HERNIILE ABDOMINALE

HERNIILE ABDOMINALE

Herniile reprezinta iesirea, partiala sau totala, a unui organ din cavitatea sau invelisul sau natural. Astfel: hernia musculara, hernia cerebrala, hernia de disc vertabral. Dar, herniile cele mai numeroase sunt abdominale. Intelegem prin hernii abdominale iesirea unui organ, din cavitatea abdominala, prin traiecte sau orificii anatomice slabe: canalul inghinal, inelul ombilical, hiatusul diafragmatic s. a.

Cauzele herniilor sunt, de doua feluri:

1. Structurale, congenitale sau dobandite;
2. Fiziologice

A. Cauzele structurale sau anatomice sunt, de obicei, congenitale.

Dintre acestea:

- canalul inghinal si persistenta canalului perito- vaginal;

inelul ombilical (buricul) ;

inelul femural (crural) ;

orificiile diafragmatice prin care coboara, in abdomen esofagul, aorta, vena cava sau nervii splachnici;

dintre cauzele dobandite, mentionam, slabirile peretelui abdominal sau ale diafragmului, la batrani, denutriti (casectici), anemici sau cu boli hipoxiante.

Cauzele functionale reprezinta, dezechilibrul, dintre presiunea din abdomen si presa abdominala (perete abdominal)

Presiunea din abdomen depinde de:

tonusul si contractia muschilor andominali care cresc, in timpul efortului, tusei, defecatiei si mictiunii;

presiunea atmosferica, care apasa, pe abdomen;

presiunea organelor cavitare, care creste, atunci cand, acestea sunt pline;

pozitia corpului, in ortostatism, presiunea fiind mai mare;

ascita, tumori diverse, sarcini

Presa abdominala care se opune presiunii, din abdomen, este influentata de:

boli degenerative cronoce: cancer, ciroza, diabet, tuberculoza, colagenoze, SIDA;

slabirile accentuate: stenoza pilorica, diabet, cura de slabire;

paralizie: traumatisme ccaniocerebrale si ale colonei, hemiplegii, in AVC

nasterile multiple

obezitatea, abdomenul gras sau slab.

Exista trei tipuri de hernii abdominale:

herniile congenitale;

herniile dobandite, de forta sau de slabiciune;

congenital- dobandite: persistenta canalului peritoneovaginal

Hernia contine trei elemente ;

Sacul herniar, adica prelungirea peritoneului, format din corp, fund si gat, al sacului. La unele hernii, se adauga si invelisurile sau tesuturile din jur (lipomul preherniar).

Traiectul antomic prin peretele abdominal:

in forma de inel (ombilical, hemural) ;

in forma de canal, cu doua orificii: orificiul intern (profund) si orificiul extern (superfcial). Exemplu, canalul inghinal.

Continutul sacului poate sa fie variat, mai frecvent epiploonul, intestinul subtire si colonul.

Semnele herniilor sunt subiective si obiective. Semnele subiective sunt putin importante. Durerea sau jena apare, la debut, cand sacul de hernie isi face drum printre tesuturi si in complicatii (strangulare, incarcerrare, hernii foarte mari).

Semnele obiective sunt:

tumora (umflatura) care are trei caractere: reductibilitate, impulsivitatea si expansiune. Hernia se reduce, cand bolnavul se afla culcat, in repaus. Impulsiunea si expansiunea se produc, in timpul efortului cand hernia creste, in volum;

tegumentele, de la nivelul herniei, sunt normale, nemodificate;

consistenta herniei este moale, atunci cand contine epiploon, sau elastica, cand contine intestine;

la percutie, hernia este mata, atunci cand contine epiloon si sonora, cand contine intestine;

Examinarea bolnavului, cu hernie, se face in trei pozitii obligatorii:

in ortostatism, cand presiunea fiind crescuta, hernia apare;

culcat, in decubit dorsal, cand presiunea fiind redusa, hernia se reduce, adica dispare;

in efort de tuse, screamat sau genoflexiuni care face ca hernia, sa creasca in volum.

Examenul radiologic baritat evidentiaza ansele intestinale, de la nivelul sacului si, mai ales, herniile interne (diafragmatice).

Evolutia herniilor este lenta si continua. Herniile cresc, treptat si continuu, in volum, pot deveni jenante si se pot complica.

Complicatiile herniilor sunt redutabile. Ele consta in: strangularea herniei si lipsa reductibilitatii.

Hernia strangulata este cea mai grava complicatie. Se stranguleaza, mai ales, herniile mici, cu inel ingust si tonic, herniile fibroase (la batrani) si herniile blocate, prin aderente.

Mai frecvent, se stranguleaza intestinul subtire, sigmoidul si epiploonul care sunt mobile. Mecanismul strangularii este complx. In efort, cu abdomenul moale (necontractat), continutul sacului patrunde, in sac, mai mult ca de obicei, fortand coletul. Aceasta, se intampla, in timpul unui stranut, in timpul tusei sau prin alunecare. Coletul fortat, produce o contractie, reflexa, musculara care este urmata de turtirea vaselor, mai ales vene si limfatice. P rin artere, continua sa patrunsa sange. Se produce un edem care mareste vulumul intestinului strangulat care, in acest fel, numai poate sa reintre, in abdomen. Datorita pediculului vascular si nervos al organelor herniate, se produce ocluzia reflexa, a intestinului, in totalitate, la care se adauga ocluzia mecanica, prin ansa iesita si blocata la exterior. Procesul este asemanator cu, cel produs de un inel, introdus fortat, pe deget care se edematiaza, se cianozeaza si sufera, de ischemie.

Ansa sufera, in trei etape, succesiv:

initial, se produce congestia si edemul care sunt urmate, de ischemie, care este reversibila, numai, in primele 6 ore;

apoi, pe mucoase, apar ulceratii care pot sa evolueza, catre perforatii;

in final, se produce gangrena, datorita ischemeiei prelungite, urmata de perforatie si peritonita.

Semnele herniei strangulate:

durere violenta, mai intensa la nivelul coletului, adica, la baza sacului;

disparitia reductibilitatii herniei. Hernia creste, in volum, si este in tensiune;

tegumentele, initial normale, se edematiaza si devin rosii, in functie de aparitia gangrenei intestinului;

abdomenul este destins, dureros si apare oprirea tranzitului pentru materii si gaze, greturile, sughitul si varsaturile. Acestea, sunt semne de ocluzie intestinala. Examenul radiologic evidentiaza imagin hidroaerice.

Tratamentul herniei strangulate:

taxis- ul se poate practica, in primele ore, dar devine periculos putand produce spargerea ansei, reducerea intestinumlui, cu sac cu tot sau reducerea unei anse gangrenate;

chirurgical: chelotomia, adica sectionarea coletului, eliberarea ansei si reducerea sa, in abdomen, daca leziunile nu sunt avansate. Daca ansa este compromisa, se practica enterectomia, urmata de refacerea continuitatii intestinului;

tratamentul ocluziei se face, prin: aspiratie gastrica, oxigen, antibiotice, perfuzii, pana la reluarea tranzitului.

Nereductibilitatea herniei este foarte frecventa. Ea se poate produce, in doua feluri:

prin incarcerare, datorita aderentelor dintre sac si tesuturile din jur sau prin aderenta organelor din sac, la sacul herniei; este frecventa la bolnavii purtatori de bandaje herniale;

pierderea dreptului de domiciliu, in cazul herniilor mari, in care o mare parte din continutul abdominal se gaseste, in sac si nu mai poate fi reintrodusa in abdomen; reintroducerea fortata; acetora poate sa provoace fenomene grave, de insuficienta respiratorie si circulatorie.

Traumatismele pot fi: contuzii, rupturi ale continutului herniei si chiar explozia unor anse, pline de gaze.

Inflamatiile sacului pot sa previna dintr- o apendicita acuta, in sac, o anexita acuta, tuberculoza sau peritonita.

Tumorile in sac pot fi:

lipom prehernial, frecvent, in hernia femurala;

chist Nuck, diverticuli Ramonede.

6. Corpii srtaini, din sac, po fi:

calculi, cheaguri de fibrina;

samburi, oase, scobitori, proveniti din intestin.

Tratamentul herniilor are trei obiective:

suprimarea sacului;

reintegrarea continutului, in abdomen;

repararea defectului prin care s- a produs hernia.

Tratamentul chirurgical al herniei cuprinde patru timpi, importanti:

incizie, variabiala, in functie de varietatea herniei;

evidentierea sacului si eliberarea sa, din tesuturile, din jur;

herniotomia, adica deschiderea sacului urmata de rezectia sacului (suprimarea sacului) ;

repararea defectului, din peretele abdominal, prin care s- a produs hernia.

Herniile nu se vindeca, spontan, niciodata, cresc in volum, odata cu varsta bolnavullui si se complica. De aceea, operatia trebuie sa se faca, cat mai precoce.

Tratamentul ortopedic sau conservator este un tratament de exceptie, la sugari si la batranii tarati. El consta in bandaje herniale, de diverse tipuri. Acestea, sunt ineficiente, incomode si traumatizante producand aderente, incarcerari si dificultati operatorii.