Accidentul vascular cerebral ischemic (stroke ischemic)

Accidentul vascular cerebral ischemic (stroke ischemic)

Definitie: - stroke (AVC) poate fi: hemoragic sau ischemic

- stroke ischemic (AVC 80%) poate fi: tromboza sau embolism

Fiziopatologie

Cauze: - embolie sau tromboza

Consecinta ischemie

Embolismul cerebral - origine: - cardiaca, artere extracerebrale.

a Sursa cardiaca

cordul stang: valvulopatii (stenoza mitrala, EI, proteze), trombi murali (IMA), tulburari de ritm (fibrilatie atriala), CMD, mixom.

cordul drept embolii paradoxale.

a Sursa - artere intracerebrale infarct lacunar (13-20%): D.Z., HTA; lipohialinoza, localizari mici, subcorticale tulburari cognitive, sindroame lacunare: motorii, senzoriale, ataxice hemiparetice.

Tromboza cerebrala

- localizare: artera carotida interna

- cauze: ateroscleroza (placa ulcerata), policitemia, anemia falciforma, deficit de proteina C, displazia fibromusculara a arterei cerebrale, vasoconstrictia prelungita asociata migrenei, disectia arterei cerebrale (traumatisme, disectia de aorta, arterite).

Cascada ischemica

embolii/tromboza → hipoperfuzie → depolarizare ischemica neuronala → depletie ATP → afectarea sistemelor de transport ionic transmembranar → influx de calciu → eliberare neurotransmitatorilor → glutamat, N methyl D aspartat (NMDA) → afectarea membranei neuronale → stimularea ROS, MO → citokine inflamatie ischemie.

Frecventa - Incidenta
- 400.000 cazuri/an (SUA)
- 2050 1 milion de cazuri/an, in lume incidenta reala nu este cunoscuta
- frecvent crescuta la barbati
- 25% survin la persoanele < 65 ani, mai frecvent la varstnici.

Tablou clinic

Simptome - semne de focar: hemipareza, monopareza, pierderea vederii(mono sau binocular), diplopie,

dizartrie, ataxie, vertij, afazie, pierderea brusca a starii de constienta.

Semne: - examinarea atenta a cordului
- examinarea FO
- examinarea vaselor periferice
- examinare neurologica
Scopul: - depistarea cauzelor
- instituirea terapiei trombolitice foarte precoce (3h)
- eliminarea altor cauze care pot mima un AVC
- depistarea arterei obstruate

a ocluzia a. cerebrale anterioare: afectarea functiilor lobului frontal, tulburari mentale, deficit motor contralateral, hipoestezie, apraxie.

a ocluzia a. cerebrale medii:

deficit motor contralateral, hipoestezie,

hemipareza si hipoestezie contralaterala

hemianopsie ipsilaterala

agnozie, afazie de perceptie si expresie.

a ocluzia a. cerebrale posterioare: hemianopsie omonima, orbire (centrala), agnozie vizuala, tulburari de memorie.

a ocluzia a. vertebro-bazilare:

vertij

nistagmus

diplopie

disfagie

dizartrie

hipoestezie faciala

ataxie

pierderea sensibilitatii dureroase si tactile faciale si corporeale contralaterale.

Diagnostic diferential:
- sindromul Guillaine-Barre
- coma hiperosmolara
- status epilepticus.

Explorari functionale

hemograma (policitemie, trombocitoza, trombocitemie, leucemie, anemie)
glicemia (DZ)
ionograma ( Na)
retentie azotata
coagulograma
markeri de necroza miocardica
CT cerebral
Doppler carotidian
Doppler transcranial
ecocardiografia(transtoracica, transesofagiana)
RMN;

Rx cardio-pulmonar
Ecg;

angiografia anatomia cerebro-vasculara.

Tratament

Faza prespital: recunoastera AVC, transport spital, ABC (daca este necesar)

Faza spital (obiective):

ABC (coma cu scor Glasgow <

PIC  lidocaina 1,5 mg/Kgc i.v., fentanyl 3mg/Kgc i.v., pancuronium 0,01 mg/Kg i.v.

intubatie orotraheala

hiperventilatie PIC ( pCO₂ 30-35 mmHg)

puls oximetrie SaO₂

linie venoasa

controlul TA (nu se va scade decat la valori peste 220/120 mm Hg)

controlul febrei - antipiretice

controlul edemului cerebral (manitol, hiperventilatia)

controlul convulsiilor - fenitoin.

Terapia medicamentoasa

prevenirea AVC ischemic

tratamentul medical in faza acuta a AVCI

Obiective - diminuarea procesului aterotrombotic si reabilitare post AVC.

Mijloace aNeuroprotectoare: (zonei ischemice reversibile,penumbra):

- blocante de calciu (nimodipina)

- lubeluzole (inhibitor al eliberarii de glutamat)

- aptiganel (inhibitor de receptor NMDA)

- "scavengers" de radicali liberi (tirilazad, citicoline)

- stabilizatori de membrana (citicoline)

- anticorpi monoclonali (enlimomab)
aAnticoagulante: eficiente in cele embolice, controversate in AVC trombotic, heparine fractionate.

aAntiplachetare:

- aspirina 1,3 g/zi p.o.;

- ticlopidina (ticlid) 250mgx2/zi p.o.

- Clopidogrel (plavix) 75-300 mg/zi
aFibrinolitice: - rt-PA controversat (alteplase) 0,9 mg/Kgc/ i.v. /60'.