Antibioticoterapia de prima intentie in infectiile comunitare de tract respirator inferior

Antibioticoterapia de prima
intentie in infectiile comunitare
de tract respirator inferior

Patologia infectioasa a cailor aeriene inferioare reprezinta pentru clinician o situatie frecvent intalnita in care sunt implicati o multitudine de agenti etiologici (virusuri, bacterii, fungi, protozoare), iar decizia instituirii unui tratament antibiotic reprezinta deseori un act medical dificil.

Prin folosirea abuziva si uneori nejustificata a antibioticelor, fenomenul rezistent ei bacteriene a luat o grava amploare. In Romania, studiul BACTRO de monitorizare a rezistentei bacteriene (studiu multicentric, multidisciplinar, desfasurat pe o perioada de 3 ani) a demonstrat o rezistenta crescuta a S. pneumoniae la penicilina (12% rezistenta inalta si 42% rezistenta intermediara) si la eritromicina (38%) si a H. influenzae la ampicilina (13%), S. pneumoniae si H. influenzae fiind doi dintre cei mai implicati germeni in etiologia infectiilor de tract respirator inferior. Principalele patologii infectioase comunitare de tract respirator inferior intalnite curent in practica medicala sunt: traheobronsita acuta, pneumoniile si exacerbarile infectioase ale BPOC. Indicatia antibioticoterapiei pentru fiecare dintre ele este diferita si urmeaza un algoritm diagnostic diferit.

A. Traheobronsitele acute

Reprezinta o inflamatie Patologia infectioasa a cailor aeriene inferioare reprezinta pentru clinician o situatie frecvent intalnita in care sunt implicati o multitudine de agenti etiologici (virusuri, bacterii, fungi, protozoare), iar decizia instituirii unui tratament antibiotic reprezinta deseori un act medical dificil.

Prin folosirea abuziva si uneori nejustificata a antibioticelor, fenomenul rezistent ei bacteriene a luat o grava amploare. In Romania, studiul BACTRO de monitorizare a rezistentei bacteriene (studiu multicentric, multidisciplinar, desfasurat pe o perioada de 3 ani) a demonstrat o rezistenta crescuta a S. pneumoniae la penicilina (12% rezistenta inalta si 42% rezistenta intermediara) si la eritromicina (38%) si a H. influenzae la ampicilina (13%), S. pneumoniae si H. influenzae fiind doi dintre cei mai implicati germeni in etiologia infectiilor de tract respirator inferior. Principalele patologii infectioase comunitare de tract respirator inferior intalnite curent in practica medicala sunt: traheobronsita acuta, pneumoniile si exacerbarile infectioase ale BPOC. Indicatia antibioticoterapiei pentru fiecare dintre ele este diferita si urmeaza un algoritm diagnostic diferit.

A. Traheobronsitele acute

Reprezinta o inflamatie tractului respirator, asociata frecvent cu o infectie respiratorie generalizata. Apare in special in timpul lunilor de iarna in contextul virozelor respiratorii (adenovirus, virus gripal, rhinovirus, coronavirus), dar poate fi cauzata si de alti agenti etiologici precum: M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis. In contextul etiologiei virale mai poate intra in discutie si o invazie secundara cu bacterii precum H. influenzae si S. pneumoniae. In cele mai multe cazuri, tratamentul consta in administrarea de simptomatice, boala fiind autolimitativa. Rareori, la pacientii febrili cu o componenta preponderenta de traheita si cu productie de sputa purulenta se poate administra un tratament antibiotic cu o macrolida, de preferat dintre cele noi (claritromicina sau azitromicina), eventual cu amoxicilina per os 1g de 2-3 ori pe zi sau betalactamina/ inhibitor de beta-lactamaza. Durata tratamentului este de 5-7 zile.

B. Pneumoniile comunitare (PC)

Continua sa reprezinte o serioasa problema de sanatate, in pofida faptului ca medicii au la dispozitie antibiotice noi si eficace pentru tratamentul acestora. In SUA pneumoniile reprezinta a 6-a cauza de deces si detin primul loc in randul deceselor prin boli infectioase. Pentru pacientii cu PC tratati in ambulator rata mortalitat ii ramane scazuta (1-5%), dar pentru pacientii care necesita spitalizare si in special pentru cei care sunt admisi in serviciile de terapie intensiv rata mortalitatii poate sa atinga 25%.
Tratamentul PC se face initial empiric, pe baza elementelor clinico-radiologice si mai ales a datelor epidemiologice locale asupra etiologiei si profilului de rezistenta bacteriana la antibiotice. Desi initierea terapiei fara cunoasterea exacts a agentului etiologic pare la prima vedere un gest lipsit de rigoare, in realitate acest fapt are un pronuntat suport stiintific, bazat pe urmatoarele argumente:
1. actualmente din cauza valorii limitate a testelor utilizate in scop diagnostic etiologic, aproape jumatate din cazurile de PC raman fara agent etiologic determinat;
2. etiologia PC este predictibila, in functie de varsta pacientului, severitatea bolii, prezenta bolilor asociate si profilului epidemiologic local. Indicatia de efectuare a unui examen bacteriologic (coloratie Gram si culturi) trebuie ss se refere in special formelor medii/severe de PC care necesita internare, inainte de administrarea antibioticului, iar tratamentul aplicat se va adresa germenelui izolat.
Abordarea pacientului cu PC de catre clinician trebuie sa vizeze mai multe aspecte:
1. identificarea pe criterii clinice si radiologice a formei de pneumonie: 'tipica' sau 'atipica', ceea ce orienteaza asupra agentului etiologic;
2. stabilirea scorului de severitate al bolii pe criterii clinice si paraclinice;
3. stabilirea locului de ingrijire: ambulator sau spitalizare (eventual direct in servicii de terapie intensiva) in functie de severitate, varsta, comorbiditati.
Odata acesti parametri cunoscuti, clinicianul se poate afla in una din urmatoarele situatii, dandu-i acestuia posibilitatea luarii deciziei terapeutice celei mai potrivite

1. Pacienti, fara comorbiditati, tratati in ambulator. Etiologia cea mai probabila a pneumoniei este: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae. Tratamentul recomandat este amoxicilina per os 1g de 3 ori pe zi. La pacientii tineri (sub 25 de ani) cu suspiciune de pneumonie 'atipica' se recomanda eritromicina 500 mg de 4 ori pe zi sau claritromicina 500 mg de 2 ori pe zi. La pacientii fumatorii la care H. influenzae este frecvent implicat in etiologia PC, iar multe tulpini sunt secretoare de beta-lactamaze se administreaza betalactamina/ inhibitor de beta-lactamaza 1g de 2 ori pe zi sau macrolide noi (claritromicina sau azitromicina).
2. Pacienti cu diverse comorbiditat i (in special cardiovasculare), tratati in ambulator. Etiologia cea mai probabila a pneumoniei este: S. pneumoniae, H. influenzae, bacili gram-negativi aerobi, S. aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella. Tratamentul recomandat este betalactamina/ inhibitor de beta-lactamaza per os 1g de 3 ori pe zi sau cefalosporina orala de generatia a doua (de exemplu cefuroxime 500 mg de 2 ori pe zi) sau fluorochinolone noi cu actiune antipneumococica (de exemplu moxifloxacina). Daca exista argumente pentru pneumonie 'atipica' se recomanda asocierea de eritromicina sau macrolide noi (claritromicina sau azitromicina).
3. Pacienti spitalizati, dar nu in servicii de terapie intensiva. Etiologia cea mai probabila a pneumoniei este: S. pneumoniae, H. influenzae, infectie polimicrobiana (incluzand anaerobi), bacili gram-negativi aerobi, S. aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella. Tratamentul recomandat este beta-lactamina/ inhibitor de beta-lactamaza eventual initial injectabil, ulterior per os 1g de 3 ori pe zi sau cefalosporina de generatia a treia injectabil (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxona). Daca exista argumente pentru pneumonie cu Legionella se recomanda eritromicina sau macrolide noi (claritromicina sau azitromicina).
4. Pacienti spitalizati in servicii de terapie intensiva. Sunt forme grave cu mortalitate crescuta si care pot necesita ingrijiri in serviciile de terapie intensiva. Etiologia cea mai probabila a pneumoniei este: S. pneumoniae, Legionella, bacili gram-negativi aerobi (inclusiv Pseudomonas), H. influenzae, M. pneumoniae. Tratamentul recomandat este asocierea unui macrolid injectabil cu o cefalosporina de generat ia a treia cu activitate anti- Pseudomonas sau alt agent cu actiune antipseudomonica precum imipenem, ciprofloxacina sau un aminoglicozid.
Durata tratamentului este de 7-10 zile pentru pneumoniile 'tipice', 14 zile pentru cele 'atipice' si 21 zile pentru PC cu Legionella, S. aureus sau cu bacili gram-negativi.
Evaluarea eficientei tratamentului antibiotic se face la 72 ore, cand ameliorarea simptomelor si mai ales defervescent a febrei constituie indicatori ai remisiunii clinice. In caz de lipsa de raspuns la tratament se iau in considerat ie toate situatiile posibile: germenele este rezistent la antibioticul folosit, pneumonia este cu un agent etiologic neobisnuit, pneumonia s-a complicat (pleurezie parapneumonica, abcedare, empiem) sau diagnosticul de pneumonie a fost eronat stabilit. Radiografia pulmonara nu reprezinta un criteriu de urmarire a eficientei tratamentului, intrucat rezolutia radiologica se produce intr-un interval de 2- 8 saptamani de la debutul clinic.
Controlul radiologic este recomandat a se efectua la 4 saptamani pentru pacientii cu varsta sub 50 de ani si cu PC nonsevere si la 8 saptamani la pacientii peste 50 de ani si cu PC severe.

C. Exacerbarile infectioase din BPOC

Reprezinta o alta situatie in care clinicianul este pus in situatia de a prescrie un tratament antibiotic.
Exacerbarea infectiasa din BPOC este definita ca un episod de agravare a dispneei, cu reducerea performantelor fizice zilnice, cu modificari in volumul si culoarea sputei, cu sau fara context febril. Cauza o reprezinta infectii traheo- bronsice, cele mai frecvente de etiologie virala, iar frecventa lor creste pe masura ce boala progreseaza (in medie 1-4/an). Dintre agentii etiologici de natura bacteriana, cei mai frecvent intalniti sunt: H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarhalis, bacili gram-negativi aerobi, S. aureus. Tratamentul se face in functie de severitate (stabilita pe criterii clinice si paraclinice) in ambulator, la spital sau in servicii de terapie intensiva. Beneficiul antibioticoterapiei in exacerba rile usoare este similar placebo (etiologie virala frecventa), motiv pentru care aceasta terapie nu este recomandata. In exacerbarile severe sau la pacienti cu BPOC moderat/sever, antibioticoterapia prezinta un beneficiu dovedit, in termeni de ameliorare a simptomelor si a functiei pulmonare. Avand in vedere spectrul etiologic si de rezistenta la antibiotice a germenilor, se recomanda tratament antibiotic empiric, dupa cum urmeaza:
1. Exacerbari medii/severe care nu necesita spitalizare. Tratamentul se face empiric per os cu amoxicilina 1g de 3 ori pe zi sau betalactamina/ inhibitor de beta-lactamaza, sau fluorochinolone noi cu actiune antipneumococica sau macrolide noi (claritromicina, azitromicina), durata tratmentului fiind de 7 zile.
2. Exacerbari severe care necesita spitalizare. Tratamentul se face initial empiric cu beta-lactamina/inhibitor de beta-lactamaza (de exemplu amoxicilina/ clavulanat 1g de 3 ori pe zi). Ca alternativa se pot folosi cefalosporine de generatia 2 sau 3 sau fluorochinolone noi cu actiune antipneumococica sau macrolide noi (claritromicina, azitromicina). In cazul in care tratamentul a fost initial injectabil se continua cu administrare per os imediat ce este posibil.

Folosirea judicioasa a antibioticelor (acolo unde este o indicatie ferma, cu o posologie corecta si pe o durata de timp adecvata) trebuie sa reprezinte pentru fiecare clinician o responsabilitate, de aceasta depinzand in mare masura diminuarea selectiei de tulpini rezistente la antibiotice si implicit succesul terapeutic.