MENINGITELE

MENINGITELE

Meningitele sunt inflamatii ale meningelui, de cauze infectioase sau neinfectioase (tumorale, hematologice, toxice etc).

Meningitele infectioase sunt determinate de patrunderea de bacterii, virusuri, paraziti, fungi in spatiul subarahnoidian cu inducerea unui sindrom inflamator exprimat clinic prin semne subiective si obiective si prin modificari ale LCR.

Se disting:

meningite primare - in cazul localizarii initiale si unice a agentului etiologic la nivelul meningelui

meningite secundare - localizarea meningeana a microorganismului survine in contextul unei boli infectioase ( ex. septicemie)

Aspecte clinice generale

Semnele subiective sunt cefaleea difuza, intensa, insotita de greturi si varsaturi de tip central (in jet, fara greturi, spontane) Fotofobia este mai putin constanata si poate apare in diverse situatii neinfectioase ( migrena, cefalee hipertensiva)

Semnele obiective

Pozitia in cocos de pusca

Redoarea de ceafa - se controleaza incercand flectarea coloanei cervicale pe torace.

Semnul Kerning -I. bolnavul nu poate tine gambele in extensie cand este in pozitia sezand si isi flecteaza genunchii II. in pozitia culcat, membrele inferioare nu pot fi tinute in extensie cand se flecteaza pe bazin (manevra este posibila doar cu flectarea genunchilor).

Semnul Brudzinski I. miscarile de flexie a coloanei cervicale pe toracele anterior sunt acompaniate de miscari de flexie ale genunchilor II. flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe abdomen la un membru inferior este insotita de miscari asemanatoare ale celeilalte extremitati inferioare (B. contralateral)

Semnul smucirii (rotirii) laterale (jolt sign) - cu desen - specificitate si sensibilitate in predictia pleiocitozei la Px cu febra + cefalee (date de evidence based medicine vs Brudzinky si Kernig - in note de subsol)

Dunga meningitica consta in aparitia unuii eritem persistent pe tegumentul abdominal dupa usoara escoriatie cu unghia. Semnul este nespecific, fiind intalnit si la atopici.

Semnul trepiedului - bolnavul nu poate sta in sezut decat sprijinit posterior in membrele superioare.

Semnul sarutului - bolnavul nu-si poate atinge genunchii cu nasul (este util la bolnavii tineri, nu si la persoanele cu rigiditati ale coloanei vertebrale de diverse etiologii).

La sugar si la copilul mic semnele clasice de iritatie meningeana pot fi mai greu evidentiate, iar febra poate lipsi. Atrag atentia asupra meningitei: tipatul continuu, tulburarile de alimentatie, varsaturile repetate, tulburarile respiratorii (fara substrat pulmonar), letargia, plafonarea ochilor, convulsiile, opistotonusul. bombarea fontanelei (tardiv)

La batrini pot fi prezente numai febra, tulburarile de personaliate sau obnubilarea.

Semnele de iritatie meningeana pot apare si in afara meningitei, in urmatoarele situatii:

Punctia lombara si examenul lichidului cefalorahidian

In fata semnelor de iritatie meningeana, de cele mai multe ori insotite de febra, sau la cea mai mica suspiciune de meningita, trebuie practicata neintarziat punctia rahidiana si examenul complex al LCR.

Punctia lombara nu este lipsita de riscuri, legate in primul rand de presiunea intra-craniana crescuta si posibilitatea hernierii cerebrale prin foramen magnum prin extragerea de lichid din spatiul subarahnoidian. Desi real, riscul nu trebuie supraevaluat, deoarece intr-o meningita, timpul scurt de la debut la momentul efectuarii punctiei nu este suficient pentru dezvoltarea fibrozelor care ar putea interfera cu fluxul LCR. Chiar daca este prezent un grad oarecare de hidrocefalie, aceasta este comunicanta, iar extragerea unei cantitati rezonabile de LCR va avea drept consecinta doar o reducere a presiunii intracraniene (si ameliorarea simptomatologiei bolnavului).

Punctia lombara se va amana pana la efectuarea unui examen tomografic compu-terizat (CT) sau a examenului fundului de ochi (dar edemul papilar se dezvolta lent, chiar in conditiile unei presiuni crescute a LCR!), in urmatoarele situatii cu risc de herniere cerebrala:

n    cefalee prelungita

n    semne neurologice de focar

n    prezenta in antecedente a unui episod de herniere amigdaliana

Date oferite de examenul LCR

Presiunea si aspectul macroscopic

Primele informatii asupra LCR sunt date de presiunea cu care curge si de culoarea si transparenta lui.

In inflamatiile spatiului subarahnoidian si in hipertensiunea intracraniana LCR curge in jet, la distanta (stropeste examinatorul !). Alteori LCR curge lent - obstructii ale fluxului prin cloazonari, hipotensiune, ace subtiri sau astupate. Presiunea se poate masura manometric.

In mod normal lcr este clar, limpede ca apa de izvor (sau ca vodca!).

Modificarile aspectului LCR permit o clasificare orientativa a meningitelor cu implicatii practice in instituirea tratamentului empiric.

Modificari de transparenta: usor opalescent (LCR cu albumina excesiva -meningite tuberculoase, sau meningita purulenta in debut); tulbure cu diverse nuante (cremos in abcese, purulent in meningitele bacteriene); hemoragic (cand trebuie exclus un accident de punctie- LCR coaguleaza dupa cateva minute, sau un accident vascular cerebral- LCR ramane xantocrom dupa centrifugare). Meningitele cu lysteria sau carbunoase pot determina lcr hemoragic.

In meningitele virale, tuberculoase, leptospirotice, fungice - LCR isi poate pastra transparenta noramla.

Examenul citologic al LCR

Numaratoarea elementelor celulare din LCR se face direct din produsul nativ intr-o camera de numarat. In mod normal, la adult LCR contine pana la 6 leucocite/mm³ (peste 10 elemente/mm³ se considera patologice).

Efectuare de frotiuri colorate Giemsa permite calcularea formulei leucocitare, care poate sustine suspiciunea etiologica. Predominenta polimorfonuclearelor indica o meningita bacteriana, in timp ce predominenta limfocitelor sugereaza etiologia virala sau leptospirotica. Prezenta concomitenta a polimorfonuclearelor si a limfocitelor orienteaza spre o meningita bacteriena partial tratata (decapitata), cand predomina PMN, sau o meningita tuberculoasa cand predomina limfocitele. Exista situatii rare cand o meningita virala prezinta in primele ore de la debut un procent crescut de PMN, care vireaza insa rapid spre limfocitoza.

Examenul biochimic al LCR

Aduce informatii pretioase despre gradul de inflamatie a meningelui, mai ales prin dozarea albuminei ( normal are valori < 40 mg/ml). In meningitele virale, albumina din LCR creste pana la de 2-3 ori valoarea normala. In meningitele bacteriene, creste insa semnificativ ( de 5- 10 ori fata de valoarea normala). In abcese si in meningitele cronice (M.tuberculosis), albuminorahia poate atinge valori foarte mari (1-2g/ml!).

Glicorahia este, in mod normal, 50-70% din valoarea glicemiei. Ea este normala in meningitele tuberculoase si scade in meningitele bacteriene, mai ales in cele tuberculoase.

Dozarea clorurilor, desi abandonata in laboratoarele moderne, ramane utila in diagnosticul meningitelor tuberculoase, unde scade semnificativ. Valori normale : 700-740 mg/ml.

Acidul lactic crescut peste valorile normale (15 mg/ml) pledeaza pentru o meningita bacteriana. Determinarea este utila in distinctia unei meningite bacteriene partial tratate de o meningita virala ( ambele cu LCR clar).

Examene bacteriologice

Investigatiile bacteriologice trebuie efectuate de urgenta, sistematic, in toate cazurile.

La patul bolnavului, in momentul recoltarii se fac insamantari pe medii de agar-ser, agar-sange, agar-socolata, mediul Lowenstein, mediul Sabouraud (ultimele cand se suspecteaza etiologia tuberculoasa, respectiv fungica).

Se efectuaza frotiuri colorate din depozitul de centrifugat (Gram, Ziehl-Nielsen, tus de India).

Detectarea antigenelor bacteriene se poate face prin contraimunelectroforeza, care permite stabilirea infectiei cu meningococ, pneumococ sau H.influenzae.

Antigenele capsulare mai pot fi detectate prin teste rapide noi, cum ar fi latex aglutinarea, coaglutinarea, testele imunoenzimatice. Pe langa rapiditate, aceste teste mai avantajul de a fi pozitive chiar in cazul bolnavilor tratati anterior cu antibiotice, situatie in care, de obicei, culturile clasice raman negative.

Reactia lantului polimerazic (PCR) ar putea fi utila in situatiile in care microscopia si tehnicile culturale sunt impractibile sau necesita timp. Cu rezultate promi-tatoare a fost folosita in diagnosticul meningitei tuberculoase si in encefalita herpetica.

In cazul infectiilor virale, izolarea virusului din LCR este dezamagitoare.In schimb, in cazul meningitelor enterovirale agentul etiologic se poate cultiva din materiile fecale, iar in cele rujeolice sau urliene, din urina.

Cu rezultate variabile, pentru stabilirea etiologiei se mai pot efectua hemoculturi, culturi din nazofaringe sau din diferite focare purulente asociate.

Corelatii intre modificarile lcr si etiologia probabila

Principii de tratament

Tratamentul cu antibiotice in meningitele bacteriene este o mare urgenta si trebuie instituit precoce pentru a nu compromite prognosticul. Alegerea antibioticului se face initial pe criterii statistice, in care varsta, terenul, statusul vaccinal sunt esentiale pentru presupunerea unei etiologii (vezi tabelul).

In al doilea rand trebuie cunoscute sensibilitatile la antibiotice ale germenilor specifice fiecarei zone geografice, in special cand se presupune etiologia pneumococica.

Trebuie tinut cont de patrunderea antibioticului in spatiul subarahnoidian si in tesutul nervos. Aceasta patrundere este dependenta de caracteristicele antibioticului si de integritatea barierei hematocerebrale. Cand aceasta bariera este intacta, penetrarea este limitata deoarece transportul vezicular transcelular este minim iar jonctiunile dintre celulele endoteliale sunt etanse. Aceste doua mecanisme nepermisive sunt modificate in cazul inflamatiei meningelui, astfel incat rata concentrarii pentru betalactamine in LCR creste asigurand niveluri eficiente.

Pentru unele antibiotice insa, cum sunt cloramfenicolul, rifampicina sau trimetoprimul, rata concentrarii in LCR depaseste 30-40% chiar si printr-un meninge normal.

Pentru a fi eficient, un antibiotic trebuie sa depaseasca in LCR de 10-30 de ori concentratia minima bactericida.

Administrarea antibioticului induce bacterioliza cu eliberarea de produsi ai peretelui celular, biologic activi (cum sunt lipopolizaharidele in cazul Gram-negativilor si acidul teicoic si peptidoglicanul in cazul streptococilor). Rezultatul este cresterea nivelului de citochine ( IL-1, IL-6, TNF alfa), cu exacerbarea inflamatiei si alterarea barierei hematocerebrale. Totusi acest risc nu poate exclude administrrea antibioticului.

Daca etiologia este documentata bacteriologic, tratamentul empiric initial se ajusteaza in functie de microorganism, alegand antibioticul si timpul de administre (ca in tabel).

Calea de administrare a antibioticelor este sistemica. Administrarea intrarahidiana, permisa numai pentru unele antibiotice (penicilina, gentamicina, carbenicilina) are eficienta redusa, difuzarea contracurent fiind minima; aceasta cale de administrare nu mai prezinta interes practic. Este mai eficienta administrarea intraventriculara, practicata mai ales la copii.

Optiunile de prima intentie in initierea terapiei empirice in functie de varsta, teren si etiologia probabila sunt prezentate in tabel.

Corticoterapia asociata antibioticului, desi mult timp recomandat, nu are efecte demonstrabile, decat in reducerea sechelelor auditive la copii cu meningite cu H.influenzae.

Combaterea edemului cerebral se face cu:

-substante macromoleculare (ex. manitol).

-antiinflamatoare nesteroide

-cortizon (dexametazonul are efecte specifice in combaterea edemului cerebral)

-hiperventilatie

Antibioterapia empirica in meningitele purulente

Varsta Etiologie Antibiotice de

probabila prima optiune

varsta <3 luni E. coli Ampicilina +cefotaxim Streptococ gr.b sau (S.agalactiae) Ampicilina+gentamicina

sau

Ampicilina+

Gentamicina+

Cefotaxim

L. monocytogenes

3 luni-18 ani H.influenzae Ampicilina+cloramfenicol

Meningococ sau

Pneumococ Cefotaxim/ceftriaxon

18-50 ani Pneumococ Penicilina, sau

Meningococ Cefalosporina G3

Ampicilina

Adult >50 ani Pneumococ Ampicilina +

Meningococ Cefalospirina G3

L. monocytogenes

Bacili Gram neg.

Gazda cu apa- Pneumococ Vancomicina+

rare compromisa Meningococ Ampicilina +

neurochirurgical Bacili Gram neg. Ceftazidim

Forme etioclinice de meningite bacteriene

I. Meningite la nou-nascut

Etiologie

Sprectrul etiologic al meningitelor purulente ale nou-nascutului este semnificativ diferit de cel al meningitelor copilului si adultului. In peste 75% din cazuri sunt implicati: streptococii grup B, E.coli si Listeria monocytogenes. Mult mai rar sunt implicate: klebsiella, enterobacter, salmonele, menigococi, H. influenzae, enterococi, pneumococi, stafilococi.

Tablou clinic

Manifestarile clinice de debut sunt greu de distins de cele ale unei septicemii sau ale altor suferinte severe aparute in aceasta perioada de viata. Bolnavii prezinta: instabilitatea termica, insuficienta respiratorie, dificultatile de alimentatie, varsaturile. Semnele tipice ale meningitelor ( redoarea cefei, bombarea fontanelei anterioare, convulsiile, opistotonusul) sunt mai rare, mai atenuate sau apar mai tardiv comparativ cu varstele mai mari. Absenta lor nu exclude diagnosticul de meningita.

Diagnostic: punctia lombara si exmaneul lichidului cefalorahidian sunt decisive, dar interpretarea rezultatelor trebuie sa tina cont de caracteristicile lcr la aceasta varsta:

Punctia lombara trebuie practicata sistematic la toti nou-nascutii cu suferinte severe carora nu li se gaseste cauza, dar pentru elucidarea diagnosticului de meningita punctia lombara este bine sa fie repetata la 12-24 de ore.

Pentru elucidarea etiologiei se practica frotiuri din lcr colorate Gram, culturi pe medii adecvate, metode rapide de evidentiere a antigenelor bacteriene: (contraimunelectroforeza lcr, ser si urina latexaglutinarea sau coaglutinarea cu stafilococ din lcr) sau evidentierea endotoxinei bacililor Gram-negativi (testul cu Limullus). Hemoculturile trebuie efectuate concomitent cu punctia lombara in toate cazurile.

Testele de laborator indirecte nu au valoare in stabilirea diagnosticului.

Tratament etiologic

In cazul (suspiciunii) meningitei neonatale, tratamentul cu antibiotice se incepe imediat dupa recoltarea probelor de laborator si chiar in situatia in care initial nu s-a putut obtine initial lcr. Tratamentul empiric se incepe cu o tripla asociere: ampicilina+gentamicina+cefotaxim. Dupa identificarea agentului patogen si determinarea sensibilitatii, tratamentul se modifica folosind cel mai activ si mai putin toxic produs.

Lipsa sterilizarii lcr dupa 24-36 de ore sugereaza o eroare terapeutica sau aparitia unei complicatii (ventriculita,abces cerebral).

Dozele de betalactamine sunt duble fata de cele folosite in infectiile sistemice; dozele de aminoglicozide sunt cele obisnuite. Durata tratamentului este mai lunga decat la copilul mare (14-21 de zile, in functie de agentul patogen).

II. Meningite bacteriene dupa varsta de nou-nascut

Etiopatogenie

Intre 2-3 luni si 18 ani, >95% din meningitele purulente sunt produse de triada: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tip b (Hib). In restul cazurilor, intervin: stafilococi, streptococi, klebsielle, E.coli, entebacter, Listeria meningitidis, s.a.

Prima etapa in dezvoltarea meningitelor bacteriene este colonizarea naso-faringelui, fimbriile pe care le prezinta meningococul si Hib fiind adevarati mediatori ai aderentei de epiteliu. Prezenta capsulei microbiene permite evitarea mecanismelor de aparare locale, invazia tesutului subepitelial si patrunderea in circulatia sistemica. In continuare, microbii trec din capilare in plexurile coroide si apoi in ventriculii cerebrali. Microbii se multiplica rapid si invadeaza lcr profitand de lipsa mecanismelor locale de aparare.Prezenta unor defecte anatomice, congenitale sau dobandite, a unor anomalii functionale sau deficite in sistemele de aparare ale gazdei favorizeaza aparitia meningitelor.

Tablou clinic

Debutul este brusc, in plina sanatate, cu cefalee intensa, febra (39-40⁰ C), frisoane, stare de rau generala,varsaturi. Inca de la inceput pot apare semne de iritatie meningeana. Uneori, bola poate incepe cu o criza convulsiva, tulburari psihice sau direct cu coma.

In perioada de stare, pe langa prezenta sindromului infectios, copilul mare acuza cefalee intensa, difuza sau localizata, mialgii, lombalgii. Este prezenta hiperestezia cutanata, care face bolnavul refractar la examinare. Pozitia bolnavului poate fi in opistotonus sau in cocos de pusca . La sugar, fontanela anterioara bombeaza, dar semnul apare tardiv si nu este nici sensibil, nici specific pentru meningita (trebuie cautat sistematic, totusi, si interpretat in context). Redoarea cefei este marcata, semnele Kernig si Brudzinsky sunt intense, dar apar bine conturate doar la varsta de 12-18 luni. Copilul mare cooperant si adolescentul nu-si poate atinge cu barbia genunchii fara sa flecteze membrele inferioare ( semnul sarutului ) si nu poate sta in sezut fara sa se sprijine posterior in maini ( semnul trepiedului Unii bolnavi pot prezenta semne neurologice de focar. Paralizia nervului VI sugereza cresterea presiunii intracraniene. De asemenea, se pot evidentia semnele focarului infectios primar ( pneumonie, otita medie, sinuzita etc).

Meningita meningococica (Meningita cerebrospinala epidemica) N. meningitis este un diplococ, dispus in boabe de cafea, aerob sau facultativ anaerob, incapsulat. Pe baza polizaharidului capsular s-au identificat cel putin noua serogrupuri, cel mai des implicate in patologie fiind: A, B, C, Y si W135.

Microbul este raspandit universal, in unele zone procesul evoluand endemo-epidemic. Sursa de infectie o reprezinta bolnavii si purtatorii sanatosi, care in tarile cu endemie ajung la 10-30% din adultii sanatosi. Transmiterea se face aerogen, in conditiile unui contact strans. Fragilitatea microbului in mediul extern reduce la minim riscul transmiterii prin obiecte contaminate. Receptivitatea este generala, dar majoritatea infectiilor apare la copii intre 6 luni si 5 ani. Persoanele cu splenectomie, ca si cele cu deficite ale complementului, au un risc crescut de infectie. Imunitatea este specifica de grup, dar durata sa este necunoscuta.

Manifestari clinice. Majoritatea infectiilor sunt inaparente clinic. Invazia sistemica, relativ rara, realizeaza tabloul de meningococemie (semne de septicemie, endotoxemie, soc endotoxinic, CIVD, sindrom Waterhouse-Friderichsen). Daca decesul nu survine rapid, microbul este insamantat in meninge, rezultand tabloul de meningita.

Lichidul cefalorahidian este hipertensiv, tulbure, elementele celulare depasesc 1000/mmc, majoritatea fiind polimorfonucleare; albuminorahie mult crescuta, glicorahia scazuta. In formele de infectie cu evolutie supraacuta, lcr este apropae clar, continand un numar mic de leucocite, dar numerosi germeni (cultura pura).

Mortalitate: < 10%.

Un grafic cu incidenta diverselor etiologii

Meningita pneumococica

S. pneumoniae (pneumococul) este un coc Gram-pozitiv, incapsulat, lanceolat, dispus in perechi sau lanturi scurte. Produce alfa-hemoliza cand creste in conditii aerobe pe agar-sange. Proprietatile patogene sunt legate de capsula polizaharidica (protectie fata de fagocitoza), productia unor enzime (neura-minidaza si proteaza (permit cresterea in mucus si, respectiv, inactiveaza IgA), productia unor toxine, care inhiba direct fagocitoza ( pneumolizina O).

Sursele de infectie sunt reprezentate de bolnavi si de purtatorii aparent sanatosi, mai frecvent intalniti in randul copiilor (5à70%). Portajul maxim este in lunile reci ale anului. Se considera ca aparitia infectiei este asociata cu dobandirea unei tulpini noi mai curand decat cu o tulpina purtata ani de zile. Tran-smiterea se face aerogen. Receptivitatea este generala, dar sunt mai expusi la a face meningita cu pneumococ copiii cu: asplenie ( anatomica sau functionala), defecte structurale cu scurgeri de lcr, fistule otice, sunturi ventriculoperitoneale, diverse deficite de anticorpi.

Manifestarile clinice, in forma comuna, sunt similare altor meningite bacteriene. Bolnavii pot insa prezenta forme heprtoxice, cu evolutie rapida (24-48 de ore) spre deces, cu un lcr sarac in elemente celulare, dar foarte bogat in pneumococi, si forme recidivante (chiar cu zeci de episoade), datorate persistentei microbului in focare din vecinatatea meningelui.

Mortalitatea continua sa fie ridicata (à40%), problemele de tratament fiind complicate de cresterea continua a tulpinilor rezistente la penicilina, mai ales in randul copiilor (à

Meningita cu H. influenzae tip b

H. influenzae, clasic, sunt cocobacili, Gram-negativi, aerobi (facultativ anaerobi); uneori, insa, sunt pleomorfi, se coloreaza variabil cu Gram si sunt filamentosi. Pe baza antigenului polizaharidic capsular se disding sase tipuri (a-f), tipul b (Hib) fiind cel mai invaziv. Exista mai multe biotipuri de H.influenzae neincapsulati, netipabili.

Epidemiologia infectiilor cu H. influenzae s-a schimbat substantial in tarile cu vaccinare obligatorie a copiilor, incidenta infectiilor severe scazand dramatic. Clasic, majoritatea infectiilor apar la copilul mic, intre 2 luni si 3 ani ( sugarul mic este protejat de anticorpii primiti pasiv de la mama). Sursa de infectie o reprezinta bolnavii cu diverse infectii (mai ales respiratorii) sau purtatorii sanatosi (0,8-3,5% in randul populatiei infantile). Transmiterea se face aerogen. Receptivitatea este crescuta la copilul mic. Au un risc crescut de infectie sistemica copiii cu greutate mica la nastere, cei cu asplenie (anatomica sau functionala, copiii supusi chimioterapiei antitumorale. La varsta de 5 ani, titrul anticorpilor protectori este similar adultului. Imunitatea este legata de prezenta anticorpilor bactericizi si/sau anticapsulari transferati transplacentar, dobanditi dupa infectia naturala sau dupa imunizare artificiala activa. Izbucniri epidemice de infectii cu H. influenzae au fost raportate in unitatile de pediatrie

Aspecte clinice H. influenzae produce o gama larga de infectii: epiglotita, pneumonie, infectii osteoarticulare, celulita, bacteriemii oculte, autolimitate sau urmate de diverse insamantari s.a. Meningita este produsa de Hib, in majoritatea cazurilor. In formele comune, semnele clinice de meningita urmeaza unei infectii de cai respiratorii. Exista si forme fulminante, cu instalarea rapida a comei, urmata de stop respirator. In 20% din cazuri, este prezent socul, asociat sau nu cu coagulopatie acuta.

Mortalitatea atinge 5%, dar pana la jumatate dintre supravietuitori pot prezenta sechele neurologice de diverse grade.

Cresterea numarului tulpinilor rezistente la ampicilina (à30%), si mai recent la cloramfenicol (à1%) pune probleme deosebite de tratament.

Daca termenul de meningita purulenta se asociaza cu etiologia bacteriana, exista cateva situatii in care, desi etiologia este bacteriana, LCR nu este purulent (excluzand situatia in care o meningita purulenta a fost decapitata prin tratament antibiotic anterior).

Alte meningite bacteriene

Meningita cu Listeria monocytogenes

Listeria cauzeaza rar meningite la adult. Se pot intalni insa cazuri la nou- nascuti, batrani sau imunodeprimati. La nou-nascut, sursa este o infectie subclinica a tractului genital matern, care se transmite in timpul nasterii. In 1/3 din cazuri evolueaza ca o meningo-encefalita.

Meningitele cu bacili Gram-negativi sunt intr-o continua crestere a incidentei. Germenii mai frecvent implicati sunt: E. coli, Serratia marcescens, Ps. aeruginosa, variate specii de salmonele. Apar cu frecventa crescuta la nou-nascuti, varstnici, gazde cu aparare compromisa, dupa traumatisme craniene sau interventii neurochirurgicale.

Au o evolutie severa.

Meningita cu S. aureus apare dupa interventii chirurgicale pe SNC, postraumatic, la bolnavii cu sunturi LCR, la gazde cu aparare compromisa ( diabet zaharat, alcoolism, insuficienta renala cronica, cancere). Mortalitatea este ridicata (14-77%).

Din randul meningitelor bacteriene cu LCR clar (incadrate de unii autori ca meningite aseptice, in sensul ca mediile uzuale sunt sterile) fac parte : meningita cu leptospire (in general benigna si uneori mascata de insuficienta renala si hepatica), meningita cu Mycobacterium tuberculosis.

Meningita tuberculoasa apare de cele mai multe ori in cadrul unei tuberculoze miliare sau secundara efractiei unui granulom tuberculos din vecinatatea spatiului subarahnoidian. Evolutia are un caracter cronic, in luni de zile, desi debutul poate fi uneori acut.

Etiologia tuberculoasa trebuie avuta in vedere intr-un cotext epidemiologic relevant (contact cu tuberculoza activa, tuberculoza in antecedente, suspiciune clinica si imagistica de tuberculoza pulmonara sau extrarespiratorie), evolutie trenanta, asociata cu semne clinice sugestive unei meningite bazale (suferinta de nervi cranieni).

LCR are unele caractere care, desi nu sunt patognomonice, pot fi orientative: celularitate moderata (cateva zeci sau sute de elemente/ml) cu predominenta limfocitelor, dar si cu prezenta de polimorfonucleare, albuminorahie peste 100mg%, clorurorahie si glicorahie scazuta.

Diagnosticul poate fi confirmat prin cultivarea BK din lcr sau sau din lichidul gastric sau prin evidentiere unor antigene BK in LCR (prin PCR sau teste ELISA) sau evidentierea BK pe frotiu. Hiponatremia prin antidiureza nu este specifica tuberculozei dar constituie un element de orientare diagnostica. Tomografia cerebrala sau rezonanata magnetica pot releva tuberculoame, semne indirecte ca hidrocefalie sau chiar infarcte cerebrale.

Prognosticul este in general bun sub tratament specific cu 3-4 antituberculoase majore 6-12 luni. Factori de prognostic nefavorabil sunt coma si semnele de focar. Interventia neurochirurgicala este rareori necesara pentru corectia hidrocefaliei.

Diagnosticul de meningita se bazeaza pe date epidemiologice ( adesea lipsesc!), pe manifestarile clinice si pe modificarile caracteristice ale lcr.

Diagnosticul etiologic se bazeaza pe:

n     cultivarea lcr ( obligatorie in toate cazurile, in conditii adecvate si pe medii corespunzatoare, de preferat la patul bolnavului si inainte de administrarea oricarui antibiotic)

n     detectarea antigenului polizaharidic in lcr prin CIE sau latex aglutinare, extrem de utile in cazurile pretratate cu antibiotic

n     hemocultura este pozitivaà50% din cazuri, dar rezultatele sunt influentate serios de tratamentele anterioare cu subtante antimicrobiene.

Diagnosticul diferential a meningitei bacteriane include: meningitele virale, encefalitele, abcesul cerebral sau epidural, empiemul subdural, infectii cu micoplasme, leptospire etc., ca si o serie de conditii non-infectioase care evolueaza cu febra si suferinte nervoase ( vasculite, colagenoze, sindrom Reye s.a.).

Complicatii neurologice ale meningitelor

acute - persistenta/reluarea infectiei ( tratament necorespunzator, suprainfectie), cloazonari, revarsat subdural hemoragic intracranian, diverse supuratii intracraniene (ventriculara, subarahnoidiana, subdurala)

tardive - empiem subdural, stari convulsivante recidivante, paralizii (de nervi cranieni, hemiplegii, paraplegii, uneori definitive), tulburari senzoriale ( auz, vaz), hidrocefalie, tulburari psihice diverse.

Tratament

Tratamentul antibiotic se institie cat mai repede cu putinta fara a astepta rezultatele investigatiilor bacteriologice.

In situatia in care nu exista nici un reper etiologic, tinand cont de spectrul agentilor cauzali ai meningitelor bacteriene dupa varsta de 3 luni, este recomandata initierea tratamentului empiric cu o cefalosporina de generatia a 3-a, cefotaxim sau ceftriaxon (ceftazidimul, activ pe Pseudomonas, trebuie rezervat pentru aceasta situatie) sau asocierea dea mpicilina+cloramfenicol.

In meningita pneumococica, alegerea antibioticului se adapteza la sensibilitatea acestuia la penicilina, care este variabila de la zona la zona. In unele tari, rezistenta la penicilina depaseste 40%. In tara noastra, este in jur de 25%. Prin urmare penicilina nu mai poate fi un antibiotic sigur in tratamentul empiric.

Atunci insa, cand este sensibil, se administreaza penicilina in doze mari de 4 milioane la intervale de 4h (la copii 200 000-300 000u/kgc/zi). Ca alternativa se poate administra cefotaxim (2g la 8h) sau ceftriaxona 2-4g/zi intr-o singura doza iv).

Pentru pneumococii rezistenti la penicilina se recomanda : vancomicina ( o cefalosporina G3 cu penetranta eficientain LCR), teicoplanina sau asocierea ceftrixona cu rifampicina. Asocierea ampicilina cu cloramfenicol, recomandata pentru Hib, este posibil sa nu corespunda in cazul pneumococului.

In meningita meningococica, penicilina si ampicilina sunt antibiotice de electie, desi au fost semnalate tulpini producatoare de betalactamaza (rolul acestora nu este elucidat deoarece bolnavii evolueaza bine cu betalactamine chiar si in cazul unor astfel de tulpini). Ineficienta clinica a tratamentului cu penicilina are ca alternativa: cefalosporine de generatia a III-a (cefotaxim, 200mg/kg/zi in 4 prize iv; ceftraxona 100 mg/kg/zi in 1-2 prize ).

In cazul meningitei cu H.influenzae, in ultimul timp s-a constatat cresterea numarului de tulpini rezistente la ampicilina ( 32%). Pentru astfel de situatii se recomanda asocierea ampicilina cu cloramfenicol. Cefotaximul si ceftriaxona inlocuiesc foarte bine aceasta asociere clasica.

Meningita cu L.monocytogenes beneficiaza de tratament cu ampicilina sau penicilina G ( la alergici, cotrimoxazol). Se poate asocia un aminoglozid.

Meningitele cu bacili Gram-negativi aerobi sunt tratate eficient in prezent cu cefa-losporine din generatia a treia, care asigura un procent mare de vindecari (80-95%). Al-ternative: aztreonam, imipenem, noile flurochinolone.

In meningitele stafilococice, optiunea se indreapta spre oxacilina sau nafcilina, in doze maxime, la care se poate asocia rifampicina. In cazul persoanelor alergice la penicilina sau cand se suspecteaza un stafilococ meticilino-rezistent, se recurge la vancomicina.

Durata tratamentului in formele necomplicate, cu lcr steril dupa 24 de ore:

n     4-7 zile pentru meningococ

n     7-10 zile pentru H. influenzae

n     10-14 zile pentru pneumococ.

In formele complicate, cu localizari sistemice si/sau cerebrale, tratamentul se prelungeste cateva saptamani (4-6).

Alte masuri terapeutice vizeaza: controlul strict al aportului de lichide ( 800 -1000 ml/m²/zi, cu atat mai restrans cu cat apar semne de secretie inadecvata a ADH); combaterea hipertensiunii intracraniene si a edemului cerebral ( mentinerea in pozitie ridicata a extremitatii cefalice, restrictie de lichide, manitol, hiperventilatie controlata); combaterea convulsiilor ( diazepam, fenitoin, fenobarbital).

Administrarea de rutina a corticosteroizilor nu este recomandata. Dincolo de numeroasele controverse legate de utilizarea dexametazonei in meningitele bacteriene, este dovedit ca administrarea sa inainte sau in primele 4 ore de la initierea tratamentului cu antibiotic reduce semnificativ incidenta tulburarilor de auz sechelare meningitei cu H. influenzae.

Profilaxie primara si secundara

Meningococ:

n    rifampicina (10-20mg/kg/zi, in functie de varsta, timp de 48 de ore) membrilor familiei, membrilor colectivitatiilor inchise de copii unde apar astfel de cazuri, colegilor apropiati

Alternative: ceftriaxon (doza unica, im, 125 mg < 12 ani)

n    vaccin antimeningococic A, C, Y si W135 ( monovalente, bivalente sau tetravalente), continand polizaharide capsulare purificate - se recomnada controlului epidemiilor produse de serogrupul inclus in produsul biologic, vaccinarea calatorilor in arii endemice, vaccinarea membrilor unitatilor cu risc de infectie crescut, vaccinarea copiilor > 2 ani cu risc crescut de infectie.

H. influenzae

rifampicina (10-20 mg/kg/zi), 4 zile, la contactii apropiati cazului ( in familie, mai ales copii < 4 ani)

vaccin antihaemophilus continand extract capsular Hib conjugat cu o alta proteina imunogena, destinat mai ales grupelor cu risc crescut de infectie ( copii cu siclemie, asplenie, infectie cu HIV, deficit de IgG₂, bolnavi supusi chimioterapiei

imunoprofilaxie pasiva - administrarea de Ig umane hiperimune (polizaharid bacterian imunoglobulina, BPIG)

Pneumococ

Nu sunt necesare masuri de prevenire a aparitiei cazurilor secundare.

Se comercializeaza un vaccin continand antigene polisaharidice capsulare de la 23 de serotipuri ( aproape 100% din tipurile producatoare de infectii sistemice la copil). Vaccinarea este indicata, dupa varsta de 2 ani, copiilor cu siclemie, asplenie, sindrom nefrotic sau insuficienta renala, imunosupresie de diverse cauze, inclusiv infectie cu HIV.

Administrarea de IgIV (400mg/kg, la 28 de zile) a fost recomandata copiilor cu imunodeficiente severe pentru prevenirea pneumococice severe. Se afla in studiu imunoglobulinele specifice (hiperimune).