Abordarea pacientului cu boala neurologica

Abordarea pacientului cu boala neurologica

Se cunoaste faptul ca sistemul nervos controleaza activitatea de ansamblu a organismului, deci atat cea somatica, activitate care stabileste relatiile sale cu mediul, cat si viata vegetativa. Acest fapt este posibil prin existenta in structura sa a doua componente: sistemul nervos somatic si sistemul nervos vegetativ, ambele functionand pe acelasi principiu: informatia si reactia fata de o anumita situatie, deci adaptarea functiilor organismului in fiecare moment,eficient si economic in functie de nevoile aparute Fiecare dintre cele doua componente diferite, in ceea ce priveste obiectivul actiunii,are doua segmente, unul localizat in sistemul nervos periferic (SNP) si altul in sistemul nervos central (SNC). Unitatea structurala si functionala a sistemului nervos este neuronul. Relatiile interneuronale si cele ale neuronului motor periferic cu muschiul se realizaeaza prin structuri specifice numite sinapse. Transmiterea informatiilor se produce cu ajutorul unui mediator chimic, eliberat de neuronul care transmite (deci la nivelul versantului sinaptic). Pe versantul postsinaptic (la nivelul neuronului care primeste stimulul sau la nivelul muschiului) exista receptori specializati pentru tipul de mediator care actioneaza la nivelul sinapsei respective. Stimulul nervos poate fi excitator sau inhibitor.In momentul legarii neurotransmitatorului de receptor, membrana devine permeabila pentru unii ioni, se produce depolarizarea sa, cu initiera unui potential de actiune.

In structura SNC intra si nevroglia care este de mai multe tipuri. Astroglia cu rol de tesut de sustinere; componenta a barierei hematoencefalice; astroglia de tip fibrilar-formeaza cicatricele in sistemul nervos deoarece aceasta nu contine tesut conjunctiv. Oligodendroglia formeaza teaca de mielina a tracturilor nervoase in SNC. In SNP celulele Schwan sunt mielinoformatoare. Microglia are rol de fagocit, ea prolifereaza in conditii patologice. Celulele ependimare tapeteaza ventriculii cerebrali si canalul intramedular; ele sunt in relatie stransa cu astrocitele din vecinatate care formeaza o membrana gliala sub ependimara.

Functiile sistemului nervos somatic sunt efectorie sau motorie si de receptie sensitivosenzoriala. Functia efectorie (motilitatea somatica) - constituie ansablul mecanismelor motorii care permit individului sa puna in miscare una sau mai multe parti ale organismului sau.Din punct de vedere al efectului se prezinta sub doua aspecte:postura (tonusul) si miscarea (contractia fazica). In cadrul functiei efectorii se descriu si activitatea motorie reflexa, activitatea motorie automata. In perturbarea comportamentului motor din punct de vedere semiologic se descriu: patologia motilitatii reflexe care conduce la modificari de tonus muscular (hipotonie - tonus scazut; hipertonie - tonus crescut; paratonie - tonus variabil) si abolirea reflexelor osteotendinoase sau exagerarea lor si aparitia reflexelor patologice. Patologia miscarilor automate se exprima prin :hipomimie (mimica saraca); lipsa miscariilor de balans ale membrelor superioare in timpul mersului si disparitia gesticulatiei membrelor superioare in timpl vorbirii.Patologia miscarilor voluntare determina: paralizia; astazia (statis = statiune veritcala) imposibilitatea de a sta in ortostatism; abazia (basis = mers) -imposibilitatea de a merge; ataxia (taxis - ordine) -incoordonarea miscarilor voluntare; adiadokochinezia (diadochos = succesiv, kinesis = miscare) -imposibilitatea de a face miscari succesive de pronatie si supinatie; apraxia -pierderea intelegerii folosirii obiectelor uzuale; hipermetrie-depasirea tintei propuse.

Functia de receptie senzitivosenzoriala a sistemului nervos prezinta schematic un sistem anatomic compus din: receptor periferic, protoneuron senzitiv in afara sistemului nervos central, al doilea si al treilea neuron senzitiv in sistemul nervos central si analizatorul cortical unde excitatia se transforma in receptie. In functie de locul leziunii in acest sistem de perceptie se poate constata semiologic fie modificarea perceptiei fie pierderea functiei. Cele mai intalnite in clinica sunt: hipoestezia-scaderea acuitatii perceptiei senzitive; anestezia-pierderea perceptiei senzitive; hiperestezie-perceptie exagerata; durere-senzatie neplacuta; hiposmia-scaderea acuitatii olfactive; anosmia-perderea acuitatii olfactive; ambliopia-scaderea acuitatii vizuale; cecitatea - pierderea vedereii; hipoacuzia-scaderea acuitatii auditive; surditatea-pierderea acuitatii auditive; aguezia-anestezie gustativa.

O buna intelegere a patologiei neurologice implica cunoasterea corecta a tuturor efectelor pe care le poate avea o leziune in sistemul nervos. Unele manifestari reprezinta exprimarea directa a leziunii unei structuri care poate fi distructiva,determinand simptome de deficit (negative) ca de exemplu paralizia sau anestezia, sau este iritativa producand manifestari de excitatie, ca durere sau convulsiile. Alte efecte sunt consecinta unor caracteristica particulare ale sistemului nervos ca: existenta relatiilor de subordonare a unor structuri fata de altele; posibilitatea reprezentarii unei functii la mai multe niveluri; aparitia fenomenului de inhibitie. Aceste manifestari determinate de raspunsul particular al sistemului nervos la o leziune pot fi sistematizate astfel:

fenomenul de eliberare se constata atunci cand o structura aflata in relatie de subordonare scapa de controlul inhibitor prin lezarea structurii supraordonata (in leziunea NMC se produce eliberarea NMP a carei functie reflexa se exacerbeaza aparand hipertonie, hiperreflexie osteotendinoasa si relfexe patologice).

sindromul de inhibitie determinat de o leziune instalata brutal produce modificari la distanta de locul leziunii prin scoaterea din functie a unor structuri neafectate de leziune (in leziunea care distruge NMC in mod acut, fenomenul de inhibitie anuleaza activitatea NMP cu aparitia hipotoniei si abolirea reflexelor osteotendinoase mascand doua trei saptamani fenomenul de eliberare al NMP). Denumirea inhibitiei in leziunea spinala este socul spinal, iar in cea cerebrala este diaschizis.

culegerea simptomelor si semnelor din istoricul bolii si examinarea clinica printr-o serie de teste cu ajutorul carora se pot stabili urmatoarele etape ale diagnosticului neurologic.

diagnostic de sindrom ceea ce inseamna care si cate sisteme senzitive si motorii sunt afectate.

diagnosticul topografic: la ce nivel al SNP sau SNC este localizata leziunea.

diagnosticul patologic si etiologic: coroboreaza datele obtinute din anamneza, examenul clinic si investigatiile paraclinice generale si cele specifice patologiei neurologice pentru diagnosticul patologic;atunci cand cauzele si mecanismul bolii pot fi determinate se pune diagnosticul etiologic.

diagnosticul functional: evalueaza gradul de dizabilitate si stabileste daca aceasta este temporara sau permanenta.

Daca sunt dubii in privinta diagnosticului, se repeta examenul clinic. De aici si aforismul: "a doua examinarea a bolnavului este testul de cel mai mare ajutor in cazurile neurologice dificile". Studentul trebuie sa invete sa identifice si sa diferentieze cele mai comune sindroame neurologice inainte de a invata bolile neurologice. El trebuie sa aiba clar in minte faptul ca sindroamele nu sunt boli ci mai degraba "niste seturi abstracte" cu ajutorul carora se pune diagnosticul de boala.

Anamneza

Cuprinde datele obtinute de la bolnav cu privire la varsta, antecedente heredo-colaterale, antecedente personale si istoricul bolii.

In luarea anamnezei trebuie respectate trei principii:

fiecare simptom trebuie analizat cu grija in efortul de a delimita (inainte de examenul clinic) unde este leziunea clinica pentru a putea formula setul de intrebari subsecvente tintit;

in neurologie unele din boli sunt datorate unor leziuni anatomice restrictive (semne negative)

evitarea intrebarilor sugestive puse pacientului;

Varsta bolnavului ne poate orienta asupra anumitor afectiuni neurologice. Astfel, deficitele motorii aparute la tineri sunt date in general de distrofiile musculare progresive (in copilarie) sau scleroza multipla (la adultul tanar), in timp ce prezenta lor la varstnici sugereaza o etiologie vasculara.

Prezenta unor manifestari paroxistice cerebrale (crize convulsive) la varstnici necesita excluderea unei epilepsii simptomatice (secundare unor tumori cerebrale primitive sau metastatice) iar la tineri cauzele mai frecvente sunt traumatismele cranio-cerebrale. La copii cea mai frecventa este epilepsia boala.

Coreea acuta Sydenham apare mai frecvent in copilarie iar coreea cronica Huntington este mai des intalnita la adulti.

Sexul - exista afectiuni a caror frecventa este mai crescuta la unul dintre sexe: migrena, miozitele, miastenia apar mai ales la femei, in timp ce distrofiile musculare progresive si bolile degenerative sunt predominente la barbati.

Profesia Exista o serie de noxe profesionale care pot produce simptome neurologice. Astfel, intoxicatiile cu plumb pot predispune la nevrite, polinevrite si encefalopatii, iar cele cu mangan, monoxid de carbon sau mercur pot favoriza aparitia unui sindrom extrapiramidal.

Antecedentele heredo-colaterale - constituie un capitol important in clinica afectiunilor sistemului nervos central si periferic si in patologia neuro-musculara deoarece numeroase boli neurologice au o transmitere genetica. 

Dintre bolile eredo-degenerative familiale, cele mai cunoscute sunt: distrofia musculara progresiva, eredoataxiile spino-cerebeloase (boala Friedreich, boala Pierre-Marie), amiotrofia Charcot-Marie, coreea cronica Huntington, boala Wilson.

De asemenea ne vom informa asupra bolilor cardio-vasculare (hipertensiunea arteriala, cardiopatii) sau a accidentelor vasculare cerebrale prezente la alti membri ai familiei.

Antecedentele personale patologice

Vom insista asupra urmatoarelor afectiuni:

-boli cardio-vasculare: hipertensiunea arteriala ( valori maxime, tratamentul efectuat), cardiopatia ischemica, tulburarile de ritm (fibrilatie atriala, extrasistole ventriculare), valvulopatii (stenoza sau insuficienta mitrala), arteriopatii obliterante ;

-diabetul zaharat, dislipidemiile-factori de risc in procesul de aterogeneza

-bolile hematologice- coagulopatii, purpura trombotica trombocitopenica, policitemii, trombocitemii sau deficit de proteina C,S, antitrombina III(care poate fi sugerat de existenta unor tromboflebite recurente);

-bolile hepatice cronice cu tulburari in sinteza factorilor de coagulare pot favoriza aparitia hemoragiilor cerebrale;

-bolile infectioase acute( rujeola, scarlatina, difteria, febra tifoida) pot da complicatii ca: meningite, encefalite, mielite, poliradiculonevrite; rujeola aparuta la varste mici (< 2 ani) poate fi urmata dupa un interval liber de 6-8 ani de panencefalita sclerozanta subacuta( PESS);

-dintre infectiile cronice tuberculoza poate da meningita tuberculoasa sau tuberculom cerebral; infectia cu HIV determina simptome neurologice polimorfe;

-tratamentul cronic cu neuroleptice determina sindroame distonice si diskinetice sau sindroame extrapiramidale;

-traumatismele cranio-cerebrale pot fi la originea unor hematoame subdurale sau extradurale cu o posibila evolutie in doi timpi sau pot determina epilepsie posttraumatica ;

-boli sistemice: periarterita nodoasa, lupusul eritematos sistemic, mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom

-tumorile maligne cu orice localizare sunt importante prin posibilitatea dezvoltarii unor metastaze cerebrale sau vertebrale sau prin sindroamele paraneoplazice cu manifestari neurologice pe care le pot determina;

Conditii de viata si munca

Consumul de alcool este in legatura cu o serie de afectiuni: polineuropatii, epilepsie, encefalopatia Wernicke, delirium tremens, hematoame subdurale posttraumatice, hemoragii intraparenchimatoase prin discrazii sangvine.

Fumatul este important ca factor de risc in procesul de ateroscleroza. De asemenea, tabagismul poate da nevrite optice sau acustice.

Istoricul bolii

Se vor urmari cateva puncte principale:

1. Modul de debut si cursul in timp al bolii

debutul brusc senzorial localizat intr-o extremitate ce tinde sa se extinda in cateva secunde poate insemna epilepsie focala sau jacksonisme senzitive.

debutul mai gradat implicand regiuni mai mici si mai discrete ale unei extremitati este posibil in accidentele ischemice tranzitorii.

tulburarile senzoriale progresive cu durere de cap, greata, tulburari vizuale la persoane tinere sugereaza migrena.

simptome pozitive ( jacksonisme senzitive sau motorii) inseamna epilepsie

simptome negative (scaderea tranzitorie a fortei musculare) sugereaza accident ischemic tranzitor

simptome progresive asociate cu febra, rigiditatea cefei, alterarea starii de constienta sugereaza un proces infectios

evolutia bolii in timp (ani ) ci remisiuni si exacerbari (semne neurologice recurente implicand nevraxul la orice nivel) sugereaza scleroza multipla

tulburari neurologice progresive fara remisiuni sugereaza un proces neurodegenerativ

2. Descrierea subiectiva a simptomelor

Medicul trebuie sa-si aminteasca faptul ca vocabularul pacientului este adesea limitat. Descrierea simptomelor are o mare doza de subiectivitate si depinde de gradul de inteligenta al pacientului si familiarizarea lui cu terminologia medicala. Astfel ameteala poate fi descrisa ca un lesin sau ca un vertij adevarat, amorteala poate insemna pentru pacient fie o completa pierdere a sensibilitatii, fie jaksonisme senzitive, fie paralizie. Incetosarea vederii este folosita fie pentru a descrie amauroza fugax (pierderea tranzitorie si unilaterala a vederii) fie diplopia.

3. Perceptia pacientului asupra gravitatii bolii

Daca prieteni sau rude ale pacientului au avut o boala grava neurologica, anumite simptome resimtite de pacient pot fi percepute ca manifestari ale unor boli severe : cefaleea implica uneori teama de tumora cerebrala, tulburarile de sensibilitate-teama de scleroza multipla iar tulburarile de memorie- teama de dementa Alzheimer.

Abuzul de medicamente, toxice

-tulburari de vedere (vederea in culoare galbena) pot fi datorate digitalei

-vitaminele (B6) administrate excesiv pot determina polineuropatie

-unele antibiotice (aminoglicozide) exacerbeaza miastenia

-ameteala, ototoxicitatea poate fi datorata aminoglicozidelor

-alcool, toxice industriale

-somnifere, tablete pentru slabire

-chimio- sau radioterapie anterioara

In concluzie, anamneza luata corect este un real sprijin diagnostic, de unde si aforismul: 'Un neurolog orb este mai bun dacat unul surd'.

Evolutia poate fi

-remisiva-cu ameliorarea in timp a simptomelor

-total remisiva- cu disparitia deficitelor motorii(caracteristica accidentelor ischemice tranzitorii)

-progresiva

-in puseuri cu remisiuni-caracteristica sclerozei multiple

In ceea ce priveste motivele internarii se vor urmari simptomele relatate de bolnav, fara a se utiliza termeni neurologici. De exemplu, volnavul se interneaza pentru: deficite motorii, asimetrie faciala, parestezii, tulburare de limbaj, cefalee, ameteli, tulburari de mers, crize de pierderea constientei, crize motorii localizate sau generalizate, miscari involuntare etc.

Examenul clinic general

Vom examina: starea tegumentelor si mucoaselor, tesutul celular subcutanat, sistemul ganglionar limfatic, sistemul osteoarticular, aparatul respirator, cardiovascular, digestiv si genitourinar.

Tegumentele si mucoasele pot fi modificate in unele afectiuni neurologice. Paloarea tegumentelor este caracteristica pentru sindromul neuroanemic. In dermatomiozita apar eriteme, pete pigmentare, teleangiectazii. Neurofibromatoza Recklinghausen este caracterizata de aparitia unor mici tumorete de-a lungul nervilor si pete pigmentare cafenii.

Dintre tulburarile trofice tegumentare cele mai frecvente sunt escarele, necroze cutanate aparute in zonele de contact cu o suprafata mai dura (regiunea sacrata, trohanteriana, genunchi) si datorate imobilizarilor prelungite. Se intalnesc in mielite, compresiuni medulare, accidente vasculare cerebrale.

Sistemul ganglionar limfatic

Adenopatiile apar ca manifestari ale unor limfoame cu determinari medulare sau cerebrale, sau ca expresie a unei metastaze ale tumorilor nervoase.

Sistemul osteoarticular

Modificarile sistemului osteoarticular pot fi la originea unor leziuni neurologice diverse:

-traumatismele craniene pot determina aparitia unor linii de fractura sau hematoame la nivelul cutiei craniene;

-la nivelul coloanei vertebrale exista o serie de afectiuni care produc sindroame radiculare sau compresiuni medulare: hernii de disc, tumori osoase, morbul Pott;

De asemenea unele afectiuni neurologice pot avea rasunet osteoarticular: accentuarea lordozei se intalneste in miopatii; scolioza lombara antalgica apare in cursul unei crize de lombosciatica; in degenerescentele spino-cerebeloase se intalneste piciorul scobit, cu halucele in ciocan.

Aparatul respirator

Examinarea sa poate da o serie de informatii:

-tuberculoza pulmonara poate fi punctul de plecare al unei meningite tuberculoase sau tuberculom cerebral;

-cancerul pulmonar determina frecvent metastaze cerebrale sau sindroame paraneoplazice;

Functia respiratorie poate fi perturbata in afectiuni care intereseaza nucleii bulbari sau in poliradiculonevrite.

Aparatul cardio-vascular

Examinarea sa este importanta in special la pacientii cu boala cerebro-vasculara. Auscultatia cordului este esentiala la fiecare examinare pentru a decela tulburari de ritm cronice sau paroxistice sau diverse valvulopatii (in special stenoza mitrala) ca posibile surse de embolie cerebrala.

De asemenea este importanta masurarea tensiunii arteriale stanga-dreapta pentru a surprinde eventuale stenoze de artera subclavie cu manifestari ischemice in teritoriul vertebro-bazilar.

Aparatul digestiv poate fi afectat in cursul unor boli neurologice:

-leziunile medulare sau cerebrale pot determina pareze intestinale care pot merge pana la ileus paralitic;

-tabesul poate produce crize abdominale dureroase care se pot confunda cu abdomenul acut;

-degenerescenta hepato-lenticulara (boala Wilson) consta intr-un sindrom extrapiramidal asociat cu ciroza hepatica;

Aparatul renal

Leziunile cronice renale pot produce tulburari hidro-electrolitice (hiper- sau hipopotasemii, deshidratari, hiperhidratari, acidoza sau alcaloza, uremie) cu repercusiuni asupra functiei cerebrale.

Tulburarile sfincteriene sunt intalnite frecvent in compresiuni medulare, mielite, scleroza multipla.