AMPUTATIA DE GAMBA

I. DEFINITIE

Amputatia de gamba este interventia chirurgicala prin care se realizeaza indepartarea membrului inferior de la nivelul gambei.

II. ISTORIC

Chirurgia de amputatie este una din cele mai vechi proceduri chirurgicale datand din perioada anilor 300 i.e.n. Pana la lucrarile lui Ambroise Pare (1517-1590), tehnicile pentru chirurgia de amputatie si nivelurile de amputatie erau empirice (10). Ambroise Pare preconizeaza ligaturile vasculare si descrie principiile moderne ale chirurgiei de amputatie a membrelor inferioare. In perioada razboaielor napoleoniene (1766-1842), lucrarile lui A. Pare au fost completate de D. J. Larrey, care recomanda amputatiile precoce in leziunile traumatice ale membrelor inferioare. Tehnica chirurgicala a amputatiilor este codificata de Farabeuf. In perioada 1950-1960 se enunta principiile protezarii precoce (10).

III. ANATOMIE

Gamba este segmentul mijlociu al membrului inferior, delimitat de doua planuri: unul superior, care trece prin tuberozitatea anterioara a tibiei si unul inferior, care trece prin baza celor doua maleole (6).

Pe sectiune, gamba este alcatuita din piele, vasele si nervii superficiali, aponevroza si musculatura, scheletul osos.

Scheletul osos este reprezentat de tibie si peroneu.

Tibia are o diafiza si doua epifize. Diafiza are forma de prisma triunghiulara, cu o fata interna superficiala, una externa si alta posterioara si trei margini, anterioara, postero-interna si postero-externa. Epifiza superioara este formata din doi condili tibiali separati de tuberozitatea tibiei, care formeaza, impreuna cu condilii femurali si rotula, articulatia genunchiului. Epifiza inferioara formeaza articulatia piciorului si prezinta maleola interna. Peroneul, os lung, subtire, are un corp si doua extremitati, una superioara, care se articuleaza cu condilul lateral al tibiei si una inferioara, ce participa, prin maleola externa, la formarea articulatiei tibio-peroneo-astragaliene. Cele doua oase sunt unite prin membrana interosoasa.

Gamba este impartita in doua regiuni, anterioara si posterioara, separate prin tibie, peroneu si membrana interosoasa.

Regiunea anterioara a gambei este formata, la randul sau, din regiunea antero-interna si regiunea antero-externa.

In regiunea antero-interna, subcutanat, se gasesc doar vena safena interna si nervul satelit. Practic, regiunea antero-externa a gambei este considerata regiunea anterioara. Aponevroza gambiera se continua cu cele ale regiunilor vecine, iar de pe fata ei profunda se desprind doua septuri intermusculare care delimiteaza doua loje, externa si antero-externa.

In loja antero-externa se gasesc muschii gambier anterior, extensorul comun al degetelor si extensorul propriu al halucelui. Loja externa cuprinde doi muschi: superficial, lungul peronier lateral si profund, scurtul peronier lateral.

Gambierul (tibialul) anterior se prinde pe condilul lateral al tibiei, fata laterala a tibiei si membrana interosoasa; tendonul trece pe sub retinaculul inferior al extensorilor si se insera pe primul cuneiform si pe baza primului metatarsian.

Extensorul comun al degetelor se insera pe peroneu, condilul lateral al tibiei, membrana interosoasa, iar tendonul sau este impartit in patru ramuri invelite de o teaca sinoviala, care trec pe sub retinaculul inferior al extensorilor spre degetele II-V, unde fiecare se trifurca intr-un fascicul mijlociu care se insera pe a doua falanga si doua laterale care se insera pe a treia falanga.

Extensorul lung al halucelui (extensorul propriu al halucelui) se insera pe fata interna a peroneului in 1/3 medie si membrana interosoasa, are un tendon care trece pe sub retinaculul inferior al extensorului si se prinde pe a doua falanga a halucelui.

Lungul peronier lateral se prinde pe capul peroneului, fata sa anterioara, septul intermuscular; are un tendon care trece inapoia maleolei externe, strabate planta si se insera pe baza primului metatarsian si pe primul cuneiform.

Scurtul peronier lateral se prinde pe fata externa a peroneului si septurile intermusculare si are un tendon care trece retromaleolar extern si se termina pe tuberozitatea celui de-al cincilea metatarsian.

La nivelul regiunii posterioare a gambei, aponevroza formeaza, cu fata posterioara a tibiei, a ligamentului interosos, a peroneului si a septului intermuscular extern, o cavitate care este impartita de aponevroza gambiera profunda, situata transversal de la marginea interna a tibiei la marginea externa a peroneului, in doua loje, superficiala si profunda.

In loja superficiala sunt patru muschi asezati pe trei straturi: cei doi muschi gemeni in primul strat, muschiul plantar subtire in al doilea strat si muschiul solear in al treilea strat. Acesti muschi formeaza distal tendonul lui Achile. In loja se mai gasesc muschiul popliteu, flexorul comun al degetelor, gambierul posterior si flexorul propriu al halucelui (Fig. 1).

Fig. 1 - Sectiune transversala gamba la unire 1/3 medie cu 1/3 superioara (11)

Muschii gemeni sunt muschii cei mai superficiali. Au originea prin doua capete pe condilii femurului, pe care se prind prin tendoane late, puternice. Cei doi gemeni raman separati si fibrele lor se insera pe o aponevroza lata, dezvoltata pe fata anterioara a muschiului; aceasta aponevroza se ingusteaza treptat si se uneste cu tendonul solearului formand tendonul lui Achile, cel mai puternic tendon din corp, care se insera pe mijlocul fetei posterioare a calcaneului.

Muschiul solear este un muschi lat, asezat inaintea gemenilor, care isi are originea pe fata posterioara a capului peroneului si a diafizei acestuia, pe linia oblica a tibiei, iar tendonul distal se uneste cu tendonul gemenilor formand tendonul lui Achile. Cei doi gemeni si cu solearul formeaza tricepsul sural.

Plantarul subtire este un muschi inconstant, accesoriu al tricepsului sural.

Fascia transversa profunda a gambei este un sept intre muschii superficiali si cei profunzi ai grupei posterioare a gambei.

Muschiul popliteu este un muschi lat, triunghiular, care formeaza planseul gropii poplitee. Isi are originea pe condilul lateral al femurului si pe ligamentul popliteu oblic si se insera pe fata posterioara a diafizei tibiale, deasupra liniei poplitee.

Lungul flexor propriu al halucelui isi are originea pe fata posterioara a corpului peroneului, in partea inferioara, pe membrana interosoasa, iar tendonul sau trece pe fata posterioara a extremitatii inferioare a tibiei spre planta si se insera pe fata plantara a bazei falangei distale a halucelui.

Lungul flexor comun al degetelor are originea pe fata posterioara a diafizei tibiale, sub linia oblica , tendonul sau trece retromaleolar intern spre planta, unde se imparte in 4 tendoane inserate pe fetele plantare ale bazelor falangelor distale II, III, IV si V.

Gambierul posterior isi are originea pe fata posterioara a tibiei, membrana interosoasa si fata posterioara a peroneului, iar tendonul sau trece retromaleolar intern spre planta inserandu-se pe tuberculul scafoidului.

Vascularizatia Artera tibiala anterioara deserveste compartimentul anterior si lateral. Dupa emergenta din poplitee, strabate inelul solearului si se indreapta in jos si inainte spre regiunea gambiera antero-externa, trecand peste ligamentele interosoase pentru a se gasi in interstitiul dintre muschii gambieri anteriori si extensori. In partea inferioara este incrucisata de tendonul extensorului halucelui, iar la marginea inferioara a ligamentului inelar anterior al tarsului se continua cu pedioasa. Artera este insotita de doua vene impreuna cu care se gaseste in canalul fibros Hyrtl si de nervul tibial anterior situat initial extern, apoi intern. Artera deserveste:

regiunea articulatiei genunchiului prin arterele recurente tibiale anterioare si posterioare ce contribuie la formarea retelei vasculare perirotuliene;

regiunea anterioara a coapsei prin ramurile musculare;

regiunile maleolare prin arterele maleolare interna si externa.

Trunchiul tibio-peronier are o lungime de 4-5cm si se intinde de la inelul solearului pana la bifurcare. In traiectul sau da ramuri musculare, o artera nutritiva a osului si un ram care participa la formarea plexului vascular perirotulian (6).

Artera peroniera este situata intre planurile musculare ale lojei posterioare a gambei. In portiunea inferioara se bifurca intr-o peroniera anterioara si una posterioara. Artera este insotita de doua vene si de nervul tibial posterior. Pe traiectul sau, da artera nutritiva a osului si multe ramuri musculare.

Artera tibiala posterioara se intinde de la bifurcarea trunchiului tibio-peronier pana la santul calcanean, unde se imparte in arterele plantare interna si externa. In traiectul sau este insotita de doua vene si flancata pe partea externa de nervul tibial posterior. Artera este un punct de electie in palparea pulsului in regiunea ei retromaleolara, unde se gaseste intre tendoanele flexorului comun si flexorului propriu al halucelui.

Reteaua venoasa superficiala incepe la nivelul piciorului. Pe fata plantara se gaseste o retea venoasa foarte bogata, cu vene de calibru foarte redus. Intreaga retea plantara ajunge, prin 10-12 trunchiuri, in cele doua vene marginale, interna si externa, care reprezinta originea venelor safena interna si, respectiv, externa. Pe fata dorsala a piciorului exista vene mai numeroase si de calibru mai mare care iau aspectul unei arcade transversale ce se continua cu doua vene numite dorsala interna si externa, care se vor continua cu venele safene.

Safena externa (parva) are originea in vena dorsala externa, merge retromaleolar extern pe marginea externa a tendonului lui Achile, apoi pe mijlocul fetei posterioare a gambei pana in spatiul popliteu, unde se varsa in vena poplitee; este superficiala in jumatatea inferioara a gambei, iar superior se gaseste intr-o dedublare a aponevrozei. Inainte de terminare, trimite o anastomoza la vena safena interna.

Safena interna (magna) continua vena dorsala interna, urca premaleolar intern, pe fata interna a tibiei, a genunchiului, apoi pe fata antero-interna a coapsei pana la 3-4 cm sub arcada crurala, unde se indreapta inapoi descriind o crosa, dupa care strabate aponevroza si se varsa in vena femurala. La vena safena ajung venele superficiale ale membrului inferior si subcutanatele abdominale, care sunt bogate in valvule, al caror numar scade cu varsta prin atrofiere. Dilatarea patologica a acestor vene poarta numele de varice. Retelele venoase, superficiala si profunda, sunt legate intre ele prin numeroase anastomoze cu importanta deosebita in circulatia venoasa.

Sciaticul popliteu extern, ram de bifurcatie al marelui sciatic, insoteste tendonul bicepsului, atinge capul si gatul peroneului, apoi patrunde in grosimea lungului peronier lateral, unde se divide in ramurile sale terminale:

musculo-cutanat, care coboara vertical de-a lungul fetei externe a peroneului, mai intai in grosimea peronierului lung lateral, apoi intre acesta si peronierul scurt lateral si, in final, intre acesta din urma si extensorul comun al degetelor, pentru ca in 1/3 inferioara a gambei sa devina subcutanat; da doua ramuri terminale care se sfarsesc prin cele sapte colaterale dorsale ale degetelor; da colaterale pentru peronierii laterali si un filet cutanat (maleolar) pentru partea inferioara si externa a gambei;

tibial anterior, traverseaza insertia superioara a extensorului comun al degetelor si se alatura arterei tibiale anterioare, fata de care se situeaza mai intai extern, iar in 1/3 inferioara o incruciseaza anterior trecand intern; da ramuri musculare si, dupa ce trece pe sub ligamentul anterior al tarsului, ajunge in regiunea dorsala a piciorului, intern fata de artera pedioasa, unde se imparte in doua ramuri, intern si extern.

Sciaticul popliteu intern coboara vertical in lungul spatiului popliteu, se angajeaza pe sub muschii gemeni si plantar subtire, dupa care trece la gamba pe sub arcada solearului schimbandu-si numele in tibial posterior. Emite colaterale musculare articulare si cutanate (nervul safen extern sau tibial).

Tibialul posterior emite colaterale musculare, articulare si cutanate (calcanean intern si cutanatul plantar). Ramurile terminale sunt nervii plantar intern si extern.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivele principale ale interventiei sunt (2):

indepartarea portiunii de membru lipsita de viabilitate, nefunctionala, a carei pastrare pune in pericol viata bolnavului;

realizarea unui bont functional apt de o protezare adecvata.

Pentru realizarea primului obiectiv trebuie ca amputatia sa se faca in tesut sanatos.

Pentru realizarea celui de-al doilea obiectiv trebuie sa se respecte urmatoarele principii:

amputatia trebuie sa se realizeze la nivel ideal, adica la minim 15 cm sub condilul tibial intern, iar lungimea osului trebuie sa fie de cel putin 11 cm, in functie de inaltimea persoanei; bonturile de aceasta lungime sunt un excelent brat de parghie, au pielea buna si o circulatie adecvata, se fixeaza bine in proteza; amputatia in 1/3 inferioara, lipsita de musculatura suficienta, lasa un bont greu protezabil, care se fractureaza usor (Fig. 2);

Fig. 2 - Nivelul de electie al amputatiei de coapsa

sectiunea planurilor trebuie realizata in avantajul planului posterior;

sectiunea osoasa se face cu un diametru de gamba mai sus decat sectiunea pielii, iar sectiunea peroneului trebuie efectuata mai sus decat a tibiei;

bontul de gamba trebuie sa fie viabil, solid, cu parti moi suficiente, care sa acopere indeajuns axul osos, sa aiba o forma cilindro-conica, usor de protezat, sa fie nedureros, iar cicatricea sa fie supla si neaderenta la planurile profunde.

Scopurile imediate ale unei amputatii sunt (7):

indepartarea tesutului necrozat sau lezat ireversibil;

controlul durerii;

vindecarea primara a plagii de la nivelul bontului;

realizarea unui bont care sa permita o protezare adecvata pentru a asigura o buna functionalitate.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile primare pentru amputatiile membrelor inferioare cuprind: complicatiile diabetului zaharat (60-70% din cazuri); ischemia nondiabetica, cu infectie (20%); ischemia fara infectie (10%); osteomielitele cronice (5%); traumatismele (5%); afectiuni ortopedice si neurologice (5-10%) (10).

Cei mai importanti factori de risc ce conduc la amputatia extremitatilor inferioare sunt diabetul zaharat, fumatul si varsta.

S-a constatat ca 20-30% din diabeticii la care s-a practicat o amputatie de membru inferior isi vor pierde si celalalt membru inferior in decurs de 5 ani (1).

Indicatiile comune pentru amputatia de gamba sunt reprezentate de esecul procedeelor reconstructive dupa by-pass arterial sau in prezenta circumstantelor care fac imposibila reconstructia, documentate arteriografic.

Tulburarile vasculare severe, care compromit portiunea distala a membrului inferior (gangrena prin arterita aterosclerotica, diabetica, tromboze sau embolii) reprezinta si astazi o indicatie majora de amputatie.

Alte indicatii se refera la traumatismele grave, cu afectarea vascularizatiei si interesare importanta a elementelor anatomice, fara sanse de reimplantare, infectii cu risc vital (gangrena gazoasa), tumori maligne cu localizari care se preteaza la amputatii, deformari congenitale sau castigate insotite de tulburari trofice, in nevoia de a creste functionalitatea membrului inferior.

Amputatia nu trebuie realizata pana cand nu ne-am convins si avem documente ca toate masurile conservatoare au esuat; aceasta se realizeaza numai dupa acordul scris al bolnavului si/sau al familiei.

Amputatia de gamba nu se va efectua la pacientii imobilizati la pat, la acestia fiind preferata o amputatie joasa de coapsa.

Amputatia de gamba este, de asemenea, contraindicata in cazul unei contracturi in flexie de peste 15º in articulatia genunchiului.

Gangrena sau un proces infectios situat in vecinatatea tuberozitatii tibiale va determina compromiterea lamboului cutanat.

La bolnavii cu stare de soc, care primesc vasopresoare, se prefera amputatia deschisa.

O alta contraindicatie este reprezentata de lipsa unui flux sangvin local adecvat evidentiata prin ecografie Doppler.

Contraindicatiile se refera si la muribunzi sau bolnavii in stare de soc, cand acesta nu este determinat de o leziune la nivelul membrului inferior (1).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie, realizata uneori in urgenta, trebuie sa asigure functiile vitale, redresarea volemica, tratamentul altor afectiuni grave, mai ales, tratamentul afectiunilor ce au dus la complicatia ce impune amputatia (leziuni cardiovasculare, diabet zaharat, supuratii).

In cazurile programate, momentul operator trebuie ales cu grija. Se va face o evaluare atenta pentru a localiza nivelul obstructiei arteriale prin arteriografie. In fata unei obstructii limitate se poate incerca o procedura reconstructiva proximala pentru restabilirea fluxului arterial sau un by-pass cu grefon venos.

Cand infectia este prezenta, se vor lua masuri terapeutice riguroase pentru stoparea sau eradicarea acesteia.

VII. ANESTEZIE

Rahianestezia joasa sau anestezia peridurala sunt cel mai frecvent utilizate. Este necesara o monitorizare si o mentinere constanta a valorilor tensiunii arteriale. In unele situatii (politraumatisme, asocierea cu alte interventii) poate fi aleasa anestezia generala. In cazurile grave poate fi utilizata si anestezia generala potentata.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este plasat in decubit dorsal, cu piciorul in afara mesei de operatie pentru a permite abductia coapsei, cu gamba si glezna ridicate prin cateva campuri sterile.

Chirurgul este asezat de partea membrului inferior afectat, cu un ajutor in fata sa. Operatorul este astfel plasat incat are gamba de amputat in fata sa.

Parul este ras la nivelul campului operator.

Campul operator este curatat cu antiseptice obisnuite; un camp steril este asezat dedesubtul membrului inferior. Membrul inferior este acoperit de campuri sterile, iar la nivelul inciziei se poate aplica un camp de plastic steril adeziv.

IX. INSTRUMENTAR

In afara instrumentarului comun, este nevoie de un instrumentar special: cutit de amputatie de 15 cm, razusa, fierastrau pentru os, muscator de os, departator Percy (9).

X. TEHNICA OPERATORIE

Amputatia de gamba in 1/3 medie, cu lambouri inegale (cu lambou mare posterior)

Clasic (5), exista mai multe tipuri de lambouri cutanate care pot fi folosite pentru inchiderea bontului de amputatie:

crearea unui lambou mio-cutanat posterior, mai lung, din muschii posteriori ai gambei;

crearea unor lambouri musculo-cutanate lateral si medial, inegale sau egale, prin intermediul unor incizii sagitale;

utilizarea unor lambouri anterioare si posterioare de lungimi egale (Fig. 3).

Fig. 3 - Amputatia de coapsa cu lambouri egale

Dintre acestea, cel mai folosit este lamboul mio-cutanat posterior, datorita incetatenirii ideei ca un lambou posterior este mai bine vascularizat decat cel anterior.

Pentru amputatia obisnuita de gamba, nivelul de sectiune al tibiei este, in general, la 10-12 cm sub tuberozitatea tibiala. Cand un proces patologic local, de vecinatate, obliga la ridicarea nivelului de sectiune a tibiei, pentru ca amputatia sa fie functionala, lungimea minima absoluta a osului trebuie sa fie de 7 cm sub tuberozitatea tibiala. Incizia pielii trebuie realizata la aproximativ 1 cm distal de nivelul inciziei tibiei.

In prealabil, se marcheaza incizia cutanata. Are forma de U larg, cu bratul intern pe fata interna a gambei, la nivelul tibiei, iar bratul extern trece in spatele muschilor peronieri.

Se traseaza, mai intai, lamboul mare posterior, care va avea ca lungime o data si o treime din diametrul antero-posterior al gambei la nivelul sectiunii osoase.

Incizia cutanata incepe pe fata anterioara a gambei, la 1 cm sub nivelul la care se va sectiona tibia. Pentru a trasa acest lambou, chirurgul sustine cu mana stanga gamba in extensie si trece cu bisturiul pe sub bratul stang pentru a inciza prima ramura din U pe piele, pe fata laterala a gambei, pe linia trasata anterior; apoi, incizia trece spre dreapta, transversal, sectionand pielea in spatele tendonului lui Achile (Fig. 4, Fig. 5).

Odata incizia ajunsa la acest nivel, gamba este rotata spre stanga pentru a urmari latura interna din U.

Se sectioneaza pielea si aponevroza superficiala. Apoi, se sectioneaza succesiv patura musculara a tricepsului sural, se descopera pachetul vasculo-nervos, dupa tratamentul caruia se sectioneaza patura profunda.

Tricepsul sural este sectionat intr-un plan oblic, in sus si inainte, incepand cu nivelul pielii retractate.

Fig. 4 - Trasarea inciziei cutanate in amputatia de gamba cu lambou mare posterior

Fig. 5 - Amputatia de gamba cu lambou mare posterior

Pentru a permite abordul in loja musculara profunda, se va sectiona aponevroza profunda la nivelul marginii posterioare a tibiei si la nivelul marginii posterioare a peroneului. Cu ajutorul indexului si al policelui stang se prind muschii profunzi, se sectioneaza oblic incepand cu originea tendonului lui Achile retractat (Fig. 6).

Se separa muschii profunzi de fata posterioara a celor doua oase si a membranei interosoase, degajand astfel lamboul posterior pana la nivelul sectiunii osoase. Apoi, se creeaza lamboul anterior sectionand transversal, in punte, intre cele doua brate din U, la aproximativ 1/3 sau 1/4 din lungimea lamboului posterior (Fig. 7).

Se sectioneaza aponevroza in lungul si extern de creasta tibiei si micul lambou anterior este ridicat de pe os si membrana interosoasa.

Pentru a realiza hemostaza sunt necesare trei ligaturi arteriale importante, tibiala anterioara, tibiala posterioara si peroniera si cateva vase musculare, in special la nivelul muschilor gemeni.

Nervul tibial posterior este identificat si sectionat cat mai inalt.

Urmeaza sectiunea osului (Fig. 8). Se incizeaza circular periostul pe cele doua oase si membrana interosoasa. Cu o razusa, se mobilizeaza periostul pana deasupra planului propus pentru sectiunea osului. Muschii sunt retractati cu departatorul Percy. Se reteaza creasta tibiala, cu un fierastrau de os, se sectioneaza tibia in plan perpendicular, apoi si peroneul cu 1-2 cm mai sus decat sectiunea tibiala. Toate suprafetele osoase sunt netezite cu o pila.

 

Fig. 6 - Sectiunea musculaturii profunde a lojei posterioare a gambei

Fig. 7 - Prepararea lamboului anterior in amputatia de gamba

Masa musculara posterioara este croita si subtiata pentru a realiza un lambou care va fi rotat anterior pentru a fi suturat la aponevroza anterioara, peste tibie.

Fig. 8 - Sectiunea oaselor in amputatia de gamba

Campul operator se spala cu o solutie de antibiotice.

Se sutureaza plan cu plan muschii din cele doua loje acoperind oasele sectionate. Se sutureaza fascia musculaturii posterioare la fascia musculaturii profunde a gambei realizand acoperirea completa cu muschi a celor doua oase sectionate. Se poate lasa un tub de dren, asezat intre cele doua planuri musculare, adaptat la un sistem Redon.

Urmeaza sutura cutanata, la care afrontarea perfecta este foarte importanta.

Se aplica un pansament rigid, care include si genunchiul, ce ajuta la micsorarea edemului, protejeaza bontul si favorizeaza cicatrizarea. Se poate folosi si o atela pneumatica, ce imbunatateste vindecarea primara.

XI. VARIANTE TEHNICE

In cazul amputatiei de gamba din 1/3 medie cu lambouri inegale, interventia poate incepe din loja anterioara (Fig. 9).

Se sectioneaza fascia gambei si muschii din loja antero-externa. Pediculul vasculo-nervos tibial anterior este izolat, ligaturat proximal si sectionat. Se izoleaza tibia si se deperiosteaza o portiune a sa. Se sectioneaza tibia la limita proximala a segmentului deperiostat si se acopera canalul medular cu periostul desprins de os.

Fig. 9 - Amputatia de gamba in 1/3 medie cu lambouri inegale

Urmeaza sectiunea peroneului la 1-2 cm proximal de nivelul sectiunii tibiale.

In continuare, se croieste lamboul posterior, dupa izolarea si ligatura pediculilor tibial posterior si peronier. Muschiul triceps sural reprezinta baza lamboului mio-cutanat lung posterior. Dupa hemostaza minutioasa si lavajul plagii cu ser cald se sutureaza fascia musculaturii posterioare la fascia profunda anterioara a gambei realizand acoperirea cu muschi a bontului osos (Fig. 10). Ultimul timp este reprezentat de sutura pielii.

Fig. 10 - Amputatia de gamba in 1/3 medie cu lambouri inegale

Amputatia de gamba in 1/3 inferioara (procedeu Marcellin Duval) conserva un segment lung de gamba atunci cand exista o vascularizatie buna a partilor moi la acest nivel (Fig. 11).

Incizia cutanata are forma oblic-eliptica si coboara posterior, cu un diametru si jumatate sub nivelul sectiunii osoase, iar anterior cu o jumatate de diametru. Chirurgul tine gamba cu mana stanga si, cu mana dreapta trecuta dedesubt, incepe incizia pielii pe tendonul lui Achile, posterior, in punctul cel mai de jos, desenand o elipsa oblica.

Pielea sectionata este mobilizata, gamba este ridicata, apoi se sectioneaza tendonul lui Achile, putin oblic, la nivelul pielii retractate.

Se creeaza doua mici lambouri musculo-aponevrotice, dupa sectionarea aponevrozei longitudinal, pe marginile anterioara si posterioara ale celor doua oase.

Fig. 11 - Amputatia de gamba in 1/3 inferioara

Se sectioneaza tibia in 1/3 inferioara si, putin mai sus, peroneul. Se sutureaza aponevroza, apoi pielea.

Amputatia de gamba cu lambou extern

Incizia are forma de U, cu deschiderea in sus, mai larga la baza, are lungimea o data si un sfert din diametrul gambei la nivelul sectiunii osoase (10 cm sub interliniul articular al genunchiului) (Fig. 12). Marginea anterioara a lamboului incepe la 2 cm sub nivelul sectiunii osoase si coboara paralel si inauntru de creasta tibiala; marginea posterioara se gaseste pe fata posterioara, de-a lungul liniei mediane posterioare a gambei si se opreste la 4 cm sub nivelul originii inciziei anterioare.

Fig. 12 - Amputatia de gamba cu lambou extern

O incizie transversala postero-interna uneste capatul inciziei posterioare cu incizia anterioara circumscriind lamboul mic intern.

Lamboul extern cuprinde, pe de o parte, planurile musculare din loja antero-externa a gambei, iar pe de alta parte, o portiune a muschilor din loja posterioara. Pentru a elibera muschii antero-externi ai gambei, se sectioneaza aponevroza la nivelul crestei tibiale, apoi oblic in afara urmarind conturul inciziei cutanate.

Patura musculara se prinde cu degetele mainii stangi si cu bisturiul se detaseaza musculatura de pe tibie, membrana interososa si peroneu. Se descopera pediculul tibial anterior si se ligatureaza la nivelul sectiunii musculare joase.

Dupa ce este degajata fata interna a peroneului pana la nivelul viitoarei sectiuni osoase, gamba este usor flectata pe coapsa si se detaseaza muschii posteriori pana la nivelul ramurii posterioare a lamboului.

Se confectioneaza si lamboul intern, mai mic, apoi urmeaza sectiunea osoasa. Peroneul este sectionat cu 1 cm mai sus decat tibia. Sutura musculo-aponevrotica se realizeaza dupa o linie postero-anterioara si acopera bonturile osoase.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sectiunea incorecta a planurilor, cu insuficienta pielii impun recupa musculara si, uneori, chiar osoasa pentru a acoperi in bune conditii bontul osos.

Hemoragia intraoperatorie este rara deoarece, in majoritatea cazurilor, este vorba de o insuficienta arteriala; se impune hemostaza atenta.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Bontul este acoperit cu un pansament bogat si este infasat confortabil, nu prea strans. Pansamentul va fi schimbat la 24 de ore pentru a observa evolutia bontului.

Se poate aplica o atela la sfarsitul operatiei pentru a preveni contractura flexorilor; atela se va mentine 5-6 zile postoperator.

Ingrijirea postoperatorie precoce include tratamentul cu insulina la diabetici, analgetice, reechilibrare hidroelectrolitica. Tubul de dren se retrage progresiv, in functie de cantitatea drenata.

Unii autori (8, 10) recomanda montarea la un interval postoperator destul de scurt, a unei proteze, care are urmatoarele avantaje: accelereaza vindecarea, previne contracturile, grabeste reintegrarea socioprofesionala a bolnavului. Se poate folosi o proteza gonflabila care permite bolnavului sa-si sprijine greutatea peste aceasta proteza temporara.

Proteza definitiva se monteaza dupa 8-10 saptamani postoperator. Pentru a ajuta la stramtorarea bontului se pot folosi bandaje elastice aplicate in jurul bontului, care sunt schimbate continuu sau sosete elastice, care aplica o presiune circumferentiala pe bont.

O carja pentru mers necesita, de obicei, mai multa energie decat folosirea unei proteze. Daca bolnavul a mers pana in momentul operatiei el va folosi proteza mult mai usor. In general, daca bolnavul poate merge cu carje, poate merge si cu proteza. Pentru reluarea mersului sunt importante si alte conditii: statusul celuilalt picior, echilibrul si gradul de coordonare, gradul de cooperare si vigilenta, o buna orientarea vizuala.

Este foarte important un program planificat de reabilitare, care implica o colaborare intre chirurg, psihoterapeut, specialistul in proteze, fizioterapeut. In conditiile in care amputatia se practica electiv, fizioterapeutul poate invata preoperator bolnavul sa mearga ajutat de carje si-l poate instrui prin exercitii adecvate.

Complicatiile posibile sunt (3):

tromboza extensiva, care impune reamputarea cu bont deschis;

supuratia bontului, favorizata si de insuficienta circulatorie;

hematomul, care impune evacuarea sa si, eventual, hemostaza;

nevromul apare in multe cazuri, dar devine suparator daca asupra sa se exercita o presiune de catre capatul osos sau daca este fixat la cicatrice.

XIV. SECHELE

Sechelele postoperatorii sunt:

bontul dureros (hiperestezie pana la cauzalgie) tradeaza tulburari vasomotorii, ischemie sau, cel mai adesea, nevroame de compresiune;

cicatrici cheloide, bursite aparute dupa aplicarea unor proteze necorespunzatoare, pot necesita tratament chirurgical secundar;

atrofia musculara poate impiedica aplicarea unei proteze functionale;

bonturi vicioase rezultate in urma unor defecte de tehnica sau a unor complicatii postoperatorii;

"membrul fantoma", cand pacientul are senzatia ca membrul inferior amputat exista; aceasta senzatie dispare, de cele mai multe ori, dupa folosirea unei proteze; gradul durerii "membrului fantoma" depinde de intensitatea durerii preoperatorii; poate apare datorita radiculopatiei, pozitiei din timpul operatiei sau unui nevrom prins in cicatrice sau supus presiunii;

tulburari psihice pot sa apara la unii bolnavi cu predispozitii particulare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt dependente de indicatia pentru care s-a practicat acest gen de operatie.

Mortalitatea postoperatorie ajunge pana la 10%, de obicei datorita infarctului de miocard sau unui accident vascular cerebral.

Amputatia pentru arterita se insoteste de rezultate mai putin favorabile in timp datorita evolutiei bolii de baza.

Prognosticul s-a imbunatatit in ultima perioada datorita posibilitatilor de protezare si reeducare functionala.

Bibliografie

1.Candea V., Vasilescu A. - "Amputatiile" in Candea V. (sub coord.) - Chirurgie vasculara. Bolile arterelor. Ed. Medicala, 2001, pg. 338-355

2. Farabeuf L. H. - Precis de Manuel Operatoire. Ed. Mason, Paris, 1928, pg. 581-627

3. Gottschalk F. A., Fisher D. F. - "Complications of Amputation" in Rutherford R. B. (sub red.) - Vascular Surgery. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995, pg. 1987-2150

4. Gray D. W. R. - "Limb Amputation" in Morris P. J., Malt R. A. (sub red.) - Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press, Oxford, 1994

5. Oberlin S. - Traite de tehnique chirurgicale. Tome I. Ed. Mason, Paris, 1955, pg. 1071-1079

6. Papilian V. - Anatomia omului, Vol. I - Aparatul locomotor. Editia a VI-a. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1982, pag. 288-300

7. Pop De Popa I., Stoian I., Stoian Ioana - "Amputatia" in Pop De Popa I. (sub red.) - Sistemul arterial aortic, Vol 2. Ed. Medicala Bucuresti, 1992, pg. 394-401

8. Radu C. - Amputatia si protezarea la membrul inferior. Ed. Scrisul Romanesc, Craiova, 1980

9. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi 1987, pag. 361-365

10. Rutherford R. B. - Vascular Surgery. Volume II. Third Edition. W. B. Saunders Company, 1989, pg. 1679-1724

11. *** CD-ROM Interactive Atlas of Human Anatomy (Illustrations by F.H.Netter). Editors A. F. Dalley and J. Hurley Myers. CIBA Medical Education & Publication