Aspecte clinice, diagnostice si terapeutice.

Medicina fizica si de recuperare medicala (fizioterapia) se defineste drept evolutia unei persoane spre un potential fizic, psihologic, social, vocational si educational maxim, in concordanta cu infirmitatea psihologica sau anatomica proprie si raportat la limitele ambientale (sau ale mediului inconjurator).

Procesul de recuperare presupune existenta unei echipe interdisciplinare in care membrii sai colaboreaza, fiecare persoana are responsabilitati individuale, integrate in efortul colectiv, organizatia functionand pe nivele ierarhice. Membrii echipei comunica in permanenta si folosesc acelasi limbaj medical, cat si aceleasi sisteme de referinta in evaluarea clinica si functionala a pacientilor. Echipa este alcatuita dintr-o serie de specialisti, intre care si:

• Specialistul in terapie ocupationala. Acesta evalueaza capacitatea de autoingrijire a pacientului si ofera variante medicale de rezolvare a diferitelor situatii sau contexte aparute la domiciliul bolnavului, exploreaza abilitatile vocationale ale pacientilor, asista ceilalti specialisti la desfasurarea programului de recuperare medicala propriu-zis, educa familia pacientilor cu deficite functionale etc.
• Fiziokinetoterapeutul sau kinetoterapeutul. Acesta asista pacientul in aplicarea programelor complexe de fizioterapie si de reeducare functionala (recastigarea mobilitatii articulare, a fortei si rezistentei musculare, a coordonarii miscarilor, a sensibilitatii, recuperarea mersului, ameliorarea sindromului algic musculoscheletal, utilizarea dispozitivelor de mers, utilizarea aparatelor de reeducare functionala la sala de kinetoterapie, aplicarea procedurilor de fizioterapie, asigurarea reposturarii corpului prin exercitii si educatie medicala, realizarea evaluarilor functionale initiale, de etapa si finale etc).
• Specialistul in terapie recreationala. Acesta utilizeaza activitatile recreationale in scopul interventiei asupra comportamentului fizic, social sau emotional, spre a produce o schimbare comportamentala dorita, in vederea cresterii si dezvoltarii normale sau a recuperarii functionale a pacientilor.
• Specialistul in orteze si proteze.
• Asistenta de fizioterapie si recuperare. Este persoana care ii ajuta pe ceilalti specialisti ai echipei si se asigura si de corecta ingrijire si medicamentatie a pacientilor.
• Specialistul logoped.
• Specialistul in psihologie.
• Asistentul social. Este persoana acre asigura interfata pacientului cu familia si echipa complexa de recuperare medicala.
• Consilierul vocational. Acesta evalueaza potentialul vocational real al pacientului, stabileste obiectivele de indeplinit, organizeaza activitatile in consecinta si se asigura de buna lor desfasurare.
• Alti specialisti, precum: dieteticianul, protezare maxilofaciala, specialistul in medicina dentara, specialistul in audiologie, specialistul in aparatura medicala de specialitate etc.

Fizioterapia se confrunta ca specialitate cu sindromul algo-disfunctional ce poate apare la o anumita persoana, intr-un context patologic acut sau intr-unul cronic, inclusiv in situatia malformatiilor congenitale, accidentelor sau traumatismelor. In timp ce semnele si simptomele bolii acute dispar, ca urmare a tratamentului prescris si urmat de pacient, in contextul suferintelor cronice se va considera o notiune noua, aceea de secventialitate a bolii in termeni de infirmitate, incapacitate si handicap. Orice specialist trebuie sa stie definitia acestor termeni, sa-i identifice corect la persoanele cu disfunctionalitate clinica si sa stie sa asiste prin actiuni medicale si socioprofesionale persoanele in cauza.

Infirmitatea reprezinta orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii fiziologice, psihologice sau anatomice. Infirmitatea reprezinta consecinta clinica sau manifestarea unei boli sau a unei situatii cu implicatii medicale. Ea poate consta intr-o pierdere anatomica (a unui membru, organ, tesut etc), cat si intr-o disfunctionalitate a unui organ, aparat sau sistem. Infirmitatea este reprezentata de pierderea unui deget, scaderea auzului, pierderea sau disfunctionalitatea unei parti din sfera oro-maxilofaciala, reducerea mobilitatii unei articulatii, perderea de forta musculara, incoordonarea miscarilor, deposturarea coloanei vertebrale etc. Diagnosticul este clinic.

Incapacitatea reprezinta restrictia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerata pana in acea etapa, normala pentru individul in cauza. Incapacitatea este consecinta unei infirmitati si se stabileste pe baza diagnosticului functional. Nu orice infirmitate este obligatoriu urmata de o incapacitate dar orice incapacitate are la baza o infirmitate. De exemplu, un pacient nu poate deschide usa, nu poate conduce masina, nu se poate aseza pe scaun, nu poate merge fara a fi asistat la mers, nu pronunta corect cuvintele, nu se poate alimenta diversificat etc. Se vorbeste astfel, despre incapacitati de locomotie, de dexteritate, de autoingrijire, de comunicare, situationala etc. Modalitatea in care poate fi cuantificata incapacitatea sau diagnosticul functional se poate face pe baza capacitatii de a performa activitatile vietii cotidiene sau de zi cu zi (ADL-activities of daily living).

Handicapul reprezinta dificultatea unei persoane de a realiza relatii normale cu mediul de viata, relatii in concordanta cu varsta si pregatirea sa, cu sexul, conditiile sociale si culturale proprii. Handicapul este consecinta unei infirmitati sau a unei incapacitati, cand acestea intra in conflict cu mediul social, profesional si familial al persoanei respective. Persoana cu handicap este un infirm sau se afla in incapacitate de face fata normelor generale si speciale ale mediului ambiental in care traieste, el nu se poate manifesta ca individ cu personalitate completa si normala. Deci, nu mai poate fi sot, partener de afacere, muncitor, tata, student, persoana independenta etc. De exemplu, pentru un interpret de muzica, o afectiune localizata la nivelul articulatiei temporo-mandibulare il pune in incapacitatea de a-si desfasura activitatea profesionala. Aceasta conduce la handicap profesional, cu deteriorarea calitatii vietii persoanei in cauza. Se poate vorbi astfel, despre un handicap educational, ocupational, profesional, familial, economic, de integrare sociala etc. Nu orice infirmitate cu incapacitate determina handicap.

Pornind de la cele prezentate, fizioterapia si-a conturat obiectivele si a stabilit metodologia utila in recuperarea medicala a urmatoarelor categorii sau domenii de patologie:

• Afectiunile aparatului neuromioartrokinetic (NMAK) de origine neurologica, ortopedico-traumatica si reumatologica (reumatism cronic degenerativ sau inflamator sau abarticular).
• Afectiunile cardiovasculare.
• Afectiunile respiratorii cronice.
• Afectiunile psihice, inclusiv tulburarile de vorbire.
• Afectiunile senzoriale (vazul, auzul), inclusiv surdo-mutitatea.
• Limitat, afectiunile dermatologice, digestive, metabolice, renourinare, endocrine, inclusiv obezitatea etc.

Mijloacele si metodele fizioterapiei sunt adaptate patologiei careia i se adreseaza si sunt reprezentate de:

• Termoterapie.
• Electroterapia, diatermia (curenti terapeutici de inalta frecventa).
• Masajul terapeutic.
• Kinetoterapia.
• Laserterapia.
• Hidroterapia.
• serie de modalitati terapeutice adjuvante, precum biofeedback-ul, terapia ocupationala, tehnicile de facilitare neuroproprioceptiva, protezarea auzului, vederii, psihoterapia, terapia educationala etc.

Principii de diagnostic clinico-functional.

Interventia terapeutica trebuie sa fie fundamentata pe bazele unei evaluari corecte si complete deoarece incapacitatea functionala se afla in contextul mai larg al patologiei preexistente si concomitente. Diagnosticul medical se concentreaza pe antecedentele pacientului si pe datele examenului clinic, permitand intr-o prima etapa, identificarea corecta a bolii si stabilirea diagnosticului de boala, urmand ca specialistul in fizioterapie si recuperare medicala sa stabileasca consecintele functionale ale bolii sau traumatismului si nivelul functional actual, ceea ce reprezinta diagnosticul de recuperare medicala. Bilantul si diagnosticul functional corect presupune o buna cunoastere a diferentelor dintre infirmitate, incapacitate si handicap, la pacientul in cauza. Daca boala nu poate fi abordata pe cale medicamentoasa si/sau chirurgicala, specialistului in fizioterapie si recuperare medicala ii revine sarcina sa identifice prioritatile terapeutice si sa stabilesca un program complex de recuperare medicala, stabilind obiectivele de indeplinit, mijloacele, modalitatile terapeutice si metodele ce urmeaza a fi utilizate. Evaluarea clinico-functionala a pacientului este urmata deci, de desfasurarea unui program ce cuprinde si alte modalitati terapeutice, alaturi de cele clasice, bine cunoscute.

Spre deosebire de alte specialitati medicale, medicina fizica si de recuperare medicala este comprehensiva, ea nelimitandu-se doar la un singur organ sau sistem functional al organismului uman. Scopul principal al medicinii de recuperare este acela al readucerii persoanelor cu diferite grade de disfunctionalitate (infirmitate, incapacitate, handicap) la o independenta fizica, mentala, sociala si economica, maxim posibila. Drept urmare, trebuie cunoscute si evaluate corect toate conditiile constatate la pacientul in cauza. In acest context, ne vor interesa urmatoarele:

• Aspectele legate de capacitatea de miscare (mobilizare, deplasare). Afectarea acesteia poate fi subiectiva si/sau obiectiva, tinand de sindromul algic asociat sau doar de gradul de disfunctionalitate, in sine. Se vor identifica si eventualele necesitati terapeutice si de reeducare functionala, incluzand dispozitivele de mers sau alt necesar tehnic suplimentar (orteze, proteze, dispozitive de electrostimulare, scaun cu rotile, carje, baston etc).
• Aspectele legate de posibilitatea de a executa activitatile din viata cotidiana sau de zi cu zi, inclusiv activitatile de autoingrijire. Ne intereseaza prezenta subiectiva sau obiectiva a unor incapacitati, posibilitatile reale de rezolvare, asistenta tehnica si umana de specialitate.
• Aspectele legate de realizarea capacitatilor/posibilitatilor de comunicare. Accentul se pune pe identificarea aspectelor subiective si obiectice ale problemei ridicate, posibilitatile de rezolvare si necesitatea utilizarii unor echipamente adecvate deficitului constatat.
• Aspectele legate de interactiunea pacient-societate. Impactul social al disfunctionalitatii poate fi perceput atat la modul subiectiv, cat si la cel obiectiv. Intereseaza identificarea problemelor sociale ce necesita rezolvare imediata, cat si posibilitatea de adaptare a unor echipamente si de a solicita insotitor la nevoie.
• Aspectele psihologice sunt abordate din punctul de vedere al componentei subiective si a celei obiective, intereseaza posibilitatile terapeutice de corectare si de promovare a reechilibrarii psihologice a pacientului.

Toate aspectele prezentate vin in sprijinul afirmatiei conform careia tratamentul problemelor medicale trebuie sa aiba in vedere si aspectele disfunctionale, apreciate cu ajutorul evaluarii clinico-functionale.

Evaluarea clinico-functionala a pacientului.

Evaluarea clinica a pacientului incepe prin consemnarea antecedentelor si a istoricului bolii si continua cu examenul fizic al pacientului (observatie, palpare, percutie si auscultatie). Dupa identificarea elementelor examenului fizic care ajuta la stabilirea diagnosticului de boala, specialistul in medicina fizica si recuperare medicala mai are in fata doua sarcini de indeplinit:

• Examinarea amanuntita a pacientului in scopul identificarii elementelor fizice care definesc incapacitatea si handicapul si care se afla in legatura cu boala.
• Identificarea restantului fizic, psihologic si intelectual, menit sa confere baza de plecare in restabilirea independentei functionale.

Segmentele importante ale examenului clinic in fizioterapie si recuperare medicala sunt reprezentate de: semnele vitale si aspectul general al pacientului, aspectul tegumentelor si al ganglionilor limfatici, examinarea capului, ochilor, urechilor, nasului, gurii si fundului de gat, a gatului, toracelui, regiunii precordiale si inimii, a vaselor periferice, a regiunii abdominale, a sistemului genitourinar si rectului, a sistemului musculoscheletal, examenul neurologic si cel functional.

In privinta examenului sistemului musculoscheletal, examinatorul trebuie sa posede abilitati deosebite si experienta spre a putea identifica elemente fizice ce tin de fiecare regiune a corpului si de fiecare element constituient, precum os, articulatie, cartilaj, ligament, tendon si muschi. Acestor elemente li se adauga cele obtinute ca urmare a exmenului neurologic.

Examinarea sistemului neuromioartrokinetic NMAK cuprinde inspectia, palparea, bilantul articular (aprecierea gradului de mobilitate sau ROM assessement), aprecierea stabilitatii articulare si bilantul sau testingul fortei musculare.

Inspectia poate identifica scoliozele, cifoza accentuata, hiperlordoza, deformarile articulare, amputatia unui segment, absenta sau asimetria unor zone sau regiuni ale corpului (dismetriile de membre), edem, inflamatie, congestie, deformarea tesutului moale, cicatrici, fasciculatii musculare, atrofie musculara, hipertrofie sau ruptura musculara. Uneori, toate cele prezentate nu sunt evidente si trebuie cautate cu atentie. Pe parcursul examenului fizic se apreciaza si manifestarile sindromului dureros, precum si alte manifestari insotitoare.

Palparea sistemului MAK deceleaza si identifica structura de origine (os, tesut moale sau alta structura anatomica) care confera sensibilitate si diformitate locoregionala. Se vor palpa toate tesuturile aflate in vecinatatea zonelor cu hemoragie sau cu edem la pacientii cu modificarea starii de constienta.

Aprecierea gradului de mobilitate sau bilantul articular se face in scop de evaluare initiala, evaluare a programului de reeducare functionala efectuat, obtinerea feedback-ului performantei terapeutice, aprecerea capacitatii de lucru sau in scop de studiu. Pentru aprecerea gradului de mobilitate al unei articulatii se porneste din pozitia anatomica, ca fiind pozitia de baza sau punctul zero. Exista o serie de factori care conduc la variatiile valorilor gradelor de miscare obtinute. Acesti factori tin de varsta, sex, conditia fizica, obezitatea, contextul genetic. Valorile ideale, cu care se compara cele reale, obtinute de la pacienti, reprezinta o valoare medie propusa. Cand pacientul nu participa la evaluare, masuratoarea este efectuata in exclusivitate de catre examinator si este pasiva iar cand pacientul insusi efectueaza miscarea, gradul de mobilitate obtinut este unul activ. Daca comparam valorile activa si pasiva ale unei miscari dintr-o articulatie, atunci pozitia de start, stabilizarea miscarii, aliniamentul segmentelor si tipul goniometrului ar trebui sa fie aceleasi. In aprecierea recuperarii functionale a mainii operate se realizeaza inregistrari grafice ale miscarilor degetelor.

Stabilitatea articulara reprezinta capacitatea elementelor structurale apartinand unei articulatii de a rezista fortelor care se manifesta inoportun/necorespunzator. Stabilitatea unei articulatii este determinata de:

• Gradul de congruenta osoasa.
• Integritatea structurilor cartilaginoase si capsulare.
• Tonusul si forta musculara si ligamentara.
• Fortele care solicita permanent articulatia.

Un exemplu in favoarea celor deja prezentate o reprezinta descrierea articulatiei coxo-femurale care este congruenta si stabila, in timp ce articulatia glenohumerala se bazeaza pe un suport musculoligamentar datorita lipsei de congruenta osoasa a capului sferic in relatie cu fosa glenoidala plata.

Stabilitatea articulara este adesea compromisa prin afectiuni ce solicita frecvent tratamentele specifice fizioterapiei si recuperarii medicale. De exemplu, sinovita inflamatorie asociata puseelor bolii reumatismale cronice degenerative sau inflamatorii, slabeste capsula articulara, cat si ligamentele de vecinatate, iar durerea ce survine va inhiba contractia musculara periarticulara normala. Aceasta inhibitie predispune articulatia implicata la susceptibilitate fata de agresiuni din partea fortelor normale si anormale, conducand la instabilitate articulara. Instabilitatea articulatiilor segmentelor periferice si ale coloanei vertebrale este des intalnita in situatii neurologice si posttraumatic. Excesul de miscare este remarcat ca urmare a evaluarii functionale articulare. Studiile radiografiilor efectuate in flexie-extensie sau executarea unor miscari exagerate asupra segmentelor interesate pot oferi date importante atunci cand este suspectata o instabilitate articulara neexprimata in mod evident clinic.

Bilantul articular mai poate evidentia: contractura in flexie prelungita cu aparitia unui flexum articular, redoare articulara de cauza mecanica si/sau inflamatorie, blocajul articular (prin prezenta unui corp strain intraarticular cum se intampla in ruptura de menisc sau in suferintele reumatismale cronice degenerative etc) si ankiloza articulara (fibroasa sau osoasa).

In practica medicala mobilitatea articulara se poate aprecia prin comparatie cu membrul contralateral. Programele de fizioterapie si recuperare medicala se adreseaza mai putin gradului maxim de mobilitate articulara, preferandu-se reeducarea functionala a unghiului functional, numit si unghi util de miscare, ce corespunde zonei de maxima utilitate articulara in contextul activitatilor zilnice familiale, sociale si profesionale.

Bilantul muscular reprezinta evaluarea obiectiva a tonusului, fortei si rezistentei musculare la efort. Evaluarea fortei musculare poate releva o hipertonie sau o hipotonie musculara. Valorile obtinute difera insa, in functie de varsta, sex, prezenta sindromului dureros, starea de oboseala a pacientului, lipsa sau slaba motivatie a acestuia, teama, lipsa de intelegere a testarii efectuate, prezenta unei suferinte de neuron motor central sau periferic, asociata. Afectiunile neuronului motor periferic vor conduce la pierderea pattern-urilor motorii, in concordanta cu nivelul/sediul suferintei. De exemplu, intr-o neuropatie periferica, hipotonia musculara este prezenta in teritoriul de distributie a radacinii nervoase afectate. Musculatura paretica sau plegica din sindromul de neuron motor periferic difera de spasticitatea sau rigiditatea din sindromul de neuron motor central. Bilantul sau testingul muscular se poate realiza corect doar in urmatorul context: pacientul trebuie sa fie relaxat si sa colaboreze la evaluare, cunoasterea corecta a anatomiei functionale si a biomecanicii locoregionale, cunoasterea si controlul sindromului algic asociat, cat si asocierea datelor bilantului articular.

Obiectivarea bilantul muscular se realizeaza prin utilizarea unui sistem de cotare international, sistem care foloseste scala de la 0-5, cu ajutorul caruia se apreciaza tensiunea in tendon si masa musculara, forta si rezistenta muschiului.

• Valoarea 0: nu se simte tensiune nici in tendon, nici in masa musculara, nu apare schita de contractie, muschiul fiind practic denervat.
• Valoarea 1: apare tensiune in tendon si in masa musculara iar contractia musculara este modesta, nefiind urmata de miscarea segmentului.
• Valoarea 2: se realizeaza o contractie musculara prin care se deplaseaza segmentul scos de sub forta gravitationala si orice alta rezistenta care s-ar opune
• Valoarea 3: contractia musculara este suficient de puternica spre a realiza deplasarea segmentului impotriva gravitatiei dar fara sa existe vreo alta rezistenta
• Valoarea 4: contractia musculara realizeaza deplasarea segmentului contra gravitatiei la care se adauga o rezistenta medie.
• Valoarea 5: contractia musculara este posibila si realizeaza deplasarea segmentului contra gravitaiei, la care se adauga o rezistenta crescuta (maximala).

Examenul neurologic este la fel de important ca si acela al sistemului MAK, impreuna alcatuind doua componente de baza ale examenului fizic standard, oferind clinicianului posibilitatea de a identifica sursa disfunctionalitatii constatate si de a realiza un program coerent de reeducare functionala a pacientului. Examenul neurologic cuprinde: aprecierea statusului mental al pacientului, a functiei de vorbire si a limbajului, evaluarea reflexelor, a nervilor cranieni, a integrarii motorii centrale, aprecierea senzatiilor si perceptiei. In ceea ce priveste nervii cranieni, trigemenul (V) asigura inervatia muschilor masticatori si sensibilitatea faciala iar facialul (VII), glosofaringianul (IX), vagul (X), si hipoglosul (XII) asigura functia gustativa (VII, IX, X), expresia faciala (VII), functia motorie a articulatiei temporo-mandibulare (VII, IX, X, XII) si functia de deglutitie (IX, X, XII). Nervul accesor (XI) asigura functionalitatea muschilor sternocleidomastoidian si trapez. In ceea ce priveste reflexele, se urmareste prezenta corecta a stretch reflexului muscular, a reflexelor superficiale segmentare si a celor patologice.

Integrarea motorie centrala este identificata prin aprecierea tonusului muscular, a coordonarii miscarilor, evidentierea spasticitatii, a rigiditatii si incoordonarii miscarilor, evidentierea miscarilor involuntare, constatarea apraxiei.

Tulburarile de sensibilitate se refera la aprecierea celei superficiale, a celei profunde si a integrarii corticale iar tulburarile de perceptie sunt puse in evidenta prin identificarea agnoziei, a lipsei de orientare stanga-dreapta, precum si prin aplicarea altor teste de perceptie.

Examenul si evaluarea functionala apreciaza consecinta infirmitatii, din momentul in care a fost identificata, asupra statusului functional al pacientului. Acesta este evaluat la locul de desfasurare a activitatii solicitate si in diferite situatii. Specialistul este interesat in a determina statusul functional initial al pacientului in cauza, spre a putea stabili programul de reeducare functionala si pentru a putea evalua in termeni de comparatie, progresele obtinute. Nu se pierde din vedere nici evaluarea componentelor care apreciaza capacitatea de comunicare a pacientului. In contextul prezentat, intereseaza posibilitatea pacientului de a se alimenta, de a se imbraca, de a-si asigura igiena si toaleta personala, de a se mobiliza in pat, de a-si asigura transferurile, de a se deplasa cu scaunul cu rotile, de a merge, de a conduce vehicule. Literatura de specialitate prezinta o serie de scale menite sa evalueze (sa identifice si sa cuantifice corespunzator) statusul functional in contextul activitatilor zilnice. Aceste scale permit aprecierea obiectiva a independentei sau al gradului de dependenta a pacientului in realizarea diferitelor solicitari functionale, precum si tipul de asistenta (umana, tehnica, mecanica) sau nevoia unui insotitor. In lumina celor prezentate, nivelele de dependenta sunt:

• Independenta, cand se pot efectua activitati fara asistenta fizica sau verbala.
• Nevoia de control sau supervizare, cand sunt necesare instructiuni verbale sau alte tipuri de control.
• Nevoia de asistenta, cand este nevoie de ajutorul minim, moderat sau maxim al altei persoane spre a reliza performantele asteptate.
• Dependenta totala de alta persoana.

Din momentul in care antecedentele pacientului si istoricul bolii sunt cunoscute, examinarea fizica a fost efectuata, rezultatele notate, specialistul in fizioterapie si recuperare medicala centralizeaza datele, elaboreaza o lista a problemelor de rezolvat si formuleaza un plan terapeutic de urmat.

Principii generale de recomandare si prescriere a principalelor mijloace si modalitati terapeutice apartinand fizioterapiei.

Agentii fizicali precum caldura, recele, lumina, frictiunea si presiunea au o vechime de utilizare de mii de ani. Lor li s-au alaturat proceduri precum diatermia, electroterapia si electrostimularea, masajul terapeutic, terapia prin campuri electromagnetice, laserterapia. Tratamentele nu au fost nicicand statice, terapia prin miscare jucand in permanenta un rol cheie in programele de fizioterapie si recuperare medicala.

Fizioterapia se adreseaza pacientilor cu boli acute sau cronice, carora le asigura ameliorarea sau diminuarea pana la disparitie a sindromului algic si limitarea disfunctionalitatii cu promovarea restantului functional.

Principalele mijloace si modalitati terapeutice se adreseaza unui context terapeutic complex, constand in:

• Pondere crescuta a cazurilor cronice, fata de cele acute.
• Repercursiuni negative ale facilitatilor oferite de gradul inalt de urbanizare, care se regasesc sub forma sindromului de deconditionare si de dezadaptare fizica la efort si a dezvoltarii unei patologii de stres psihic.
• Modificare unor obiceiuri cu promovarea altora, intens nocive pentru organismul umna, precum consumul de alcool, de droguri, fumatul, sedentarismul, supraponderalitatea si obezitatea de aport, prin dezvoltarea unor obiceiuri nutritionale nesanatoase si asocierea lipsei de miscare.
• Accentuarea procesului de imbatranirea populatiei, cu polarizarea patologiei si a preocuparilor teraputice spre geriatrie si gerontologie.
• Cresterea ponderii de aparitie a patologiei posttraumatice, in special in randul tinerilor.

Avand in vedere cele prezentate, procedurile de fizioterapie si recuperare medicala s-au mutat din sfera suferintelor acute spre cea a celor cronice, de lunga durata, terapia devenind complexa si costisitoare pentru pacient si societate.

Curele de intretinere si recuperare functionala erau recomandate in anii trecuti de doua ori pe an, ajungand ca actual, programele de fizioterapie si de recuperare medicala sa se desfasoare pe perioade lungi de timp, raportat la gravitatea deficitelor functionale dobandite de pacienti.

Programele de fizioterapie contin in medie, trei proceduri electrice si sau laserterapie, care asociaza, de la caz la caz, masajul terapeutic si kinetoterapia ca atare sau efectuata pe aparate. Numarul de sedinte este cuprins intre 6-10-15-18 zile, dupa care urmeaza o terapie de intretinere functionala.