ARSURILE

ARSURI CAUZATE DE FACTORI FIZICI

1.Arsuri prin flacara. Flacara este energia termica pura ce actioneaza printr-o aglomerare masiva de fotoni. Ea este generatoare perpetua si constanta de energie termica. Realizand degajari termice inalte si bruste, ea "sparge" pana la mari profunzimi bariera naturala de rezistenta termica a tegumentelor si mucoaselor, dar aparitia escarei d'emblee, determinata de ea, ecraneaza actiunea ei nociva, in continuare, pe tesuturile profunde. Pentru o temperatura data si un timp dat de expunere, uscarea instalata autostopeaza deci efectele termice pe tesuturi.

Flacara produsa de subatantele inflamatoare poate da arsuri intinse si adeseori profunde. Benzina, neofalina si gazul metan sunt substante care determina cel mai frecvent astfel de arsuri, fie in industrie fie in gospodarie. Asistenta medicla are indatorirea sa dea in orice ocazie sfaturi.

Desi din ce in ce mai rar astazi, totusi sa nu se uite ca unele substante sau gaze folosite inca in salile de operatii (kelenul, eter) pot lua foc daca in sala se folosesc concomitent cu o sursa incandescenta (flacara, termocauter).

2.Arsuri prin lichide fierbinti. Lichidele fierbinti contin energie termica la nivelul capacitatii lor termice si a energiei captate. Ele nu fac decat sa transforme aceasta energie preluata de la o sursa termica, actiunea vulneranta terminandu-se odata cu pierderea energiei continute. Aceste arsuri sunt de natura egala ca expunere, dar mai putin grave. Actiunea vulneranta a lichidelor fierbinti continua chiar dupa ce contactul cu sursa de energie termica s-a rupt, deci pana la racire. Lichidele fierbinti nu instaleaza escara instantanee si deci nu ecraneaza actiunea in profunzime, la durate lungi de expunere, arsurile fiind mai profunde decat cele prin flacara.

3. Arsuri prin gaze fierbinti. Gazele si vaporii fierbinti au captare termica mai mica decat lichidele, desi temperaturile interne sunt superioare. Ele descarca mult mai rapid energia continuta, deoarece se racesc foarte repede. La expuneri egale, gazele si vaporii "ard" mai putin decat flacara si lichidele fierbinti desi temperatura este mai inalta.

Presiunea crescuta sub care se manipuleaza de obicei gazele firbinti reprezinta un factor intrinsec, aproape constant de agravare a leziunilor.

4. Arsurile prin explozie. Exploziile prin combustie a gazelor si vaporilor sunt in cel mai inalt grad vulnerante depasind deseori gravitatea celorlalte tipuri de arsuri, prin inalte niveluri energetice lezante, datorita combinatiei efectului fizic al presiunii cu cel termic . Caracteristica acestor arsuri este timpul foarte mic de consumare, ceea ce determina si graviitatea lor pentru aparatul respirator, proiectand jetul gazos fierbinte in caile respiratorii.

Explozia in spatiu inchis da arsuri foarte grave. Determina politraumatisme, iar prognasticul, variabil, este de obicei grav. O distinctie speciala trebuie facuta pentru unda mecanica fierbinte ("suflu fierbinte") care poate antrena variatii instantanee de mii de grade de temperatura si care necrozeaza instantaneu structura vie, lasand obiectele intacte.

5.Arsuri prin solide fierbinti. Sunt "arsuri de contact". Solidele fierbinti ard prin nivelul energetic si prin durata de contact. Capacitatea lor termica este foarte mare, de aceea durata de contact capata semnificatii extraordinare.

Din punct de vedere al actiunii vulnerante, sunt asimilati la categoria de "solide" si corpii plastici vascosi (bitum, rasini, ceara, hidrocarburi, etc.). Acestea au caracteristica de a adera la tegumente prelungind contactul si supunandu-se deci actiunii mecanice (de indepartare a reflexelor de aparare).

Corpii solizi determina arsuri profunde si progresiv aprofundate cu prelungirea suprafetei de contact (escare). Escara de contact cu solidul fierbinte este net delimitata, putand beneficia foarte frecvent de tratament special de Lexcizie-grefare precoce (EGP).

6. Arsuri electrice. Curentul electric, sursa cea mai utilizata si moderna de energie, poate provoca arsuri de doua tipuri :

- arsuri prin flama electrica, rezultat al arcului electric voltaic, in care temperaturile degajate depasesc 3000*C.

- arsuri determinate de pasajul curentului electric de-a lungul tesuturilor care s-au interpus intre poarta de intrare si cea de iesire. Ele definesc electrocutatiile si sunt de o gravitate extrema.

ARSURI PRIN MECANISME COMBINATE

1. Escara chimica - Se instaleaza, principial si fundamental, prin degajarea termica exergonica, dar sufera de regula efectele nocive adaugate contactului cu corpul chimic : deshidratari, oxidoreduceri, saponificari, precipitari, sodificari, necroze.

Aceasta sodifica, deshidrateaza, denatureaza (halogenare, fosfatare, e.t.c.), precipita si necrozeaza direct proportional cu indicele lor de disociere (adica cu "taria" lor chimica).

Alcanii actioneaza in general de aceeasi maniera, dar escara determinata de baza tare este rapid lizata de aceeasi baza prin efectul hidratant si keratolitic. Arsura chimica prin baze are desfasurare indelung evolutiva, determinata de degradarea substantelor vii in celulele inca viabile.

Sarurile actioneaza mixt dupa capacitatea lor de a ioniza preponderent acizi sau alcani.

Fosforul metalic degaja instantaneu mari cantitati de energie termica; magneziul actioneaza similar, dar efectul toxic la distanta este neglijabil.

2. Escara electrica - Leziunii termice pure, determinata de efectul Joule, proportional cu rezistenta fiecarui tesut, i se adauga si efectele speciale ale electricitatii asupra tesuturilor vii. Daca organismul nu a sucombat prin electrocutie, arsurii i se adauga efectul cuagulant intravascular instantaneu, cu precipitarea intensa a proteinei contractile musculare, si cu miozita necrozanta, cu evolutie gangrenoasa, de obicei gazoasa extensibila.

Acest complex etioptogenetic imprima arsurii electrice cea mai grava urgenta terapeutica.

2. TABLOU CLINIC SI EXPERIMENTAL

Caldura lezanta prezinta :

modificari locale in structura cu care a venit in contact direct un raspuns general, direct proportional cu leziunea locala. In leziunile minore raspunsul general al organismului este fie absent, fie foarte slab sistematizat. Practic, numai arsurile care depasesc in suprafata 15% sunt capabile a declansa fenomene reactionale generale.

Atunci cand se apreciaza gravitatea unei arsuri, se tine seama de doi parametri:

1. Intinderea arsurii se exprima in unitati procentuale, in raport cu suprafata corpului considerata 100. Un procedeu aproximativ este "regula lui 9", dupa care:

capul si gatul reprezinta circa 9%

fiecare membru superior: circa 9%

fiecarui membru inferior si trunchiului ii revin 18%

organele genitale externe si perineul: 1%

Arsura care depaseste 10% poate determina o stare de soc. Cele care depasesc 30% pun mari probleme de tratament, iar arsurile care ating 60% - 70% sunt compatibile cu viata.

2. Profunzimea arsurii se exprima in grade. Este un element de prognostic foarte important.

In 1965 la al treilea Congres al Societatii Internationale de Arsuri s-a adoptat clasificarea in:arsuri partiale si arsuri totale.

Clasificarea pe patru grade tine seama de criterii anatomo-clinice si evolutive, clasificare din care se pot face deductii terapeutice si prognostice.

Intotdeauna vor fi luate in consideratie:

greutatea diferita a tegumentelor in diferite regiuni, la diferite varste si diferente de greutate intre sexe;

densitatea variabila in diferite regiuni a rezervelor epiteliale ca si implantarea lor in profunzimi diferite;

temperaturi diferite cu care actioneaza, in aceasi perioada de timp, diferiti agenti etiologici;

evolutia dinamica si posibilitatea de reversibilitate sub influenta unor actiuni terapeutice energice.

3. CLASIFICAREA ARSURILOR

ARSURA DE GRADUL I - cea mai superficiala.

Tipul acesteia este arsura produsa de razele solare, eritemul solar. Sunt interesate in aceasta arsura celulele superficiale ale epidermului. Intrucat sunt iritate si prelungirile melanocitelor, care elibereaza pigmentul melanic, acestea coloreaza pielea in brun si ajuta la creerea unui ecran protector pentru straturile subepidermice. In caz ca expunerea la soare nu a produs flictene si pielea prezinta numai inrosire, usor edem, usturimi si prurit, arsurile se incadreaza in gradul I. Dupa aceasta arsura, stratul epidrmic se descuameaza mai devreme decat in mod normal.

ARSURA DE GRADUL II este frecvent intalnita si se produce atunci cand straturile epidermice se distrug, dar ramane intacta membrana bazala. Vasele, ca si terminatiile nervoase, subepidermice fiind iritate produc eliberare de plasma, care desparte straturile distruse de cele vii. Apar flictene cu continut de plasma; ele au aspectul unor pungi cu aspect transparent. Datorita faptului ca epidermul contine germeni patogeni, ei gasesc un excelent mediu de inmultire in flictene, iar acestea sunt considerate infectate.Lichidul din flictene este serocitrin (nu rosiatic).

Daca suprafata pe care s-a produs arsura este mare, cantitatea de lichid care iese din vase este si ea foarte mare, ceea ce fara indoiala ca va inrautati foarte mult starea generala a accidentatului.

Aceasta "fuga" de lichid din patul vascular in flictene, impreuna cu durerea stau la baza aparitiei socului prin arsura, soc care este mult mai grav,cu cat suprafata interesata este mai mare.

ARSURA DE GRADUL III intereseaza tot epidermul, dar si o parte din derm. Acum vor fi lezate vasele sangvine, ca si glandele si foliculii pilosi. Ele isi varsa continutul in flictene care devin serosanghinolente, sau in functie de numarul vaselor sangvine lezate, chiar intens sanghinolente. La aceste arsuri se pot pierde mari suprafete de piele normala si pot fi urmate de cicatrici vicioase.

ARSURA DE GRADUL IV intereseaza epidermul si intreg dermul.

Tesuturile sunt necrozate si dau nastere la escare, care se supra infecteaza ingreunand mult boala. Carecteristic pentru acest tip de arsuri este faptul ca regiunile arse sunt intotdeauna insensibile pentru ca terminatiile nervoase sunt complet distruse.

Aceste arsuri sunt mai putin provocatoare de soc (imediat) datorita distrugerii terminatiilor nervoase,iar plasmoragia nu se mai produce fiindca dermul este carbonizat. Vindecarea este insotita de invaliditati grave. O arsura de acest grad se poate vindeca prin epitelizare spontana numai daca are o suprafata sub 5 cm., altfel este necesar sa se aplice grefe.

Variatiile de gravitate depind de:

varsta (copii, batrani): un factor agravant, hotarator prin lipsa de elasticitate a adaptarii in fata agresiunii, darorat imaturizarii sau uzurii;

sexul determina la femei progresia arsurii, in raport cu starile endocrine speciale (sarcina si pubertatea);

localizarea: arsurile capului si gatului sunt mai grave, prin influenta directa (lezionala) sau indirecta (edem) asupra cailor aeriene superioare. Functional arsurile fetei sunt mai grave prin afectarea obligatorie a organelor de simt si a conductelor de respiratie si alimentatie. La mana, organele de simt, organele de aparare si creatie, sechelele pot impune dependente la un individ altfel sanatos;

terenul: arsura este o boala agresologica a carei desfasurare compensata sau decompensata tine de rezistenta functiilor biologice ale individului. Un factor mare de agravare este aparitia arsurilor la un bolnav cu o boala cronica in evolutie.

4. BOALA GENERALA A ARSILOR - coeficienti patogenici

Boala generala, consecinta a gravitatii leziunilor locale este de fapt rezultatul deteriorarii a numeroase functii ale organismului.

Pierderile si dizlocarile hidroelectrolitice

Atat leziunea termica cat si hipoxia determina eliberarea locala si sistemica de amine biogene vasotrope: catecolamine, histamine, kinine, care provoaca staza si permeabilitate vasculara. Prin tesutul conjunctiv lichidele trec ca printr-o stropitoare in spatiul interstitial. Acesta la randul sau si-a crescut mult, prin acidoza si hipoxie interstitiala, presiunea osmotica, facand sa apara in interstitii "un factor de apel" al lichidelor. Ca urmare, lichidele circulante nu numai ca vor trece anormal in interstitii, dar sunt fixate aici determinand in linii mari ceea ce se cunoaste ca "edemul arsilor". Este primul prag al determinismului, fenomenele fiind acum reversibile.

Al doilea prag este situat in membrana celulara devitalizata. Ea isi pierde definitiv selectivitatea schimburilor si independenta termodinamica, devenind o "stropitoare" prin care lichidele trec pasiv, teoretic in ambele sensuri, dar practic spre interiorul celulei.

Consecutiv acestor fenomene apare o profunda rezistenta patologica a componentei lichidiene, din punct de vedere cantitativ,dar si calitativ; solutiile se acumuleaza progresiv si anormal in interstitii si in spatiul celular din zona arsa. Celulele si interstitiile se hidrateaza si se sodeaza intens, retentiile de calciu si fosfati atingand niveluri patologice. Mai tarziu, dislocarile hidroelectrolitice antreneaza tulburari sistemice, la distanta de zona arsa si agravate de administrarea neindicata de solutii hipotonice care vor genera rapid edemul.

Deci, deshidratarea globala, hidratarea celulara, edemul, retentia extravasculara progresiva si masiva de lichid sunt coeficienti patologici ce necesita o terapie intensa de reechilibrare.

Hipovolemia

Este urmarea plasmoragiei si evaporarii (accelerate, uneori pana la de o suta de ori valorile perspiratiei). Se adauga sub forma de coeficienti secundari vasodilatatia viscerala si pulmonara, scoaterea din circuit a unei cantitati mereu progresive de sange, varsaturile si hemoragiile digestive. Rezulta deci, o hemoconcentratie a carei semnificatie nu este poligloburia, ci pierderea masiva de solutie. Hipovolemia este permanent prezenta.

Anemia

Hemoconcentratia constanta a arsilor a impiedicat indelungata vreme cunoasterea si recunoasterea gravei anemii a arsului si provoaca si azi, la nespecialisti, eroarea terapeutica fundamentala de combatere a " poliglobuliei" arsului.

De fapt, arsul este un mare anemic. Mecanismele sunt:

distrugerea si blocarea initiala, deci scoaterea din circuit a unui coeficient de celule sangvine prin actiunea directa a agentului vulnerant, care omoara si fixeaza continutul vascular;

scurtarea vietii hematiilor prin cresterea numarului de pasaje transcapilare, datorita hiperkineticii vasculare reactive compensatorii;

cresterea agresivitatii mediului sangvin pentru celulele sangvine, datorita hipertoniei osmotice, plasmotice si a cresterii substantelor tensioactive;

exagerarea hemolizei fiziologice intravasculare la pintenii de bifurcatie, datorita scaderii rezistentei mecanice prin uzura materialului circulant;

antrenarea in circulatie, datorita scaderii pragului de citolize - baza a elementelor imature, putin eficiente si putin rezistente, dar capabile sa supleeze, in orice masura, gravele deficiente in transportul de oxigen.

Deci: anemia hipoplazica, hipocroma, hemolitica, hemotoxica si amelogena obligatorie, grava si nu intodeauna justificatoare de transfuzie. Administrarea de fier nu corecteaza anemia, dar agraveaza transportul de oxigen al arsilor.

Anoxia - cunoaste patru mecanisme fundamentale: hipoxia ventilatorie sau hipoxica, hipoxia anemica sau sangvina, hipoxia de staza sau circulatorie si hipoxia citoxica.

Hipoxia ventilatorie sau hipoxica este determinata de diminuarea suprafetei de secretie a traectelor respiratorii (edem glotic, laringial, traheal si bronhospasm), de cresterea spatiului mort (bronhospasmul bronhiilor mici, care inchide accesul aerului catre suprafata de hematoza), de atelectazie (reducerea rapida si progresiva a suprafetei pulmonare de hematoza), de edemul interstitial si de putetea celuloimunitara a interstitiilor pulmonare, de insuficienta relativa a circulatiei transpulmonare (prin insuficienta energodinamica a cordului drept), de scaderea elasticitatii ventilatorii pulmonare (prin reducerea compleantei) si in fine, gravele modificari structurale alveolare.

Hipoxia anemica sau sangvina este determinata de factorii care determina anemia grava si progresiva a arsului.

Hipoxia de staza sau circulatorie se datoreaza fenomenului de vasoconstrictie colaterala (ischemia organelor neinteresate imediat in compensare cu irigarea normala a creierului), cu deschiderea larga a anastomozelor arteriovenoase (care determina rapid staza retrograda viscerala, musculara si hipodermica).

Staza circulatorie trece rapid printr-un fenomen de incetinire (staza) si stop (stagnare), antrenand obligatoriu decuparea endoteliala, permeabilitatea brusca si masiva si cresterea suprafetei cu edem.

Hipoxia citotoxica. Ineficienta utilizarii de oxigen la nivelul celulelor se datoreaza defectarii transportului de electroni (intoxicatia calcica a sistemului redox celular) ca si alterarii infrastructurilor anexe implicate in energogeneza celulara.

In concluzie, hipoxia are cauze sistemice ample si profunde, fiind justitiabila de terapie intensa si complexa in domeniul repirator si circulator.

Deteriorarea hemato-tisulara

Determinantul primar si principal al valorii si calitatii schimburilor tisulare este unitatea microcirculartorie (metarteriola - arteriola - capilar - canal preferential - venula), in fiecare din componentele ei. Microcirculatia este rapid si grav afectata in arsura, instantaneu la sediul leziunii si imediat dupa aceea in restul circulatiei sistemice (cu exceptia creierului, cordului si muschiului frenic).

Modificarile grave de microcirculatie sunt responsabile de hipoxie si de fenomenele ei secundare (acidoza, hiperosmolaritate, catabolism, criza energetica), de coagularea intravasculara si fenomenele ei secundare (autofagie celulara in scop energetic, sindrom tromoembolic, coagulopatie de consum), transmigratia hidroelectrolitica si fenomenele ei, ca si de un mare coeficient de pierdere de celule sangvine (anemia arsului).

Acidoza

Energia organismelor vii rezulta din combustia hidrogenului. La arsi, inflatia electronica a organismului este constanta si de regula grava. Se instaleaza deci, acidoza gazoasa prin acumulare de dioxid de carbon (arderi complete, dar eliminare neadecvata la nivel pulmonar si renal) si acidoza de metale prin acumulare de acizi ficsi (arderi incomplete si eliminare neadecvata pe cale renala), ambele fiind insotite de un sindrom cetanemic si azotemic, variabile.

Azotemia

In enerogeneza arsilor se arde combustibil conventional "ordinar"(glucidele), "extraordinar"(lipidele), ca si combustibil de "supravietuire"(proteina proprie). Consumarea proteinelor in scop energogenetic atinge tot in arsuri valori neobisnuite in sistemele fiziologice, ceea ce genereaza azotemie.

Balanta de azot se negativeaza prin cresterea consumului in dauna asimilarii (eliminare renala masiva, cresterea numarului de corpi reziduali in sange), ureea polipeptidele si amoniacul cresc in sange; aceste fenomene pot aparea inca din perioada de soc. Ficatul si rinichii sunt suprasolicitati in ureopoieza, iar creierul este grav influentat prin glutaminogeneza ("a doua linie de aparare antiamoniac" dupa ureopoieza),care scoate acidul alfa-cetoglutaric din ciclul respirator al tuturor celulelor, sacrificiu pe care celulele nervoase nu-l tolereaza si se depolarizeaza permanent, si isi pierd intr-o proportie variabila proprietatile cibernetice. Daca ficatul functioneaza normal si rinichii elimina masiv,cresterea titrului ureei sangvine nu instaleaza azotemia, pentru ca nu creste amoniacul. Daca ficatul fabrica normal uree, dar rinichiul nu o elimina corespunzator, sindromul azotemic nu intarzie sa apara, cand ureopoieza hepatica lasa sa treaca in sange amoniac liber. Cand ficatul a devenit deficitar, sindromul azotemic este prezent si grav, indiferent de performantele renale.

La arsi, ambii factori raspunzatori (ficatul si rinichii) sunt variabil afectati si sindromul azotemic este intotdeauna prezent.

Hiperproteinemismul

Neoglucogeneza lipidica si proteica este paroxistic declarata prin comanda catecolamica si apoi cortizonica.

La arsi, unde cererile energetice exagerate persista indelung dupa reechilibrarea respo-circulatorie, proteinele se ard intr-o proportie din ce in ce mai mare, atunci cand lipidele s-au epuizat. Finalmente, neoglugogeneza devine exclusiv protidica si progresiv neeconomicoasa: se arde din ce in ce mai multa substanta pentru a obtine aceeasi cantitate de energie. Se ard pe rand: proteinele organice sangvine, fundul proteic labil al ficatului si apoi al celulelor sistemice si rapid se ajunge la consumul de celule intregi (autoliza lizozomiata "fiziologica").

Hipoproteinemia este o realitate grava chiar atunci cand, in cifre absolute, proteinele sangvine sunt crescute ("hiperproteinemie falsa") prin hemoconcentratie si prin mobilizare de globuline,inferioare calitativ si inutilizabile pentru foarte multe din functiile normale ale sangelui.

Fara proteine, organismul nu poate sintetiza mediatori chimici si nici hormoni, de asemenea nu poate forma anticorpi, nu poate elabora secretiile normale digestive si respiratorii, nu poate repara daunele anemiei, nu poate reface fondul celular pierdut.

Rezulta o viata frusta la parametrii bazali, in disproportie cu exigentele extreme; arsul este un bolnav fragil, a carui rezistenta diminua progresiv si inexorabil, functiile sale efectuadu-se intr-un echilibru dince in ce mai precar, si solicitarile de exigenta moderata putand declansa decompensarea ireversibila.

Hipoproteinemia este cea mai grava dintre conditionarile sistemice ale arsurii si in el isi are originea deficienta grava de aparare si defectele de reparare, recuperare si reabilitare biologica.

Tulburari respiratorii

Atat caile respiratorii cat si masa alveolara si interstitiile pulmonare sunt inca de la inceput grav afectate, chiar si atunci cand bolnavul nu are leziuni termice directe ale cailor respiratorii, prin multiple mecanisme:

edemul rapid progresiv si totodata exagerat, indus in arsurile extremitatii cefalice, determina frecvent pseudocrupul;

insuficienta energogenetica sistemica paralizeaza miscarile respiratorii si altereaza insuficienta sinteza de acid sialic, component al mucusului respirator;

alterarea instantanee (cresterea brusca a proteazuriei si esterazuriei) a suprafetei pulmonare (saponificarea grasimilor nesaturate, fixarea moleculelor functiilor labile) deterioreaza pana la anulare compleanta pulmonara, determina masiv atelectazie diseminata;

cresterea spatiului mort prin anularea sau diminuarea suprafetei finale de hematoza pe intregi segmente pulmonare;

congestia, staza si edemul interstitial (depolimerizare a substantelor fundamentale) determina cresterea distantei alveolo-vasculare;

mobilizarea celulelor (macrofagica) reticulo-histiocitara a plamanilor fixeaza si exogeneaza atelectazia, extinde;

concentratia "pulmonopetala" a chilomicronilor (plamanul este considerat organul hipodierezei) determina acumularea intravasculara microcirculatorie pulmonara, nepermisa la particulele grase in suspensie, care declanseaza coagularea intravasculara pulmonara masiva (baza focarului bronhopneumoniei, atunci cand germenii circulatori cu viteza scazuta in regiunea hipostazei de decubit, adica baza histopatologica a emboliei).

Deci, aparatul respirator este afectat in regiunea circulatiei aerului si sangelui, in domeniul apararii puritatii aerului inhalat si in doneniul performantelor fizice ale hemostazei.

Arsul este in primul rand un periclitat pulmonar:plamanul este considerat "calcaiul lui Achile" al agresionatului in general si al arsurii in special; majoritatea deceselor prin arsura sunt fara echivoc datorate plamanilor.

Tulburari digestive

Sunt grave si precoce, ca si cele pulmonare, fiind aproape tot atat de frecvent incriminate in determinarea complicatiilor in evolutia arsilor. Ileusul si sindromul ocluziv, autoliza extensiva si hemoragia digestiva, ulceratia gastroduodenala si decaparile jejunoileocecale, invaziile transportohepatice cu anaerobi digestivi sunt complicatii frecvente in evolutia arsilor.

Insuficientele grave prin citoliza (atrofia galbena acuta) sau prin autoagresiune imunitara (hepatice), aparand la arsuri chiar moderate ca gravitate, determina ineficienta compensarii, sunt realitati mult mai frecvente decat le putem decela clinic; autoliza enzimatica a pancreasului (citosteatonecroza edematoasa si hemoragica), trombozele si emboliile, ca si din circulatia mezentericoportohepatica sunt mai degraba fenomene terminale decat intercurente.

In convalescenta, cand daunele autodistructive si cele induse bacterian la nivelul tubului digestiv incep sa fie repetate, bolnavul ramane un hipersecretor (calitativ si cantitativ) si un hipomotor digestiv, realimentarea sa, conditie elementara de restabilire, devenind o sarcina terapeutica dificila, deseori nerazolvabila.

Tubul digestiv ramane, tot timpul evolutiei arsului si multa vreme dupa vindecarea lui cutanata, subiect de complicatie si intercurenta, nu rareori dramatic si de obicei persistente. Insuficienta hepatica explica multe din hepatitele oculte sau decompensate, atribuite usor inocularii serice.

Suferinta renala

Rinichiul, organ mezenchimal, este scurtcircuitat, sangele devenind sediul a numeroase focare de mocrotromboze. Rinichiul de soc, notiune lezional-circulatorie, caracterizata prin focare de necroza diseminate la toate nivelurile nefromului (dar eliminandu-i functia, indiferent de sediul leziunii), apare la inceput.

Fibroza si scleroza renala, reduc performantele renale, pana la nivel compatibil sau incompatibil cu cerintele, facand sa apara (cel mai frecvent in convalescenta) decompensari renale grave, cu evolutie spre nefroscleroa si/sau nefroza metabolica.

Tulburari cardio-vasculare

Cordul si vasele mari si mijlocii nu trebuie niciodata omise in investigarea zilnica a evolutiei, aproape toate edemele timpurii ale arsilor fiind de fapt tromboflebitice. Neglijarea practicarii inciziilor de decompresiune poate sa omoare arsul printr-un veritabil soc de garou, iar embolia pulmonara poate survenii in orice moment al evolutiei, indiferent de sensul ei. Insuficienta venoasa cronica este una din sechelele constante ale arsilor.

Suferinta aparatului imunitar

Arsul este intotdeauna un deficitar imunitar si un deviat imunitar. Hipoproteinemismul, consumarea de celule mezenchimale, blocajul sistemului reticulocitar neutrofil prin suprasolicitarea celulelor functionale, imaturitatea celulelor sanguine prin scadrea pragului de citodiabaza sunt toate responsabile de deficitul de aparare. Arsul este deosebit de fragil la diseminarile microbiene, dar este, in schimb, foarte tolerant cu hemogrefele de piele si sange. Prima conditie il pericliteza, iar a doua il salveaza.

Vindecarea arsului nu inseamna vindecarea fenomenului de autoagrasiune, iar vindecarea acestuia se soldeaza cu scleroza difuza a organismului mobil afectat.

5. EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR

O buna reanimare a bolnavului ars trebuie condusa in mare parte dupa seturi de analize, care sa ne arate evolutia in dinamica, cel putin de doua ori pe zi, a urmatorilor parametrii biologici: hemoglobina, hemtocrit, glicemie, uree sanguina, electroliti, rezerva alcalina, gaze sanguine, pH sangvin, volum plasmotic, osmolaritate, proteinemia, proteinograma, uree si creatinina urinara, e.t.c. .

Recoltarea produselor biologice

1. Recoltarea urinei pentru examenul:

fizic - se determina: volumul, aspectul, culoarea, mirosul, densitatea, pH;

biochimic - se determina: albuminuria, glicozuria, pigmentii biliari;

bacterioogic - urocultura - se determina prezenta bacteriilor in urina. Se recolteaza in conditii de asepsie, intr-o eprubeta sterila.

2. Recoltarea sangelui pentru a determina valori ale:

glicemiei: se recolteaza 2 ml de sange cu 4 mg de fluorura de sodiu. Valoarea normala este de 60-120 mg%;

pH-ul sanguin: sange fara staza, pe Heperina, in seringi perfect etanse;

N = 7,30 - 7,40;

rezerva alcalina: 5ml sange pe Heparina; N = 22-27 mEq/l;

uree sanguina: 2-5 ml sange, fara substanta anticuagulanta;

N = 20-40 mg%;

colesterol: 2-5 ml sange, fara substanta anticoagulanta;

- sub 25 ani: N = 115-150 mg%

- intre 25-45 ani: N = 120-200 mg%

- peste 45 ani: N = 260-230 mg%

creatinina: 2-5 ml sange, fara substanta anticoagulanta; N = 0,7- 1,2 mg%;

transaminaze: 2-5 ml sange, fara substanta antigoagulanta;

- TGP: N = 2-16,5 UI

- TGO: N = 2-20 UI

ionograma: 2-5 ml sange pe Heparina;

- sodiu: N = 135- 145 mEq

- potasiu: N = 3,5-4,5 mEq

hemoglobina: 2ml sange, pe antigoagulant;

- femei: N = 11,6-15 g%

- barbati: N = 13,6-16 g%

hematocrit: 1-2 ml sange amestecat cu doua picaturi de Heparina;

- barbati: N = 40-48 %

- femei: N = 36-42 %

- copii (2-15 ani): N = 36-39 %

- nou nascuti: N = 56 %

Investigatii:

- electrocardiograma (EKG) reprezinta inregistrarea grafica a rezultatelor fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. Este interpretata intotdeauna de madic si se face cu aparate speciale numite electrocardiografe;

- radiografiile sunt mijlocul de diagnostic diferential si de confirmare a unor modificari anatomo-functionale a organelor explorate.

6. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

1. Evolutia este marcata de mai multe perioade:

In primele trei zile arsul prezinta anoxie intensa, mari dislocari hidroelectrolitice, insuficienta respiratorie, sindrom anemic; la sfarsitul acestei perioade, bolnavul ar trebui sa fie afebril si sa aiba diureza restabilita.

Primele trei saptamani: bolnavul a iesit din soc. In cazul leziunilor de gradul doi si partial de gradul trei bolnavul ar trebui sa se vindece spontan. In cazul leziunilor de gradul trei si patru, bolnavul poate fi pregatit pentru grefare.

Perioada pana la doua luni sau perioada catabolica-anabolica este perioada epitelizarii sau acoperirii chirurgicale.

Etapa de "soc cronic" apare in arsuri cu indice prognostic peste 120. Socatii cronici se caracterizeaza prin posibilitatea precipitarii rapide in soc la cea mai mica agresiune.

2. Prognosticul

S-a elaborat un index prognostic (I.P.), valoare matematica care apreciaza viitorul evolutiei generale a arsului, prin "unitati de gravitate". I.P. se calculeaza prin imultirea procentului de suprafata corporala arsa cu gradul de profunzime al arsurii.

In general, se apreciaza ca in cazul unui I.P.:

pana la 40, arsul evolueaza fara complicatii;

intre 40-60 arsii se vindeca intotdeauna, dar exista complicatii;

intre 60-80 cazurile necomplicate le egaleaza pe cele complicate;

intre 80-100 complicatiile devin majoritare, decesele sunt putine;

intre 100-140 complicatiile sunt regula, iar decesele cresc numeric;

intre 140-160 cazurile de deces egaleaza cazurile de vindecare;

intre 160-180 supravietuirea si vindecarea sunt foarte rare;

peste 200 supravietuirea si vindecarea sunt exceptionale.

7. COMPLICATIILE ARSURILOR

Complicatiile arsurilor sunt foarte frecvente, mai ales in conditiile unui tratament precar. Numarul si gravitatea arsurilor depind de:

amploarea agresiunii termice, deci cu suprafete sistemice induse de arsura;

ele sunt direct proportionale cu terenul bolnavului (varsta, tare preexistente, sarcina);

sunt indirect proportionale cu comportamentul si promptitudinea tratamentului instituit.

Complicatiile pot fi: - locale sau generale ,

- imediate sau tardive.

Complicatii imediate

Complicatiile perioadei intai

1. Edemul pulmonr acut este o consecinta a reanimarii exagerate a arsului; sunt frecvente edemele din zilele 4-6.

Clinic: in functie de gradele de supraincarcare lichidiana sau de decedare a cordului drept, edemul incepe cu tuse iritativa, raluri bronsice, turgescenta jugularelor.

Tratamentul consta in reducerea cantitatii de lichide administrate, extragerea de sange venos pana la disparitia turgescentei, administrare de Furosemid, monotorizare.

2. Rinichiul de soc este o consecinta a reanimarii insuficiente, dar poate reprezenta si faza terminala de evolutie a marilor arsi, ce decedeaza acum.

Clinic: oligurie, hiperpotasemie, hipreazotemie; este imposibil mentinerea unui flux urinar continuu de 30-50 ml/h.

Tratamentul este in general perventiv. Daca apar sechele precoce ale insuficientei functionale vor fi sporite cantitatile de lichide si de diuretice osmotice: Manitol.

3. Complicatiile gastro-intestinale

Clinic: inapetenta, greturi, tulburari de tranzit, hemoragii, ileus.

Cauzele sunt reprezentate de hipoxie, inhibitia secretiei de mucus, exacerbarea florei microbiene, autodigestia mucoasei. Leziunile ce se instaleaza pot avea mai multe forme:

la stomac si intestin: autoliza extensiva a mucoasei ce determina decapari intense, ulceratii, invazie microbiana cu anaerobi (cauza de septicemii), ileus si sindrom ocuziv;

la ficat: atrofie galbena acuta (citoliza) si hepatita autoimuna;

la pancreas: citosteatonecroza edematoasa si hemoragie prin autoliza enzimatica.

4. Trombozele si emboliile

Cauze: hipercoagulobilitatea post-agresionala catecolaminica, hemoconcentratia, sludge, hipofibrinogenia, edeme, deficit hemodinamic,acidoza, lezarea maduvei, solutii iritante sau punctiile venoase repetate.

La arsi trombii floteaza permanent in lumenul vascular; maladia tromboembolica este prezenta intotdeauna, dar este diagnosticata clinc relativ rar ca embolie (de obicei pulmonara).

Tratamentul consta in:

heparinizare 200000 U.I./zi;

Trasylol (Gordox) perfuzie continua;

evitarea solutiei hipertone perfuzabile;

asepsie riguroasa la locul punctiilor venoase;

evitarea cateterelor de lunga durata si preferarea punctiilor venoase.

Complicatiile perioadei a doua

1. Infectia este complicatia ingrijirii locale si a reanimarii. Complicatiile infectioase ale bolnavului cu arsuri sunt proportionale cu indicele prognostic al acestuia, cu gradul de anoxie in care evolueaza si acuratetea toaletei chirurgicale primare.

Clinic: tahicardie si polipnee; apare febra, brusc se instaleaza oliguria si hipotensiunea arteriala, limba prajita.

Terapia: Septicemia, in orice faza a evolutiei arsurii, va fi tratata ca un nou soc. Dintre secventele terapeutice obligatorii amintim:

sange integral, izogrup, izoRh;

antibioterapia tintita;

antienzime;

cardiotonice injectabile;

mijloace de crestere a competentei imunitare (gamaglobulina iv);

masuri locale de limitare a extensiei si invaziei din plaga de arsura;

chimioterapie.

Semne generale: febra, ileus paralitic.

Semne locale: halou inflamator, supuratie extensiva sub escare, coloratia plagii in cafeniu,etc .

Tratament: - tratarea socului toxico-septic;

- circumvalare, necroctomie, topice chimioterapice.

2. Complicatiile traheostomiei sunt eroziunile si ulceratiile traheale cu sau fara traheobronsite necrotice. Numarul complicatiilor se dubleaza la pacientii cu canula mentinuta mai mult de 5 zile.

Operatia este bine sa fie facuta preventiv si nu in regim de maxima urgenta, cand

s-au instalat fenomene asfixice si exista un edem cervical care ingreuneaza timpii operatori.

3. Complicatiile plagii tratate cu topice

Fenomenele alergice sau urticariene pot fi controlate cu antihistaminice. Acidoza pe care Sulfamylanul o poate induce prin resorbtie si inhibitia anhidrazei carbonice, trebuie tamponata. Solutia Ringer nu trebuie sa lipseasca.

4. Complicatiile digestive

In aceasta perioada ele devin si mai frecvente fata de prima perioada de evolutie Prevenirea si tratarea lor au fost deja mentionate.

5. Complicatiile trombolice

In prima si a doua perioada a bolii, tratamentul preventiv consta in insasi masurile de desocare si administrare de Heparina, Dipiridamol i.v , Dextran. Mobilizarea precoce a pacientului, masajul si kinetoterapia precum si prelungirea tratamentului antiagregant in doze mici (Aspirina, Trombostop) mult peste faza acuta a bolii pot reduce aceste complicatii.

6.Complicatii urinare pot sa nu apara daca arsul este bine reechilibrat volemic si electrolitic, monitorizarea diurezei fiind facuta in sistem inchis. Culoarea urinii poate fi indicator pretios in aprecierea functiilor renale:

rosie denota hemoglobulinurie;

tulbure pierdere de albumina;

verde-neagra septicemie cu pseudomonas;

alba-cretoasa fosfaturie masiva, semn al catabolismului osos.

7. Complicatii hepatice

In arsuri exista intotdeauna un grad de insuficienta hepatica, cauzata de hipoxie, blocarea sistemului histiocitar de catre toxinele microbiene si produsele de degradare, in capilarele hepatice, a sintezei proteice si a factorilor coagularii.

Incepand din ziua a sasea sau a saptea, ce corespund unei alterari semnificative a probelor hepatice, se vor administra pe langa hidrolizante de proteine si hepatoprotectoare de tipul Argininei, Rocmabinei, Multiglutinului, Aspatofortului, vitaminelor (B,C).

8. Complicatii neuropsihice

La marii arsi aceste complicatii sunt regulate. Fenomenele de depresie alterneaza cu nevrozele de reactie; modificarile de caracter si de comportament sunt intotdeauna prezente. Modificarile ritmului somn-veghe nu lipsesc. Mutismul, agresivitatea, rezistenta, delirul sunt modalitati de evidentiere a complicatiilor; dispar fara sechele dupa vindecare.

Complicatiile perioadei a treia

Complicatiile generale pot fi aceleasi ca in perioada a doua, cu acelasi prognostic si cu acelas tratament.

Factorii de esec ai grefarii sunt:

factori generali: hemoglobina mai mica de 8 g%, hematocrit mai mic de 35%, proteinemia mai mica de 4,5 g%, cu un raport albumine/globuline mai mic de 0,5;

factori locali

- absenta unui tesut de granulatie trofic care sa fie capabil sa dezvolte muguri;

- incarcatura locala microbiana peste 105 germeni/ cm cub;

- nerealizarea unui contact intim intre grefa si patul primitor;

- lipsa mobilizarii segmentului grefat si nesuturarea grefei favorizeaza forfecarea vaselor de neoformatie, ce penetreaza grefa;

- pansamente excesiv de compresive asigura o buna aplicare a grefei, dar va ischemiza grav segmentul respectiv.

Complicatiile perioadei a patra

1. Convalescenta arsilor

In aceasta perioada, in care se desfasoara fenomene de maturare a cicatricilor si fenomene generale de redresare sistemica, este posibil ca bolnavul, extrem de fragil, sa se poata decompensa la agresiuni minore:

- decompensari renale;

- ulceratii ale cicatricelor mature;

- tulburari ale circulatiei periferice.

Tot in aceasta perioada apar si hepatitele post transfuzionale.

Perioada de convalescenta este determinata de gravitatea leziunilor si complicatiile inregistrate (1-3 ani), timp in care bolnavul va fi dispensarizat. Periodic se vor face investigatii de laborator pentru suprimarea sau combaterea la timp a unor suferinte organice; periodic vor trebuii efectuate interventii chirurgicale pentru corectare diferitelor infirmitati fizice.

2. Socul cronic post-combustional este o etapa neobligatorie si de nedorit in evolutia bolnavului. In general un bolnav intra in aceasta perioada dupa 60 de zile de evolutie a bolii, termenul putand fi devansat in functie de dimensiunea si profunzimea arsurii.

Complicatii tardive

Arsura este o boala generala, cu rasunet asupra tuturor organelor. Suferintele induse de agresiunea termica se pot remite fara sechele sau pot persista ca o tara definitiva a organismului.

Malignizarea cicaricelor post-combustionale

In legatura cu caracteristicele clinico-evolutive ale cancerelor aparute pe cicatrici post-combustionale, subliniem:

intotdeauna este vorba de o arsura care a epitelizat spontan dupa o evolutie indelungata, deci dupa un tratament gresit condus;

distanta in timp intre accident si debutul cancerului este mare, intre 15-45 de ani. Implicatiile practice ale constatarilor noastre sunt:

se justifica intotdeauna ablatia chirurgicala preventiva a cicatricelor vechi, vicioase, hiperkeratozice, ulcerate;

tratand corect arsurile, deci grefand la timp plagile granulare post-combustionale, putem efectua si profilaxia unei importante categorii de cancere cutanate, cancere aparute pe cicatrici, cunoscute sub numele de ulcere Marjolain.

8. TRATAMENTUL ARSURILOR

Tratamentul imediat trebuie sa preceada si sa previna semnele clinice ale decompensarii. Arsura are o durata egale cu cel putin durata vindecarii daunelor cutanate. Ea lasa de regula sechele, iar tratamentul trebuie sa fie si aici preventiv. Bolnavul va fi un viitor tributar al chirurgiei reparatorii.

Masuri de prim-ajutor

Degajarea bolnavului si indepararea lui din zonele de actiune a agentilor patogeni. In cazul unui incendiu dintr-o incinta, cel care intervine trebuie sa-si ia masuri pentru a evita cuprinderea sa de catre flecari (umezirea imbracamintii, costume speciale), prabusirea acoperisului, intoxicatia cu CO, inhalarea de fum.

Este important de stiut ca produsele petroliere nu pot fi stinse utilizand apa; se vor utiliza substante spumante cu continut de bioxid de carbon.

Un bolnav evacuat din incendiu va fi impiedicat sa fuga cu flacarile pe el si va fi acoperit cu paturi pentru a se inabusi flacarile, dar nu va fi niciodata tavalit prin nisip.

Dezbracarea bolnavului este necesara numai cand imbracamintea este imbibata cu lichide iritante sau fierbinti, care ar putea agrava leziunile. Pentru leziunile putin intinse se poate utiliza apa rece, curata, pentru a scadea gradientul temic al tesuturilor. Este de dorit de a nu se practica alte gesturi asupra plagilor care de multe ori sunt aleatorii si daunatoare: aplicarea pe leziuni a diferitelor leacuri precum albusul de ou, cerneala, seu de vaca, miere de albine, e.t.c. .

Transportul se va efectua cat mai rapid in conditii de confort termic si intotdeauna catre o unitate spitaliceasca cu serviciu chirurgical.

Tratamentul general

Intr-un serviciu de chirurgie atitudinea fata de bolnavul ars trebuie sa fie astfel:

1. Obtinerea de informatii:

date de identificare: nume, prenume, varsta, adresa; se vor identifica si persoanele care au adus victima;

antecedente fiziologice si patologice, starea de sanatate actuala, iar la femei date privind sarcina, lauzia (daca este cazul), menstra;

conditiile accidentului: agentul vulnerant (lichidele se vor identifica), incendiu, explozie in spatiu inchis, inhalare de gaze.

2. Efectuarea unei examinari generale care sa surprida leziunile generale (plagi, fracturi, leziuni cranio-cerebrale), starea functiilor vitale afectate de traumatism si leziunile preexistente.

3. Se va incepe profilaxia antibacteriana (ser si vaccin); ea va continua pe toata perioada spitalizarii.

4. Recoltarea unui esantion de sange si urina: hemoleucograma, transaminaze hepatice, proteinemie, teste pentru labilitate serica, proteinemie, sumar de urina.

5. Insamantari bacteriologice cu germenii aflati pe tegumente si mucoase.

6. Efectuarea unei bai generale: se va spala bolnavul cu apa la o temperatura de 28-30*C utilizandu-se detergent cationic sau sapun cu Betadine. In final pacientul va fi clatit cu ser fiziologic sau apa sterila.

7. Asigurarea unei magistrale venoase care sa permita practicarea anesteziei generale (se alege o vena plasata in afara leziunilor de arsura).

8. Prelucrarea arsurii este de dorit sa se efectueze in sala de operatie, dupa baie. Pentru arsurile grave, baia si prelucrarea se face doar in sala de operatie.

9. Alte masuri: dupa instalarea anesteziei generale si prelucrarea arsurii, se va evalua necesitatea instalarea urmatoarelor:

cateter endovenos de lunga durata;

sonda gastrica (obligatorie la cei cu arsuri in proportie de peste 40% din suprafata corporala);

sonda urinara pentru monotorizarea diurezei;

traheostomie sau intubatie orotraheala;

10. Inceperea terapiei antipioceanice: ser si vaccin.

11. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerariu urmat. La salon, bolnavul va beneficia de:

pozitie elevata a membrelor afectate de arsura;

usoara pozitie Trendelenburg, cand exista arsuri ale cailor aeriene superioare;

temperatura ambianta sa fie de aproximaiv 28-30*C;

patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permita o izolare fata de ambient; in acest mod se permite ca pansamentele si plagile sa fie aerisite. Cele mai practice corturi sunt cele care pot fi conectate la o instalatie de aer conditionat, de umiditate si temperatura si la un aparat de oxigenoterapie;

pentru perioada de soc (primele trei zile) este necesara o monitorizare orara a urmatorilor parametrii: respiratie, puls, tensiune arteriala, diureza; mai trebuiesc urmarite senzatia de sete, coloratia si temperatura extremitatilor.

Reechilibrarea hidroelectrolitica este de lunga durata, scopul ei fiind prioritar; corecteaza anemia, iar cantitatea de lichide administrata trebuie sa fie egala cu cea pierduta.

Solutii perfuzabile

glucoza 5% determina formarea unei solutii hipotone; trebuie corespunzator tamponata cu Insulina;

solutia Ringer lactat va fi preferata solutiei de ser 9%. Administrarea plasmei are efect benefic in normalizarea volemiei si a presiunii coloid-osmotice; se va administra totusi cu rezerve, datorita riscului transmiterii de boli infectioase;

albumina solutie 5% se utilizeaza in primele doua zile, dar poate fi cauza unui edem pulmonar. Administrarea se face lent, precedata si urmata de solutii cristaloide, fara glucoza. Se va utiliza cu efecte maxime dupa 5-6 zile de evolutie;

masa eritrocitara nu este indicata, arsul necesitand toate componentele plasmatice ale sangelui. Unii autori o indica in preoperator, respectiv 1,3 ml concentrat eritrocitar pe centimetru patrat de suprafata excizata;

plasma expandarii: Dextranul in solutie 6% are o greutate moleculara apropiata de cea a Albuminei, dar datorita dimensiunilor mai mari ale moleculelor si configuratiei ramificate a acestora, determina o presiune osmotica de doua ori mai mare comparativ cu solutia de albumina 6%. Efectele deosebite ale solutiei de Dexran sunt deosebite in diminuarea sludge-lui post-combustional, cu o ameliorare semnificativa a microcirculatiei.

Corectarea anemiei

Semnele distrugerii hematiilor constau in: anemie, aparitia pigmentilor biliari in urina, sindrom hemolitic. Datorita faptului ca rata pierderilor plasmotice este mult mai mare decat pierderile de masa eritrocitara se va constata initial hemoconcentratia. Acum nu se recomanda transfuzii; pentru urmatoarele zile sangele trebuie administrat cand hematoctritul scade sub 30-35%. Anemia indusa de arsura este hipoplazica, hipocroma, hemolitica, hematotoxica si mielogenica, justificand transfuzia de sange integral.

La adult se administreaza aproximativ 500 ml sange in arsurile cu o suprafata de pana la 30% si 1000-1250 ml pentu arsurile ce depasesc 30% din suprafata (arsurile electrice au regim crescut).

Reanimarea respiratiei

Plamanul de soc este cosecinta surfactantului , atelectaziilor, edemuleui alveolar si interstitial. Aspectul radiologic este de geam mat, de opacitati difuze. Pentru ameliorarea functiilor respiratorii se utilizeaza:

aerosoli cu mucolitice (Acetilcisteina, Mucosolvin) sau chiar oxigen barbotat printr-o solutie diluata de alcool;

Miofilinul ramane pe mai departe un adjuvant la indemana; se va adminisra in perfuzii lente 2-3 fiole pe zi (480-720 mg/zi);

antibiotice - momentan administrarea acestora ramane inca in discutie. In cazul arsurii la nivelul cailor respiratorii, antibioticele trebuie administrate; daca nu se practica de la inceput, ea va trebui totusi efectuata in urmatoarele zile, conditia ventilatorie a arsului fiind deficitara el dezvolta cu regularitate o infectie a cailor respiratorii aeriene;

Hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) - administrarea lui in arsurile cailor respiratorii nu este inca concluzionata. Dozele vor fi adaptate dupa caz, de obicei 600-800 mg/zi, dar in anumite situatii se poate ajunge la 2-4g/zi, pana la 6g/zi.

Prevenirea disfunctiilor cardio-vasculare si fluido-coagulante

Antienzimele (Transilol - inhibator de kolicreina, tripsina, chimiotripsina, plasmina, proteine tisulare, activatorul plasmei, factor de coagulare si leucocitoze) pot fi de un real folos in lupta contra infarctului (fibrinoliza apare in special in arsurile mari si prezentate tardiv). Administrarea preventiva se va face din prima zi si in doze suficiente: 500000 UKI/zi, in primele 5 zile, si ulterior 250000-500000 UKI/zi, in urmatoarele 5 zile, in functie de evolutie.

In conditiile hemoconcentratiei, stazei, a leziunilor endovasculare, a cresterii activitatii plachetare, a prezentei endotoxinelor, se constata o hipercoagulobilitatesanguina, care are drept consecinta dezvoltarea de tromboflebite, ischemierea unor teritorii.

Heparina devine de un real folos, ea va fi administrata in doze de 2000-2500 UI, la interval de 4 ore. Aparitia infarctului nu contraindica administrarea Heparinei. In cazul declansarii , poate fi utila scaderea dozei de heparina la jumatate.

Dipiridamolul este un antiagregant plachetar si in acelasi timp un coronaro-dilatator sivasodilatator pe vasele mici. Administrarea se face in doze de 20-40 mg ( o fiola =10mg).

Hydergin-ul este util in prima faza a socului.

Prevenirea disfunctiilor digestive

Antihistaminicele inhiba efectul excitosecretor al histaminei:

Cimetidina: 1,2-2,5 g/zi, in perfuzie, la interval de 4 ore;

Ranitidina: 300-500 mg/zi, in perfuzie, la interval de 4-6 ore.

Tinand cont de faptul ca bolnavul prezinta ileus dinamic, decapari ale mucoasei tubului digestiv, sangerari difuze, pare firesc ca pe langa evacuarea continutului gastric sa se realizeze si o evacuare a intestinului distal prin clisme. Administrarea orala de solutie de Neomicina poate contribui la scaderea florei intestinale.

Incepand din ziua 6-7 se vor administra pe langa hodrolizate de proteine si hepatoprotectoare de tipul: Arginina, Ornicetil, Aspatofort, Vitaminele B si C, Multiglutin. Dozele zilnice sunt de 8-10g si in functie de pierderi.

Prevenirea disfunctiilor renale

Monitorizarea diurezei (diureza din ora in ora, osmolaritatea urinii, clerence-ul creatininei si pH-ul) este obligatorie. Orice scadere a diurezei, sub limite de 30-50 ml/h, ne obliga a verifica gradul de incarcare lichidiana a bolnavului. Se va utiliza Manitol solutie de 20% (de 2-3 ori a cate 250mg), si numai in cazul unui rezultat negativ se va utiliza Furosemid, daca diureza nu se reia .

Sonda "Folei a demeure"este necesara monitorizarii diurezei, dar luandu-se toate masurile de prevenire a infectiei urinare.

Ameliorarea functiilor imunitare

Cauzele depresiei functiei imunitare sunt: invazia bacteriana prin peretele interstitial, prin plaga, scaderea sintezei de imunoglobuline, consecinta a consumului exagerat de proteine.

Masurile care ne stau la dispozitie sunt:

antienzimele care determina o scadere a proteolizei enzimatice;

protectoarele de hidrolizate de proteine;

antioxidante de tipul Epurox. Se folosesc solutii de uz intern (Peroxinom fiole de 4mg si 8mg , substanta biofilizanta), cu administrare intramusculara, in doze de 2-4mg/zi. Se efectueaza serii de 15 injectii, efectul durand 14-45 zile de la ultima injectare;

ser si vaccin antipioceanic aplicat sistemic;

imunoglobuline cu administrare intravenoasa (fiole de 0,5-1g).

Vaccinoterapia antitetanica este obligatorie in toate traumatismele, cu atat mai mult in cazul arsurilor pe o suprafata intinsa.

Vitaminele

Se recomanda administrarea lor inca de la internare, cele hiposolubile sunt contra indicate datorita dificultatii in absorbtie a locului injectat.

Vitaminele hidrosolubile ca B1, B6 si C sunt de un real ajutor,iar vitamina B12 va fi evitata in prima saptamana, ulterior va fi administrata cate o fiola pe saptamana, nu pentru efectul ei antianemic, ci pentru cel anabolizant asupra proteinelor.

Alimentatia parenterala

Lipidele nu se utilizeaza in starea de soc, cat timp exista insuficienta hepatica sau tulburari de coagulare. Dupa trecerea a 10-12 zile se pot administra emulsii lipidice (Lipofunolin, Intralipid) intravenos, in doza de 1-2g/zi in perfuzie lenta. Aportul caloric este de 900-1000 de calorii pe litru.

Alcoolul etilic are o valoare calorica de 7,1 kcal/g si se metabolizeaza rapid

(100mg/kg corp/h). Se pot administra solutii 5% intravenos, cu viteza de 40 pic./min.; dozele obisnuite sunt de 75-80g/zi, dar pentru cazuri deosebite se poate ajunge la 12g/h si 200g/zi.

Hidrolizatele proteice devin utile numai dupa trecerea primei saptamani de boala. Pentru o mai buna utilizare se recomanda a fi precedate si urmate de o perfuzie de glucide. Dozarea: 8-10g/zi sau in functie de pierderile de azot urinar.

Sangele - rolul sau este de grefa, cautand sa normalizeze deficientele respiratorii, imunitare, osmotice, de coagulare, e.t.c. .

Plasma este sursa facila pentru sinteza unor structuri proteice deficitare. O parte din ea va fi, desigur, utilizata ca sursa energetica.

Solutii de glucide - solutiile de Fructoza si Sorbitol la aceeasi concentratie aduc un aport caloric mai mare.

Antibioticele

Determinarea florei microbiene si a antibiogramei va fi efectuata cu regularitate la toti arsii cu risc vital. Se vor utiliza intotdeauna in asociere 2-4 antiboitice in doze specifice, in functie de gravitatea cazului si de evolutia sa, pentru a acoperii intreg spectru microboan.

Tratamentul local

Se efectueaza in functie de elementele dependente de bolnav si in functie de parametrii leziunilor:

suprafata arsa;

profunzimea arsurii;

tipul etiologic de arsura;

varsta pacientului;

leziunile preexistene;

modul evolutiv al socului.

Elementele dependente de serviciul chirurgical sunt:

dotarile materiale ale serviciului (conditii de cazare, dotarea salii de operatie si de pansare);

numarul si experienta personalului medical;

posibilitatea de a asigura medicatia si produsele biologice de administrat.

Este de dorit ca tratamentul local:

sa creeze conditii de asepsie ale plagii arse si a tesuturilor vecine,

sa impiedice agravarea leziunilor locale,

sa reduca la nivel minim fenomenele dureroase la nivelul plagii,

sa activeze fenomenele de aparare locala,

sa accelereze eliminarea escarelor si dezvoltarea granulatiei,

sa asigure apararea antibacteriana a plagii, atat prin actiunea apararii biologice locale cat si prin actiunea pe germeni,

sa asigure o vindecare cu cat mai putine sechele.

Nu exista medicament care sa inlocuiasca chirurgul. Nu exista nici un medicament specific cu aplicatie locala pentru arsuri, totusi sunt recomandate:

1. Pudrajul cu pulberi de "substante active"

Prezenta talcului in forma farmaceutica a multor substante este sclerogena. Pudrajul repetet peste crustele uscate este complet nelogic, neexistand nici macar justificarea ca pulberea ar deveni activa prin dizolvare. Resorbtia acidului boric si a acidului tonic, chiar si in procente neglijabile, induce fenomene toxice de multe ori mortale.

2. Administrarea de pomezi

Aplicarea grasimii nemiscibila cu solutia secretiei face ca aceasta sa stagneze pe plaga si sa impiedice codescenta pansamentului cu tesutul acesteia. Rezulta macerarea enzimatica si microbiana, reinfectarea plagii, deturnarea evolutiei.

3. Utilizarea cremelor terapeutice miscibile cu solutiile din secretii, cu conditia ca "fluxul secretor" sa nu le spele.

4. O alta forma fizica de administrare locala a substantelor active este forma dizolvata, ca solutie.

5. Ultima forma de utilizare este forma solida, ca tifon, vata, pelicule, folii, bureti, xenogrefe biofilizate.

Tifonul, urmasul istoricei "scame", este un material cu mare capilaritate, cu conditia sa nu contina rasini sintetice. Suprafata sa capilara este electroactiva si permite rapida vehiculare a solutiilor si rapida lor uscare, cu fixare la distanta a secretiei.

Vata promoveaza stacnarea secretiilor, generand crusta grosolane, jenante pentru circulatie si nu in ultimul rand, inducand in eroare asupra evolutiei reale a plagii. Secretia este retinuta in vata si fasa apare curata.

Ulterior au aparut foliile si buretii din materiale biologice ca: membranele, fesele si buretii de fibrina, pulberea trombina - antibiotic, pasta de hematii, extractul dezalbuminat si depectorizat de plasma de la om, hidrolizatii de embrion de pasare, de placenta umana (proaspata, conservata, biofilizata sau pulverizata), xenogrefele biofilizate de piele de porc, de broasca, etc.; toate fiind jaloane ale unei evolutii zbuciumate catre "pansamentul ideal". Ultima achizitie fiind utilizarea de colagen animal.

6. Pe langa materialele de manipulare chirurgicala, persista inca un credit acordat substantelor medicamentoase de uz dermatologic (acid tricloracetic, acetatul boric de plumb, sulfatul de cupru, sulfatul de zinc, acidul picric, etc.). Arsurile asupra carora acestea nu actioneaza sunt arsurile grave sau/si profunde, care formeaza obiectul tratamentului nostru.

7. Substantele medicamentoase folosite efectiv sunt:

Rivanolul

este un derivat al acridinei,

este cel mai activ compus din clasa clorantilor antiseptici,

actioneaza pe germeni, fixand competitiv ionii de hidrogen din enzime,

pH-ul sau, ca si spectrul de actiune, este alcalin,

nu lezeaza tesuturile din sanatoase,

aplicat sistemic si indelung devine toxic hepatic,

este sensibil la lumina, se pastreaza in sticle brune,

indepartarea lui dupa 24h este obligatorie.

Cloraminele

sunt forme moderne ale solutiei Dekin, sunt defapt sulfamide la care gruparea amidica este halogenata,

actioneaza pe substrat formand proteine clorate, incompatibile cu viata in structura vie.

Detergenti polari:

sunt derivati de amoniu cuatrenar, acizi grasi, aminoacizi, lecitine.

Iodul metalic:

se gaseste sub forma de tinctura,

este reactualizat prin aditionarea lui la actiunea fizica a agentilor coloidali tensioactivi,

tinctura de iod a ramas cel mai puternic antiseptic de uz chirurgical.

Bettradina:

este o solutie de iod elementar,

este absorbita labil pe solutia coloidala de polivinilpirolidona,

are eficienta pe germeni, este violenta si rapida,

contactul cu tesuturile lezate trebuie sa fie profund.

Clorhexidinele:

are actiune antimicrobiana prin ionul cloric, dar si prin radicalul hexidinic,

nu s-au stabilit inca rezultate mutante si in concentratii rezonabile sunt de o inalta eficienta.

Apa oxigenata:

este foarte des folosita,

actiunea ei consta, teoretic, in formarea de peroxizi ireversibili cu fosfolipidele membranare ale bacteriilor,

actiunea ei reala, consta in indepartarea mecanica a corpilor straini, depozitelor si cheagurilor.

Sulfamylon:

este activ contra anaerobilor (in special pioceanic),

este util in escarele de gradul al patrulea,

poate fi util in plagi de alte origini, suprainfectate,

necesita urmarirea atenta a pH-ului sanguin si a rezervelor alcaline.

Silvadene, Flamazine (agenti sulfatiazinici):

este un bacteriostatic puternic ( gram "+", gram "-"), dar este inactiv la fungi,

actioneaza si sub escara,

are efecte secundare: leucopenie, deficit de ioni de sodiu, prurit.