ARTRITA REUMATOIDA

ARTRITA REUMATOIDA

Definitie. Artrita reumatoida este o boala sistemica cronica. Ea se caracterizeaza prin inflamatie infiltrativ-proliferativa a sinovialei articulare. Prevalenta bolii este de 0,3-2%, iar frecventa pe sexe 3/1 femei-barbati.

Patogenia: nu este pe deplin elucidata.

Exista o agregare familiala a bolii. Se transmite genetic susceptibilitatea la boala prin Ag de histocompatibilitate HLA DR₄.

Sub influenta unor factori exogeni (de exemplu agenti infectiosi: mycoplasme, virusuri etc) pe un teren gazda predispus genetic la boala, apar o serie de modificari imunologice. Patognomonic dar nespecific este factorul reumatoid. Acestia sunt anticorpi reactivi la portiunea Fc a imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgM), responsabili de initierea si intretinerea mecanismelor inflamatiei.

Tabloul clinic. Debutul este de regula precedat de o perioada prodromala care poate dura 2-3 luni. Simptomele sunt nespecifice (dureri articulare, crampe musculare, redoare articulara, parestezii). Sugestiv pentru diagnostic este faptul ca sunt mai accentuate matinal si cedeaza total sau partial in timpul zilei. Se pot asocia simptome generale: astenie, fatigabilitate, inapetenta etc.

Debutul: este insidios la 2/3 din bolnavi, de regula femei intre 30-40 ani.

Manifestari articulare de debut. Debutul este de regula la nivelul mainii - articulatiile interfalangiene proximale cu caracter simetric. Apare tumefierea partilor moi periarticulare care da degetelor aspectul fuziform. Durerea este un simptom dominant la debut. Ea apare atat spontan cat si la palpare.

Caracteristica este redoarea matinala - mobilizarea articulatiilor este dificila dimineata 'mana inghetata' si se amelioreaza dupa cateva ore.

Hipertermia cutanata locala arata un proces inflamator activ.

Forme atipice de debut:

Acut: poliartralgii, febra, adenopatii, splenomegalie.

Monoarticular.

Oligoarticular: oligoartrite acute simetrice, mai rar asimetrice.

Stadiul clinic manifest. Simptomele generale persista, apar in pusee, paralel cu evolutia bolii.

Simptomele articulare. Durerea are caracter continuu, este exacerbata nocturn si are intensitate maxima dimineata.

Tegumentele sunt subtiri, lucioase, calde, cu tumefierea partilor moi periarticulare si aparitia exudatului articular. Durerile si manifestarile articulare se propaga centripet (de la periferie la baza membrului).

Articulatiile cel mai frecvent afectate sunt: degete, pumn, genunchi, cot cu caracter simetric.

Poate afecta orice articulatie diartroidala (temporomandibulara, sternoclaviculara). Coloana axiala nu este afectata.

Apar devieri articulare: devierea cubitala a mainii.

Deformari articulare in 'M' sau in butoniera ale degetelor. Limitarea miscarilor este marcata pana la impotenta functionala totala.

Musculatura periarticulara este atrofiata. Mana are aspect de gheara prin atrofia muschilor interesati si fibroza muschilor flexori.

Leziuni cutanate extraarticulare. Nodulii reumatoizi sunt dispusi subcutanat sau la nivelul apofizelor osoase, de-a lungul tendoanelor sau juxtaarticular, in special in regiunile solicitate mecanic (cot, pumn). Sunt fermi, aderenti, nedurerosi. Indica un prognostic sever.

Leziunile eruptive de tip purpura vasculara: apar datorita vasculitei arterelor mici si mijlocii. In evolutie se pot produce ulceratii sau necroze cutanate.

Manifestarile viscerale pot fi considerate complicatii ale bolii cu evolutie severa.

Manifestari cardiace: Pericardita a fost diagnosticata necroptic la 40% din decedatii cu AR.

Manifestari pleuropulmonare: Pleureziile sunt de tip exudat cu prezenta factorului reumatoid si scaderea complementului in lichidul pleural. Fibrozele pulmonare sunt extrem de rare.

Manifestari neurologice: parastezii, pareze, hipo-areflexie osteotendinoasa. Cauza este vasculita 'vasa vassorum'.

Manifestari renale: Dupa o evolutie indelungata apare amiloidoza renala prin depunere renala de tesut hialin cu sindrom nefrotic si insuficienta renala.

Afectarea tubulointerstitiala apare ca o consecinta a medicatiei - 'nefropatia analgezica' - dupa fenacetina.

Manifestari oculare: sclerita, episclerita, perforatii corneene (sub 1%).

Stadiul terminal al bolii. Se instaleaza dupa 10-20 de ani de evolutie naturala.

Apar anchiloze articulare in pozitii vicioase (gambele flectate pe coapse, coapsele pe bazin, gleznele in flexie, gatul in flexie pe torace, cifoza). Bolnavul este casectic si imobilizat.

Anchiloza avansata si infirmizarea grava incheie evolutia uneia dintre cele mai invalidante afectiuni inflamatorii din reumatologie.

Forme clinice de boala. AR maligna: Are tabloul clinic sever. Este seropozitiva de la debut (FR prezent). Evolutia este accelerata cu leziuni viscerale progresive.

AR seronegativa: Are criterii diagnostice prezente in absenta factorului reumatoid. Evolutia este de regula subacuta benigna, cu afectarea articulatiilor mari.

Sindromul Felty: caracterizeaza AR cu o evolutie indelungata. Manifestarilor articulare li se asociaza vasculite, noduli reumatoizi, splenomegalie, neutropenie anemie, trombopenie (ultimele 3 prin hipersplenism). In 30% din cazuri avem adenopatii.

Forma juvenila: debutul este acut sau subacut. Prezinta febra, eruptie cutanata, adenopatii, splenomegalie. De regula se remite la pubertate si nu apar complicatiile bolii adultului. Este in majoritatea cazurilor seronegativa (boala Still).

AR la varstnici: repartitie egala pe ambele sexe. Are un debut acut exploziv, dar prognosticul este favorabil.

Sindromul Still al adultului: apare la 16-35 ani cu tabloul de boala septica, dureri abdominale (diagnostic diferential cu abdomenul acut), artralgii, mialgii; VSH crescut, leucocitoza; hepatosplenomegalie, iridociclita; FR si Ac. antinucleari negativi.

Sindromul Kaplan: Silicoza si AR la mineri.

Explorari paraclinice. Biologic: testele de inflamatie cronica nespecifica (VSH, fibrinogen, proteina C reactiva, gamaglobuline, alfa 2) sunt crescute concordant cu gradul de evolutivitate al bolii. Ele permit aprecierea evolutiei sub tratament.

Anemia este normocitara, normocroma, ca in orice inflamatie cronica (blocarea fierului in macrofage).

Leucocite - normale sau usor crescute.

Teste imunologice: Factorul reumatoid (FR) apare la un an de la debutul bolii si titrul stabileste prognosticul: titru crescut semnaleaza o boala severa cu manifestari extraarticulare frecvente (Testul Latex pozitiv peste 1:20; Waller Rose - normal sub 16 U.I./ml - mai specific).

Complementul seric - normal sau usor crescut.

Anticorpii antinucleari sunt prezenti in 10-20% din cazuri chiar de la debut (confuzii diagnostice cu LED).

Alte examene paraclinice:

Examenul lichidului sinoval: nu este obligatoriu decat in formele monoarticulare, pentru transarea diagnosticului. Lichidul este vascos, hipercelular (leucocite peste 10.000/cm³ cu predominenta PMN). FR este prezent. Ragocitele sunt PMN cu granulatii ce contin FR, imunoglobuline, complement.

Examenul radiologic: are pondere diagnostica mare in context clinic sugestiv. Initial nu sunt modificari radiologice semnificative. Dupa luni de evolutie apare osteoporoza juxtaarticulara, urmata de aparitia de geode prin liza osoasa (leziuni caracteristice). In evolutie apar eroziuni marginale cu deformari si subluxatii articulare. In final avem panus articular cu anchiloza.

Diagnosticul. Criterii ARA revizuite in 1988.

1. Redoare matinala de cel putin o ora cu durata peste 6 saptamani;

2. Tumefactia partilor moi (artrita) la cel putin 3 articulatii peste 6 saptamani;

3. Tumefactia articulatiilor proximale interfalangiene sau metacarpofalangiene sau ale mainilor peste 6 saptamani;

4. Tumefactie (artrita) simetrica peste 6 saptamani;

5. Noduli reumatici;

6. Factor reumatoid pozitiv;

7. Rx: modificari tipice ale mainii (cel putin osteoporoza juxtaarticulara sau eroziuni).

Pentru diagnostic sunt necesare prezenta a cel putin 4 criterii.

Stadializarea radiologica a bolii.

Stadiul I - precoce - fara leziuni radiologice specifice osteoporoza;

stadiul II - moderat - osteoporoza, atrofii musculare fara geode;

stadiul III - sever - osteoporoza, eroziuni osoase, geode + deformari articulare;

stadiul IV - avansat - criteriile stadiului III +fibroza articulara si anchiloze osoase.

Clasificarea clinico-functionala

Clasa I - capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice.

Clasa II - activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii articulare.

Clasa III - capacitatea de a se ingriji singur.

Clasa IV - imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.

Diagnosticul diferential.

- se impune in faze incipiente ale bolii.

Spondilita anchilozanta - mai ales forma periferica a adultului tanar. Radiografia sacroiliaca transeaza diagnosticul.

Reumatismul articular acut: se diferentiaza de AR cu debut acut prin poliartralgii saltane, ASLO crescut, afectarea cardiaca.

Artritele degenerative: au caracter asimetric. Biologic fara semne de inflamatie. Radiologic: osteofitoza marginala.

Guta: artrita autolimitata localizata la nivelul articulatiile metatarso- sau metacarpofalangiene; hiperuricemie.

Lupus eritematos sistemic: atunci cand domina manifestarile articulare si tabloul clinic este incomplet. AAn pot fi prezenti in AR, dar in titru scazut.

Atunci cand sindromul reumatoid apare in cadrul altor boli (neoplazii, boli infectioase, boli inflamatorii, digestive etc.) contextul clinic si probele biologice specifice stabilesc diagnosticul.

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt:

reducerea inflamatiei si durerii in puseu acut ;

stoparea evolutiei prin medicatie de fond cu actiune lenta si persistenta asupra procesului inflamator;

corectarea dinamicii articulare;

terapia nu ar trebui sa includa antiinflamatorii nesteroidiene nespecifice.

Antiinflamatorii nesteroidiene nespecifice(AINS)

Antiinflamatoriile nesteroidiene: au efect antalgic si antiinflamator imediat. Influenteaza evolutia bolii. Indometacin 75-150mg/zi, Aspirina 2-3 g/zi, Ibuprofen 1200mg/zi, Diclofenac 500-800mg/zi.

Contraindicatii majore: boala ulceroasa.

Antiinflamatoriile steroidiene: se asociaza cu antiinflamatoarele nesteroidiene sau medicatia de fond in doze mai reduse decat in administrarea singulara. Prednison 40-60 sau 20-40mg/zi doza de atac, cu reducerea rapida (5mg la 2-3 zile) pana la doza de 10mg/zi sau 10mg la 2 zile doza de intretinere.

Accelereaza osteoporoza, mialgiile, cu efecte secundare redutabile. Peste 10mg/zi, dupa 10 zile de tratament, apare inhibitia glandelor suprarenale.

Se asociaza cu saruri de calciu, anabolizante, vitamina D.

In afectari monooligoarticulare se pot administra intraarticular, repetat la 4-6 saptamani.

Medicatia de fond. Sarurile de aur:

Indicatia majora - forme incipiente de boala (3-6 luni de la debut) activa. Poate induce remisiuni chiar in stadii avansate de boala activa.

Administrarea se face in doze progresive pentru a testa toleranta individuala.

Initial 5mg/saptamana pana la maxim 25mg/saptamana; la doza de 1g in organism, se trece la doza de intretinere 50mg/luna. Efectul apare dupa saptamani de tratament (8-10). Rezultate favorabile 70%.

Efecte secundare: leziuni hepatice, de maduva osoasa, renale (nefrita cu complexe imune), dermatita, stomatita.

Tratamentul oral este mai rau tolerat.

Clorochina (antimalaric de sinteza).

250mg/zi, indicat pentru forme usoare, cu rezultate favorabile in 30% din cazuri.

Efecte secundare: retinopatie ireversibila, opacifiere reversibila a corneei, exantem, prurit.

D-penicilamina: 150mg/zi cu crestere in 5 saptamani pana la 900mg/zi.

Doza de intretinere: 300-600mg/zi.

Este o alternativa la terapia de aur. Efecte secundare: digestive, renale, hematologice.

Imunosupresoare:

Indicatii in boli severe cu evolutie grava (manifestari viscerale), sau leziuni renale (aurul si D-penicilamina sunt contraindicate).

Metothrexat 10-15 mg/saptamana in 2 zile succesive.

Ciclofosfamida 100mg/zi oral pana la doza totala de 2,5-5g sau 1g/luna i.v.

Efectele secundare sunt severe: imunodepresie, aplazii medulare. Exista riscul aparitiei unei neoplazii dupa tratament indelungat.

Alte mijloace terapeute recente:

Ciclosporina A - imunomodulator;

450-900mg/zi - doza de atac;

50-300mg/zi - doza de intretinere;

Timopoetina - extract de timus

10mg/zi s.c. de 3 ori/saptamana.

Dapsone (antilepromatos): 100mg/zi - similar cu antimalaricele de sinteza.

Salazopyrina: 4-6g/zi 8 saptamani. Utila in forme usoare.

Captoprilul: similar cu D-penicilamina.

Plasmafereza - indicata in forme severe cu vasculite necrozante.

Alte mijloace terapeutice adjuvante:

Kineziterapia: exercitii de miscare, miscari sub apa (39C), masaj; Ergoterapie (protectie articulara - atele). Medicamentele nu vindeca ci doar permit pacientului sa traiasca cu boala lui.

Tratamentul chirurgical:

- sinovectomie precoce, artro si tendonoplastie.

Evolutie si prognostic. Evolutia bolii este lunga (peste 20 de ani), cu prognostic de viata in general bun.

Prognosticul este rezervat atunci cand avem:

- AR cu FR titru crescut si noduli reumatoizi prezenti;

- debut sub varsta de 30 ani;

- boala activa continua minim 1 an;

- prezenta manifestarilor extraarticulare, mai ales viscerale;

- bolnavii sunt susceptibili la infectii grave, mai ales cei tratati cu corticoizi sau imunosupresoare.