APENDICITA ACUTA

APENDICITA ACUTA

= cea mai frecventa urgenta abdominala, afectand unul din 500-600 de indivizi.

Incidenta maxima in decadele 2-3 de varsta; inainte de pubertate, sex ratio = 1, dupa pubertate ♂ : ♀ = 2:1 pana la 25-30 ani, cand raportul devine iarasi unitar.

Nu exista predispozitie rasiala, dar se pare ca incidenta este mai mare in societatile cu alimentatie bazata in special pe consumul de carne.

1. ETIOPATOGENIE

Exista 2 teorii etiopatogenice:

Teoria enterogena: factorul determinant = obstructia lumenului apendicular prin coprolit, prin corp strain (sambure de cireasa, etc.), printr-un vierme intestinal (de obicei ascarid), prin hiperplazie limfoida (obisnuit la tineri), prin cicatrice fibroasa consecutiva unui puseu inflamator anterior sau prin bariu compactat provenit de la explorari anterioare.

Secventa patogenica: obstructie  staza cu distensie apendiculara si stimularea terminatiilor nervoase libere ce produc senzatie de durere vaga difuza si crampe in mezogastru si epigastrul inferior accentuarea distensiei prin multiplicarea rapida bacteriana intralumenala, cu perturbari in circulatia venoasa si limfatica si declansare, pe cale reflexa, de greata, voma, alaturi de intensificarea durerii (colicativa) care se localizeaza in fosa iliaca dreapta tulburari ale circulatiei arteriale cu leziuni de gangrena parietala si perforatie.

Febra, tahicardia si leucocitoza se dezvolta ca o consecinta a absorbtiei produsilor de necroza tisulara si a toxinelor bacteriene.

Teoria hematogena: justifica aparitia apendicitei in absenta obstacolului lumenal prin diseminare sangvina in cursul unei infectii a tractului respirator superior sau al febrelor eruptive. In acest caz, evolutia este obisnuit mai putin severa.

Bacteriologie: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptostreptococ, Pseudomonas, etc..

2. ANATOMIE PATOLOGICA

Suferinta apendiculara trece prin 3 stadii evolutive morfopatologice:

Apendicita acuta catarala (congestiva): apendice turgescent, congestionat, cu desen vascular evident, culoare rosie-violacee; pe sectiune, mucoasa ingrosata, hiperemiata, cu zone de ulceratie superficiala; microscopic, zone de necroza mucoasa.

Apendicita acuta flegmonoasa (supurata, purulenta): apendice mult marit de volum, in tensiune si foarte friabil (trebuie manipulat cu multa grija pentru ca se poate rupe), cu calibru adesea inegal, seroasa cu luciul disparut, varful apendicelui mai gros; in zona periapendiculara exista frecvent un lichid de reactie peritoneala tulbure-opalescent; mezou apendicular infiltrat si friabil; apendice posibil aderent la organele vecine (false membrane); dupa sectionarea apendicelui, se constata continutul purulent (empiem apendicular); microscopic, se observa distructia foliculilor limfatici, cu transformarea lor in mici abcese.

Apendicita acuta gangrenoasa (necrotico-hemoragica): perete apendicular cu zone devitalizate cu aspect flasc si culoare bruna ("frunza vesteda"); mezou intens edematiat si hiperemiat, adesea cu vase trombozate prin sepsis; prezenta de lichid intens fetid si hiperseptic in peritoneu; examenul bacteriologic corect executat releva, in majoritatea cazurilor, prezenta germenilor anaerobi (Clostridium perfringens, Bacilus funduliformis) alaturi de colibacil si streptococ.

Modalitati evolutive ale apendicitei gangrenoase:

- perforatie in marea cavitate peritoneala, cu aparitie de peritonita generalizata (marea cavitate peritoneala contine puroi fetid si gaze care se evacueaza sub presiune in momentul deschiderii cavitatii);

- daca evolutia procesului necrozant este mai lenta (germeni cu virulenta moderata si reactivitate buna a organismului), intestinul subtire din vecinatatea cecului si marele epiploon vin sa blocheze procesul inflamator, realizand o peritonita localizata (circumscrisa, blocata, plastica), initial prin aderente putin stabile, luand apoi forma plastronului apendicular;

- transformare purulenta a zonei centrale a plastronului, cu formarea unui abces apendicular; se poate produce amputatia spontana a apendicelui, cu liza acestuia.

3. TABLOU CLINIC

Depinde de varsta bolnavului (copil mic, adult, batran), de pozitia anatomica a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) si de forma anatomoclinica (plastron, abces constituit, peritonita difuza purulenta sau septica, forma pseudotumorala).

Tabloul clinic clasic (apendice in pozitie normala) prezinta:

a) Simptome:

Durere abdominala = simptom major, care isi schimba caracterul odata cu trecerea timpului de la debutul afectiunii: initial are caracter colicativ si este localizata in epigastru si periombilical, agitand bolnavul, pentru ca dupa 4-6 ore sa se localizeze in fosa iliaca dreapta si sa devina continua, obligand bolnavul la evitarea oricaror miscari. Caracterul initial pseudoocluziv lasa deci locul unei dureri peritonitice.

Anorexie (inapetenta) instalata precoce.

Greturi si varsaturi (75 % din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iritative, la inceput alimentare si apoi bilioase.

Modificarea ritmului obisnuit al tranzitului: se constata indeosebi constipatie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi si diaree.

b) Semne:

Febra (usoara ascensiune termica): este fenomen rar la inceput, nedepasind 38C; are semnificatie mai mare in cazul complicatiilor.

Puls normal sau usor accelerat.

Atitudine antalgica: incercarile de respiratii profunde sau tuse sunt urmate de dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendinta la imobilizare a peretelui abdominal sau de a duce mainile la nivelul zonei dureroase; se constata facies caracteristic bolnavului suferind si tendinta de a nu-si modifica pozitia, cel mai frecvent constand in decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe bazin.

Hiperestezie cutanata = sensibilitate excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte la prinderea usoara a tegumentului intre police si index.

Semnul lui Rovsing: palparea blanda cu palma intinsa in fosa iliaca stanga si flancul stang produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorita impingerii retrograde a coloanei de gaze din colon catre zona cecoapendiculara, ca si miscarii imprimate peretelui abdominal).

Durere la palparea superficiala si profunda a cadranului abdominal inferior drept, mai pronuntata in posibila zona de proiectie parietala a apendicelui suferind (punctul McBurney aflat la unirea 1/3 laterala cu 2/3 mediale ale liniei ce uneste spina iliaca antero-superioara dreapta cu ombilicul). Palparea epigastrului, sediu initial al durerii in apendicita acuta, nu va mai descoperi nimic dupa scurgerea catorva ore de la debut.

Semne de iritatie peritoneala: initial se constata aparare musculara antalgica localizata in fosa iliaca dreapta (cu blandete, poate fi invinsa, punand in evidenta zona de maxima sensibilitate), cu manevra Blumberg pozitiva (durere aparuta la decompresia brusca dupa palpare profunda a zonei respective); in evolutie, poate apare contractura adevarata, adesea extinsa la intregul perete abdominal (certa atingere peritoneala).

Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat in decubit dorsal i se cere sa ridice membrul inferior drept intins spre zenit, in timp ce palma stanga a exploratorului ii apasa fosa iliaca dreapta; zona ceco-apendiculara este comprimata intre mana examinatorului si psoasul pus in tensiune, generand durere.

Auscultatia abdominala constata raritatea sau chiar disparitia zgomotelor legate de peristaltismul intestinal.

Tactul rectal: poate releva un Douglas dureros, prezenta unei tumori lateralizate pe dreapta sau, in cazuri mai avansate, colectii lichidiene cu sediul in fundul de sac Douglas.

Tactul vaginal: poate exclude suferinte ale organelor genitale interne (element important in formularea diagnosticului diferential al apendicitei acute la femeie).

Clasic, simptomele locale alcatuiesc triada dureroasa a lui Dieulafoy: durere spontana si provocata, aparare musculara localizata, hiperestezie cutanata in fosa iliaca dreapta.

4. EXPLORARI PARACLINICE

Probe bioumorale: leucocitoza moderata (10.000 - 18.000 / mm³), cu predominanta moderata a polimorfonuclearelor; cresterea la peste 20.000 / mm³ este de regula semn al abcesului sau perforatiei organului. In 20-30% din cazuri, boala evolueaza cu valori leucocitare normale sau foarte putin crescute, ceea ce nu trebuie sa conduca la expectativa in fata unui tablou clinic ferm !

Examen sumar de urina: in situatiile in care apendicele se afla in vecinatatea ureterului sau a vezicii urinare, se poate constata apritia unei piurii sau hematurii discrete (util in diagnosticul diferential cu unele suferinte urinare).

Radiografia abdominala simpla: nu aduce informatii suplimentare, cu  exceptia cazurilor cand apare pneumoperitoneul consecutiv perforatiei organului; uneori, se poate observa coprolitul responsabil de obstructia lumenala. Important pentru excluderea ocluziei intestinale (diagnostic diferential frecvent). In prezentari tardive ale bolnavului cu apendicita, se pot descoperi nivele hidroaerice la nivelul cecului si ultimelor anse ileale.

Clisma baritata (irigografia): poate fi utila la pacienti cu diagnostic incert (mai ales la copii); se realizeaza cu mare blandete, fara pregatire prealabila a colonului si fara manipulari externe sub presiune (de principiu, pregatirea preoperatorie prin clisma este contraindicata in caz de apendicita acuta, datorita riscului de perforare iatrogena cu peritonita); in apendicita acuta se constata neumplerea apendicelui cu Ba si efect de masa prezent in zona mediala si inferioara a cecului (defect de umplere).

Radiografia toracopulmonara: exclude suferinte de camp pulmonar drept inferior.

Ultrasonografia abdominala: in maini antrenate, vizualizeaza in 86 % din cazuri apendicele inflamat, scade rata apendicectomiilor nenecesare la 7 % si reduce temporizarea interventiei sub 6 ore la 98 % din cazuri. Este dificil de efectuat, datorita posibilei pneumatizari intestinale.

Testul leucocitelor marcate cu ^99mTc in solutie coloida de albumina: util la copii, permitand vizualizarea apendicelui inflamat.

Laparoscopia: folosita mai ales pentru diferentierea unei afectiuni ginecologice de una apendiculara; in cazul descoperirii unui apendice inflamat, se realizeaza apendicectomia laparoscopica.

5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Limfadenita mezenterica acuta (mai ales la copil): de obicei, urmeaza unei infectii respiratorii superioare intercurente recente, mai ales de etiologie virala; tablou digestiv mai nesistematizat; posibila limfadenopatie generalizata si limfocitoza relativa. Atitudinea = expectativa armata.

Gastroenterita acuta (virala, salmonelozica sau ricketsiana): dureri abdominale difuze intense sub forma de crampe, modificari ale frecventei si aspectului scaunului.

Afectiuni genitale masculine: epididimita acuta, veziculita seminala, torsiune de testicul.

Diverticulita Meckel: tablou clinic asemanator, sanctiune chirurgicala.

Invaginarea ileocecala: mai frecventa la varsta < 2 ani; intre atacurile dureroase, este acalmie clinica; dupa cateva ore, pacientul emite un scaun mucoid sanghinolent; este preferata reducerea invaginatiei prin clisma baritata (total contraindicata in apendicita acuta).

Enterita regionala (boala Crohn ileocecala): prezenta diareei si raritatea anorexiei, greturilor si varsaturilor orienteaza diagnosticul.

Ulcerul peptic perforat: simuleaza apendicita, mai ales daca continutul gastroduodenal exteriorizat prin perforatie avanseaza prin firida parietocolica dreapta spre fosa iliaca dreapta, in timp ce perforatia este plastronata de organele vecine; anamneza si radiografia abdominala simpla pot ajuta in orientarea diagnosticului (uneori doar intraoperator).

Neoplasmul cecal perforat.

Infectii ale tractului urinar (pielonefrita dreapta, etc.): manevra Giordano pozitiva, eventual sindrom urinar prezent (piurie, polakiurie, disurie).

Litiaza ureterala dreapta: poate simula o apendicita retrocecala; litiaza este sugerata de iradierea descendenta a durerii (in labie, scrot, penis), de prezenta hematuriei si de absenta febrei si leucocitozei.

Peritonita primitiva (pneumococ, gonococ, chlamidii, etc.): febra inalta de la debut; diagnostic pus prin aspiratie peritoneala.

Afectiuni ginecologice (anexita acuta dreapta, folicul De Graaf rupt la ovulatie, chist ovarian drept torsionat, sarcina extrauterina rupta): examenul genital complet si foarte atent orienteaza diagnosticul.

Colecistita acuta: confuzie posibila in cazul unui apendice cu traiect ascendent subhepatic; tratament chirurgical.

6. FORME CLINICE

Apendicita la copilul mic (pana la 3 ani): anamneza practic imposibila, relatari subiective ale parintilor, examen fizic dificil si sarac in contextul copilului agitat care plange; de notat astenia fizica marcata, meteorismul abdominal, diareea, aparute in cursul unei gripe, unei angine sau gastroenterite. Atentie maxima la diagnosticurile diferentiale posibile! Combinatia proteinei C reactive (CRP) cu leucocitoza si VSH crescut permite diagnosticul de apendicita in 96 % din cazuri la copii. Atitudinea de ales este interventia chirurgicala in situatiile dubitative.

Apendicita la batrani: datorita reactivitatii mai slabe, tabloul clinic de debut este atenuat, boala ramanand neidentificata pana la complicarea ei manifestata prin forme pseudoocluzive sau pseudotumorale, ducand la cresterea mortalitatii postoperatorii; se face diagnostic diferential cu cancerul de cecoascendent sau cu distensia cecala cu/fara perforatie diastatica din cursul evolutiei unui cancer ocluziv de colon stang; irigografia poate ajuta in diagnostic; interventia chirurgicala, impusa de evolutia sindromului ocluziv, transeaza diagnosticul.

Apendicita la gravide: in primele luni de sarcina, pe fondul unui sindrom clinic mai putin tipic, poate fi interpretata ca o sarcina extrauterina, ca o amenintare de avort sau ca o pielonefrita; in ultimele luni de sarcina, tabloul clinic este si mai derutant, contractura musculara putand lipsi, fiind inlocuita de contractura uterina dureroasa de partea dreapta. Erorile diagnostice sunt periculoase, impiedicand decizia operatorie salvatoare.

Apendicita cu sediu anormal:

- apendicita retrocecala: simptomatologie digestiva si examen fizic abdominal sarace; se examineaza atent regiunea lombara (palpare cu pacientul in decubit lateral stang), excluzand un flegmon perinefretic sau certificand evolutia catre plastron sau abces consecutiv unei perforatii apendiculare cu sediu chiar subfrenic;

- apendicita mezoceliaca (a promontoriului): importanta tuseului rectal sau vaginal; aglutinarea anselor de intestin subtire de catre apendicele inflamat explica evolutia sub forma unui sindrom ocluziv enteral cu stare febrila de la inceput;

- apendicita pelvina: adesea interpretata drept o salpingita, un flegmon al ligamentului lat, o evolutie acuta a unei diverticuloze sigmoidiene sau a unei afectiuni urinare; se constata absenta unei simptomatologii abdominale, care lasa locul unor suferinte vezicale (disurie, tenesme) sau rectale (durere urmata de emisiuni gleroase repetate); tuseu rectal dureros; in lipsa interventiei, poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se pot deschide spontan in rect, sau mai rar in vagin sau vezica urinara.

Forma cu peritonita purulenta difuza: este urmarea unui atac inflamator apendicular acut intrerupt de o scurta perioada de liniste; ridica cel mai adesea problema diagnosticului diferential cu perforatia ulceroasa; se recomanda practicarea initiala a unei celiotomii de fosa iliaca dreapta, care in cazul excluderii patologiei apendiculare (apendice normal, continut bilios al cavitatii peritoneale) va servi plasarii unui tub de dren in Douglas. Confuzia poate fi inlaturata in aceeasi masura in cazul unei perforatii veziculare sau salpingiene.

Forma cu peritonita septica difuza: semnele intoxicatiei generale domina un tablou clinic in care participarea abdominala este modesta. Mai frecventa la copii si adultii tarati.

Apendicita la pacienti cu SIDA / infectie HIV: tablou clinic clasic, obisnuit fara leucocitoza; laparoscopie diagnostica cu apendicectomie pe aceasta cale, fara crestere a morbiditatii sau mortalitatii.

7. EVOLUTIE SI COMPLICATII

Evolutie favorabila (rar): remitere in prezenta repausului intestinal, eventual cu tratament simptomatic si antibiotic asociat; ramane insa ca apendicita cronica, care se poate reactiva oricand, prezentandu-se adesea sub o forma mai grava, complicata.

Evolutie nefavorabila (frecvent):

a) Complicatii generale grave: septicemie (frecvent cu Bacilul funduliformis), pileflebita (urmarea unor abcese hepatice multiple).

b) Complicatii locale:

- apendicita gangrenoasa cu perforatie si peritonita localizata sau generalizata;

- peritonita localizata plastica ("plastron apendicular"): apare la 24-72 ore de la debutul crizei si se insoteste de dureri si vomismente care ulterior se linistesc, lasand locul constipatiei rebele si anorexiei; temperatura se ridica la 38-39C, pulsul ramane rapid, palparea masei tumorale constituite este dureroasa, aceasta fiind rau delimitata si parand a prinde in fixitate si peretele abdominal anterior; plastronul apendicular poate regresa progresiv (spontan sau sub tratament antimicrobian) in 2-3 saptamani, apendicectomia putandu-se practica 2-3 luni mai tarziu;

- abces apendicular: cand semnele infectioase ale unui plastron se amplifica (febra devine oscilanta si se insoteste de frisoane, anorexia devine completa, leucocitoza creste pana in jur de 20.000 / mm³), indica ramolirea centrala a formatiunii, cu constituirea unui abces; in lipsa drenajului chirurgical, se poate produce deschiderea spontana a abcesului la piele (mai rar in cec sau rect), cu aparitia unui debaclu purulent si scaderea febrei; in cursul interventiei, apendicele este extirpat numai daca se ofera spontan in campul operator, orice manevra efectuata in scopul descoperirii lui fiind complexa si periculoasa; altfel, apendicectomia va fi tentata dupa 6 luni, cand poate fi descoperit numai un rest apendicular urmare a amputatiei spontane din cursul abcedarii plastronului (excizia restului apendicular este obligatorie, deoarece lasat pe loc poate fi punct de plecare al unor noi accidente inflamatorii acute grave);

- peritonita generalizata "in 2 timpi" (peritonita care survine ca urmare a unei perforatii produse pe un proces inflamator apendicular incomplet vindecat, cu ocazia unui efort sau, mai ales, dupa administrarea unui purgativ) sau "in 3 timpi" (fistulizarea unui abces apendicular in peritoneu, exceptional de rara si deosebit de grava).

8. TRATAMENT

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical. Utilizarea antibioticoterapiei si a pungii cu gheata aplicate pe fosa iliaca in apendicita acuta diagnosticata nu poate opri evolutia spre complicatii grave ale procesului peritoneal acut.

Recunoasterea suferintei in primele 48 ore de evolutie trebuie urmata de sanctiunea chirurgicala de urgenta, indiferent ca apare la sugar, copil, batran sau femeia insarcinata, unica sanctiune reprezentand-o apendicectomia si drenajul cavitatii peritoneale. Se poate vorbi de o expectativa armata doar in situatiile de dubii diagnostice, cand sunt proscrise purgativele si clismele evacuatorii pana la excluderea patologiei apendiculare acute.

In cazurile cu peritonita apendiculara difuza operatia poate fi amanata cateva ore pentru a permite masurile medicale de corectare a tulburarilor hidroelectrolitice consecutive pierderilor lichidiene intraperitoneale si in "cel de al 3-lea sector Randall" reprezentat de ansele intestinale dilatate si imobile.

Exista inca discutii privind atitudinea in cazul plastronului apendicular, mergand de la interventionism chirurgical imediat pana la temporizare si tratament medical (dieta, punga cu gheata, antibioticoterapie cu spectru larg) sub continua urmarire clinico-paraclinica; majoritatea prefera ultima optiune descrisa, intervenind chirurgical dupa 2-3 luni pentru apendicectomie "la rece".

Tratamentul chirurgical consta in:

- abordul fosei iliace drepte printr-o incizie Phocas (realizata aproape orizontal pe directia pliurile cutanate Langer), McBurney (oblica) sau Jalaguier (verticala transrectala);

- realizarea apendicectomiei in maniera anterograda (de la varf spre baza) sau retrograda, cu ligatura separata a arterei apendiculare, eventual cu ligaturi supraetajate ale mezoului, sau in maniera subseroasa;

- infundarea bontului apendicular in bursa cecala (cu conditia ca cecul sa nu fie foarte infiltrat sau cartonos) si eventual mezoplastie;

- drenajul peritoneal este impus de calitatea secretiei peritoneale si de eventuale sangerari;

- inchiderea peretelui abdominal se face anatomic (strat cu strat) cu catgut, exceptand situatia peritonitei purulente difuze, cand este recomandabila sutura monoplan cu catgut cromat si inchiderea laxa a planului cutanat cu fire rare de nylon; in aceste cazuri se poate opta si pentru sutura secundara a tegumentului sau chiar a plagii.

Complicatii postoperatorii:

a) Precoce:

- abces parietal: impune deschiderea imediata a plagii si tratarea ei.

b) Imediate:

- abcese reziduale intraabdominale: evolutie febrila, cu leucocitoza si scaune diareice insotite de tenesme, pe fondul unui abdomen meteorizat adesea dureros; localizate mai ales in fundul de sac Douglas (descoperite prin tuseu rectal), fiind rezolvate cel mai adesea prin rectotomie de evacuare; pot fi localizate insa si intre ansele intestinale sau subfrenic, situatie in care diagnosticul si tratamentul ridica probleme deosebite;

- ocluzie intestinala: poate fi functionala (ileus paralitic postoperator posibil prezent pana in a 5-a sau a 6-a zi postoperatorie, care se rezolva prin montarea unei aspiratii gastrice continue si instituirea de masuri medicale de reluare a tranzitului, cu evitarea unui traumatism operator inutil) sau mecanica (cu dureri colicative initiale consecutive hiperperistaltismului care incearca sa depaseasca obstacolul, impunand celiotomia exploratorie).

c) Tardive:

- fistula stercorala: este anuntata de aparitia unei secretii specifice la nivelul drenului sau al plagii dehiscente, aparand in conditii de dezunire a ligaturii bontului sau de leziuni de decubit realizate de mentinerea indelungata a unui tub de dren rigid; cel mai adesea, are evolutie benigna, cu inchidere spontana in absenta reinterventiei; lipsa inchiderii spontane sugereaza existenta unui obstacol in aval (tumora colonica nediagnosticata preoperator ce devine ocluziva), sau existenta unui abces pericecal datorat unui corp strain (de regula compresa uitata), si impune reinterventia.

Prognosticul este in general bun, in USA inregistrandu-se o mortalitate peroperatorie de 0,2/10⁵ in 1986.