterita se insoteste de rezultate mai putin favorabile in timp datorita evolutiei bolii de baza.

Prognosticul s-a imbunatatit in ultima perioada datorita posibilitatilor de protezare si reeducare functionala. Cu cat lungimea bontului de amputatie este mai mare, cu atat recuperarea functionala este mai buna. Aproximativ 30% din bolnavii cu amputatie de coapsa vor merge din nou. In comparatie cu mersul normal, consumul de energie pentru mersul dupa o amputatie de coapsa protezata este cu 50% mai mare. Mersul in carje necesita un consum energetic cu 70% mai mare decat mersul normal.

Bibliografie

1. Candea V., Vasilescu A. - "Amputatiile" in Candea V. (sub coord.) - Chirurgie vasculara. Bolile arterelor. Ed. Medicala, 2001, pg. 338-355

2. Farabeuf L. H. - Precis de Manuel Operatoire. Ed. Mason, Paris, 1928, pg. 650-665

3. Gottschalk F. A., Fisher D. F. - "Complications of Amputation" in Rutherford R. B. (sub red.) - Vascular Surgery. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995, pg. 1987-2150

4. Gray D. W. R. - "Limb Amputation" in Morris P. J., Malt R. A. (sub red.) - Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press, Oxford, 1994

5. Oberlin S. - Traite de tehnique chirurgicale. Tome I. Ed. Mason, Paris, 1955, pg. 907-918

6. Papilian V. - Anatomia omului, Vol. I - Aparatul locomotor, Editia a VI-a. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1982, pag. 288-300

7. Pop De Popa I., Stoian I., Stoian Ioana - "Amputatia" in Pop De Popa I. (sub red.) - Sistemul arterial aortic, Vol 2. Ed. Medicala Bucuresti, 1992, pg. 394-401

8. Radu C. - Amputatia si protezarea la membrul inferior. Ed. Scrisul Romanesc, Craiova, 1980

9. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed.Junimea Iasi 1987, 353-60

10. Rutherford R. B. - Vascular Surgery. Vol II. Third Edition. W. B. Saunders Company, 1989, 1679-1724

11. *** CD-ROM Interactive Atlas of Human Anatomy (Illustrations by F.H.Netter). Editors A. F. Dalley and J. Hurley Myers. CIBA Medical Education & Publication