APENDICITA ACUTA

APENDICITA ACUTA

Apendicele cecal sau apedcile vermicular este situat la 2- 4 cm sub valvula iliocecala (intrarea ilionului in cec), pe fata laterala si interna a cecului. Este interesant de observat ca apendicele nu exista la alte manifere, cu exceptia iepurelui si maimutei. La pasari este prezent la pinguini, pelicani, sitari si curcan. Bufnita are doi apendici cecali.

Apendicita reprezinta una dintre cele mai frecvente afectiuni chirurgicale. In urgente, ocupa prumul loc. Apendicita acuta este cauza cea mai frecventa de abdomen acut chirurgical.

Cornelius Celsus (secolul 1) o remarca, si abia in secolul XVI, Berangario De Carpi descrie primul apendice cecal. In secolul XVIII, Morgagni face prima descriere completa a apendicelui. Reginald Fitz, in 1886, introduce pentru prima data notiunea de apendicita.

Apendicita acuta survine la orice varsta dar este mai frecventa, intre10- 45 ani, adica la persoanele la care sistemul folicular apendicular este mai activ. Peretele apendicelui are o mare bogatie de sistem limfatic, motiv pentru care este socotit, de multi autori, o veritabila ''amigdala abdominala.

Apendicele comunica, permanent, in mod normal, cu cecul. Secretiile de mucus, din glandele mucoasei apendiculare, sunt drenate, in cec. La fel, materiile fecale, din cec, patrund, in apendice si sunt expulzate de miscarile peristaltice ale acestuia, in cec. Cand comunicarea apendicelui cu cecul este blocata, se produce o staza in lumenul apendicelui care va influenta circulatia (ischemie) si buna functionare a acesteia. Coprolitii sau stercolitii, corpii straini, samburii sau calculi care apar, in lumenul apendicelui, trauatizeaza mucoasa si deschide porti pentru intrarea ger- menilor, in peretele apendicular, producand o inflamatie. Germenii pot ajunge, in apendic si pe cale sangvina, in afectiunile infectioase generale, sau pe cale linfatica de la un proces infectios, din vecinatate. Apendicita acuta de tip hematogen poate sa apara, ca o complicatie, in diverse boli contagioase. Colibacilul, singur sau asociat cu alti germeni aerobi sau anaerobi, este cauza, cea mai frecventa, a apendicitei. Virulenta colibacilului sau altor microbi este crescuta, in toate infetiile intestinului si colonului (enterocolite).

Staza si bogatia retelei limfatice, din peretele apendicelui, creaza o veritabila atractie a microbilor, din tubul digestiv catre aceasta''amigdala abdominala''. Ischemia vaselor, din peretele apendicelui, poate fi cauzata si de aderente, cuduri (indoiri), strangulari sau tromboze intravasculare care pot sa ajunga pana la gangrena apendicelului.

Pozitiile anormale ale apendicitului;retrocecal, ascedent, mezenteric agraveaza ischemia si staza care favorizeaza inflamatia apendicelui, ducand la apendicita acuta.

In functie de virulenta microbilor, conditiile locale si de reactivitatea bolnavilor, avem patru forme, de apendicita acuta.

1 APENDICITA ACUTA  CATARALA (congestiva) reprezinta forma, cea mai usoara, de inflamatie a apendicelui care intereseaza, mai ales, mucoasa si submucoasa lui. Apendicele, apare, umflat (turgenstent), congestionat, cu desenul vaselor sangvine accentuat, sinuos, rosu, pana la violaceu. Apendicele are un aspect erectil, pe mucoasa lui apar pete echimotice si ulceratii mici si superficiale. Foliculii linfatici, din peretele apendicelui, sunt congestionati.

2 APENDICITA ACUTA FLEGMONOASA (supurata) in care apendicele este tumefiat, in tensiune cu aspect de ''maciuca'' sau ''limba de clopot''. Seroasa apendicelui si- a pierdut luciul, mezoul apendicelui este infiltrat, peritoneul, din jurul apendicelui este inflamat, acoperit pe false membrane. In foliculi se gasesc abcese si necroze care arata inceperea distrugerii tesutului limfatic.

3 APENDICITA ACUTA GANGRENOASA (necrotica) in care apendicele si- a pierdut elasticitatea, este flasc, cu aspect de frunza vesteda, apar pete negre care pot sa cuprinda, intregul apendice. La procesul infectios, se adauga si ischemia brutala care duce, la necroza. Pericolul perforatiilor si iesirea continutului apendicular, in peritoneu este foarte mare. In aceste cazuri, se produce peritonita, grava stercorala.

4. APENDICITA ACUTA CU PLASTRON reprezinta o forma, mai rara, de apendicita acuta in care, apendicele este blocat intr-un proces inflamator, impreuna cu cecul, ileonul si marele epiploon, care nu poate fi desfacut.

Acest proces, se constituie incepand, cu primele doua zile, ale debutului apendicitei acute si se definitiveaza, catre a saptea zi. Este forma pseudo- tumorala a apendicitei acute care nu poate fi operata in urgenta.

Semnele clinice ale apendicitei acute sunt impresionante, ca in oricare abdomen acut chirurgical.

Durerea este spontana si provocata, localizata in fosa iliaca dreapta si cu iradiere in functie de pozitia apendicelui. In apendicele pelvin, durerea iradiaza in pelvis si catre organele genitale. In apendicele ascendent, durerea iradiaza in hipocondrul drept. In apendicele mezentric, iradiaza catre ombilic. In apendicele retrocecal, durerea iradiaza dorsal, in lombe sau in membrul inferior.

Disconfortul digestiv precede durerea ; inapetenta, greturi, eructatii, balonare, diaree sau constipatii.

Durerea este continua, atunci cand are tendinta de a generaliza, in tot abdomenul, in formele complicate, cu peritonita. Bolnavul isi cauta o pozitie antaltica, cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate, pe coapse. Mai rar, durerea poate fi colicativa, in apendicita acuta catarala (colica apendiculara).

Durerea este insotita de contractura musculara a peretelui abdominal, ca urmare a inflamatiei peritoneului parietal, aflat sub aceasta musculatura. Intensitatile contracturii musculare sunt variabile, de la apararea musculara pana la ''contractura de lemn''. Apararea musculara, se evidentiaza, in momentul palpari sau percutarii (lovirii) peretelui abdominal.

Manevra Blumberg sau decompresiunea brusca dureroasa, reprezinta cel mai important mijloc, de a descoperi apararea musculara care apare, in stadiile incipiente ale iritatiei sau inflamatiei peritoneale. Practic, se distrage atentia bolnavului, prin convorbiri care sa ii suscite interesul, in timp ce, mana care palpeaza, in fosa iliaca dreapta, apasa peretele abdominal, cat mai mult, cu putinta. In acest moment, se ridica brusc mana care decomprima, peretele abdominal. Aceasta decomprimare brusca, provoaca o durere, intensa, abdominala.

Tipatul sau strigatul Douglasului se obtine, prin palparea directa, a peritoneului inflamat, prin intermediul tuseului vaginal sau tuseului rectal.

Semnul ''clopotelului''sau ''rezonatorului''se obtine prin percutia sau lovirea, peretelui abdominal (semnul lui Mandel), in care vibratia produsa declanseaza contractura, in stadiile incipiente, ale inflamatiei peritonale.

Hiperestezia cutanata incepe in fosa iliaca dreapta si se extinde, odata cu contractura, in tot abdomenul. Acest semn, se ia, in comparatie, cu zonele normale, din abdomen.

La debutul apendicitei acute, inainte de aparitia iritatiei peritoniale, durerea apendiculara poate fi pusa in evidenta, prin palparea in''punctele apendiculare''. Aceste puncte, sunt numeroase. Ele au fost adunate, in mod genial, de catre chirurgul roman Iacobovici, intr-un triunghi care ii poarta numele. Triunghiul lui Iacobovici este format de; linia care uneste spinele iliace anterosuperioare (linia bispinoasa), linia spino- ombilicala si marginea externa a muschiului drept abdominal, din partea dreapta. Pe linia spino- ombilicala, se gasesc doua puncte, mai cunoscute; punctul lui Mc. Burney, la 3- 5 cm, de spina iliaca anterosuperioara si punctul lui Morris, la 3- 4 cm, de ombilic. Pe linia bispinoasa, punctul lui Lanz, la unirea dintre extremitatea externa a 1/3 cu cea medie, punctul lui Sonnenburg, la intersectatea liniei bispinoase cu marginea externa a muschului drept abdominal. In apendicita acuta, intregul triunghi este dureros, intens, atat spontan cat, mai ales, la palpare.

In apendicita acuta, s- a descris si o triada de simptome;durere, hiperestezie cutanata si contractura musculara, in fosa iliaca dreapta.

Durerea, accentuata de tuse si ''tusea din gat'', apar, ca urmare a producerii contractiei musculaturii abdominale (semnul Kusnirenko).

Aparitia unui edem local, in fosa iliaca dreapta, poate sa arate debutul unui abces apendicular (semnul Keen).

Durerile in punctul frenic, descrise de Lafont, in pleurezia de la baza plamanului drept si in colecistita acuta, au fost descrise, in apendicita acuta, de un roman (semnul lui Iliescu).

Aparitia subicterului, la nivelul conjunctivelor bulbare oculare, a fost descris de Poenaru si Caplescu.

Retractia testiculului drept, care urca la radacina scrotului, ca urmare a iritatiei peritoneale care provoaca contractia muschiului cremaster, din cordonul spermatic, a fost descrisa de Mondor (semnul cremastrului).

Durerea provocata, prin alunecarea degetului, din epigastru pana in fosa iliaca dreapta, a fost descrisa de Voskresenski.

Semnele generale sunt cele obisnuite, din toate infectiile; febra, tahicardie, cefalee, astenie.

Semnele digestive sunt prezente; limba saburala, inapetenta, greturi varsaturi, diaree sau constipatie.

Semnele de laborator sunt caracteristice, pentru infectii; leucocitoza cu polinucleare neutrofile (10. 000- 30. 000/m. c.), VSH crescut, sumar de urina, cu semne de suferinta renala.

FORMELE CLINICE ale apendicitei acute sunt legate, de pozitia apendicelui.

1. Apendicita retrocecala (10- 20% din totalul apendicitelor acute) se caracterizeaza prin durere care iradiaza dorsal, in regiunea lombara, deasupra crestei iliace sau in membrul inferior drept. Se pune in evidenta, mai usor, culcand bolnavul, pe partea stanga (decubit lateral stang).

2. Apendicita pelvina (5- 10%), in care apendicele are varful in apropierea rectului, vezicii urinare si aparatului genital, la femeie se caracterizeaza prin aparitia unor tulburari de vecinatate, tenesme vezicale sau rectale si aspect, inselator, cu inflamatiile aparatului genital intern, la femeie.

Prin ''flirtul apendiculo- ovarian'' exista posibilitatea propagarii infectiei, de la ovar sau trompa, la apendice si invers.

3. Apendicita ascendenta (2- 10%), in care varful apendicelui ajungand sub hepatic explica iradierea durerii, in hipocondrul drept si confuzia cu o colecistita acuta.

4. Apendicita mezoceliaca (5%), in care varful apendicelui ajunge la baza mezenterului si durerea iradiaza, catre ombilic si confuzia se poate face cu enterocolitele.

5. Forma frusta sau asimptomatica care poate apare, mai ales, la copii care nu localizeaza bine durerea sau la batrani, la care reactivitatea este redusa. In aceste cazuri, eroarea este mai grava, daca neglijam sau trecem neobservata, apendicita acuta decat atunci cand se intervine chirurgical si se constata ca apendicele era normal.

6. Forma toxica sau hipertoxica caracteristica copiilor, in care durerea este insotita de discordanta dintre puls si temperatura, de aparitia icterului, de semnele neuropsihice, de oligurie si de varsaturi, cu aspect negru (vomito- negro).

7. Apendicita acuta cu plastron se caracterizeazaprin aparitia unei formatiuni tumorale, in fosa iliaca dreapta, care se dezvolta, incepand cu primele zile de la debut, pana in ziua a saptea. Este singura forma de apendicita acuta care nu se poate opera, in urgenta.

8. Apendicita acuta in sacul de hernie, mai ales in herniile inghinale drepte, reprezinta descoperire intraoperatorie. De obicei, apendicele care patrunde, in sac, se traumatizeaza si se inflameaza.

9. Apendicita acuta in fosa iliaca stanga este, rara si apare, la bolnavii care au''situs inversus'' adica cecul in fosa iliaca stanga.

Evolutia apendicitei acute netratate se face prin aparitia complicatiilor peritoneale;abcesul apendicular si peritonita generalizata.

ABCESUL APENDICULAR se produce, prin ramolirea portiunii centrale aplastronului apendicular sau, prin izolarea inflamatiei dinrt- o apendicita acuta flegmoasa, prin franjurile marelui epiploon si organele din vecinatate. Sediul abcesului peritoneal este variabil in functie de pozitia topografica a apendicelui;pelvin, subhepatic, la baza mezenterului sau in fosa iliaca dreapta. Acest abces, poate sa difuzeze catre o peritonita generalizata sau sa se deschida prin fistulizare intr-un organ cavitar din vecinatate sau la piele.

PERITONITA APENDICULARA poate surveni, in primele ore sau zile, de la debutul apendicitei acute, prin perforatia unei apendicite gangrenoase, sau tardiv,

prin difuzarea unui abces apendicular.

Exista trei posibilitati de aparitie a peritonitei apendiculare;

- directa, cu aparitia peritonitei generalizate, de la inceput, prin perforarea apendicelui inflamat;

- peritonita in doi timpi, in care criza de apendicita se amelioreaza, aparent, dar procesul supurativ continua, sa evolueze si produce, dupa cateva zile, infectia intregului peritoneu, situatie, favorizata, de eforturi,

surmenaj, viroze sau administrarea, intempestiva, a unui purgativ;

- peritonita in trei timpi, in care apendicita acuta produce un abces apendicular care difuzeaza, ulterior in cavitatea peritoneala, datorita rezistentei scazute, a bolnavului sau virulentei crescute a microbilor.

TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE este chirurgical, de urgenta, in toate cazurile, cu exceptia apendicitei acute cu plastron.

Extirparea apendicelui poarta numele de apendicectomie. Inainte de rezectia apendicelui, se practica o bursa, din seroasa cecului, din jurul apendicelui, cu un ac fin si ata subtire, in care se va infunda ''bontul'' apendicelui rezecat. Dupa strangerea bursei, se apropie, la aceasta, firul care a le gat mezoul apendicelui realizand mezoplastia. Deci, numele operatiei va fi; apendicectomie cu infundare in bursa cecala preformata si mezoplastie.

Plastronul apendicularva fi tratat, timp de 7- 21 zile, pana la disparitia sa, prin;

- repaus la pat, cu punga de gheata, pe abdomen;

- regim alimentar care sa evite alimentele bogate, in celuloza;

- antibiotice si metronidazol;

- vaccinare pentru cresterea rezistentei bolnavului (polidin, gamma globuline, Delbet) si vitamine B complex si C.

Punga cu gheata, pusa pe fosa iliaca dreapta, are trei efecte principale; antialgic, decongestionat si, mai ales obliga bolnavul sa stea, intins la pat.

Bolnavul, va fi programat sa revina, dupa 2- 3 luni, pentru extirparea apendicelui, in momentul in care, operatia devine posibila, fara probleme.

APENDICITA CRONICA. Apendicita cronica reprezinta stadiul in care apendicele, care nu a fost operat, prin tratamentul cu antibiotice, a iesit din criza. Aceasta apendicita cronica a ajuns, in stadiul, in care, toate straturile peretelui apendicular au fost afectate si distruse, lumenul apendicelui a disparut si procesul de scleroza lasa, din apendice o relicva care este insotita de leziuni de vecinatate; adenopatii in jurul apendicelui si cecului, inflamatii, la distanta (duoden, colecist, colon, intestin etc.).

Simptomatologia apenticitei cronice este variata si necaracteristica ;

Durerea este descrisa de bolnav ca o arsura sau greutate care apar pe fondul unei''jene dureroase''sau unor tulburari dispeptice care apar, dupa mese copioase,

dupa eforturi, in timpul menstrelor, s. a.

Se descriu mai multe forme clinice;

- forma digestiva in care suferintele imbraca aspecte diferite de suferinte gastrice, biliare, colitice;durerile sunt postprandiale, insotite de balonare, eructatii (aerofagie), diaree sau constipatie;

- forme extradigestive, in care simptomele imbraca aspecte de suferinta renala, urinara care apar, la efort (mers prelungit, alergare, ortostatism prelungit), de psoita, forme nervoase cu tulburari neurovegetative, migrene, ameteli, astenie, etc;

Datorita acestor aspecte variate, se descriu forme diferite de apendicita cronica, a caror denumire, arata si aspectul clinic;

- apendiculo- enterocolita;crampe, colici, constipatie alternand cu diareea;

- apendicita pseudo- ulceroasa;fenomene dispeptice, semne indirecte de ulcer, la radiologie;

- apendiculo- nefrita; semne de cistita si colici renale, colibacilurie, in apendicele cronice retrocecale;

- apendiculo- anexita;crize dureroase catameniale de apendicita, insotite de dismenoree si amenoree.

- apendicita cronica neuro- astenica, in care cefaleea, migrena, astenia se adauga la tulburarile neurovegetative.

- apendicita cronica alergica;urticarii dermografism care, adesea este insotita de prezenta parazitilor intestinali (giardie, ascarizi, oxiuri, etc.).

Simptomatologia apendicitei cronice este deosebit de complexa. Durerea se transforma intr- o senzatie de apasare, greutate sau arsura. Ea apare pe fondul unei jene dureroase permanente si a unor tulburari dispeptice care survin mai ales postprandial. La aceasta, se adauga tulburari neuropsihice ca;insomnii, cefalee, pierderea fortei de munca.

Anemia este frecvent prezenta dand bolnavilor un aspect de paloare teroasa a fetei, cu cearcane in jurul ochilor si pigmentari in jurul gurii si a nasului (masca apendiculara). Aceste semne sunt datorate infectiei cronice cu punct de plecare din apendicele sclerozat dar care contine germeni rezistenti la tratament.

Unii bolnavi au mictiuni frecvente.

Examenul radiologic ofera semne pretioase pentru evidentierea infla- matiei cronice apendiculare;

- semne directe radiologice, la tranzitul baritat; calibru neregulat al apendicelui, injectat partial (segmentar) sau neinjectat (apendice absent radiologic) si dureros la apasarea sub ecran;

- metoda Czeppa foloseste administrarea de bariu amestecat cu sulfat de magneziu, in cazurile in care apendicele, initial neinjectat, se considera constipat, adica umplut de fecaloane;examinarea la 6- 12 ore poate sa arate injectarea sulfatului de bariu in apendice;

- semne indirecte radiologice; aspect de ileita terminala (inflamatia sau apasmele ilionului), colon spastic, staza in cec, brasaj prin miscari anti- peristaltice, la nivelul duodenului, etc.

Tratamentul apendicitei cronice consta in apendicectomie cu infundare si mezoplastie. Dupa extirparea apendicelui, fenomenele, de mai sus, dispar dar poate ramane un ''sindrom postapendicectomie''care de fapt, reprezinta complicatiile mai vechi, de vecinatate; (tiflita- inflamatia cecului, ileita, periviscerite diverse, dischinezi, biliare, colica, etc.).