Nefroangioscleroza maligna (NSAM)

Nefroangioscleroza maligna (NSAM)

Definitie

Hipertensiunea arteriala maligna (HTAM) sau NASM se caracterizeaza printr-o hipertensiune arteriala severa cu valori peste 230/130 mmHg, cu fenomene neurologice severe (encefalopatie hipertensiva, retinopatie hipertensiva grad III-IV), cu insuficienta cardiaca si cu declin rapid al functiei renale.

Fiziopatologie

Exista mai multe ipoteze in ceea ce priveste fiziopatologia HTAM: ipoteza pierderii autocontrolului arteriolar renal (cresterea permeabilitatii peretelui arteriolar cu depunerea de fibrina in lumenul parietal), ipoteza mecanismelor paracrine si autocrine (eliberarea de factori endoteliali locali, IL-1, IL-2), implicarea angiotensinei si reninei (datorita valorilor sangvine cescute ale acestora), precum si ipoteza pierderii echilibrului intre aportul sodat si pierderile urinare de sodiu, cu cresterea masiva a acestor pierderi si aparitia hipovolemiei cu consecintele ei hemodinamice. ^[2]

Manifestari clinice si biologice

Debutul este brusc, cu instalarea unei hipertensiuni severe la un pacient cu HTA sau fara HTA cunoscuta anterior.

Starea generala este alterata, cu scadere ponderala importanta si sete explicata prin exces de angiotensina, hipovolemie.

Semne neurologice: cefalee persistenta, tremuraturi, convulsii, tulburari de vedere.

Examenul fundului de ochi evidentiaza leziuni de gradul III-IV, cu edem papilar ca semn caracteristic.

Manifestari cardiovasculare: HTA severa si persistenta putin influentata de tratament, cu valori peste 230/130 mmHg, cu fenomene de edem pulmonar acut si insuficienta ventriculara stanga sau globala.

Manifestarile renale sunt putin specifice: hematuria este microscopica (la 20% din cazuri poate fi macroscopica), proteinuria intre 0, 5-12 g/24 ore, caracteristic este o eliminare crescuta de sodium, potasiu si aparitia, sau agravarea unei boli cornice de rinichi care evolueaza rapid.

Anomalii hematologice: trombocitopenie, PDF in ser, scaderea fibrinogenului, anemie hemolitica de tip microangiopatic.

Tulburari electrolitice: hipokaliemie si hiponatremie.

Se constata valori constant crescute ale reninei, angiotensinei si aldosteronului.

Arteriografia renala selectiva evidentiaza arterele segmentare care prezinta defecte de umplere si corticala neomogena (sau nu se vizualizeaza).

Punctia biopsie renala se practica pentru diagnosticul diferential cu bolile glomerulare, dupa scaderea valorilor tesionale.²

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se formuleaza in prezenta unei HTA severe putin influentata

de tratament, cu evolutie rapida spre insuficienta renala cronica si exitus.

Diagnosticul diferential se face cu toate bolile renale ce dau HTA si cu nefropatia ischemica.

Evolutie si prognostic

Tratamentul antihipertensiv a ameliorat mult prognosticul acestor pacienti, durata de supravietuire fiind de maxim 1 an la pacientii netratati comparativ cu 50% supravietuire peste un an la cei tratati. Pacientii prezinta un risc crescut de accidente cerebro-vasculare si cardiace.

Tratament

Pacientii necesita spitalizare obligatorie cu repaus la pat, monitorizarea PA, diurezei, eliminarilor urinare de sodiu si potasiu. Scaderea valorilor PA se face treptat in 12-24 ore pana la 160-140/100-90mmHg. Tratamentul este parenteral cu: nitroprusiat de sodiu 0,5-3 g/Kgcorp/min, labetalol 2 ml/min in perfuzie lenta, furosemidul se administreaza numai cand exista un bilant hidric si sodat pozitiv, in EPA si insuficienta cardiaca in doza de 250-500 mg/zi.

Tratament oral consta in IEC, blocanti ai receptorilor AGII, blocanti ai canalelor de calciu, minoxidil- vasodilatator arterial. Tratamentul de intretinere asociaza obligatoriu o combinatie de 2-3 hipotensoare.³

Boli tromboembolice ale arterelor renale

Obstructia arterei renale sau a ramurilor sale principale se realizeaza prin tromboze 'in situ' sau prin embolie provenind din circulatia sistemica si se manifesta printr-un spectru variat de sindroame, de la injuria renala acuta pana la scaderea progresiva a functiei renale.

Clasificarea bolilor tromboembolice ale arterei renale (adaptat dupa Jacobson -1996)

1.Tromboza arterei renale

A) Spontana: - arterioscleroza arterei renale

- displazia fibromusculara

- anevrism si disectie a aortei sau arterei renale

- vasculite: PAN, arterita Takayasu

- microangiopatii trombotice: sindromul hemolitic uremic, purpura trombotica trombocitopenica, sindrom antifosfolipidic, rejetul acut al grefei renale

B) Indusa: - posttraumatica

- post transplant

- post revascularizatie arteriala,

- dupa angiografie sau angioplastie transluminala

2. Embolism

A) Surse cardiace: - tulburari de ritm

- valvulopatii

- endocardite

- trombi intracardiaci

B) Alte surse: - boala ateroembolica,

- emboli de grasime

- emboli tumorali

C) Embolizare terapeutica renala.

Hipertensiunea renovasculara si nefropatia ischemica

Definitie

Hipertensiunea renovasculara (HTRV) reprezinta cresterea cronica a presiunii sangvine sistemice datorita unui obstacol la nivelul arterei renale (stenoza de artera renala).

Nefropatia ischemica (NI) este o forma de boala cronica de rinichi secundara hipoperfuziei cronice a rinichilor, datorita unei stenoze de artera renala semnificativa hemodinamic (>50%).

Etiologie

Stenoza de artera renala apare cel mai frecvent secundar aterosclerozei si fibrodisplaziei arterei renale:

a) Stenoza ateromatoasa este localizata in portiunea proximala a arterei sau la nivelul ostiumului. Prevalenta ei se coreleaza cu prezenta factorilor de risc cardiovascular dislipidemiile si diabetul zaharat, fumatul, HTA) si a a bolii vasculare periferice.

b) Stenoza prin displazie fibro-musculara este o boala vasculara neaterosclerotica si neinflamatorie, care afecteaza mai ales arterele de calibru mic si mijlociu, la femeile tinere, de rasa alba. Din punct de vedere anatomo-patologic, in functie de localizarea predominanta a displaziei in peretele arterial, se definesc trei tipuri de fibrodisplazie: intimala, mediala (60%) si periadventiceala.^[4]

Fizipatologie

Goldblatt a efectuat studii experimentale pe animale in anul 1934 si a demonstrat ca stenoza experimentala a arterei renale determina HTA prelungita, dar potential reversibila dupa corectarea stenozei. Acesta a realizat mai multe modele experimentale, corespunzand mai multor situatii

- doi rinichi, o pensare: pensarea unilaterala a arterei renale, celalalt rinichi fiind expus la HTA

doi rinichi, doua pensari: pensarea ambelor artere renale

un rinichi, o pensare: pensarea unei artere renale si ablatia celuilalt rinichi .

a) Modelul doi rinichi si o pensare se apropie cel mai mult de hipertensiunea renovasculara unilaterala. Evolutia sa are loc in trei faze

in faza initiala stenoza de artera renala determina eliberarea de angiotensina si aldosteron, cu diminuarea secretiei de sodiu in rinichiul aflat in aval de stenoza. Rinichiul sanatos tinde sa compenseze aceste efecte prin oprirea sintezei si secretiei de renina si cresterea natriurezei. In aceasta faza, HTA este dependenta de hiper-secretia de renina, fiind sensibila la blocarea SRAA obtinuta prin indepartarea pensei, prin administrarea de IECA sau a unui antagonist al receptorilor angiotensinei II

2) in cursul celei de-a doua faze, nivelul reninei si angiotensinei II are tendinta sa se diminueze, dar hipertensiunea ramane totusi dependenta de renina; rinichiul sanatos reactioneaza prin cresterea retentiei sodate datorita valorilor crescute ale reninei.

3) in a treia faza, secretia de renina este inhibata si apar modificari structurale importante ale peretelui arteriolar, iar in rinichiul sanatos se dezvolta deja leziuni de nefroangioscleroza care pot genera ele insele HTA.

b) Modelele un rinichi-o pensa si doi rinichi-doua pense

In aceste doua modele, stenoza antreneaza o crestere a secretiei de renina ce are ca efect cresterea concentratiei de angiotensina II si de aldosteron, acestea conducand la cresterea reabsorbtiei sodate si hipervolemie. Presiunea sistemica creste pana ce presiunea de perfuzie in aval de pensare ajunge la valoarea initiala; HTA este volum-dependenta in aceste modele, iar indepartarea penselor scade presiunea arteriala proportional cu importanta natriurezei pe care a provocat-o. ^[16]

In ultimii ani, atentia a fost indreptata catre factorii non-traditionali ai nefropatiei ischemice, microinflamatia si evenimentele microvasculare. Producerea de specii reactive de oxigen, tulburarile determinate de ischemie/reperfuzie si modularea turnoverului matricei renale au fost propuse ca promoteri ai insuficientei renale. ^[17]

Paraclinic

Determinarea activitatii reninei plasmatice (cu sau fara activare cu IECA) si scintigrafia renala dupa administrare de IECA (captopril sau enalapril) -   au o valoare redusa pentru diagnosticul NI, fiind practic abandonate astazi.

Urografia si ecografia renala evidentiaza unul sau ambii rinichi subdimensionati.

Ecografia-duplex a arterelor renale (in mod B si Doppler) este indicata in evaluarea pacientilor cu SAAR deoarece este neinvaziva, ieftina si are o sensibilitate si o specificitate inalta. Suspiciunea de SAAR se ridicata cand viteza sistolica maxima in arterele renale este > 180 cm/s si raportul vitezelor sistolice renala/ aortica > 3,5. Eco-duplex are, de asemenea, valoare predictiva pentru succesul angioplastiei renale; astfel, daca indicele de rezistivitate in circulatia intrarenala este mai mare de 0,80, la 70 % din pacienti TA nu va scadea dupa angioplastie, iar la 80% dintre subiecti, functia renala se va ameliora. ^[20]

Tomografia computerizata spirala prezinta o buna sensibilitate si specificitate pentru diagnosticul SAAR, insa datorita nefrotoxicitatii substantei de contrast iodate este de evitat la pacientii cu boala cronica de rinichi > stadiul 3.

Angiografia prin rezonanta magnetica nucleara (RMN), folosind gadoliniu ca substanta de contrast, are o sensibilitate si o specificitate inalte, este neinvaziva si potential non-nefrotoxica. ^[19,21]

Angiografia renala conventionala, cu substanta de contrast ramane "standardul de aur' in diagnosticul stenozei de artera renala.

Biopsia renala este contraindicata. ^[4]

Diagnostic

Elementele clinice sugestive pentru diagnosticul de SAAR si nefropatie ischemica sunt reprezentate de prezenta unei insuficiente renale la un pacient varstnic, hipertensiv, asociata cu

alte manifestari clinice de ateroscleroza cardiopatie ischemica, boala cerebro-vas-culara sau boala vasculara periferica

agravarea insuficientei renale sub tratament antihipertensiv (in special cu IECA) sau dupa cateterism arterial

HTA refractara la asocierea a trei hipotensoare, HTA accelerata sau maligna

rinichi de dimensiuni reduse asimetrici, proteinurie minima sau absenta

episoade recurente de edem pulmonar acut

sufluri abdominale

Diagnosticul diferential se face cu toate afectiunile care asociaza HTA si boala cronica de rinichi ≥ stadiul 3 la un varstnic: nefroangioscleroza, nefropatie diabetica, glomeruloscleroza focala si segmentara.

Factori predictivi de stenoza de artera renala semnificativa (>50%) sunt:

existenta stenozelor aortice

hipertensiunea

creatinina >1.07 mg/dl

existenta a 2-3 stenoze arteriale coronariene. ^[18]

Tratament

Tratamentul poate fi medical si chirurgical. Tratamentul are ca scop prezervarea pe o perioada de timp cat mai lunga a functiei renale si prevenirea complicatiilor cardiace si cerebrale ale HTA.

Tratamentul medical se efectueaza la pacientii care au contraindicatii pentru revascularizare chirurgicala si necesita de obicei o asociere de mai multe antihipertensive. Medicamentele antihipertensive cele mai recomandate sunt IEC si diureticele. Riscul de declin al functiei renale la pacientii tratati cu IEC este redus, numai 2-6% din pacienti prezinta IRA semnificativa care necesita intreruperea medicatiei si la majoritatea pacientilor functia renala se stabilizeaza sau se amelioreaza dupa 2 luni. Dupa initierea tratamentului cu IEC, monitorizarea creatininemiei si potasemiei este obligatorie; se va intrerupe tratamentul daca creatinina va creste cu peste 30% din valoarea initiala. Tratamentul factorilor de progresie a bolii cornice de rinichi este obligatoriu: tratamentul dislipidemiei cu statine, tratamentul cu antiagregante plachetare.

Tratamentul chirurgical are indicatie in conditiile unei stenoze semnificative (>50%) la pacientii cu HTA greu controlata terapeutic, cu edeme pulmonare recurente si la care stenoza se agraveaza sub tratament medicamentos. Pacientii cu creatinina peste 3mg/dl, cu rinichi de dimensiuni reduse sub 8cm, cu insuficienta renala asociata cu diabet zaharat sau insuficienta cardiaca, au indicatie de tratament medicamentos datorita procentelor crescute de esec al terapiei prin revascularizare.