Diureticele

q       Bazele biochimice si fiziologice ale actiunii diureticelor

q       Apa si diureticele osmotice

q       Sarurile

q       Diureticele mercuriale

q       Inhibitorii anhidrazei carbonice

q       Benzotiazidele (Tiazidele)

q       Xantinele si aminouracilii

q       Agonistii aldosterolului

q       Agenti care retin potasiul

q       Diureticele ansei Henle

q       Diuretice noi

q       Complicatii care pot sa apara in urma utilizarii diureticelor

Bazele biochimice si fiziologice ale actiunii diureticelor

Rinichii actioneaza sub control neuroendocrin, au un rol primar in coordonarea echilibrului electrolitilor (in principal al sodiului) si apei intre mediul extern si intern celular. Partea lichida a sangelui este formata din molecule cu o greutate moleculara mai mica de 68.000 daltoni si este filtrata prin capilarele glomerulare.

Arteriolele aferente si eferente actioneaza ca rezistori variabili care mentin o presiune de filtrare relativ constanta. Daca se produce o scadere a presiunii sangelui in artera aorta, arteriolele aferente se contracta pentru a ajuta la mentinerea relativ constanta a presiunii sanguine aortice. Acest lucru duce insa la o scadere a irigarii renale cu sange. Daca un medicament induce diureza mai rapid decat se poate rehidrata sangele cu lichid tisular, apare hipotensiunea arteriala si vasoconstrictia arteriolelor aferente.

Azotemia prerenala apare ca rezultat al constrictiei arteriolelor aferente si poate sa fie indusa prin oricare mecanism care reduce activitatea cardiaca pentru o perioada mai lunga de timp (ex. insuficienta cardiaca congestiva).

Scaderea volumului de sange circulant indusa de diuretice prezinta o mare importanta la pacientii suferinzi de boli hepatice la care cea mica scadere a volumului sangelui circulant poate sa aiba efecte catastrofale pentru perfuzarea ficatului. Bolile cronice hepatice sunt in mod obisnuit asociate cu o scadere a presiunii coloidosmotice a plasmei sanguine produsa printr-un nivel scazut al albuminei serice insotita de o rata mica de rehidratare a sangelui cu lichide din alte sectoare ale organismului.

O mica scadere in perfuzia arteriala, care ar putea trece neobservata in conditii normale, poate produce coma hepatica si sindromul hepatorenal la pacientii cu boli hepatice extensive.

Diureticele (exceptand apa si diureticele osmotice) isi exercita actiunea prin restabilirea unui gradient ionic normal la nivelul celulelor tubilor renali. Aceasta interferenta cu mecanismele de transport normale, retine in principal sodiul din urina primara si-l introduce inapoi in sistem. Daca in tesuturile din jurul ansei Henle, in structura tubilor distali si in canalele colectoare gradientii normali nu sunt stabiliti, apa nu mai este reabsorbita din urina primara in cantitati normale si apare diureza.

Datorita faptului ca multe cauze edematogene sunt asociate cu un bilant pozitiv al sodiului, diureticele care interfera cu mecanismele de transport ale sodiului sunt mult mai eficace in tratamentul edemelor.

Apa si diureticele osmotice

Agentii medicamentosi exercita efect diuretic prin activitate osmotica sunt substante care trec liber prin filtrul glomerular, sufera o resorbtie tubulara limitata si sunt farmacologic inerte.

Administrarea apei ca o necesitate a mentinerii echilibrului homeostatic al corpului duce la o excretie mai mare de urina diluata. Din acest motiv apa este un adevarat diuretic fiziologic si este folosit in mod obisnuit in medicina veterinara. De aceea administrarea de apa la cainii care sufera de nefrita interstitiala cronica este esentiala pentru mentinerea starii compensate.

O crestere semnificativa a oricarei cantitati de solutii osmotice active in urina primara este de obicei insotita de o crestere a volumului de urina eliminata.

Cand circulatia renala este compromisa ca urmare a unui soc hipovolemic, determinat prin deshidratare sau traumatism, solutiile filtrate de glomerul sunt supuse unei resorbtii complete si apa este astfel conservata. Diureticele care actioneaza normal prin inhibarea transportului tubular al ionilor pot sa fie ineficiente in aceasta situatie.

Aceste caracteristici descrise sunt utile pentru a indica clinic folosirea diureticelor osmotice: profilaxia insuficientei renale acute, diagnosticul diferential al oliguriei acute, reglarea presiunii intraoculare si cerebrospinale, mobilizarea lichidului de edem, inducerea poliuriei pentru a facilita eliminarea unor substante toxice. Acest lucru explica utilizarea manitolului pentru a reduce presiunea intracraniala din edemul cerebral traumatic atunci cand animalul sufera de cele mai multe ori si de soc hipovolemic.

Manitolul (Osmitol, Resectisol ) sufera o resorbtie tubulara foarte mica si este slab absorbit din tractul gastrointestinal. El se administreaza de preferinta pe cale parenterala. In comert se gaseste sub forma de solutie 25% iar inainte de utilizare se dilueaza cu alte lichide care se administreaza pe cale i.v. Doza este in functie de boala si raspunsul renal. Pentru majoritatea scopurilor se administreaza doza de 1-2 mg/Kg dintr-o solutie 5-10% la o rata de perfuzie de aproximativ 4 ml/minut. Alte glucide sau alcoolglucide (ex. glucoza, sucroza, sorbitolul, isosorbitolul) pot sa fie utilizate in concentratii hipertonice pentru actiunea lor diuretica. Pentru a produce diureza, in general glucidele pot fi administrate pe cale i.v. in solutii hipertonice in doze mai mari.

Saruri

In practica clinica veterinara clorura de sodiu ocupa un rol unic ca diuretic. Ea este folosita in tratamentul urolitiazei in special la oi, vitei si pisici.

Includerea sarurilor in ratia furajera sau in apa de baut asigura necesarul de apa si totodata relaxarea uretrei.

Bicarbonatul de sodiu. Atunci cand se administreaza in exces exercita efect diuretic. El nu poate sa mobilizeze lichidul din edeme. Trebuie sa avem grija ca la utilizarea lui sa nu se instaleze alcaloza sistemica care are repercusiuni grave pentru organism.

Sulfatul de sodiu. Atunci cand se administreaza pe cale orala actioneaza ca un cataractic deoarece nu se absoarbe din tractul gastrointestinal. Cand este administrat parenteral sub forma de solutii injectabile creste volumul urinar deoarece tubii renali au o capacitate limitata de resorbtie a ionului sulfat.

Apar reactiile complexe cu cationii bivalenti si acest tip de diureza are ca rezultat cresterea excretiei de calciu sau alti cationi bivalenti. Aceste efecte sunt utilizate in tratamentul hipercalcemiei si intoxicatiei cu strontiu radioactiv.

Sarurile de potasiu au fost folosite in trecut ca diuretice dar datorita pericolului lor pentru organism sunt mai putin folosite astazi.

Sarurile de amoniu. Clorura de amoniu, azotatul de amoniu si clorura de calciu au tendinta de a produce o acidoza si un efect diuretic trecator. Sarurile de amoniu formeaza acizi (acidoza) prin transformarea in ficat a amoniului in ureee. Acest lucru duce la o acumulare a ionilor de hidrogen care reactioneaza cu lichidele tampon ale corpului. Pana la compensarea completa, realizata prin mecanisme homeostatice ale echilibrului acido-bazic, rinichii excreta cam aceeasi cantitate de saruri formatoare de acizi cu cele administrate.

Compozitia lichidului extracelular este tulburata prin modificarea concentratiei in cloruri si bicarbonat. Acest lucru se produce in caz de incarcare acuta cu cloruri a tubilor renali. Unele cloruri vor scapa de reabsorbtie si trec in urina cu o cantitate echivalenta de cationi (de obicei sodiu) si o cantitate izoosmotica de apa.

Dupa compensare se realizeaza efectul diuretic care este de scurta durata. Cu toate acestea, aparitia acidozei subclinice care are ca rezultat eliminarea unei urini acide, este utilizata in tratamentul unor tipuri de cistite, in special acelea caracterizate prin urina bazica la speciile care normal produc urina acida.

Diuretice mercuriale

Diureticele mercuriale, cu o exceptie Clormerodrin, au mai mult o importanta istorica decat una clinica. Ele sunt dependente de pH si par sa actioneze prin eliberarea unei mici cantitati de ioni mercurici. Acestia se combina cu cisteina care se gaseste in enzimele asociate cu sistemele de transport localizate in tubul proximal si inceputul tubului distal. Resorbtia sodiului si excretia potasiului produsa de aldosteron nu este blocata prin administrarea substantelor mercuriale. Folosirea abuziva a diureticelor mercuriale poate sa duca la insuficienta renala acuta care poate sa fie temporara sau permanenta.

Inhibitorii anhidrazei carbonice

Mecanisme de transport care realizeaza schimbul ionilor de Na⁺ si K⁺ din urina primara contra exces de ioni de hidrogen din lichidul extracelular exista in multe locuri de-a lungul sistemului tubular renal. Ionii de hidrogen devin disponibili pentru aceste schimburi, in prezenta anhidrazei carbonice, prin transformarea bioxidului de carbon si a apei in acid carbonic.

Anhidraza carbonica este prezenta intr-o concentratie mare, in special in celulele epiteliale ale tubilor renali. Medicamentele care inhiba anhidraza carbonica inhiba mecanismele de schimb ionic, produc retentia de sodiu si un schimb preferential al ionilor de potasiu contra ioni de sodiu care este descoperit in urina primara. O cantitate de apa izoosmotica este excretata odata cu cresterea nivelului ionilor de sodiu si de potasiu. Efectul diuretic al acestor agenti se pierde dupa cateva zile, daca in acest timp se acumuleaza suficienti ioni de hidrogen ca sa permita ca procesul de schimb sa continue. Formarea de umoare apoasa la nivelul ochiului este inalt dependenta de anhidraza carbonica si de aceea cea mai mare utilizare clinica a acestor agenti este in tratamentul glaucomului cronic. Acesti agenti diuretici au fost utilizati in tratamentul edemului mamar. Diureticele inhibitoare ale anhidrazei carbonice disponibile pe piata sunt inserate in tabelul 1

Tabelul 1 Diuretice inhibitoare ale anhidrazei carbonice

Benzotiadiazide (Tiazide)

Multi compusi din clasa diureticelor benzotiadiazidice sunt ortoclorsulfamide. In unii compusi gruparea trifluorometil este inlocuita cu gruparea clor. Majoritatea agentilor medicamentosi sunt derivati fie ai clorotiazidelor fie ai hidroxiclorotiazidelor si difera dupa durata si puterea lor de actiune. Ele isi exercita efectul lor primar la nivelul tubului proximal si previn resorbtia de sodiu. Exista de asemenea observatii ca unele dintre aceste tiazide influenteaza direct resorbtia apei, probabil prin inhibitia anhidrazei carbonice. Acesti agenti se pare ca lucreaza la nivelul tubului proximal in locurile in care se produc schimburile sodiu-potasiu care sunt stimulate de aldosteron.

Un posibil efect secundar al utilizarii lor este pierderea masiva de potasiu la o concentratie mare de aldosteron, cum se intampla in insuficienta cardiaca congestiva. Diureticele tiazidice au unele efecte diabetogene, in special in cazurile subclinice de diabet zaharat. Hiperuricemia si pancreatita acuta sunt alte boli la om in care s-au folosit diureticele tiazidice. Acumularea de lichid asociata cu boli hepatice sau renale cronice raspund corespunzator la medicatia cu substante tiazidice care s-au dovedit folositoare in tratamentul edemului asociat cu insuficienta cardiaca congestiva. In mod paradoxal, tiazidele pot fi de asemenea utilizate in tratamentul diabetului insipid. Ele par sa fie eficace in tratamentul diabetului insipid atat de origine nefrogena, cat si de origine pituitara. Ele induc o modificare de la o poliurie bogata la un volum mic de urina aproape izotonica. Administrarea continua de medicamente tiazidice la pacienti fara edeme, a dus la o pierdere de sodiu, clor si apa care eventual rezulta intr-o stare moderata a depletiei de electroliti si apa, iar in tubii proximali se produce o absorbtia mai completa a filtratului glomerular. Acest lucru are ca rezultat o reducere a cantitatii de sodiu, clor si apa in urina primara si in reteaua tubulara distala. Diureticele tiazidice disponibile pe piata sunt cele enumerate in tabelul 2.

Tabelul 2 Diuretice benzotiazidice

Xantine si aminouracili

Dintre diferite xantine Teofilina are cea mai mare activitate renala. Un numar mare de compusi heterociclici cu azot slab inruditi cu xantinele au fost sintetizati si a fost studiata actiunea lor diuretica.

Amisometradina (Rolicton) si Clorazanil (Daquin) sunt exemple de aminouracili noi. Impreuna cu teofilina, componentii cei mai obisnuiti ai acestui grup sunt cafeina, teobromina si aminofilina.

Medicamentele din acest grup stimuleaza functiile cardiace si este posibil ca activitatea lor diuretica sa fie rezultanta cresterii irigarii renale cu sange si in felul acesta sa creasca si rata de filtrare glomerulara. Cu toate acestea, toti acesti agenti medicamentosi se pare ca actioneaza asupra tubilor renali.

Raspunsul renal se manifesta printr-o crestere a nivelului sodiului si clorului in urina. Nu se produc modificari semnificative ale pH-ului urinei si excretia de potasiu pare sa nu fie afectata. In general ei nu sunt eficace in aceeasi masura ca alti agenti medicamentosi disponibili pe piata. La om utilizarea lor indelungata a dus la pierderea eficacitatii lor si la iritatii gastrice.

Antagonisti ai aldosteronului

Sunt disponibili pe piata doua medicamente care se manifesta ca antagonisti ai aldosteronului. Modul lor de actiune si efectele secundare sunt diferite.

Spironolactona (Aldactone) este un preparat care se administreaza pe cale orala. Adeseori se administreaza in asociatie cu un diuretic tiazidic. Aceasta combinatie este rationala, daca excretia potasiului inregistrata cu diuretice tiazidice este in principal rezultatul schimbului de ioni de sodiu contra ioni de potasiu la nivelul tubului distal, schimb care este aproape in intregime sub controlul aldosteronului. Aceasta combinatie de agenti medicamentosi cresc actiunea diuretica si controlul efectelor secundare determinate de medicamentele tiazidice.

Spironolactona este un adevarat antagonist competitiv al aldosteronului, care creste resorbtia directa a sodiului la nivelul ariei proximale a tubului distal al nefronului. La nivelul zonei celei mai distale a tubului distal, aldosteronul favorizeaza resorbtia sodiului prin cresterea mecanismelor de schimb fie a ionilor de potasiu fie a celor de hidrogen. Spironolactona blocheaza aceste doua actiuni ale aldosteronului. Medicamentul are o foarte mica actiune la inceput care nu este dependenta de doza.

Acest medicament nu previne excretia de acid uric. Spironolactona poate sa exercite unele actiuni asemanatoare estrogenilor dar nu este diabetogena. Doza administrata pe cale orala este in mod obisnuit de 0,5-1,5 mg/Kg singura sau in combinatie cu o tiazida sau alt diuretic. Nu se gaseste pe piata nici o forma de administrare pe cale parenterala. La pacientii tratati cu spironolactona nu trebuie sa se administreze potasiu deoarece spironolactona impiedica excretia de potasiu. Cresterea nivelului seric al potasiului stimuleaza eliberarea de aldosteron. Nivelul crescut de aldosteron stimuleaza excretia de potasiu. Aparent acesta este mecanismul prin care hiperpotasemia este evitata atunci cand se prelungeste tratamentul cu spironolactona.

La pacientii cu functie renala diminuata (ex. azotul ureic peste 40% sau 50%), acest medicament trebuie sa fie folosit cu mare grija. Daca hiperpotasemia apare in timpul tratamentului cu spironolactona, trebuie amintit ca efectul medicamentului poate sa persiste inca 3 zile dupa intreruperea tratamentului. In timpul perioadei de asteptare, poate sa fie necesara continuarea utilizarii unei tiazide sau a altui diuretic timp de 48-72 ore pentru a favoriza excretia de potasiu.

Heparina sodica previne eliberarea de aldosteron prin suprarenala. Printre alte actiuni ale ei are si actiune diuretica.

Agenti care produc retentia de potasiu

Triamteren Dyrenium se presupune ca actioneaza direct asupa trnsportului tubular al sodiului. Acest efect pare sa fie independent de nivelul plasmatic al aldosteronului. Nu este un inhibitor al anhidrazei carbonice. Actiunea acestui medicament este independenta de nivelul plasmatic al aldosteronului. Nu este un medicament diabetogen dar poate sa fie asociat cu o crestere a nivelului seric al acidului uric.

Reducerea ratei de excretie a potasiului prin utilizarea acestui compus a fost atribuita inhibitiei excretiei de potasiu in tubii distali. Doza orala obisnuita este de 0,5-3 mg/kg. Isi exercita efectul de obicei la 2-3 ore dupa administrare si poate sa dureze 6-8 ore. La o administrare de 3 ori/zi, actiunea pare sa fie mai intensa a 2-a si a 3-a zi dupa tratament. Nu exista nici o forma de administrare parenterala.

Multe diuretice (incluzand tiazidele, furosemidul si acidul etacrinic) produc normal cresterea debitului de potasiu dar acest raspuns este scazut prin utilizarea simultana de amilorid sau la fel de bine de triamteren. La amilorid nu au fost inca stabilite dozele pentru animale.

Diureticele catre actioneaza la nivelul ansei Henle

Exista trei compusi disponibili care actioneaza prin resorbtia primara a sodiului in zona ascendenta a ansei Henle. Mecanismele prin care se produce resorbtia sodiului in aceasta portiune a nefronului nu sunt pe deplin lamurite, iar modul exact de actiune al acestor agenti nu este inca bine cunoscut. Acesti agenti isi exercita actiunea farmacologica le nivelul tubului proximal si distal.

Folosirea unuia dintre aceste medicamente, furosemidul, a devenit larg raspandita in medicina veterinara. Acidul etacrinic este aparent la fel de bun, in timp ce bumetanida (Bumex) pare sa fie de aproximativ 40 ori mai activ decat furosemidul. Aceste medicamente sunt disponibile pe piata si au un efect semnificativ in special la pacientii cu insuficienta renala.

La om acesti agenti mdicamentosi s-au dovedit foarte utili la pacientii cu nivelul seric al creatininei de 3-8mg%. Raspunsul diuretic la tratamentul cu aceste medicamente nu este semnificativ tulburat de schimbarile echilibrului acido-bazic al pacientilor. Capacitatea rinichiului de a regla resorbtia bicarbonatului este aparent nealterata. Compusii sunt bine absorbiti din tractul gastrointestinal. Ei nu se acumuleaza in alte organe cu exceptia ficatului de unde sunt excretati pe cale biliara. Dupa injectare i.v. aproximativ 1/3 din doza este excretata prin ficat si 2/3 prin rinichi.

Rata excretiei urinare este dependenta de pH-ul urinei, care poate sa inregistreze variatii printre ierbivore si carnivore pe durata de actiune si este dependenta de doza recomandata. Eliminarea acetor compusi este destul de rapida, iar cumularea medicamentului nu a aparut la doze obisnuite. Acesti compusi nu inhiba anhidraza carbonica si nu afecteaza activitatea aldosteronului. Debitul renal al potasiului este marit ca rezultat al cresterii excretiei de potasiu in portiunea distala a nefronului.

Alcaloza metabolica poate rezulta datorita proastei utilizari a acestor medicamente. Efectele secundare sunt atribuite excretiei urinare a clorului, a potasiului si o crestere a ratei excretiei ionilor de hidrogen. Actiunea acestor medicamente asupra excretiei renale a acidului uric este variabila. In doze mici uratii tind sa fie retinuti in timp ce la doze mari uratii sunt excretati.

Toti cei trei agenti medicamentosi enumerati anterior au actiune diuretica saluretica. Daca sunt utilizati excesiv ei pot sa produca deshidratare si pot sa tulbure echilibrul electrolitic. Pierderea excesiva de potasiu la pacientii care primesc digitalice glicozidice poate sa grabeasca aparitia toxicitatii digitalicelor. Aceste medicamente se indica sa se foloseasca in tratamentul edemului, congestiei pulmonare, ascitei, hidrotoraxului, edemului pulmonar si oricarei acumulari patologice de lichid neinflamator.

Dozele trebuie sa fie ajustate dupa raspunsul individual al fiecarui animal. In cazul edemelor severe si in cazurile refractere la tratament, dozele pot sa fie dublate. Dozele stabilite vor fi administrate timp de una sau mai multe zile.

Mobilizarea lichidului din edem in cazurile cronice (ex. insuficienta cardiaca congestiva) poate sa necesite o administrare intermitenta a dozelor stabilite. Regimul de administrare a dozelor poate sa fie acelasi intr-o zi sau mai multe zile consecutiv sau poate sa fie diferit in functie de rezultatele tratamentului.

Cazurile cronice, care necesita o utilizare continua a acestor medicamente, trebuie sa fie frecvent reexaminate de medicul veterinar pentru a observa la timp semnele deshidratarii si eventualele tulburari ale echilibrului electrolitic. Examinarea clinica trebuie sa fie dublata de analize de laborator in vederea evaluarii periodice a azotului ureic din sange si urina, creatininei plasmatice si serice, potasiului, sodiului si altor electroliti. Acesti agenti medicamentosi se contraindica in cazurile cu anurie. Terapia poate sa fie discontinua in cazurile cu boli renale progresive care produc cresterea azotemiei si oligurie. Asa cum s-a descris mai sus coma hepatica poate sa fie rezultatul modificarilor frecvente ale echilibrului electrolitic la animalele cu boli hepatice. De aceea folosirea acestor agenti in prezenta bolilor hepatice necesita o atenta monitorizare.

Daca au fost administrati hormoni steroizi care au produs depletia de potasiu, diureticele trebuie sa fie folosite cu foarte mare grija si daca este necesar sa va suplimenta terapia cu potasiu.

Furosemidul (Furosemide, Lasix) este o ortoclorsulfamida, care are in plus o grupa carboxil care o diferentiaza de diureticele tiazidice. Este posibil ca furosemidul sa actioneze la nivelul mecanismelor transportoare de sodiu, pe unele cai dependente de proprietatile acide puternice a acestor componenti la fel ca si acidul etacrinic deoarece ambii compusi contin grupa carboxil. Furosemidul este disponibil pe piata sub forma de comprimate de 12,5 si 50 mg pentru administrare pe cale orala. Pentru administrare pe cale parenterala se gasesc solutii injectabile 5%. Doza de furosemid la caini si pisici este de aproximativ 5mg/kg. Aceasta poate sa fie crescuta pana la 10 mg/kg. Dupa administrare pe cale orala raspunsul diuretic este observat adeseori dupa 30 minute de la administrare. Dozele pot sa fie repetate la fiecare 6-8 ore daca este necesar. Utilizarea pe cale parenterala este necesara in cazurile dramatice in care raspunsul diuretic este necesar imediat. La cal doza este de 1,5-3 mg/kg si ea poate sa fie dublata la nevoie. Se foloseste in tratamentul preventiv al epistaxisului la caii de curse.

Acidul etacrinic (Edecrin). Desi modul de actiune al acidului etacrinic este aparent foarte asemanator cu al furosemidului, structura lui chimica este destul de diferita exceptand grupa carboxil care este comuna ambilor agenti medicamentosi.

Mecanismele de eliminare si efectele secundare pentru acest compus si furosemid sunt in esenta aceleasi. Proasta lor utilizare insa poate sa produca o hipopotasemie profunda. Acidul etacrinic nu este diabetogen si blocheaza excretia de acid uric. Este disponibil pe piata pentru administrare atat pe cale orala, cat si parenterala. Pentru caini si pisici dozele sunt aceleasi ca si la furosemid 5mg/kg. Este comercializat sub forma de tablete de 25 si 50 mg pentru administrare pe cale orala si de sare sodica numai pentru administrare pe cale i.v.

Diuretice noi

Bumetanida (Bumex) este un diuretic esential care actioneaza la nivelul ansei Henle si care este mult mai puternic decat furosemidul. Structura lui chimica este diferita de cea a furosemidului.

Acidul tienilic (Tierynafen) se pare ca produce o eliminare mai mare de acid uric (uricosuric) decat electroliti, in principal sodiu si clor (saluretic). Nu a fost inca stabilit modul lui de actiune.

MK-196 este mai mult saluretic decat uricosuric la om. Are o lunga durata de actiune la nivelul ansei Henle si se pare ca are si actiune antihipertensiva.

Complicatii care pot sa apara dupa utilizarea diureticelor

Prin utilizarea necorespunzatoare a diureticelor pot sa apara hipopotasemie, hiperpotasemie si tulburarea echilibrului acido-bazic. Cele mai frecvente efecte adverse dupa utilizarea majoritatii agentilor medicamentosi diuretici sunt redate in tabelul 3

Tabelul 3. Complicatii care pot sa apara dupa utilizarea unor medicamente diuretice