Sindroame de trunchi cerebral

Date anatomo-functionale:

A)     Bulb (medula oblongata)

B)     Protuberanta (pons, punte)

C)    Mezencefal (pedunculi cerebrali)

D)    Asigura legatura intre emisfere, cerebel si maduva

E)     Delimitare:

superior: plan ce trece posterior de tuberculii mamilari si anterior de tuberculii quadrigemeni anteriori

inferior: plan orizontal prin decusatia piramidala

legat de cerebel prin pedunculii cerebelosi

Raporturi:

marea gaura occipitala (prin care se poate produce hernia lobilor amigdalieni ai cerebelului)

caile de drenaj ale LCR (ventriculul IV,apeductul Sylvius)

unghiul ponto-cerebelos

fanta Bichat (posibilitatea compresiunii trunchiului prin angajarea lobului temporal prin fanta)

epifiza

Cai de legatura:

ascendente->panglica Reil (fasciculul spinotalamic si spinocerebelos)

descendente->calea piramidala,fasciculul bulbo-spinal,fasciculul central al calotei

de asociatie->bandeleta longitudinala posterioara,fasciculul Schultz

Nuclei

motori->nucleul ambiguu (IX,X,XI),nucleul XI,nucleul VII,nucleul abducens + oculomotor

-nucleul motor V;nucleul nervului patetic

senzitivi->nucleu solitar (bulb)->se termina VII,IX,X

-nucleul vestibular si cohlear,nucleul Rolando

vegetativi->nucleul dorsal al vagului,nucleii salivari inferior si superior

-nucleul lacrimo-muco-nazal,nucleul Edinger-Westphal

Formatiuni cenusii proprii

bulb->nucleii Goll,Burdach,von Monakow,olive,paraolive bulbare

protuberanta->oliva protuberantiala,corpul trapezoid,nucleii puntii interpusi pe calea cortico-ponto-cerebeloasa

pedunculi->locus niger,nucleul rosu Stilling

A)     Celule si fibre reticulare->fasciculul reticular ascendent/descendent

Etiopatogenie:

75% afectiuni vasculare (malformatii, hemoragii, ischemii), prin actiune directa sau compresiuni

afectiuni inflamatorii (infectioase sau demielinizante)

leziuni tumorale (directe sau compresiuni)

angajari herniare

leziuni traumatice

leziuni toxice

Manifestari clinice:

Sindroame bulbare:

Sdr. decusatiei piramidale: hemiplegie (hemipareza) cruciata.

-se produce prin aparitia unei leziuni mici,unilaterale,paramediene a portiunii inferioare a bulbului la nivelul decusatiei

-intereseaza fibrele destinate m.s.dupa incrucisare si fibrele destinate m.i.inainte de incrucisare

-homolateral->monoplegia m.s.

-heterolateral->monoplegia m.i.

Sdr. interolivar->leziune paramediana a fasciculului piramidal,panglicii lui Reil si a n.hipoglos

I)           Paralizie de hipoglos homolateral

II)         Hemiplegie heterolaterala cu respectarea fetei

III)      Hemianestezie profunda heterolaterala cu respectarea fetei

Sdr. lateral (retroolivar, Wallenberg)->lezarea regiunii retroolivare a bulbului (usu.tromboza fetei laterale bulbare)

Homolateral:

paralizie palato-faringo-laringiana

hemianestezia fetei, mai ales pe ramura oftalmica a trigemenului

hemisindrom paleocerebelos

sindrom vestibular

sindrom Claude Bernard-Horner

Heterolateral: hemihipoestezie termoalgezica

Sdr. bulbar posterior->lezarea pedunculilor cerebelosi inferiori si a nucleilor vestibulari

Homolateral: sdr. paleocerebelos, sdr. vestibular

Sdr. de hemibulb (Babinski-Nageotte):

Homolateral:

hemisindrom cerebelos

sdr. Claude Bernard-Horner

Heterolateral:

hemiplegie

hemianestezie de tip siringomielic

Sdr. Avellis (sdr.nucleului ambiguu)

Homolateral: paralizia valului palatin si a corzilor vocale (X,ramura interna XI)

Heterolateral: hemiplegie

Sdr. Schmidt:

Sdr. Aveliss + paralizie homolaterala de trapez si sternocleidomastoidian (ramura externa XI)

Sdr. Jackson:

Sdr. Schmidt + paralizia si atrofia jumatatii homolaterale a limbii (XII)

Sindroame protuberantiale:

Sdr. Millard-Gubler:

Homolateral:

A)    paralizie de facial de tip periferic

B)     paralizie de abducens

Heterolateral: hemiplegie care respecta fata

Sdr. Foville protuberantial superior->leziune deasupra nucleului facial

hemiplegie contralaterala cu paralizie de facial de tip central

paralizia miscarilor de lateralitate ale globilor oculari spre partea sanatoasa->"bolnavul priveste hemiplegia"

Sdr. Foville (-Millard-Gubler) protuberantial inferior->leziune la nivelul nucleului facial

hemiplegie contralaterala cu respectarea fetei

paralizie homolaterala de facial de tip periferic

paralizia miscarilor de lateralitate a globilor oculari spre partea sanatoasa

Sindroame mezencefalice:

Sdr. Weber (peduncular paramedian central):

A)    paralizie homolaterala de oculomotor comun (III)

B)     hemiplegie contralaterala

C)    paralizie contralaterala de facial de tip central

Sdr. Foville peduncular->leziune deasupra decusatiei pontine

Homolateral: paralizia miscarilor de conjugare ale globilor oculari (bolnavul se uita la leziune nu la hemiplegie).

Heterolateral:

hemiplegie

paralizie faciala tip central

Sdr. inferior de nucleu rosu->leziunea intereseaza cele 2/3 inferioare ale nucleului rosu,fibrele nervului III si partea mediala a piciorului peduncular

Homolateral: paralizie de oculomotor comun

Heterolateral: sdr. neocerebelos, deficit motor (hemipareza)

Sdr. superior de nucleu rosu (sdr.raspantiei hipotalamice)->leziunea intereseaza 1/3 superioara a nucleului rosu si zona subtalamica

Heterolateral: hemisindrom neocerebelos, hemianestezie, hemipareza, miscari involuntare coreo-atetozice.

Sdr. Parinaud->leziunea intereseaza regiunea anterioara a tuberculilor quadrigemeni anteriori

- paralizia miscarilor de verticalitate ale globilor oculari.

A)   - Semiologia leziunilor nervilor cranieni -

Consideratii generale

nervii cranieni asigura legaturile SN cu organele receptoare si efectoare de la nivelul extremitatii cefalice

fibrele protoneuronului senzitiv asigura aferentele senzitivo-senzoriale de la teritoriile cutaneo-mucoase ale capului

neuronii motori asigura motilitatea musculaturii striate a extremitatii cefalice,a faringelui si a laringelui

perechile I si II: sunt nervi senzoriali, veritabile expansiuni cerebrale, fiind formati din axonii deutoneuronilor caii respective; sunt analoagele cerebrale ale cailor senzitive medulare.

perechile III-XII: nuclei de origine a fibrelor motorii si nuclei de terminatie pentru fibrele senzitive, in etajele bulbopontopedunculare;initial sunt scaldati in LCR->strabat invelisurile meningeene prin diferite zone unde sunt expusi lezarii

B)     - Perechea I (nervii olfactivi) -

Date anatomo-functionale:

Receptia excitatiilor olfactive: celulele senzoriale bipolare din mucoasa boltii foselor nazale. Axonii trec prin lama ciuruita a etmoidului, ajung in  bulbul olfactiv, unde fac sinapse cu dendritele neuronilor mitrali, ai caror axoni formeaza bandeletele olfactive, care dau nastere trigonului olfactiv. Proiectia se face in ariile olfactive rhinencefalice cerebrale:

cornul lui Amon

circumvolutia si uncusul hipocampic

circumvolutia corpului calos

o parte a fetei orbitare a lobului frontal

nucleii si cai de asociatie subcorticale

Explorarea functionala a nervilor I se face prin olfactometrie (care tine cont si de fenomenul de acomodare):

Subiectiva: calitativa/cantitativa

Obiectiva: se apreciaza intensitatea senzatiei olfactive dupa modificarile survenite asupra reflexelor psihogalvanice,psihomotorii,EEG in timp ce pacientul inhaleaza o substanta odoranta

-fenomenul de acomodare->dupa expunere indelungata la mirosuri puternice individul nu le mai percepe in timp

Manifestari clinice:

Anosmia = pierderea simtului mirosului;apare in leziuni ale mucoasei sau cailor olfactive; are o mare semnificatie neurologica daca este unilaterala.

Hipoosmia = ↓ cantitativa a simtului mirosului;poate preceda anosmia.

Hiperosmia = exagerarea simtului olfactiv;poate apare fiziologic (primele luni de sarcina, menstruatie etc.); apare patologic in stari alergice, migrene etc.

Parosmia = perceperea gresita a unui miros sub forma altuia,de regula dezagreabil (iluzie olfactiva)

Cacosmia este perceptia ca neplacut a oricarui miros.

Halucinatiile olfactive = perceptii olfactive fara cauza obiectiva generatoare. Apar in boli psihice, in epilepsie (ca aura sau criza propriu-zisa, senzoriala; criza uncinata: halucinatii olfactive neplacute,halucinatii vizuale si gustative, insotite de senzatie de irealitate; apare in leziunile uncusului hipocampic).

- Perechea II (nervii optici) -

Date anatomo-functionale:

I)           Capatul periferic (la nivelul retinei):

Stratul 2: celule senzoriale (cu conuri si bastonase), continand substante ce se descompun la lumina si se refac la intuneric. Descompunerea acestor substante se face cu eliberare de energie, care produce influxul nervos vizual, propagat spre dendritele stratului 6.

Stratul 6: celule bipolare (protoneuronul caii vizuale); dendritele lor fac sinapsa cu axonii celulelor din stratul 2, iar axonii cu dendritele celor din stratul 8.

Stratul 8: celule multipolare (deutoneuronul caii optice); axonii lor converg spre papila optica, dand nastere nervului optic. In nervul optic, fibrele maculare sunt dispersate printre cele nazale si temporale. Ele se incruciseaza partial la nivelul chiasmei optice si se vor proiecta la nivelul polului occipital. La nivelul papilei nervului optic retina e oarba. In centrul papilei se face emergenta pachetului vascular retinian.

Cai: nervii optici parasesc globii oculari la nivelul polului posterior. Se orienteaza inspre inapoi si inauntru. Ies din orbita prin gaurile optice. Anterior de saua turceasca se intalnesc formand chiasma optica, unde se produce un schimb partial de fibre: fibrele hemiretinei nazale trec contralateral, cele din hemiretina temporala isi continua traiectul homolateral. Apoi traiectul continua cu bandeletele optice, corpii geniculati laterali (al treilea neuron al caii vizuale), radiatiile Gratiolet (calea geniculo-calcarina) - in substanta alba a lobilor temporali, apoi pe fetele mediale ale lobilor occipitali, spre buzele scizurii calcarine. Fibrele din cadranele retiniene superioare se proiecteaza pe buzele superioare, iar cele din cadranele inferioare, pe buzele inferioare.

-pe traiect exista colaterale spre nucleul pretectal (Edinger-Westphall) si spre tuberculii quadrigemeni posteriori

Capatul central: constituit de neuronii celor doua buze ale scizurii calcarine, descriindu-se trei arii:

Aria striata:

camp 17 Brodman

impulsurile nervoase se transforma in senzatie de vaz, binoculara si tridimensionala

Aria parastriata: camp 18 Brodman->arie vizuognozica

Aria peristriata: camp 19 Brodman->arie vizuopsihica

Explorare clinica:

Acuitatea vizuala (AV):

I)           Ambliopie: scaderea acuitatii vizuale.

II)         Amauroza: pierderea vederii, prin lezarea portiunii periferice a analizatorului.

III)      Nictalopie: scaderea acuitatii vizuale ziua

IV)      Hemeralopie: scaderea acuitatii vizuale seara,pe lumina scazuta

Campul vizual: este spatiul perceput de un ochi mentinut in pozitie intermediara (privire inainte); se masoara exact cu campimetrul.

Tulburari :

A)     Ingustarea concentrica->↓ CV de la periferie spre centru in toate directiile

B)     Vederea tubulara: ingustarea concentrica a campului vizual, caracteristica arahnoiditelor bazale care afecteaza chiasma.

C)    Scotoame: zone mici, insulare, unde vazul lipseste. Exista scotomul fiziologic corespunzator papilei optice, care e mic si nu interfera cu vederea.

D)    Hemianopsii: modificari de camp vizual care constau in pierderea a ½ din campul vizual (sau a ¼, in hemianopsiile in cadran):

-hemiretina temporala->stimuli din hemicampul nazal

-hemiretina nazala->stimuli din hemicampul temporal

-denumirea hemianopsiei se face dupa hemicampul in care pacientul nu vede

A)       Omonime: pierderea vederii din ½ stangi sau drepte ale ambelor campuri vizuale.

leziuni ale caii optice inapoia chiasmei->bandeleta optica,corp geniculat lateral,radiatii Gratiolet,scizura calcarina

apar de partea opusa leziunii

B)        Heteronime: pierderea vederii in ambele hemicampuri temporale sau in ambele hemicampuri nazale;apar in leziuni ale chiasmei optice.

bitemporale: leziune pe portiunea mediana a chiasmei ( pe unde trec fibrele din jumatatile nazale ale retinei, care raspund de vederea in campurile temporale)

binazale: leziuni in portiunile laterale ale chiasmei, bilateral

C)       In cadran: leziuni occipitale,leziuni la nivelul radiatiilor optice,corpilor geniculati,chiar la nivelul chiasmei

E)     Crize focale de epilepsie: fosfene sau halucinatii complexe, scotoame, hemianopsii paroxistice. Au mare valoare localizatoare pentru scoarta cerebrala.

F)     Metamorfopsii: tulburari ale perceptiei spatiale.

G)    Discromatopsia: tulburari in perceptia culorilor.

H)    Agnozie vizuala->perturbarea integrarii senzatiilor vizuale in perceptii

-alexia->agnozia semnelor grafice ale scrisului

-agnozia spatiala->imposibilitatea recunoasterii obiectelor in spatiu in raport cu corpul

I)       Cecitatea corticala: numai daca sunt lezate ambele scizuri calcarine si ambii poli occipitali. Bolnavul are anosognozia orbirii sale (nu vede, dar sustine ca vede).

Examenul fundului de ochi (FO):

Se face cu oftalmoscopul, cercetandu-se centrul si periferia retinei.

Elemente care se pot observa :

papila nervului optic: rotund-ovalara, net delimitata, roz,suprafata uniforma

pata galbena (macula lutea)

vase sanguine->artere subtiri,vene groase

FO oglindeste fidel fenomenele din circulatia sanguina si a LCR la nivelul extremitatii cefalice

Modificari:

Edemul si staza papilara: denota prezenta hipertensiunii intracraniene

papila tumefiata, proeminenta, cu margini sterse

posibile hemoragii, care pot fi si peripapilare

vederea este initial conservata, dar daca staza persista se produce atrofie optica ireversibila

Papilita: inflamatii acute ale portiunii anterioare a nervului optic; se prezinta cu mari tulburari de vedere de la inceput ce se pot accentua->amauroza

Atrofia optica primitiva: papila apare alb-stralucitoare,cu margini net delimitate, cu vase subtiri, atrofice. Apar tulburari grave de vedere.

-apare in leziunile portiunii posterioare a nervului optic