Anatomia patologica a gonartrozei

Anatomia patologica a gonartrozei

Notiunea de preartroza are o deosebita valoare practica pentru profilaxia gonartrozei. Combaterea dezechilibrului functional, prin corijarea defectului anatomic pe care-l determina (osteotomii de corectie in genu valgum sau varum, operatii de stabilizare a rotulei in dezaxarile sale etc.), este capabila sa intrerupa cercul vicios al dezvoltarii gonartrozei sa previna aparitia ei.

Supraincarcarea functionala permanenta, cronica se poate spune,a

unui anumit compartiment articular, cresterea persistenta si de Iunga

durata a presiunilor ce se exercita pe cartilajul articular normal vor invinge.

rezistenta normala a lui si vor duce la aparitia primelor leziuni, initial

bio-chimice, apoi anatomice. Cartilajul articular normal este astfel structurat incat sa reziste la toate solicitarile fiziologice. Dar daca solicitarea lui este exagerata, prelungita, insotita de miscari anormale, repetandu-se mereu in timp, sau daca, dimpotriva, solicitarile functionale normale gasesc un cartilaj cu o rezistenta constitutional diminuata, sunt create toate conditiile pentru alterarea acestuia. Leziunea cartilaginoasa apare mai intai in acele zone in care solicitarea este exagerata, de exemplu, in compartimentul articular intern pe aria de contact direct dintre femur si tibie, in genu varum sau pe fata externa a rotulei si pe versantul trohlean omolog,in subluxatiile recidivate ale rotulei etc.Acestea reprezinta toate acele cazuri in care preexistenta unei stari preartrozice ne explica apartia gonartrozei limitate initial la compartimentul articular supraincarcat.

In gonartrozele considerate primitive - care debuteaza cel mai frecvent

la articulatia femuro-patelara - se admite in general existenta unei rezistente

scazute a cartilajului articular

Leziunea cartilaginoasa este leziunea anatomo-patologica inisiala si fundamentala a gonartrozei. Aparitia ei marcheaza depasirea granitei dintre stadiul preartrozic al tulburarilor de dinamica articulara si stadiul artrozic de aparitie, urmat de evolutia leziunilor anatomopatologice ale cartilajelor.

In progresiunea fenomenelor artozice de la niveleul genunchiul, am putea individualiza 3 stadii evolutive (figura1).

fig1

Primul stadiu este acela al artrozei localizate la un singur compartiment articular. Leziunea cartilaginoasa a acestui compartiment-ramolire, eroziune, ulceratie-gradul de elasticitate a suprafetelor articulare deformarea laterala si verticala a cartilajului din timpul incarcarii diminua:- etalarea suprafetelor articulare nu mai are loc in acelasi grad,-congruenta articulara nu mai este perfecta,- suprafata de contact dintre cele doua extremitati articulare se micsoreaza, ceea ce determina cresterea importanta a eforturilor unitare de presiune si de frecare. Rezultatul acestor modificari este un defect de lubrifiere, cu contact mai strans intre suprafetele cartilaginoase,ceea ce grabeste deteriorarea lor. Se realizeaza astfel un cere vicios, care determina degradarea progresiva a articulatiei.

Sinoviala va reactiona si ea intr-un stadiu mai tardiv, aparand leziuni, de sinovita nespecifica si adeseori puseuri de hidartroza.. Inflamatia sinovialei si hidrartoza vor diminua si ele calitatile de bun lubrifiant ale lichidului sinovial, prin scaderea viscozitatii sale, favorizand agravarea alterarilor cartilaginoase.

Agravarea leziunilor cartilaginoase, osoase si sinoviale va determina la randul sau, accentuarea tulburarilor mecanicii articulare. Intr-un genu varum, de exemplu, leziunile cartilaginoase vor duce la micsorarea spatiulu articular in compartimentul intern, ceea ce antreneaza o accentuare a deviatiei in varum si, deci, o si mai mare crestere a eforturilor unitare de presiune locala. Accentuarea localizata a fortelor de presiune va accelera dezvoltarea leziunilor din structurile articulare. Evolutia artrozei se face astfel printr-o serie de cercuri vicioase. Cartilajul articular in curs de degenerare apare galbui, opac, fara stralucirea caracteristica, mai moale si mai putin elastic decat in mod normal. Ulterior, cartilajul se fisureaza, si se exfoliaza tangntial.

Apare ,,demascarea' fibrelor colagene, care devin vizibile in regiunile alterate. Mai in profunzime apar mari lacune, care pot contine zece sau mai multe condrocite, inghesuite unele in altele, ceea ce indica multiplicarea celulelor straturilor profunde.

Din punct de vedere clinic, survin manifestarile subiective si obiective caracteristice unei gonartroze limitate la un anumit compartiment articular (intern sau extern pentru articulatia femuro-tibiala sau la nivelul articulatiei

femuro-patelare).

Stadiul al doilea al evolutiei gonartrozei este acela al aetrozei generalizate la intreaga articulatie.

Existenta leziunilor artrozice in compartimentul articular intern sau extern al articulatei femuro-tibiale sau la nivelul articulatiei femuropatelare are rasunet asupra jocului articular normal al genunchiului, influentand compartimentele nelezate. Deviatiile in valgum sau in varum duc la supraincarcarea compartimentului omolog al articulatiei femuropatelare, marind frecarea si determinand aparitia uzurii cartilajului si la acest nivel. Genu flexum are, de asemenea, o influenta nefasta asupra articulatiei femuro-patelare. Pierderea extensiei complete si blocarea genunchiului prin rotatia terminala, de inchidere lipsesc cvadricepsul de pozitia de repaus, obligindu-l sa asigure in permanenta stabilitatea genunchiului si crescand presiuni permanente, statice, ale rotulei pe femur. Suprasolicitarea determina o oboseala musculara, cu amiotrofia cvadricepsului si aparitia leziunilor rotuliene. Acestea vor inchide cercul vicios, accentuand amiotrofia, care este o cauza de instabilitate, de joc articular anormal si de producere sau de agravare a artrozei.

Debutand la nivelul articulatiei femuropatelare, artroza se poate gene-raliza si la articulatia femuro-tibiala.

Anatomopatologic, leziunile sunt mai intense, cartilajul a disparut in zonele de presiune importante, atat in articulatia femuro-patelara, cat si in cea femuro-tibiala

Manifestaile clinice sut mai importante: apare limitarea amplitudinii miscarilor se schiteaza atitudinile vicioase de flexum ireductibil durerea este mai mare si mai persistenta.

Stadiul al treilea al evolutiei gonartrozei este acela al degradarii articulare prin leziuni foarte intinse. In plan frontal, deviatiile axiale se agraveaza mult prin disparitia cartilajului in compartimentul extern sau intern. Laxitatea articulara este importanta si invalidanta. Artroza femuro-patelara este si ea foarte grava. Leziunile se caracterizeaza prin distructia cartilajului pe plaje mari. Meniscurile degenerate sunt distruse si fragmentate. Clinic, acest stadiu se caracterizeaza prin dureri uneori importante, degradare articulara marcata, redori sau nu, dimpotriva, laxitate cu instabilitate laterala accentuata, genu flexum - toate determinand un grad avansat de invaliditate.

Rezumand evolutia progresiva, in stadii, a gonartrozei, putem spune ca ea se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se inlantuie si se influenteaza reciproc (figura2). Modificarile anatomice si funetionale ale preartrozei determina, prin suprainearcare, aparitia leziunilor cartilaginoase.

Figura.2.

Aparitia leziunilor cartilaginoase in intreaga articulatie perturbeaza profund dinamica articulara, gonartroza se agraveaza, aparand stadiul III, invalidant, al evolutiei sale.

Reumatismul degenerativ localizat la articulatia genunchiului- gonartroza -poate fi primitiv, intilnit la femei dupa virsta de 40-50 ani, sau secundar, dupa traumatisme ale articulatiei genunchiului,devieri de la statica normala a genunchiului (genu varum, genu valgum).

Gonartrozele considerate primitive -ale caror cauze, nu sunt inca bine cunoscute- apar, in majoritatea statisticilor, cu o predilectie marcata la femei, spre varsta menopauzei. Debutul clinic se situeaza intre 40 si 70 de ani, cu un maximum la 50, localizata fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la intreaga articulatie. Sint frecvent intilnite asocierile cu obezitatea si cu varicele.Se intalneste deseori tabloul aproape tipic al unei paciente in jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoza, membrele inferioare scurte, cu genunchii mari, globulosi si durerosi, cu genu varum si flexum, de cele mai multe ori in cadrul unor poliartroze(cu prinderea soldurilor,coloanei, articulatiilor interfalangiene distale ale miainilor).

Gonartrozele secundare apar dupa vicii in structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, in a Ill-a sau a IV-a decada a vietii, este de obicei unilateral (bilateral, daca afectiunea ce preceda artroza prinde ambii genunchi) si nu se insoteste de modificari artrozice ale celorlalte articulatii.

Evolutia patologica a gonartrozei

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios, manifestat prin dureri ce se aceentueaza progresiv, ajungand in decurs de ani sa devina permanente sau invalidante. Doar in din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroza sau un blocaj. Evolutia ulterioara a acestor gonartroze cu debut atipic nu se deosebeste de progresiunea obisnuita a bolii.

Simptomatologia clinica este dominata de prezenta durerii, pe care bolnavii o localizeaza in regiunea interna a genunchiului, in spatiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coapsa sau la gamba. Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic : apare la sprijinul uniped, la urcatul si, mai ales, la coboratul scarilor. Durerile survin si la primii pasi ce urmeaza unei perioade de imobilizare (dimineata sau dupa o sedere mai indelungata pe scaun), pentru a disparea odata cu ,,incalzirea'' articulatiei si a reaparea daca efortul se prelungese. Dupa ani de zile de evolutie, durerile apar la eforturi din ce in ce mai mici si limiteaza perimetrul de mers al bolnavului. In cazul existentei deviatiilor axiale, durerile survin initial in partea concavitatii - dureri de compresiune -, apoi si in convexitate, datorita tractiunilor pe elementele capsulo-ligamentare. Durerea este calmata de repaus si cedeaza imediat ce membrul nu mai este incarcat. Durerile nocturne sunt rare, de scurta durata, fiind legate de sehimbari ale pozitiei.

Evolutia gonartrozei este insotita, permanent, pe plan clinic de persistenta si agravarea durerii. Ea este cu atat mai intensa, cu cat modificarile artrozice sunt mai importante. Mecanismul producerii durerii in artroza in general, ca si in gonartroza, este si astazi mult discutat.

Inervatia genunchiului este asigurata prin 3 surse principale :

nervul crural, care trimite 2 ramuri pentru partile laterale ale articulatiei : una din nervul vastului intern si alta din cel al vastului extern :

nervul obturator, care, din ramura sa anterioara, trimite un mic filet care trece prin inelul celui de-al treilea adductor si se raspandeste in ligamentul posterior al aiticulatiei ;

nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern si prin cel extern. Sciaticul popliteu intern ofera 3 ramuri, una care insoteste artera articulara mijlocie si 2 care merg cu arterele articulare interne superioare si inferioare. Cartilajul nu are mici vase, nici nervi - leziunile cartilaginoase nu pot fi deci dureroase prin ele insele. Cea mai buna dovada o constituie existenta leziunilor asimptomatice.

Durerile de tip capsular si ligamentar pot fi si ele incriminate, in special in dezaxarile in plan frontal, prin tractiuni pe ligamentele de partea opusa deriatiei. Dar si gonartrozele fara dezaxare sint la fel de dureroase.

Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vasculara. Durerile, percepute la inceputul miscarii si disparitia lor ulterioara, s-ar explica tocmai prin faptul ca activitatea musculara este capabila sa atenueze sau sa faca sa dispara staza din sistemul venos intraosos, strans legat din punct de vedere functional cu cel muscular.

Este foarte probabil ca initial durerea este de origine vasculara, prin staza venoasa. Pe masura ce leziunile se agraveaza si se extind, la durerea vasculara, devenita mai importanta, se adauga durerea produsa de profundele modificari sinoviale si capsulo-ligamentare.

Cercetatorii incearca chiar sa diferentieze durerea provocata de staza vasculara de cea de origine capsulo-musculara. Prima ar fi durerea de repaus. care apare in timpul noptii, iar a doua, durerea care apare in cursul mersului.Alaturi de durere, bolnavul acuza o senzatie de instabilitate. de nesiguranta cand se sprijina pe membrul cu genunchiul afectat. Aceasta senzatie este data de lipsa brusca si neasteptata a controlului muscular al stabilitatii genunchiului, ceea ce antreneaza un dezechilibru inopinat,de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat insa de cadere. Instablitatea se datoreaza unei inhibitii reflexe provocate fie de o durere accentuata - cauzata de interpozitia sinoviala sau cartilaginoasa sau de distensia unui ligament, prin exagerarea unei mobilitati laterale anormale - fie de frecarea accentuata dintre doua suprafete articulare cu cartilej denudat, ceea ce determina un frenaj brusc al miscarii. Instabilitatea, apare initial la miscari bruste, apoi, pe masura progresiunii artrozei si. instalarii laxitatii articulare, la orice denivelare de teren sau chiar la, fiecare pas, determinand acea impotenta functionala ce insoteste pana la urma, durerea din gonartroza. Concomitent bolnavul acuza o jena dureroasa si greutate de mobilizare a articulatiei dupa anumite pozitii prelungite, sub forma unor pseudoblocaje, ca si tumefactii bruste ale genunehiului dupa un efort, cu disparitia acestora prin repaus,datorita revarsatului intraarticular.

Pe masura evolutiei clinice, bolnavul remarca tumefierea permanenta a genunchiului, deviatia lui mai frecvent in varus sau accentueaza dezaxarii preexistente (una din doua gonartroze avansate se insoteste de o deviere axiala). Miscarile articulare produc cracmente, percepute si de bolnav.

Progresiv, pe masura degradarii si accentuarii incongruentei articulare bolnavul sesizeaza ca miscarile se limiteaza, in special in ceea ce priveste extensia, instalandu-se un genu flexumi, mai mult sau mai putin accentuat. Alteori, evolutia se face spre accentuarea miscarilor de lateralitate si instalarea unei instabilitati grave articulare, determinata de laxitatea ligamentara.

Examenul clinic arata, in perioada de stare, una dintre articulatii sau amandoua marite de volum, in gonartroza primitive. Aceasta tumefactie se poate datora :

-hipertrofiei tesutului adipos periarticular, care predomina in jurul . rotulei ;

-ingrosarii tesuturilor capsulo-sinoviale ;

-hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidenta prin hipotrofia musculaturii coapsei. Alteori, in cazul episoadelor acute ce survin pe fundul cronic al evolutiei gonartrozei, tumefactia poate fi data de existenta unei hidartroze.

Examenul clinic va cauta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent localizata in concavitatea unei deviatii axiale si poate fi provocata prin mobilizarea genunchiului, mai ales daca, concomitent se accentueaza deformarea. Putem destepta senzatii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau in spatiul popliteu; unde inspectia la palparea pune uneori in evidenta prezenta unui chist sinovial-chistul Baker. la nivelul articulatiei femuro-patelare poate fi provocate prin palparea fetelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei superioara, genunchiul fiind in extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotriva, in flexie de 45, prin percutia fetei cutanate a patelei sau prin extensia contrariata a cvadrieepsului. Specific este semnul ,rindelei', care traduce existenta neregularitatilor suprafetelor articulare femuro-patelare : bolnavul fiind asezat in decubit dorsal cu membrul inferior extins si relaxat, se imprima rotulei miscari in sens cranio-caudal,'apasand-o in acelasi timp pe planul trohleei femurale ; in locul senzatiei normale de usoara alunecare, miscarea rotulei determina in artrozele femuro-patelare o senzatie rugoasa, de pila, pe care bolnavul o resimte dureros.

In exceptionalele cazuri de artroza fabelo-femurala, sindromul dureros este localizat in loja posterioara si externa a genunchiului.

Studiul mobilitatii genunchiului pune in evidenta existenta cracmentelor articulare, care pot fi simtite prin palparea articulatiei acoperite cu toata palma pe fata sa anterioara, in timp ce bolnavul face miscari de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va nota de asemenea cursa rotuliana, care, in cazul gonartrozelor secundare unei instabilitati femuro-patelare, poate arata prezenta unei deplasari nete de partea externa. Pe masura accentuarii leziunilor, se limiteaza amplitudinea miscarilor de flexie-extensie. Apare evidenta, mai ales, limitarea extensiei complete, ceea ce, incarca si mai mult articulatia genunchiului. Flexia este si ea limitata in genere la 90 si dureroasa in caz de depasire a posibilitatii maxime. Pe acest fond poate aparea o limitare a miscarii prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpozitia corpilor straini intraarticulari.

Cercetarea privitoare la existenta miscarilor anormale este indis-pensabila. Se va preciza daca laxitatea laterala permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indica relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasa si micsorarea consecutiva a interliniei sau, dimpotriva, determina exagerarea deviatiei, traducand o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxitati ligamentare importante adauga un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinica fiind mai suparatoare prin existenta instabilitatii si sanctiunea terapeutica, mai dificila si mai putin eficace. In cazul unei laxitati laterale importante se grupeaza gonartroza in trei clase, in functie de laxitate :

clasa I se caracterizeaza prin instabilitatea minima de 5-10:

clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroza cu o laxitate moderata intre  10 si 20;

clasa a Ill-a include cazurile cu laxitati severe de 20-45.

Examenul pacientui in decubit si in ortostatism va consemna existenta, frecventa dealfel, a uneideviatii axiale, sensul si importanta ei. La o gonartroza avansata este dificil de preciyat daca deviatia a preexistat si a provocat artroza sau daca este secundara evolutia ei.Masurarea deviatiei in plan fontal, in sensul genu valgum-ului sau mai frecvent in varum va fi facuta prin aprecierea morfologica a axelor, masurarea distantei intermaleolare (genu valgum) sau intercondiliene (genu varum) si prin masurarea distantei dintre mijlocul genunchiului si axul mechanic al membrului inferior care uneste capul femoral (repetat prin pulsatiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei tibio-peroniere.Masurarea deviatiei exiale va fi cercetata si radiologic.

Examenul clinic nu va neglija genunchiul contralateral, soldurile, piciorul, coloana vertebrala,--elemente care ne vor da indicatii asupra originii primitive sau secundare a gonartrozei. Se va preciza, de asemenea, starea circulatiei periferice, in special a celei de intoarcere.

Mersul, la inceput doar dureros, dupa o distanta mai mare devine din ce in ce mai limitat din cauya durerilor si se insoteste de schiopatare. Durerile la mers in articulatia genunchiului antreneaza, ca reactie de aparare o limitare a sprijinului, atat ca intensitate, cat si ea timp. Pasul va fi scurt ca amplitudine si ca durata. Daca durerea este mai accentuata, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizand genunchiul pentru a suprima miscarile care provoaca durere, si se va inclina lateral, pentru a transla extern axa centrului de greutate, in timpul sprijinului pe piciorul bolnav. Mersul este foarte dureros si dificil, restrangand mult posibilitatile de deplasare ale bolnavului, mai ales in gonartrozele avansate cu laxitate importanta.

Examenul radiologic are o importanta deosebita. Radiografiile standard ale genunchiului - de fata si profil - de preferinta executate pe filme lungi si centrate pe genunchi, arata gradul modificarilor artrozice, localizarea lor si ofera o prima imagine asupra unei eventuale dezaxari existente in plan frontal sau sagital. Sunt necesare insa si o serie de incidente speciale.(radiografii axiale).