ANTICOAGULANTE

ANTICOAGULANTE

Anticoagulantele sunt medicamente care diminua sau impiedica procesul coagularii sangelui, actionand la nivelul sistemului plasmatic responsabil de gelificarea sangelui.

Coagularea reprezinta transformarea fibrinogenului solubil in fibrina insolubila.

Anticoagulantele sunt folosite pentru prevenirea formarii trombusului si a extinderii unui trombus deja existent. Ele sunt utile indeosebi in tromboza venoasa, unde fenomenul principal este formarea trombusului de fibrina-cheag rosu, determinata de staza sangelui. Sunt indicate atat pentru profilaxia primara, oprind generarea trombozei, cat si pentru profilaxia secundara, oprind extinderea cheagului si evitand accidentele embolice.

Tratamentul cu anticoagulante trebuie facut sub control clinic si de laborator - teste de coagulare, atat in scopul realizarii beneficiului terapeutic cat si pentru a evita accidentele hemoragice prin supradozare.

Complicatia majora la administrarea anticoagulantelor este reprezentata de hemoragii care survin cand se administreaza doze prea mari de anticoagulante sau pentru doze obisnuite la bolnavi cu insuficienta hepatica sau renala.

De asemenea varsta inaintata, preexistenta unor leziuni care sangereaza cum sunt (ulcer gastro-duodenal, accidente cerebrovasculare), interventiile chirurgicale, traumatismele sunt alti factori care contraindica medicatia anticoagulanta sau impun prudenta dupa caz.

Medicamentele utilizate ca anticoagulante sunt :

II.1. Grupul heparinei,

II.2. Anticoagulante orale sau cumarinice.

II.1. Grupul heparinei - cuprinde:

II.1.1. heparina,

II.1.2. heparine cu masa moleculara mica.

II.1.1. HEPARINA

Istoricul heparinoterapiei

Timp de 50 de ani heparina nefractionata a fost singurul anticoagulant folosit in tratamentul si profilaxia bolilor tromboembolice. A fost descoperita intamplator in 1916, cu ocazia cercetarilor pentru identificarea unor substante procoagulante, de catre Jai McLean, student la medicina - dar au mai durat inca 20 ani pana ca ea sa fie introdusa in practica curenta.

Tratamentul anticoagulant cu heparina are numeroase neajunsuri datorita heterogenitatii chimice si farmacologice a produsului, existand mari variatii ale efectului anticoagulant intre diferiti indivizi sau chiar la aceeasi persoana. Din acest motiv ca si din cauza numeroaselor efecte secundare, in ultimele decenii, heparina a fost inlocuita in practica curenta cu substante cu greutate moleculara mica a caror eficienta este egala sau mai buna decat a heparinei, iar efectele secundare sunt mai reduse.

Structura chimica

Heparina este un complex mucopolizaharidic anionic care se extrage din plamanul de bovine sau din mucoasa intestinala de porcine; este un polimer cu greutate moleculara de 15.000-20.000 daltoni.

Mecanism de actiune

Heparina nu dizolva un trombus deja format dar impiedica cresterea acestuia si permite mecanismelor fiziologice ale organizmului sa lizeze cheagul. Are efect anticoagulant si antitrombotic rapid, de durata relativ scurta.

Heparina clarifica plasma lipemica, efect exercitat prin intermediul proteinlipazei, enzima care, eliberata din tesuturi, hidrolizeaza trigliceridele din componenta lipoproteinelor VLDL. Secundar apar nivele crescute in plasma a acizilor grasi liberi care cresc consumul de oxigen la nivelul miocardului, cu cresterea mortalitatii si a riscului de aritmii maligne in faza acuta a infarctului de miocard. Pacientii cu insuficienta renala cronica au frecvent metabolism lipidic alterat, in special trigliceridemie. Utilizarea pe termen lung a heparinei este asociata cu reducerea clearance-ului plasmatic al trigliceridelor si accelerarea aterosclerozei.

Farmacocinetica

Heparina este inactiva pe cale orala, fiind degradata de sucul gastric. Se administreaza pe cale intravenoasa sau subcutanata.

Dupa administrare se distribuie in tot sistemul vascular, volumul sau de distributie fiind aproximativ egal cu volumul plasmatic al pacientului. Nu trece prin bariera placentara. Este metabolizata in sistemul reticuloendotelial din ficat si numai 20% din doza administrata se elimina sub forma neschimbata pe cale urinara.

Timpul de injumatatire al concentratiei plasmatice variaza direct proportional cu doza administrata; cu cat doza este mai mare, cu atat concentratia plasmatica a heparinei scade mai lent. Timpul de injumatatire este de circa 1 ora dupa o doza de 100 UI/kg si de circa 2 ore dupa administrarea a 400 UI/kg. Pacientii cu tromboembolism pulmonar au timpul de injumatatire al heparinei mult mai scurt decat cei cu tromboze venoase periferice si necesita doze mai mari.

Mod de prezentare 

1. Heparina - sare sodica: fiole a 1ml solutie apoasa injectabila intravenos continand 5.000 ui (38,5mg) heparina sodica; si flacoane a 5ml solutie apoasa injectabila intravenos continand 25.000 ui heparina sodica.

2. Calciparina (heparina - sare calcica): seringi preumplute de 5.000 ui (0,2ml) de heparina calcica - solutie administrata subcutanat; fiole de 12.500 ui (0,5ml) sau 25.000 ui (1ml) cu sau fara seringi - solutie administrata subcutanat.

Indicatii terapeutice: tratament de urgenta al afectiunilor tromboembolice: tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar; profilaxia trombozei dupa infarct miocardic si interventii chirurgicale abdominale si pelvine; anticoagularea sangelui in chirurgia cardiaca si a vaselor mari pentru circulatia extracorporeala; anticoagularea sangelui in hemodializa; in vitro, la recoltarea sangelui pentru analize chimice; tratamentul emboliei arteriale .

Contraindicatii: alergie specifica, sangerare activa, discrazii sanguine hemoragice (hemofilie, trombocitopenie), hemoragie intracraniana, endocardita lenta, tuberculoza activa, ulcer gastroduodenal, hipertensiune arteriala severa, iminenta de avort.

Heparina trebuie intrerupta in timpul si dupa interventiile chirurgicale pe creier, ochi, maduva spinarii; nu se administreaza pacientilor carora li se efectueaza punctie lombara sau rahianestezie. La gravide - desi nu trece bariera placentara - heparina trebuie indicata numai in cazurile absolut necesare, evaluand raportul riscuri - beneficii.

In timpul tratamentului cu heparina trebuie evitate injectiile intramusculare si subcutanate.

Asocierea cu antiagregante plachetare sau/si cu anticoagulante cumarinice trebuie atent monitorizata datorita riscului crescut de accidente hemoragice.

Administrarea in perfuzie se face prin diluarea in solutie glucozata izotona, evitandu-se amestecul cu alte medicamente, heparina prezentand numeroase incompatibilitati cu alte substante; solutia pentru perfuzie nu trebuie sa aiba un ph prea acid.

Mod de administrare monitorizarea terapiei

Heparina se administreaza pe cale intravenoasa - in bolus sau in perfuzie continua - fie pe cale subcutanata. In general, pe cale intravenoasa se administreaza o doza initiala de 10.000 ui heparina sodica urmata de 5.000-10.000 ui la fiecare 4-6 ore. La copii se administreaza initial 100 ui/kg, apoi 50-100 ui la fiecare 4 ore. In perfuzie se administreaza initial 5.000-10.000 ui heparina sodica urmata de 1.000 ui/ora cu debit constant. In scop profilactic se administreaza subcutanat heparina calcica cate 5.000 ui la fiecare 8-12 ore.

Tratamentul cu heparina necesita monitorizarea unor constante biologice atunci cand se administreaza in doza mare ; cand se administreaza in doze mici, in scop profilactic, aceste teste nu sunt necesare.

Efecte adverse

Cele mai frecvente complicatii ale terapiei cu heparina sunt cele hemoragice, cel mai adesea melena, hematoame, hematurie si mai rar echimoze, epistaxis, hematemeza. Riscul complicatiilor hemoragice este cu atat mai mare cu cat dozele sunt mai mari si durata tratamentului mai lunga. Riscul sangerarilor este mai mare cand heparina se administreaza discontinuu decat atunci cand se administreaza in perfuzie. Administrarea in scop profilactic pe cale subcutanata a heparinei prezinta risc minim de accidente hemoragice.

Riscul de sangerare este influentat si de caracteristici proprii pacientilor.

Uremicii, pacientii cu afectiuni hepatice sau cu trombocitopenie au risc crescut de a dezvolta reactii hemoragice. Femeile au risc de sangerare sub heparinoterapie de trei ori mai mare decat barbatii.

Sangerarile minore aparute sub tratament pot fi controlate prin simpla intrerupere a heparinei. In cazul unor accidente majore, sunt necesare transfuzii de sange si administrarea de antidot: sulfat de protamina (10 mg protamina neutralizeaza in vitro 1000 ui heparina).

Cel de-al doilea efect advers frecvent al heparinoterapiei clasice este trombocitopenia cu sau fara aparitia de tromboze arteriale paradoxale.

Trombocitopenia poate apare si cand heparina este folosita in scop profilactic, in doze mici. Trombocitopenia heparin - indusa poate apare sub doua forme :

o forma precoce ce apare la initierea terapiei;

o forma tardiva ce apare la 6-12 zile de la inceputul tratamentului.

Primei forme nu i se cunoaste mecanismul, fiind probabil un artefact determinat de actiunea heparinei asupra trombocitelor. Cea de-a doua recunoaste un mecanism si se asociaza cu tromboze arteriale; nu poate fi anticipata, apare la 1-30% din pacienti, mai frecvent cand se foloseste heparina extrasa din plamanii bovini; apare mai rar cand se administreaza doze mici de heparina.

Alte efecte adverse, mai rare, ale heparinei sunt: tromboze, reactii alergice (frisoane, febra, eruptii urticariene, rar soc anafilactic).

II.1.2. HEPARINELE FRACTIONATE sau

HEPARINE CU MASA MOLECULARA MICA (hgmm)

Descoperirea heparinelor cu masa moleculara mica a fost determinata de frecventele reactii adverse aparute in tratamentul cu heparina nefractionata. Acestea sunt preparate obtinute prin depolimerizarea heparinei in mediu acid sau alcalin. Ele contin molecule a caror greutate moleculara variaza intre 2000 si 12.000 daltoni.

Una din diferentele importante intre heparina clasica si heparinele cu greutate moleculara mica este rata de absorbtie si biodisponibilitatea cand sunt administrate subcutanat in profilaxia trombozelor venoase. In acest scop, heparina clasica se administreaza in 2 prize zilnice (5.000-7.000 ui la 12 ore) in timp ce heparinele cu greutate moleculara mica se administreaza in priza unica zilnica, efectul antitrombotic fiind identic; aceasta se datoreaza absorbtiei mai bune pe cale subcutanata a heparinelor cu greutate moleculara mica (biodisponibilitate de circa 90% fata de a heparinei nefractionate de 10-30%) precum si duratei mai lungi de actiune fata de heparina nefractionata. Diferentele intre durata de actiune deriva din farmacocinetica diferita:

- heparina este preluata din circuitul sanguin si metabolizata de sistemul reticuloendotelial sau excretata, doar intr-o foarte mica proportie, pe cale renala; Cand se utilizeaza doze mari de heparina, SRH se satureaza; din acest motiv, efectul heparinei este doza-dependent.

- heparinele cu greutate moleculara mica au afinitate mica pentru SRH, fiind eliminate in principal la nivel renal; rata excretiei acestora nu este doza-dependenta. Timpul de injumatatire plasmatic este mai lung decat al heparinei nefractionate.

Administrarea in priza unica zilnica - atunci cand se face profilaxia trombozelor - reprezinta un avantaj nu numai din punctul de vedere al pacientului dar si din punctul de vedere al personalului medical.

Riscul de reactii hemoragice in timpul tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica este mai mic decat cu heparina nefractionata. Exista numeroase studii care demonstreaza ca, cu cat greutatea moleculara este mai mare cu atat efectul antiagregant plachetar este mai intens si riscul de sangerari este mai mare.

Efectul trombocitopenic al heparinei clasice nu este intalnit in timpul tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica, acestea putand fi folosite la pacientii care dezvolta trombocitopenie sub heparinoterapie clasica. Ca urmare, nu apar nici trombozele arteriale parodoxale intalnite in timpul tratamentului cu heparina nefractionata.

Desi impartasesc numeroase caracteristici comune, intre diversele preparate de heparine cu greutate moleculara mica exista diferente cu implicatie in practica terapeutica. Nu exista doua heparine cu greutate moleculara mica identice; ele difera prin modul de preparare, greutate moleculara, mod de administrare.

Principalele preparate de heparina cu greutate moleculara mica utilizate mai frecvent sunt :

- DALTEPARINA SODICA - FRAGMIN ;

- ENOXAPARINA - CLEXANE sau LOVENOX ;

- NADROPARINA CALCICA - FRAXIPARINE ;

- REVIPARINA SODICA - CLIVARINE ;

- TINZAPARINA - INNOHEP ;

- CERTOPARINA - TROPARIN.

II.1.2.1. DALTEPARINA SODICA - FRAGMIN

Structura

Dalteparina sodica este un polizaharid sulfatat obtinut din heparina standard nefractionata de origine porcina, prin depolimerizarea partiala a acidului nitros. Rezultatul este o heparina cu greutate moleculara medie de aproximativ 5,7 KD.

Proprietati farmacocinetice

Biodisponibilitatea unei doze subcutanate de dalteparina sodica este cu 90% cu un timp de injumatatire plasmatic de 3-4 ore, fata de aproximativ 2 ore dupa administrarea intravenoasa. Timpul de injumatatire pentru o singura doza de dalteparina sodica administrata intravenos este aproximativ de 2 ori mai mare decat pentru heparina clasica, iar valorile de clearance total sunt aproximativ jumatate pentru dalteparina comparativ cu heparina.

Nu se acumuleaza dupa administrare subcutanata (5.000 ui/zi, 8 zile). Dalteparina sodica se excreta predominant renal.

Mod de prezentare

Disponibil in seringi monodoza continand 2.500 ui/2ml dalteparina sodica sau 5.000 ui/2ml dalteparina sodica sau 10.000 ui/4ml sau 10.000 ui/ml.

Nu contine conservant. Comparativ cu solutii izotonice de glucoza si NaCl - solutia rezultata trebuie utilizata in decurs de 12 ore. Se administreaza subcutanat sau intravenos. Nu se administreaza intramuscular.

Injectarea subcutanata se face in peretele abdominal.

Indicatii terapeutice

a) Profilaxia trombozei venoase si a emboliei pulmonare

1. Chirurgia generala si ortopedica - doza este independenta de greutatea corporala. Administrarea a 5.000 ui/zi subcutanat este mai eficienta decat heparina in doza de 5.000 ui la 8 ore.

- Risc moderat preoperator 2500UI cu 1-2 ore inainte de operatie si postoperator 2500UI o data pe zi, cel putin 5 zile sau pana la mobilizarea totala.

- Risc major: preoperator 2500UI cu 1-2 ore inainte de operatie si postoperator 2500UI la 8-12 ore dupa operatie, apoi 5000UI timp de 5 zile sau mai mult, functie de mobilizarea pacientului.

- Risc major (alternativa) preoperator 5000UI cu 12 ore inainte de operatie si postoperator 5000UI timp de 5 zile sau mai mult, functie de mobilizarea pacientului.

2. Patologia medicala cu risc de TVP si TEP 

Dalteparina sodica este utila si la pacientii care nu tolereaza anticoagulantele orale - eficacitate echivalenta cu a heparinei nefractionate. Se administreaza 2500UI/zi subcutanat, poate fi administrat in ambulator, necesitand monitorizarea parametrilor coagularii.

b) Tratamentul TVP

1. Tromboza venoasa profunda

Eficacitate dovedita, similara cu a heparinei standard, in doze de 200UI/kg monodoza zilnica sau 100UI/kg in 2 doze/zi, administrate subcutanat. Nivelele recomandate de activitatea plasmatica antifactor Xa sunt de 500-1000U/L. Pentru pacientii cu risc redus de sangerare - 400-900U/L,iar pentru cei cu risc crescut de sangerare - 300-600U/L.

2. Tromboembolismul pulmonar

Dalteparina sodica are eficacitate dovedita in administrare subcutanata, 1200UI/kg de 2 ori pe zi, timp de 10 zile. Are avantajul administrarii in 2 prize zilnice, subcutanat, ceea ce usureaza munca personalului sanitar si creste complianta la tratament a pacientilor.

c) Anticoagularea circuitului extracorporeal din hemodializa si hemofiltrare

Eficacitate echivalenta cu a heparinei la doze de 60-70% din necesarul de heparina standard, in conditiile riscului semnificativ mai redus de accidente hemoragice: are un efect neglijabil pe adeziunea plachetara; se reduce timpul de compresiune necesar; se reduce necesarul de transfuzii; se reduce riscul de infectii; se administreaza in bolus unic pentru dializa cu durata scurta; scade riscul de hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie si reduce factorii de risc pentru ateroscleroza.

d) Boala coronariana ischemica instabila

Prezinta beneficii dovedite in tratamentul anginei instabile. Scopul principal al tratamentului imediat este prevenirea episoadelor ischemice viitoare si a infarctului miocardic. Datorita avantajelor legate de lipsa necesitatii de monitorizare si a modului simplu de administrare, dalteparina sodica este utila in tratamentul pe termen scurt si lung al bolii coronariene ischemice.

Toleranta si reactii adverse

Studiile efectuate arata lipsa complicatiilor hemoragice dupa tromboprofilaxia cu dalteparina sodica 2500-5000 UI/zi administrat subcutanat pe o durata de 1-13 zile.

In tratamentul chirurgical - administrarea de dalteparina a permis reducerea semnificativa a complicatiilor legate de sangerare si formarea de hematoame la nivelul plagii, precum si necesarul reinterventiilor chirurgicale cu scop hemostatic.

Profilaxia cu dalteparina in chirurgia ortopedica a redus semnificativ sangerarea intra si perioperatorie.

Osteopenia de cauza medicamentoasa are o importanta deosebita la gravide, datorita modificarilor fiziologice ale homeostaziei osului si calciului in sarcina. Terapia cu dalteparina pe toata durata sarcinii in situatiile in care s-a impus tromboprofilaxia a aratat o reducere cu 14% a densitatii osoase. Incidenta fracturilor la varstnici a fost mai redusa in grupul tratat cu dalteparina.

Nu s-au raportat efecte secundare administrarii de dalteparina asupra evolutiei sarcinii. Exista date suficiente care permit afirmarea faptului ca dalteparina nu traverseaza placenta in al doilea si al treilea trimestru.

Rareori s-au inregistrat reactii cutanate eritemato-pruriginoase, in cateva cazuri alergia fiind incrucisata cu cea la heparina. In doua cazuri s-a raportat sensibilitate incrucisata si cu alte hgmm.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la dalteparina sodica sau alergie cunoscuta la heparina; pacienti cu risc crescut de complicatii hemoragice, inclusiv hemoragia cerebrala, ulcer gastroduodenal acut si tulburari de coagulare; endocardita septica; traumatism cerebral recent sau in sfera O.R.L., oftalmologica; trombocitopenie la pacienti care au un rezultat pozitiv la testul de agregare in vitro in prezenta dalteparinei; insuficienta renala severa; hipertensiune arteriala necontrolata terapeutic.

Interactiuni medicamentoase

Administrarea concomitenta de acid acetilsalicilic, antiinflamatoare nesteroidiene, antivitamine k sau dextran poate creste riscul complicatiilor hemoragice.

Sarcina si lactatia

Administrat la gravide, s-a dovedit sigur in ceea ce priveste evolutia sarcinii si sanatatea fatului si a nou nascutului.

Efecte adverse

Dozele mari de Fragmin, pot produce hemoragii. Pot aparea hematoame la locul de injectare, rareori trombocitopenie, necroza cutanata, osteoporoza, reactii alergice si sangerare. A fost observata cresterea usoara/moderata tranzitorie a enzimelor hepatice. Au fost raportate cateva cazuri de reactii anafilactice.

Precautii

Se impun precautii la pacientii cu trombocitopenie si/sau defecte plachetare, boli hepatice severe, HTA necontrolata, retinopatie hipertensiva sau diabetica, hipersensibilitate cunoscuta la heparina sau la hgmm.

II.1.2.2. ENOXAPARINA - CLEXANE  

Farmacologie

Molecula de enoxaparina este obtinuta din prelucrarea heparinei porcine prin benzilare urmata de depolimerizare in mediu alcalin.

Prezentare

solutie injectabila: 100 mg/ml. Flacon. 3ml.;

solutie injectabila: 2000 ui antifactor - Xa/0,2 ml;

solutie injectabila: 4000 ui antifactor - Xa/0,4 ml;

solutie injectabila: 6000 ui antifactor - Xa/0,6 ml.;

solutie injectabila: 8000 ui antifactor - Xa/0,8 ml.

Mod de administrare si farmacocinetica

Calea subcutanata este cea mai indicata ca mod de administrare, fiind la fel de eficienta in cazul enoxaparinei ca si administrarea intravenoasa si oferind avantajul injectarii facile. Locul recomandat pentru injectare este la nivelul peretelui abdominal, prin introducerea acului in intregime intr-un pliu cutanat ridicat de degetele celui care injecteaza. Absorbtia este totala. Biodisponibilitatea dupa administrare subcutanata depaseste 90% .

Eliminare

Eliminarea enoxaparinei din circulatie se face in principal pe cale renala. Contributia altor cai de eliminare este neglijabila. De aici avantajul relativ al unui mod de eliminare nonsaturabil si independent de doze. La pacienti cu insuficienta renala avansata eliminarea din circulatie este incetinita.

Indicatii

a)      Profilaxia trombozelor venoase profunde in chirurgia cu risc crescut

Studii clinice realizate la pacienti cu interventie pentru protezare totala de sold arata riscul inalt de TVP in lipsa terapiei anticoagulante: 40-60%; 20% din acestea sunt tromboze venoase proximale, din care 1-5% se complica prin TEP. Administrarea de enoxaparina scade frecventa TVP pana la un procent cuprins intre 6,0-19% in functie de regimul dozelor administrate; frecventa trombozelor proximale poate fi scazuta la 4,0-7,5% prin administrarea de enoxaparina. Pacientii care au primit enoxaparina au necesitat un numar mai mic de transfuzii si au prezentat nivele superioare ale hemoglobinei postoperator, comparativ cu cei tratati cu heparina clasica. Administrarea este facila si nu necesita monitorizare. Modul

de administrare recomandat este in injectii subcutanate, cu o prima doza de 40 mg cu 12 ore preoperator, urmata de doze de 40 mg x 1/zi sau 20 mg x 2/zi; durata terapiei este data de durata perioadei in care persista factorii de risc (in medie 10-15 zile).

b)      Profilaxia trombozei venoase profunde in chirurgia generala

Administrarea de enoxaparina in cursul interventiilor chirurgicale reduce riscul de aparitie a TVP de la 30% la o medie de 3%, eficienta egala cu cea obtinuta prin administrarea de heparina nefractionata in trei injectii subcutanate/zi; Dozele optime au fost stabilite dupa efectuarea a numeroase studii comparative: 20 mg/zi , subcutanat, prima doza fiind administrata cu 2 ore preoperator. Tratamentul va fi continuat atat timp cat persista factorii de risc.

c)      Tratamentul trombozei venoase profunde constituite

Administrarea timp de 10 zile a unei doze de enoxaparina de 1 mg/kg corp x 2/zi subcutanat la pacientii cu tromboza venoasa profunda constituita recenta (mai mica de 7 zile) determina o imbunatatire considerabila a prognosticului comparativ cu efectele tratamentului cu heparina nefractionata.

Toleranta terapiei este excelenta, nu s-au consemnat sangerari severe sau trombocitopenie.

d)      Enoxaparina ca anticoagulant in hemodializa

Avantajele anticoagularii cu enoxaparina sunt date de posibilitatea administrarii sale intr-o singura priza - bolus pe linia arteriala la inceputul sedintei de dializa - pentru dializele cu durata de 4 ore, actiunea este benefica asupra profilului lipidic, lipsa reactiilor adverse este semnificativa.

Dozele recomandate de cele mai multe studii sunt de 1 mg/kg corp.

NADROPARINA CALCICA - FRAXIPARINE

Se obtine prin depolimerizarea heparinei standard. Greutatea moleculara (GM) medie a fraxiparinei este de 4500 daltoni; 80% din lanturi au GM intre 2400-7200 daltoni si sunt compuse din 4-12 unitati dizaharidice. Fraxiparina nu contine lanturi sub 1000 daltoni sau peste 10.000 daltoni. Aceasta structura omogena confera fraxiparinei avantajul de a nu interactiona cu constituentii normali ai sangelui sau cu proteinele plasmatice, ceea ce determina o biodisponibilitate de aproape 100% in administrarea subcutanata precum si farmacocinetica previzibila, spre deosebire de heparina clasica.

Mod de prezentare

FRAXIPARINE:

solutie injectabila: s.c. 9.500 u.i. AF-Xa/ml;

solutie injectabila: 2.850 u.i. AF-Xa/0,3ml; 3800 u.i./0,4 ml. Seringi preumplute unidoza;

solutie injectabila: 5.700 u.i. AF-Xa/0,6 ml; 7600 u.i./0,8 ml. Seringi preumplute gradate .

FRAXODI:

solutie injectabila 11.400 u.i. AF-Xa/0,6 ml. Seringi preumplute;

solutie injectabila 15.200 u.i. AF-Xa/0,8 ml. Seringi preumplute;

solutie injectabila 19.000 u.i. AF-Xa/1ml. Seringi preumplute.

FRAXIPARINE FORTE:

solutie injectabila 11.400 u.i. AF-Xa/0,6ml; 15.200 u.i. AF-Xa/0,8ml; seringi preumplute gradate.

Fraxiparina nu se injecteaza intramuscular. In profilaxia si tratamentul afectiunilor tromboembolice, fraxiparina se administreaza pe cale subcutanata; in hemodializa, fraxiparina se administreaza in linia arteriala la inceputul sedintei de hemodializa. Administrarea subcutanata se face de obicei la nivelul peretelui abdominal anterolateral, alternand dreapta-stanga; acul care trebuie sa fie de calitate foarte fin se introduce perpendicular.

Indicatii

Profilaxia tromboembolismului venos in special in chirurgia generala si ortopedie; tratament curativ al afectiunilor tromboembolice; anticoagularea circuitului extracorporeal in hemodializa; tratamentul anginei instabile si al infarctului miocardic non-Q.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la nadroparina; antecedente de trombocitopenie la nadroparina; hemoragie activa; pacienti cu afectiuni hematologice cu risc crescut de hemoragii; ulcer peptic in perioada de activitate; accident vascular hemoragic; endocardita acuta bacteriana; contraindicatie relativa - administrarea concomitenta de AINS sau de ticlopidina.

Datorita riscului de trombocitopenie heparin - indusa, in timpul terapiei cu fraxiparin este necesara monitorizarea regulata a numarului de trombocite; trombocitopenia in cursul terapiei cu fraxiparin a fost raportata extrem de rar; se poate asocia sau nu cu tromboze arteriale sau venoase; in primul caz diagnosticul este sugerat de unul din urmatoarele semne: trombocitopenie; scaderea numarului de trombocite cu 30-50% fata de numarul anterior initierii terapiei cu fraxiparin; agravarea trombozei initiale sub tratament; aparitia unei tromboze in timpul tratamentului; coagulare intravasculara diseminata.

Aceste efecte sunt probabil de natura imunoalergica; in caz de prim tratament cu fraxiparin, riscul de aparitie a lor este crescut intre a-5-a si a-21-a zi de tratament; la bolnavii cu antecedente de trombocitopenie, aceste reactii pot apare mai devreme. In toate aceste cazuri, terapia cu fraxiparin trebuie intrerupta si inlocuita eventual cu alta heparina cu greutate moleculara mica.

Fraxiparina nu este indicata in timpul sarcinii. Studii pe animale nu evidentiaza efect teratogen sau efecte toxice pe fat dar nu exista date privind trecerea nadroparinei prin placenta. De asemenea, informatiile privind trecerea in laptele matern sunt limitate, motiv pentru care nu se indica administrarea in timpul lactatiei.

Supradozajul se manifesta prin accidente hemoragice; de obicei sunt minore si dispar la reducerea dozelor sau oprirea tratamentului. In cazuri severe se indica administrarea de protamina care insa este antidot numai al efectului anticoagulant al nadroparinei si nu asupra activitatii sale antifactor Xa. 0,6 ml protamina neutralizeaza circa 0,1 ml nadroparina.

Efecte secundare - comune cu alte hgmm:

Manifestari hemoragice, de obicei de amploare mica; rare cazuri de trombocitopenie cu sau fara tromboze venoase sau arteriale; necroza cutanata la locul de punctie; altele, foarte rare ca: (eozinofilie reversibila la intreruperea tratamentului, alte reactii alergice, inclusiv edem glotic, crestere tranzitorie a transaminazelor, exceptional hiperkaliemie reversibila datorate efectului de inhibare a aldosteronului de catre heparine).

Fraxiparin - doze si indicatii in situatii particulare:

a)      Profilaxia trombozei venoase profunde (TVP) in chirurgia generala si ginecologica:

Se administreaza 0,3 ml/zi subcutanat, in priza unica cu 2-4 ore preoperator, apoi se continua cat timp persista factorii de risc ai TVP (minim 7 zile). Are eficacitate mai mare decat a heparinei nefractionate administrata i.v. 5.000 UI/8ore in profilaxia TVP, nu necesita monitorizarea testelor de coagulare, este mai usor de administrat datorita prizei unice zilnice, poate fi administrata si in ambulator daca factorii de risc ai TVP persista. Poate fi administrata si la pacientii varstnici. Incidenta TEP postoperator este mai mica decat la pacientii care fac tromboprofilaxie cu heparina nefractionata. Sangerarile la nivelul plagii operatorii sunt comparabile cu cele aparute in timpul tratamentului profilactic cu heparina nefractionata.

Profilaxia TVP in chirurgia ortopedica: administrare subcutanata in priza unica zilnica. Profilaxia cu fraxiparin se incepe cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, urmatoarea priza fiind la 12 ore postoperator; profilaxia se mentine minim 10 zile sau mai mult, daca factorii de risc ai TVP persista. Dozele variaza in functie de perioada pre si postoperatorie si de greutatea corporala.

Incidenta totala a TVP este asemanatoare cu cea a pacientilor primind heparina i.v. la 8 ore dar incidenta TVP proximale este semnificativ mai mica la cei tratati cu fraxiparin; frecventa complicatiilor hemoragice este semnificativ mai mica decat in cazul heparinei clasice.

Profilaxia in ambulator a TVP la pacientii cu fracturi ale membrelor inferioare: 0,3 ml/zi administrat in priza unica zilnica, in ambulator, subcutanat tot timpul cat dureaza imobilizarea prin atela gipsata (in medie 15 zile). In comparatie cu pacientii care nu au efectuat tromboprofilaxie, incidenta TVP si TEP au fost semnificativ mai mici. Nu s-au inregistrat accidente hemoragice, reactii alergice sau trombocitopenie.

Profilaxia la pacienti cu afectiuni medicale: se administreaza 0,3 ml/zi subcutanat. Are aceeasi eficacitate ca si heparina dar mai usor de administrat. Produce mai putine incidente hemoragice minore (hematoame, eritem la locul injectarii) in comparatie cu heparina.

b)      Tratamentul TVP

Fraxiparin se administreaza subcutanat, in doua prize zilnice (la 12 ore interval), in doze in functie de greutatea corporala.

Tratamentul dureaza minim 10 zile prelungindu-se pana la disparitia semnelor de TVP. In aceasta perioada testele de coagulare nu se modifica, neexistand necesitatea monitorizarii terapiei ca in cazul heparinei nefractionate. Eficacitatea este mai mare decat a heparinei administrate i.v., este mai usor de administrat, nu produce trombocitopenie. Incidenta complicatiilor hemoragice este mai mica in comparatie cu tratamentul cu heparina standard, aparand in special reactii hemoragice minore. Incidenta TEP este mai mica in cazul tratamentului cu heparina nefractionata; recurenta trombozei dupa tratament este mai rara decat dupa terapia cu heparina. Studiul FRAXODI arata ca nadroparina poate fi administrata in terapia TVP si in priza unica zilnica, eficacitatea fiind comparabila cu a administrarii in doua prize zilnice. Administrarea se poate face si in ambulator - atunci cand gravitatea bolii o permite - ceea ce reprezinta un alt avantaj al fraxiparinei in comparatie cu heparina daca se tine seama de reducerea costurilor pentru spitalizare.

c)      Fraxiparina in hemodializa

Hemodializa cronica (IRC)

Fraxiparina este deja consacrata in prevenirea coagularii circuitului extracorporeal in hemodializa, fiind prima dintre hgmm utilizate in acest scop. Studii privind eficacitatea si siguranta terapiei cu fraxiparin la hemodializatii cronic au fost efectuate inca din 1989, in prezent fiind stabilite cu exactitate dozele necesare in functie de greutatea corporala. Aceste studii au urmarit - comparativ cu heparina standard - efectul a diferite doze de fraxiparin asupra incidentei coagularii circuitului extracoporeal, asupra volumului rezidual de sange ramas in circuitul extracorporeal la sfarsitul sedintei de dializa, asupra timpului de tromboplastina partiala activat, timpului de trombina. De asemenea au fost masurate fibrinopeptidul A, hematocritul, numarul de trombocite, ureea si creatinina sanguine. Terapia cu fraxiparin la dializati are urmatoarele rezultate:

- Un bolus unic de fraxiparin de 4.000 UI AXa administrat pe linia arteriala la inceputul unei sedinte de 4 ore de hemodializa are aceeasi eficienta in prevenirea coagularii circuitului extracorporeal ca si heparina standard administrata in perfuzie continua pe linia arteriala fractionat;

- La sfarsitul sedintei de dializa nivelul fibrinopeptidului A a fost foarte scazut, timpul de tromboplastina partiala activata nesemnificativ prelungit, timpul de tromboplastina semnificativ crescut, toate valorile revenind la normal in 48 ore, deci inaintea urmatoarei sedinte de dializa;

- Numarul de trombocite nu s-a modificat la pacientii tratati cu fraxiparin;

- Masurarea activitatii antifactor Xa a demonstrat ca fraxiparina nu se acumuleaza in timpul terapiei;

- Pacientii sub terapie cu eritropoietina necesita doze mai mari de fraxiparina, lucru valabil si la cei ce primesc heparina nefractionata;

- Efectele secundare au fost minore si foarte rare;

- Intr-un studiu efectuat pe 4 ani s-a demonstrat scaderea semnificativa a colesterolului si trigliceridelor serice.

S-a concluzionat ca fraxiparina are aceeasi eficienta ca si heparina clasica in prevenirea coagularii circuitului extracorporeal, avand in plus anumite avantaje: facilitatea administrarii, nu este necesara monitorizarea terapiei prin efectuarea de probe de coagulare, lipsa efectului pe metabolismul lipidic, absenta efectului osteoporotic al heparinei clasice.

Dozele de mai sus sunt orientative; in functie de efectul si eficienta la primele sedinte de dializa, aceste doze pot fi modificate ulterior. La pacientii cu risc crescut hemoragic, dozele se reduc la jumatate. Pentru sedintele de dializa cu durata mai mare de 4 ore se poate administra o priza aditionala de fraxiparina in timpul sedintei de dializa.

d)      Tratamentul anginei instabile si infarctului miocardic non-Q

Fraxiparina se administreaza subcutanat, la 12 ore in asociere cu aspirina 325 mg/zi. Doza initiala se administreaza sub forma de bolus intravenos de 86 UI antifactor Xa/kg urmata de administrari subcutanate de 86 UI antifactor Xa/kg.

Durata tratamentului este in medie de 6 zile.

Doza se ajusteaza in functie de greutatea corporala.

REVIPARINA SODICA - CLIVARINE

Farmacologie

Reviparina se obtine prin prelucrarea moleculei de heparina nefractionata de inalta puritate preluata din celule ale mucoasei intestinale porcine. Aceasta este supusa unei reactii de depolimerizare prin clivaj cu acid nitros, urmata de purificare cromatografica. Rezultatul este un amestec de mucopolizaharide cu o greutate moleculara cuprinsa intre 3150 - 5150 daltoni, cu o medie de 3500 - 4500 daltoni.

Proprietati fizico-chimice

Clivarine se prezinta ca o sare sodica sub forma de pudra de culoare alba. Este solubila in apa, in solutie de acid clorhidric 0,1 N si in solutie de hidroxid de sodiu 0,1 N. Este insolubila in metanol, etanol, dietil-eter si N-hexan. Are ph-ul cuprins intre 5,5 si 8 in solutie apoasa 1%. Puritatea produsului corespunde reglementarilor farmacopeei romane editia a-X-a in ceea ce priveste proteinele, metalele grele, nitrogenul, sulful, cenusa sulfatata, toxicitatea, substantele hipotensive, pirogenii si impuritatile microbiene. Nu contine substante antioxidante sau conservante.

Recomandari de pastrare

Este garantata stabilitatea pe o durata de 3 ani, in conditii de pastrare la temperatura camerei (15-30 grade celsius).

Mod de administrare

Calea de administrare preferential utilizata pentru reviparina este injectarea subcutanata, cu o biodisponibilitate de 95% - semnificativ mai mare fata de cea a heparinei nefractionate si fara a prezenta variatii semnificative intre indivizi. Volumul aparent de distributie este de 5 litri, independent de doze. Timpul de injumatatire este de 3 ore, nivelele de activitate antifactor-Xa putand ramane detectabile in plasma la interval de 8-10 ore dupa o administrare.

Calea de administrare intravenoasa, mai rar utilizata, prezinta avantajul unui maxim de actiune antifactor-Xa dupa un interval de numai 10 minute. Efectul persista pana la 4-8 ore dupa injectare.

Eliminare

Eliminarea substantei se realizeaza urinar, sub forma de metaboliti inactivi, dupa o prealabila scindare sub actiunea enzimelor specifice: heparinaza si heparin-sulfamidaza. La pacientii cu insuficienta renala avansata eliminarea reviparinei este intarziata, timpul de injumatatire plasmatica fiind prelungit pana la aproximativ 5 ore. Extractia prin dializa este redusa, sub 10%.

Reactii adverse

Nu au fost raportate efecte toxice acute, subacute sau cronice la administrarea de doze terapeutice. Reactiile adverse inregistrate au fost rare si de mica intensitate, constand in: intolerante locale si hematoame la locul de injectare subcutanat, atribuite procedurii de injectare; reactii alergice - de mica intensitate (cefalee, febra, dureri musculare, urticarie, prurit, dispnee, hipotensiune).

Cresteri ale nivelelor transaminazelor serice, ale lactatdehidrogenazei si lipazei au fost rar semnalate, pasagere si de intensitate inferioara celor secundare heparinoterapiei clasice. A fost semnalata ca reactie adversa cu frecventa mica trombocitopenia, de cele mai multe ori moderata.

Osteoporoza este semnalata extrem de rar ca reactie adversa la administrarea de reviparina (cu o frecventa de 5-7 ori mai mica in comparatie cu heparina standard).

In cazuri foarte rare terapia cu Clivarin poate induce un hipoaldosteronism asociat cu hiperpotasemie si acidoza metabolica, mai ales la pacientii cu functie renala afectata si diabet zaharat.

Nu au fost publicate rezultate certe ale studiilor clinice privind efectele teratogene. Nu s-au consemnat efecte adverse asupra fertilitatii. Studiile efectuate in trimestrele 2 si respectiv 3 nu au demonstrat ca reviparina ar traversa placenta, dar s-au consemnat scaderi ale greutatii la fetusi expusi la doze de 10 mg/kg corp. Din aceste considerente se recomanda prudenta in administrarea la gravide si la femei care alapteaza.

Precautii

Reviparina nu se va administra intramuscular. Se vor evita injectiile intramusculare in cursul terapiei cu reviparina deoarece exista riscul producerii de hematoame.

Forme de prezentare

solutie injectabila 5.726 u.i./ml. ;

solutie injectabila 1.432 u.i./0,25ml. ;

solutie injectabila 1.432 u.i./0,25 ml. seringi preumplute;

solutie injectabila 3.436 u.i./0,6 ml. seringi preumplute.

Indicatii

Profilaxia bolii tromboembolice venoase (tromboza venoasa profunda si trombembolism pulmonar) in urma interventiilor cu risc trombotic mediu - chirurgie generala - si cu risc trombotic inalt - ortopedie; tratamentul tromboembolismului venos - tromboza venoasa profunda si tromboembolism pulmonar; profilaxia coagularii la nivelul circuitului extracorporeal in hemodializa.

Reviparina prezinta posibilitatea extinderii indicatiilor in alte domenii si anume: terapia anticoagulanta in pediatrie - complicatii tromboembolice in boli congenitale si dupa interventii chirurgicale, tromboze datorate liniilor venoase centrale, boli tromboembolice arteriale; profilaxia complicatiilor tromboembolice din cursul sarcinii.

Profilaxia trombozelor venoase profunde postoperatorii reprezinta una dintre primele utilizari ale reviparinei. Experienta acumulata in decursul unei perioade de mai bine de un deceniu recomanda utilizarea reviparinei in profilaxia accidentelor trombotice atat in chirurgia cu risc mediu - chirurgia abdominala, cat si in interventiile chirurgicale cu risc trombotic major - ortopedie.

Contraindicatii

- absolute (neurochirurgie; punctie lombara; anestezie spinala sau peridurala; alergie cunoscuta la heparina sau/si reviparina, inclusiv reactie trombocitopenica; boli asociate cu risc hemoragic crescut - diateze hemoragice, deficite de factori ai coagularii, afectiuni hepatice, renale sau pancreatice severe, trombocitopenii severe; afectiuni ce asociaza leziuni vasculare - ulcer gastric, duodenal, hipertensiune arteriala cu presiunea diastolica mai mare de 105 mmHg, accident vascular hemoragic, anevrism arterial cerebral, retinopatie, hemoragie a corpului vitros, endocardita cronica; iminenta de avort);

- relative (suspiciune de boala maligna cu risc hemoragic crescut; litiaza renala; etilism cronic).

Se recomanda prudenta in administrarea reviparinei la varstnici si pacienti aflati in tratament cu: medicamente ce cresc riscul hiperpotasemiei, anticoagulante orale, aspirina, cefalosporine.

TINZAPARINA - INNOHEP

Mod de prezentare

Solutie injectabila - 10.000 u.i. AF-Xa/ml. Flacon. 2 ml ;

Solutie injectabila 10.000 u.i. AF-Xa/ml. Seringa preumpluta 0,35 ml ; 0,45 ml;

Solutie injectabila 20.000 u.i. AF-Xa/ml. Flacon. 2 ml ;

Solutie injectabila 20.000 u.i. AF-Xa/ml. Seringa preumpluta 0,5 ml ; 0,7 ml ; 0,9 ml.

Indicatii

Tratamentul profilactic al bolii tromboembolice venoase in chirurgia cu risc moderat sau ridicat.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la medicament, heparina; antecedente de trombocitopenie, manifestari hemoragice, leziuni organice susceptibile de sangerare, endocardita infectioasa acuta.

Mod de aministrare: subcutanat.

In chirurgia cu risc trombogen moderat se administreaza o injectie zilnica de 2.500 u.i. antifactor-Xa. Prima injectie se administreaza cu 2 ore inainte de interventie. In chirurgia cu risc trombogen crescut (coapsa, genunchi), se administreaza 4.500 ui anti-Xa, o injectie zilnic. Prima injectie se administreaza cu 12 ore inainte.

Efecte adverse

Trombocitopenie, manifestari hemoragice, manifestari alergice cutanate, cresterea transaminazelor.

Precautii

Se administreaza cu precautie in sarcina, alcoolism, la varstnici, afectiuni hepatice sau renale severe, discrazii sanguine, hipertensiune arteriala severa, endocardita bacteriana subacuta, nefrita acuta, lactatie, copii.

CERTOPARINA - TROPARIN

Mod de prezentare

- solutie injectabila 64 mg/ml - 0,5 ml si 3.000 u.i. antifactor Xa/0,3 ml.

Indicatii

-Profilaxia tromboemboliei

Reactii adverse; contraindicatii: comune cu alte heparine cu greutate moleculara mica.

Mod de administrare

Se administreaza subcutanat 0,5 ml la 24 ore, prima injectie cu 1-2 ore inainte de interventia chirurgicala.

Preparate cu heparina pentru administrare locala

LASONIL N

Se prezinta sub forma de unguent (1 tub x 40g) ce contine: heparinoid si hialuronidaza.

Indicatii

Entorse, contuzii, hematoame, acumulari sau tumeficii la nivelul articulatiilor, hemoroizi, cicatrice, flebite, si/sau tromboflebite, tromboze superficiale, varice sau ulcer varicos.

Doze si mod de administrare

- aplicatii locale de 2-3 ori pe zi;

- in tromboze si tromboflebite se aplica sub forma de compresa;

- in ulcere varicoase unguentul se aplica in jurul ulceratiilor prin masarea usoara a locului, de la extremitate spre centru.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la heparina, heparinoizi, sangerari, aplicare pe plagi deschise si procese purulente.

Reactii adverse: rar, eritem.

HIRUDOID

Se prezinta sub forma de gel si crema (1 tub x 40g) ce contine: heparinoid si hialuronidaza.

Indicatii

Entorse, contuzii, hematoame, acumulari sau tumeficii la nivelul articulatiilor, hemoroizi, cicatrice, flebite, si/sau tromboflebite, tromboze superficiale, varice sau ulcer varicos.

Doze si mod de administrare

- aplicatii locale de 2-3 ori pe zi;

- in tromboze si tromboflebite se aplica sub forma de compresa;

- in ulcere varicoase unguentul se aplica in jurul ulceratiilor prin masarea usoara a locului, de la extremitate spre centru.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la heparina, heparinoizi, sangerari, aplicare pe plagi deschise si procese purulente.

Reactii adverse: rar, eritem.

HEPATHROMBIN

Se prezinta sub forma de unguent si gel de 30.000 u.i. si 50.000 u.i.. Este ambalat in tub de 40 g. Hepathrombin contine: heparina, alantoina si dexpantenol.

Indicatii

Tromboze, tromboflebite, varice, hematoame, traumatisme, contuzii, intinderi de ligamente, tendoane, striviri, entorse.

Mod de administrare

Se aplica pe zonele afectate.

Contraindicatii

Nu se aplica pe mucoase si pe rani deschise.

Reactii adverse: reactii alergice.

LIOTON GEL

Se prezinta sub forma de gel ambalat in tub de 50 g gel si 100 g gel ce contine ca substanta: heparina sodica.

Indicatii

Afectiuni ale venelor (sindrom varicos, tromboflebita, periflebita superficiala, ulcer varicos, flebita varicoasa postoperatorie); tratament local al contuziilor cu sau fara hematom; tratament local al flebitei superficiale care nu poate fi tratat prin compresie.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la heparina, diateza hemoragica, purpura, trombocitopenie, hemofilie.

Precautii

Lioton gel se va aplica numai pe tegumente intacte. Nu trebuie aplicat pe rani deschise care sangereaza sau care sunt infectate, pe mucoase sau pe suprafete cutanate extinse.

Interactiuni

Utilizarea heparinei sodice poate mari timpul de protrombina la pacientii aflati in tratament cu anticoagulante orale.

Doze si mod de administrare: Se aplica o data pana la de 3 ori/zi cate 3-10 cm gel pe suprafata afectata masand usor.

Reactii adverse

Rar, poate sa apara eritem la locul de aplicare sau reactii de sensibilizare care dispar la intreruperea utilizarii medicamentului.

VIATROMB FORTE

Se prezinta sub forma de emulsie cutanata. Este ambalat in flacon cu pompa dozatoare 2.400 u.i./g.

Indicatii

Afectiuni ale venelor: (tromboflebita, sindroame post trombotice, varice); hematoame superficiale post traumatice; traumatisme superficiale datorate activitatilor sportive, contuzii, entorse sau inflamatii ale tecilor tendinoase.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la heparina sodica lipozomala, diateza hemoragica (purpura, trombocitopenie, hemofilie).

Precautii

Aplicarea locala de lunga durata poate cauza hipersensibilizare.

Atentionari

Se recomanda prudenta la administrarea viatromb forte in timpul evenimentelor hemoragice. Nu se utilizeaza in caz de plagi sau procese supurative asociate cu evenimente hemoragice.

Doze si mod de administrare

Produsele se aplica de 3-4 ori/zi pe zona afectata si pe zonele inconjuratoare masand usor.

Reactii adverse

Exista posibilitatea aparitiei reactiilor alergice.

ANTIFLEBITIC MK

Se prezinta sub forma de gel (25g, 45g, 100g) si crema (35g, 50g).

Indicatii

- Tratamentul afectiunilor venoase (tromboze, tromboflebite, flebite, edeme varicoase, varice postoperatorii, tromboflebita hemoroidala);

- Tratamentul leziunilor postraumatice (luxatii, contuzii, entorse, hematoame, intinderi musculare, afectiuni ale meniscului).

Compozitie

Substantele active din 100 g de ANTIFLEBITIC MK crema sunt: 25.000 u.i. heparina sare de sodiu si 1g diclofenac sare de sodiu.

Administrare

Pe pielea zonei dureroase se aplica 2-3 g de crema de 3-4 ori pe zi si se maseaza lejer.

Contraindicatii

Este contraindicata persoanelor alergice la heparina sare de sodiu, diclofenac sare de sodiu si la excipienti.

Antiflebitic MK crema va fi intrebuintata cu prudenta de persoanele care sufera de afectiuni gastrointestinale cum ar fi: iritatii si hemoragii gastrice; de persoanele cu disfunctii cardiace, renale si disfunctii legate de coagularea sangelui.

Efecte secundare

Antiflebitic MK crema poate determina efecte adverse tipice antiinflamatoarelor nesteroidiene. Acestea sunt locale, ca de exemplu: inrosirea si iritarea pielii.

MARKOTON gel

Se prezinta sub forma de gel.

Compozitie

Heparina sodica 100.000 u.i. si dexpantenol 50 mg/g.

Indicatii terapeutice

Arsuri, favorizand reepitelizarea; afectiuni inflamatorii si trombotice superficiale: (sindrom varicos si complicatii ); tratamentul ulcerului varicos; profilaxia flebitelor; tratamentul leziunilor post-traumatice ale articulatiilor si tesuturilor moi: (luxatii, entorse, contuzii, intinderi musculare, afectiuni ale meniscului, contracturi, hematoame).

Contraindicatii

Hipersensibilitate la heparina sau dexpantenol.

Doze si mod de administrare

- 2-3 g de gel de 1-3 ori pe zi fara masaj.

Dermaton

Se prezinta sub forma de crema ambalat in tub de 35g si 50g.

Contine: heparina sodica si diclofenac.

Indicatii

- Tromboflebite, tromboze superficiale, profilaxia flebitelor, leziuni postraumatice ale articulatiilor si tesuturilor moi insotite de revarsat sanguin si edem local.

Mod de administrare

Local 2-3g crema de 1-3 ori/zi, cu masaj usor. In afectiunile venoase nu se maseaza zona.

Fluven

Fluven crema are actiune antiinflamatorie, antiedematoasa si favorizeaza resorbtia hematoamelor superficiale fiind indicat in insuficienta venoasa (sindrom varicos), tromboflebita, tumefactii locale, umflaturi, vanatai, contuzii si alte leziuni inchise cauzate de alte activitati sportive sau accidente.

Fluven crema se aplica de 2-3 ori pe zi prin masaj usor. In cazul afectiunilor inflamatorii ale venelor, crema se aplica fara masaj, in strat subtire, eventual sub pansament. Alaturi de rutoven (capsule si crema) fluven face parte din gama de medicamente tratarii varicelor.

Fluven (heparinum) - crema 500 ui/1g.

Forma de ambalare: cutie x 1 tub x 40g.

II.2. Anticoagulante orale sau cumarinice

Sunt o serie de compusi de sinteza care actioneaza ca antivitamine k si sunt activi pe cale orala. Efectul anticoagulant este prezent numai in vivo, se instaleaza lent si este durabil.

Anticoagulantele cumarinice impiedica sinteza hepatica a factorilor coagularii dependenta de vitamina k. Ele inhiba refacerea formei active a vitaminei, actionand competitiv cu aceasta.

Anticoagulantele cumarinice se absorb bine din intestin. Se leaga de proteinele plasmatice in proportie de 90-99%. Sunt in majoritate metabolizate in ficat, cu variatii individuale mari ale procesului de biotransformare. Trec prin bariera placentara si in lapte. Dozarea trebuie efectuata prin probe de laborator.

Anticoagulantele cumarinice sunt recomandate limitat din cauza maniabilitatii dificile. Ele nu pot fi folosite ca medicatie de urgenta. Sunt indicate pentru tratamentul trombozelor extensive ale venelor profunde, la nivelul membrelor inferioare si pentru profilaxia trombozelor venoase si a accidentelor embolice dupa interventiile chirurgicale, in conditii de risc crescut. De asemenea pot fi utile la bolnavii cu valvule cardiace. S-au semnalat unele rezultate bune in infarctul miocardic.

Accidentele hemoragice sunt frecvente si pot fi grave, considerand durata lunga a efectului anticoagulant.

Tratamentul se face cu fitomenadiona, eventual transfuzii de sange. Controlul de laborator al coagularii este obligatoriu, iar contraindicatiile medicatiei anticoagulante trebuie strict repetate.

Daca, in timpul folosirii anticoagulantului cumarinic devine necesara o interventie chirurgicala, se administreaza fitomenadiona (vitamina k) cu o zi inaintea operatiei pentru antagonizarea temporara a efectului anticoagulant. Efectul cumarinelor poate fi modificat de o serie de stari patologice: deficitul de vitamina k, bolile hepatice, insuficienta cardiaca - cresc efectul anticoagulant; hiperlipidemia, diabetul, hipotiroidiismul - scad efectul anticoagulant.

Interactiunile medicamentoase pot avea consecinte nedorite, favorizand accidentele hemoragice sau crescand riscul trombozei. Exemplele cele mai importante sunt acidul acetil salicilic, fenilbutazona si alte antiinflamatoare nesteroidiene care, asociate cumarinelor, pot declansa accidente hemoragice, intervenind prin mecanisme multiple: inhibarea functiilor plachetare, scaderea sintezei protrombinei, lezarea mucoasei gastrice, deplasarea moleculelor de anticoagulant de pe proteinele plasmatice. Invers fenobarbitalul si alte barbiturice micsoreaza efectul anticoagulant, datorita inductiei enzimelor metabolizante ale moleculelor cumarinice.

Dintre medicamentele utilizate ca anticoagulante orale - cel mai folosit in prezent este:

ACENOCUMAROL

Acenocumarol (comprimate de 2 mg);

Sintrom (comprimate de 4 mg);

Trombostop (comprimate de 2 mg).

Indicatii

Prevenirea formarii trombusului postoperator, infarct miocardic, fibrilatie atriala, embolie pulmonara, tromboflebita, tromboze si accidente ischemice cerebrale, proteze valvulare.

Doze si mod de administrare

Oral, initial 10-20 mg/zi, timp de 2 zile. Intretinere: 2-6 mg/zi, intr-o singura priza. Doza se adapteaza in functie de INR.

Contraindicatii

Sarcina. In primul trimestru pot avea efecte teratogene. La sfarsitul sarcinii prezinta risc de hemoragii la nou-nascuti. Diateze hemoragice, endocardita lenta, hipertensiune arteriala maligna, ulcer gastroduodenal evolutiv.

Atentionari

Acenocumarolul se administreaza cu prudenta in: boli renale, infectii, inflamatii, disfunctii hepatice sau renale, la varstnici.

- Efectul poate fi potentat de tratamentul concomitent cu: steroizi, anabolizanti, antiaritmice (amiodarona, chinidina), antibiotice (eritromicina, tetraciclina, neomicina, cloramfenicol), antidiabetice orale, hormoni tiroidieni.

- Efectul poate fi potentat de: heparina, inhibitorii agregarii plachetare, fenilbutazona sau alti derivati pirazolonici. Utilizarea impreuna cu alte antiinflamatoare nesteroidiene impune repetarea mai frecventa a testelor de coagulare.

- Efectul anticoagulant poate fi diminuat prin administrarea concomitenta a barbituricelor, carbamazepinei, contraceptivelor orale, rifampicinei, diureticelor tiazidice.

Reactii adverse

Hemoragii, tulburari gastrointestinale (greturi, vome, diaree, ulceratii bucale), reactii alergice. Hemoragiile impun reducerea dozei, oprirea tratamentului, administrare de vitamina k oral.