ASTMUL BRONSIC

DEFINITIE

Astmul bronsic este o afectiune caracterizata prin cresterea reactivitatii arborelui traheo-bronsic la o multitudine de stimuli, care determina bronhospasm acut difuz si reversibil spontan sau prin tratament. Clinic, se manifesta prin accese de bradipnee expiratorie, tuse si wheezing.

CLASIFICARE

Astm bronsic extrinsec, alergic;

Astm bronsic intrinsec, nealergic.

Astmul bronsic extrinsec :

are la baza o rectie imunologica de tip 1, fiind declansat de unul sau mai multe antigene.

debuteaza, de obicei, in copilarie sau la adultul tanar

are o evolutie sezoniera.

Se asociaza cu antecedente personale sau familiale de rinita alergica, urticarie si eczeme, cu teste cutanate pozitive la extractele antigene, cu cresterea serica a imunoglobulinelor E si pozitivitatea testelor de provocare bronsica prin inhalarea de alergen specific.

Astmul intrinsec, nealergic :

debuteaza dupa varsta de 45 de ani

are o evolutie mai severa tinzand spre dispnee continua.

bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau familiale de tip alergic, testele cutanate sunt negative, nivelul seric al imunoglobulinelor E este normal.

ETIOLOGIE

Alergia

Infectia

Iritatia cailor respiratorii.

Factorii alergici

praful de casa: format din compusi vegetali (polenuri, fungi, bumbac, ierburi, resturi alimentare), compusi animali (descuamari epidermice de om si animale, componente de insecte);

alergenii profesionali: pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intalnite in diferite profesii (la brutari, blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni etc).

Factorii infectiosi (infectiile respiratorii) intervin in declansarea si agravarea crizei de astm. Infectia virala joaca un rol primordial (la copii: rhinovirusul syncitial respirator si virusul parainfluenzae; la adulti: rhinovirusul si virusul influenzae).

Factorii iritanti (gaze, praf, fum, fumat activ si pasiv) actioneaza ocazional in declansarea crizelor de astm bronsic.

Pe langa factorii enumerati, in etiologia astmului bronsic mai sunt incriminati si altii, cum ar fi:

factorul psihic (emotii puternice, traume psihice, soc psihic);

efortul fizic;

factorii meteorologici (temperatura, presiunea, umiditatea, fronturi de aer rece);

factorii constitutionali

varsta (sub 40 de ani majoritatea bolnavilor dezvolta astm bronsic alergic, peste 40 de ani astm bronsic nealergic);

sexul (la copii raportul baieti/fete = 2/1, raport ce se egaleaza dupa varsta de 30 de ani);

factorii genetici: majoritatea statisticilor pledeaza pentru o predispozitie familiala a astmului bronsic.

Forme particulare de astm bronsic

Astmul bronsic la ingestia de Aspirina sau analgetice

s-au descris crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor agenti antiinflamatori nesteroidali (indometacin, ibuprofen).

Pacientii sunt adulti si asociaza polipi nazali si sinuzite.

Formele se caracterizeaza prin: rinita acuta, wheezing, rush-cutanat, prurit, urticarie, hipotensiune, sincope.

Astmul bronsic de efort

Criza de astm depinde de:

intensitatea efortului

tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; alergatul este cel mai astmogen)

conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)

Mecanism : hiperventilatia din timpul efortului determina patrunderea in caile respiratorii a unei cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ce determina scaderea temperaturii la acest nivel si deci bronhoconstrictie. Se considera ca stimulii termici degranuleaza mastocitele.

Forme particulare de astm bronsic

Astmul profesional

Este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de la locul de munca.

Crizele apar numai la locul de munca, pacientul nu prezinta crize in concediu.

FIZIOPATOLOGIE

Astmul bronsic extrinsec

Alergenii patrunsi in organism determina un raspuns imun umoral cu productie de IgE.

Moleculele de IgE se fixeaza pe mastocite si bazofile.

La un nou contact cu alergenul, acesta se cupleaza cu IgE deja fixate pe mastocite si bazofile, fapt ce determina eliberarea unor mediatori chimici (histamina etc).

Mediatorii chimici eliberati isi exercita actiunea pe muschi, vase, glande.

Efectul final consta in producerea de bronhospasm, vasodilatatie si hipersecretie de mucus.

Astmul bronsic intrinsec

Stimulii nonalergici sunt reprezentati de infectie, in special cea virala, poluanti atmosferici, factori ocupationali, frig si efort fizic.

Bronhospasmul, tulburarile vasculare (hiperemia, edemul) si hipersecretia de mucus din aceasta varianta de astm sunt consecinta stimularii anormale a parasimpaticului prin receptori de iritatie localizati subepitelial. Totusi, nu se exclude si interventia mediatorilor de tipul histaminei.

MORFOPATOLOGIE

Cele mai multe descrieri se refera la starea de rau astmatic.

In acest caz pulmonul este destins si nu poate fi colabat.

Bronsiile sunt blocate prin dopuri de mucus care se extind pana la nivelul bronsiilor respiratorii.

Histologic se caracterizeaza prin hipertrofie musculara, edem al mucoasei, ingrosarea membranei bazale, infiltrat celular in submucoasa (in special eozinofile).

MANIFESTARI CLINICE

Criza de astm bronsic

apare mai ales in timpul noptii, cand se considera ca tonusul vagal este mai crescut.

debutul este brusc, uneori fiind precedat de prodrom: simptome de rinita si traheita spasmodica.

durata crizei este variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore.

Bolnavul este trezit din somn cu senzatia de sufocare si anxietate.

Respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.

Tusea este constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa 'perlata').

Examen obiectiv

pacient anxios, dispneic, cu facies buhait, rosu-cianotic;

pacientul adopta o pozitie (de obicei sezanda, cu gatul intins si capul proiectat anterior) care usureaza respiratia;

bradipnee de tip expirator, wheezing;

torace destins in inspir cu participarea muschilor respiratori accesori, hipersonoritate la percutie, diminuarea murmurului vezicular, raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate pe ambele arii pulmonare;

in accesele mai prelungite 'zgomot de porumbar' (amestec de ronflante, sibilante si buchete de subcrepitante);

in accesele mai severe se constata: cianoza periferica, tahicardie, intarirea zgomotului II in focarul pulmonarei.

Starea de rau astmatic

reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore, refractara la bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavului. Ca factori determinanti se descriu: infectiile, abuzul de simpaticomimetice, suprimarea brusca a corticoterapiei, reactia alergica provocata de unele medicamente. Distensia toracica devine maxima, miscarile respiratorii sunt frecvente si mici, apare depresiunea spatiilor intercostale, cianoza, hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica, semne EKG de supraincarcare dreapta, tahicardie, puls paradoxal.

EXAMENE PARACLINICE

Examenul microscopic al sputei pune in evidenta celule eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, uneori corpi Creola (aglomerari de celule descuamate, mucus, materie proteica). In astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile.

Examenul radiologic pune in evidenta hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea spatiului aerian retrosternal; uneori se pot constata infiltrate, atelectazii, pneumotorax si pneumomediastin.

Probele functionale respiratorii indica, in timpul crizei, o insuficienta respiratorie obstructiva prin scaderea VEMS-ului, reducerea CV, micsorarea raportului VEMS x 100/CV, cresterea VR si a CPT. Intre accese se pot utiliza testele de bronhomotricitate, ce evalueaza indirect efectul agentilor bronhoconstrictori (acetilcolina, histamina, alergeni specifici) sau bronhodilatatori (beta adrenergicele) asupra cailor aerifere. Testele se considera pozitive atunci cand VEMS-ul se modifica peste 15% din valoarea sa initiala.

Dozarea IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila, peste 80% din bolnavii alergici au IgE crescute.

In formele mai severe se constata o scadere de PaO2 si o crestere de PaCO2. Cand mecanismele de reglare umorala si renala sunt depasite si nu mai tamponeaza hipercapnia, pH-ul scade, realizandu-se o acidoza respiratorie decompensata si, in final, o acidoza mixta.

Testele cutanate pun in evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici; reprezinta baza diagnosticului etiologic al astmului bronsic alergic,.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al astmului bronsic se face in doua situatii: la bolnavul in criza si la bolnavul in perioada de acalmie. In ultima eventualitate diagnosticul se formuleaza cu ajutorul datelor furnizate de interogatoriu + teste de stimulare bronsica (determinarea hiperreactivitatii bronsice la stimuli specifici).

Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de provocare);

unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia prin caracterul inspirator al dispneei si prin examenele complementare;

insuficienta ventriculara stanga: recunoasterea dispneei de origine cardiaca este inlesnita de anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, prezenta subcrepitantelor de staza, modificari electrocardiografice;

embolia pulmonara;

sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare urinara de 5- hidroxi-indolacetic).

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.

Evolutia este dependenta de tipul astmului

Astmul copilului regreseaza mai usor decat cel cu debut in adolescenta sau la adultul tanar.

Evolutia bolii se caracterizeaza prin recidive ale accesului si prin posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute, favorizate de infectii bronho-pulmonare.

Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa progreseze catre emfizem si bronsiectazie.

Astmul care apare dupa 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice repetate si cu dispnee de efort persistenta intre accese.

Principalele complicatii ce apar in cursul evolutiei astmului sunt: infectiile bronho-pulmonare, bronsiectaziile, pneumotoraxul, pneumomediastinul, cordul pulmonar cronic, starea de rau astmatic.

TRATAMENT

Principalele masuri terapeutice de care dispunem in tratamentul astmului bronsic sunt:

prevenirea expunerii la alergenul cauzal

hiposensibilizarea specifica: consta in administrarea subcutanata a unor doze subclinice, progresiv crescande, pe o perioada indelungata din alergenul provocator al astmului. Se induce  formarea de anticorpi blocanti IgG, ce cupleaza antigenul impiedicandu-i fixarea pe IgE;

psihoterapia si medicatia psihotropa;

terapia fizicala: prin drenaj postural, percutii toracice, gimnastica respiratorie, climoterapie;

bronhodilatatoare beta 2 simpaticomimetice;

bronhodilatatoare musculotrope;

inhibitori ai degranularii mastocitare;

corticoterapie;

fluidifiante ale secretiei bronsice si antitusive.

Bronhodilatatoarele beta 2 simpaticomimetice

Generatia I - din care fac parte simpaticomimeticele ce stimuleaza atat alfa cat si beta receptorii. Prototipul acestei grupe este adrenalina. Se folosesc pentru tratamentul de urgenta al crizei, in injectii sc. cate 0,2- 0,3 ml din solutia 1/100. Doza se poate repeta dupa 30 de minute, pana la 3-4 doze. Efectele secundare sunt multiple. Este contraindicata in cardiopatia ischemica, HTA, aritmii cardiace.

Din aceeasi generatie face parte Efedrina, utila in formele usoare de astm.

Generatia a II-a cuprinde medicamente ce stimuleaza predominant receptorii beta adrenergici (beta 1 + beta 2) de tipul:

Izoprenalina (Bronhodilatin) - se administreaza: sub forma de aerosoli presurizati cate 80-100 mcg/doza (in crize se pot administra cate 3-4 pufuri/zi) si sub forma de comprimate sublingual cate 1-2 cp la 3-4 ore. Este indicata in formele usoare de astm;

Orciprenalina (Alupent, Astmopent): Preparatul Astmopent este conditionat in flacoane presurizate, doza necesara se obtine printr-o  singura apasare pe ventilul flaconului. In criza doza recomandata este de 1 puf (0,75 mg substanta activa), care se repeta la nevoie dupa 3-5 minute.

Generatia a III-a grupeaza medicamente cu actiune predominant beta 2 adrenergica:

Terbutalina (Brycanil) se administreaza pe cale inhalatorie, orala si subcutanata. Pentru calea inhalatorie doza recomandata este de 1-2 pufuri de 3-4 ori/zi. Doza injectabila sc. este de 1 fiola (0,25 mg), ce se poate repeta la 6-8 ore. Doza orala este de 1 cp (2,5 mg) x 3/zi;

Fenoterol (Berotec): se administreaza pe cale orala (2,5-5 mg x 3/zi) si prin inhalare (0,2 mg - 1 puf - ce se poate repeta dupa 3 minute);

Salbutamol (Ventolin): se administreaza sub forma de aerosoli (0,1 mg ce se poate repeta dupa 1-2 minute in criza, iar profilactic cate 1 puf la 6 ore) si pe cale orala.

Bronhodilatatoare parasimpaticolitice

Produc bronhodilatatie prin blocarea receptorilor colinergici de tip muscarinic. Efectele se exercita predominant la nivelul bronsiilor mari. Dintre acestea, se folosesc:

atropina: se administreaza in doza de 0,5 mg i.v. in criza;

bromura de ipratropium (Atrovent): este indicata in formele usoare de astm, in doza de 2-3 pufuri, iar profilactic doza recomandata de 1-2 pufuri de 3 ori pe zi.

Preparatul comercial Berodual - cuprinde Fenoterol in doze mici si doze obisnuite de ipratropium.

Bronhodilatatoare musculotrope din grupa teofilinei (miofilin, aminofilina) au efect bronhodilatator prin actiunea directa asupra musculaturii netede.

In criza se administreaza intravenos lent in doza initiala de 5-6 mg/kg corp, se continua in perfuzii (0,5-0,7 mg/kg) si oral.

Administrarea orala este utila in astmul bronsic intre crize.

Dozele eficace sunt de 300-400 mg/zi (100 mg x 3/zi la mese).

Glucocorticoizii

reprezinta un mijloc terapeutic de rezerva, indicati in crizele de astm grave, in starea de rau astmatic, in astmul cronic refractar la bronhodilatatoare. Se administreaza sub forma de preparate:

prin inhalare (aerosoli): beclometazona si betametazona, indicate pentru profilaxia crizelor de astm si in crizele usoare, doze 2-4 inhalatii x 2-4 ori/zi. Nu provoaca efecte cortizonice generale;

administrarea orala - in astmul refractar la bronhodilatatoare. Tratamentul incepe cu doza de 40-60 mg/zi, reducand cu cate 5 mg la 5 zile pana la 10-15 mg/zi, doza de intretinere (sau 20 mg/zi, o zi pauza);

preparate injectabile intravenos sunt indicate in crizele de astm bronsic severe;

preparate injectabile intramuscular cu actiune lenta si prelungita sunt avantajoase la bolnavii ce necesita tratament si nu coopereaza. Se administreaza metilprednisolon acetat 40-80 mg la 1- 4 saptamani sau triamcinolon (40-80 mg la 3-4 saptamani).

Inhibitori ai degranularii mastocitare

Medicamentele din acest grup inhiba eliberarea de histamina si alti mediatori chimici generatori de bronhospasm, edem si hipersecretie. Se folosesc in tratamentul de fond al astmului;

cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal) se administreaza in doza de 1 cp de 2 ori/zi;

ketotifen (Zaditen): se administreaza pe cale orala, in gelule de 1 mg de 2 ori/zi.

Tratamentul crizei de astm bronsic

In criza, se administreaza:

Beta 2 simpaticomimetice: 2 inhalari ale unui preparat in aerosoli de 3 ori/zi;

Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), cate 5-6 mg/Kg corp. In criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per os; in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole in perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se asociaza cu hemisuccinat i.v.

Corticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, fiind indicati doar in stare de rau astmatic.

Tratamentul de fond

Are ca obiective prevenirea bronhospasmului si a inflamattiei sau suprimarea lor.

Cromoglicat (Intal) - 1 cp. x 4 ori/zi;

Beta 2 simpaticomimetice - in aerosoli, 3-6 inhalari pe zi sau 1-3 cp. de Salbutamol (Ventolin), Brycanil (Terbutalina)

Teofilina - administrata pe cale orala, 100 mg x 3-6 ori/zi;

Corticosteroizi - se administreaza cate 10-15 mg/zi de Prednison sau pentru diminuarea efectelor secundare in administrarea discontinua o data la doua zile, cate o doza dubla la ora 8 dimineata. Beclometazona dipropinat (2 pufuri x 1-4 ori/zi) si Dexametazona (200 mg x 4 ori/zi) se administreaza sub forma de aerosoli, ceea ce permite reducerea efectelor adverse sistemice.

Tratamentul starii de rau astmatic

Oxigenoterapia - cu masca, in concentratii de 28% sau prin canula nazala O2 100%, cu un debit de 2 l/min. La pacientii la care pCO2 creste rapid si care sunt confuzi sau agitati se impune intubatia orotraheala si ventilatia mecanica pana la normalizarea presiunii CO2 si a pH-ului.

Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg HHC, urmata de 4 mg/Kg la fiecare 4 ore in primele zile. Cand explorarile arata o imbunatatire a functiei pulmonare, doza steroizilor se reduce si se trece la administrarea orala.

Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar se impune o buna hidratare per os sau parenterala, precum si administrarea secretoliticelor.

Antibioticele sunt indicate datorita frecventei suprainfectiilor bronsice.

Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii ventilati mecanic.