TUMOARE DE CEC PALPABILA

TUMOARE DE CEC PALPABILA

Am avut de examinat bolnavul XY in varsta de 69 ani, domiciliat in mediul rural, pensionar, care s-a internat in serviciul chirurgical in data de 01. 01. 97 in conditii de programare prin policlinica teritoriala.

Motivele internarii: dureri in fosa iliaca dreapta insotite de scaune diareice, astenie fizica scadere ponderala.

Din antecedentele heredocolaterale retinem faptul ca tata bolnavului a decedat de cancer gastric.

Din antecedentele personale patologice retinem faptul ca bolnavul a fost operat la virsta de 54 ani pentru colecistita cronica calculoasa efectuandu-se colecistectomie. In plus bolnavul sufera de hipertensiune arteriala diagnosticata in urma cu 15 ani pentru care utilizeaza urmatoarele medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaza ca boala actuala a debutat in urma cu 4-5 luni cand constata aparitia unor dureri colicative nesistematizate in fosa ilaca dreapta insotite de scaune diareice alternand cu perioade de constipatie. Acuzele persista in ciuda tratamentelor efectuate cu antispastice si antiseptice intestinale prescrise de medicul de dispensar. De 2 luni durerile din fosa iliaca dreapta devin din ce in ce mai dese si de durata mai lunga fiind insotite de 3-4 scaune diareice pe zi. In plus bolnavul acuza astenie fizica din ce in ce mai marcata si o scadere popnderala de aproximativ 8 Kg.. in ultimele 3 luni. Bolnavul se prezinta la cabinetul de chirurgie din policlinica fiind trimis de medicul de dispensar si este programat pentru internare in serviciul de chirurgie.

In prezent bolnavul acuza in continuare dureri in fosa iliaca dreapta astenie fizica si 1-2 scaune diareice/zi.

Din istoricul bolii m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului digestiv (motiv pentru care acesta va fi prezentat detailat la examenul local)

Examen clinic general pe aparate si sisteme: Bolnav de constitutie estenica cu pozitie activa, mers normal. Tegumente si mucoase palide. Tesut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil, nedureros. Nu am constatat noduli limfatici mariti patologic. La examenul aparatului respirator nu am constatat modificari patologice. La examenul aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiaca marita in sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. In rest fara modificari patologice. Puls central si periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am constatat mofificari patologice din partea aparatului uro-genital, al sistemului nervos si endocrin.

Examenul local. Cavitate bucala: Limba saburala, edentatie partiala, halena.

Abdomen: La inspectie abdomen in planul xifopubian perticipa activ la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala normal situata si conformata, cicatrice postoperatorie subcostala dreapta. La palpare superficiala abdomen suplu elastic cu sensibilitate durearoasa moderata in fosa iliaca dreapta unde se constata prezenta unei formatiuni tumorale abdominale. La palpare profunda formatiunea tumorala din fosa iliaca dreapta cu dimensiuni de aproximativ 5-6 cm, salab delimitata, dureroasa, de consistenta crescuta, cu suprafata neregulata mobila in sens transversal si craniocaudal. Ficat: marginea inferioara depaseste rebordul costal drept cu 2 cm, diametrul prehepatic 14 cm. Splina nepalpabila. Puncte herniare fara modificari patologice. La percutie zone de matitate alternand cu zone de hipersonoritate. Matitate deasupra tumorii. La auscultatie transit intestinal prezent accelerat; nu se aud sufluri la focarele arterelor renale.

Tuseu rectal: Bolnav in pozitie genu-pectorala. La inspectia regiunii anoperineale nu se constata modificari patologice. Sfincerul anal cu tonus normal; Canal anal fara modificari patologice; Ampula rectala goala fara modificari patologice; Prostata de volum si consistenta normala cu santul median pastrat.

Pe baza datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat spre un diagnostic de probabilitate de TUMOARE DE CEC. Pentru confirmarea diagnosticului as avea nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel,

-analize pentru diagnosticul pozitiv:

-Colonoascopia care ar vizualiza tumoarea, sau tumori sincrone si ar putea preleva fragmente pentru examen histopatologic-nu s-a efectuat,

-Irigografia-s-a efectuat si demonstreaza prezenta unui defect de umplere la nivelul cecului

-Testele HEMOCULT sau HEMOQUANT pentru determinarea hemoragiilor oculte

-Ecografie abdominala pentru eventule metastaze hepatice, adenopatii sau ascita-ficat cu structura omogena, cai biliare de calibru normal, pancreas, splina, rinichi de aspect normal ecografic

-Tomografie computerizata cu substanta de contrast care mi-ar fi putut da informatii despre originea tumorii, si gradul de penetrare a structurilor invecinate, marimea nodulilor limfatici abdominali

-Bariu pasaj gastroduodenal pentru a vedea coninteresarea duodenului in procesul tumoral, si eventual alte afectiuni gastrice asociate.

-analize pentru diagnosticul diferential: ( in afara celor cerute mai sus)

-Urografie intravenoasa-mi-ar fi putut da informatii despre localizarea rinichiului drept si cointeresarea cailor urinare de procesul tumoral

-Radiografie de coloana vertebrala-in eventualitatea unui abces osifluent

-anlize pentru stabilirea starii biologice a bolnavului si a momentului operator

-Hemograma: Ht=31% este scazut aratand un grad moderat de anemie, L=7. 800-in limite normale,

-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-in limite normale

-Uree=27mg%-in limite normale

-creatinina-pentru functia renala=0, 9mg%-in limite normale

-ionograma-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy normale.

-TS=0'50', TC=4'50', Timp de protrombina=14', nr trombocite=250000 in limite normale

-sumar de urina-culoare galben pai, densitate nornala, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal

-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutritie, VSH-desi nespecific totusi orientativ, examen coproparazitologic-pentru eventuale helmintiaze

-Radiografie toracica-pentru eventuale metastaze si afectiuni intercurente-ITN

-EKG.-pentru functia cardiaca

-curba termica, curba ponderala,

-test iod, test xilina, test la Penicilina

-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arteriala, si consult cardiologic,

Pe baza datelor anamnestice: dureri in fosa iliaca dreapta de 5 luni cu scaune diareice, astenie fizica si scadere ponderala, a examenului clinic obiectiv: paloare mucotegumentara, tumoarea palpabila din fosa iliaca dreapta, si a datelor paraclinice: irigografic defect de umplere la nivelul cecului, Ht=31% am pus diagnosticul de TUMOARE CECALA.

Desi diagnosticul pare a fi bine sustinut am luat in discutie o serie de diagnostice diferentiale: (totdeauna trebuie justificat: De ce nu este asta)

1. Rinichi drept ptozat-anamnestic fara tulburari de tranzit intestinal, si scadere ponderala iar ecografic in pozitie normala, nemodificat. Ar fi fost de folos si o urografie,

2. Tumoare retroperitoneala-din anamneza nu ar fi dat dureri colicative cu diaree de la inceput, la examenul local ar fi fost mai putin mobila, iar paraclinic ecografia nu evidentiaza nimic in acest sens. Ar fi fost foarte utila un examen CT abdominal,

3. Bloc periapendicular-anamnestic nu sunt manifestari de apendicita acuta, durata lunga, leucocite in limite normale,

4. Textilom de la vechea operatie-posibil desi durata de 15 ani este cam lunga,

5. Abces rece osifluent pe fata anterioara a psoasului-nu ar fi dat   tulburari de tranzit intestinal atat de marcate cu dureri colicative, tumoarea nu ar fi fost mobila, Examenul radiografic de coloana ne-ar fi ajutat mai mult,

6. invaginatie ileocecala-are un caracter mai acut si imagine irigografica caracteristica,

7. Tumoare de apendice -posibil,

8. Tumoare granulomatoasa de cec-posibil, numai examenul histopatologic pune diagnosticul,

9. Ileita terminala-posibil dar nu apare sub forma unei tumori de asemenea dimensiuni,

10. Tumori ale peretelui abdominal (lipoame, mioame, etc) -nu ar fi evoluat cu tulburari de tranzit intestinal si dureri colicative iar la examenul clinic obiectiv prin contractarea musculaturii abdominale tu. nu apartine de peretele abdominal.

In final diagnosticul definitiv ar fi:

TUMOARE DE CEC, HIPERTENSIUNE ARTERIALA

Evolutie netratata: boala ar evolua spre invazie locala cu prindrerea tesuturilor si organelor invecinate: (Ex: ureter-hidronefroza, duoden), si aparitia unor complicatii ca: ocluzia intestinala prin obstructie, volvulus sau invaginatie ileocecala, perforatie locala si abcedare, hemoragie masiva, si spre metastazare in ficat, plamani, carcino-matoza peritoneala si in final spre deces.

Tratamentul este complex chirurgical, medical si adjuvant oncoterapeutic, dintre care cel chirurgical este singurul care are sansa sa prelungeasca semnificativ viata bolna-vului.

Pregatirea preoperatorie consta in principal in pregatirea locala a colonului dar si in pregatirea generala din punct de vedere biologic.

Pregatirea mecanica a colonului se poate efectua in doua feluri: lenta (clasica) si rapida (wash-out) . In varianta clasica se incepe cu o saptamana inaintea operatiei cand bolnavul nu mai mananca alimente bogate in rezuduuri cu regim in special lichidian. 3 zile purgatie cu ulei de ricin sau sare amara, si in preziua operatiei 3 clisme evacuatorii. Pregatirea chimica a colonului se poate efectua administrand bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicina sau pe cale generala cu Penicilina4x2 milione/zi, Gentamicina 3x80mg/zi si Metronidazol 3x500 mg fie in perfuzie fie per os, toate incepute cu 24 ore inaintea operatiei.

Pregatirea generala consta din compensarea pierderilor lichidiene, electrolitice si energetice prin administrarea de Glucoza 10%, Ser fiziologic, Sol. Ringer, solNaCl si KCl in functie de tensiunea arteriala avand in vedere ca bolnavl este hipertensiv si in functie de rezultatele ionogramei. In plus se va administra bolnavului medicatia prescrisa de cardiolog pentru HTA, antialgice si antispastice pentru dureile colicative (Scobutil, Papaverina) si sedative (Diazepam) .

Moment operator va fi optim cand pregatirea preoperatorie ve fi realizata

Risc operator pe scara Adriani-Moore IV bolnav varstnicn tarat -operatie mare in cronic

Operatia propusa este LAPAROTOMIE EXPLORATORIE si HEMICOLECTOMIE DREAPTA CU ILEO-TRANSVERSOSTOMIE.

Anestezia propusa este cea generala prin IOT

Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 ora inaintea operatiei a 1FAtropina pentru scaderea secretiilor+1F Diazepam pentru sedare.

Incidentele si accidentele anesteziei generale prin IOT:

-stop cardiac-necesita resuscitare,

-leziuni de buze, limba, dinti, corzi vocale in cazul unor manevre brutale,

-imposibilitatea intubarii-datorita relaxarii incomplete, modificarilor anatomice locale, nestapanirii tehnicii,

-intubatia in bronsia drepta-necesita auscultatuia plamanilor si retragerea canulei in trahee,

-refluxul continutului gastric cu aspirarea lui in plaman si sindrom Mendelson-necesita lavajul si aspirarea continutului bronsic +tratament antibiotic masiv +corticoterapie

Dispozitiv operator: bolnavul in decubit dorsal cu bratele in extensie. Operatorul I in partea dreapta a bolnavului, Operatorul II in partea stanga si operatorul III an partea stanga a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obisnuita pentru interventii pe cavitatea abdominala

Tehnica operatorie

Pregatirea campului operator prin epilare, degresare si dezinfectie cu iod si apoi izolare.

Calea de abord-laparotomia mediana xifopubiana care ofera cele mai bune posibilitati de explorare si refacere rapida. Incizie tegumentara cu hemostaza subcutan urmata de izolarea cu campuri a tegumentului, sectionarea lineiei albe si patrunderea in cavitatea peritoneala cu izolarea cu campuri a peritoneului.

Urmeaza explorarea locala pentru a vedea localizarea tumorii si a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regionala pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare si penetrarea in structurile invecinate si explorarea generala pentru a surprinde eventuale metastaze la distanta (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afectiuni coexistente.

Daca se constata o tumoare de cec rezecabila fara metastaze la distanta operatia propusa este hemicolectomia dreapta cu ileo-transversostomie. Pentru aceasta se va incepe, tinand cont de pricipiile chirurgiei oncologice, (no touch isolation Turnbull) prin ligatura colonului deasupra tumorii si dedesuptul tumorii prin ligatura ileonului proximal de tumoare pentru prevenirea mobilizarii intraluminale a celulelor neoplazice exfoliate. Se poate chiar inveli tumoarea dupa decolarea cecului intr-un camp imbibat cu solutii citostatice iar deasupra lui un camp imperemeabil. Se incepe prin ligatura si sectionarea la origine a trunchiurilor vasculare ale: ramurii drepte a arterei colice medii, artera colica dreapta si artera ileocecocolica dupa care se face ghiurajul tesutului limfocelular grasos de la stanga spre dreapta pana la nivelul colonului care se elibereaza prin sectionatrea peritoneului la nivelul firidei parieto-colice dr. a ligamentului frenico-colic drept si a mezocolonului transvers pana in treimea sa dreapta. Sectionarea epiplonului in lung pana la nivelul rezectiei colonului transvers si a mezenterului pana la aproximativ 15-20 cm. pe ileon de la valvula ileocecala. Urmeaza rezectia ileocolica cu indepartarea acestui segmentului si refacerea tractului digestiv prin anastomoza ileocolica latero terminala dupa infundarea bontului ileal. Se sutureaza bresa dintre mezenter si mezocolon. Se face lavajul cavitatii peritoneale cu ser fiziologic, eventual Metronidazol si solutii citostatice. Se plaseaza 2 tuburi de dren, unul in loja colica dreapta si altul in Duglas. Se pozitioneaza sonda gastrica. Laparorafie. Piesa operatorie se trimite la examenul histopatologic

Variante tehnice. Hemicolectomia dreapta de la drapta la stanga incepand cu decolarea coloparietala, mai usoara, dar nu este riguroasa din punct de vedere al principiilor oncologice. Anastomoza ileocolica TT, TL, LL.

In situatia in care se gaseste o singura metastaza hepatica se va face extirparea ei cu rezectie hepatica atipica. Daca tumoarea este nerezecabila sau exista multiple metastaze hepatice se va face o operatie paliativa: derivatie interna de tip ileotransversostomie.

Incidente accidente intraoperatorii:

-lezarea ureterului drept-trebuie recunoscuta si rezolvata fi prin   reconstructie, reimplantare sau nefrectomie daca urografic celalalt rinichi este indemn.

-lezarea duodenului D2-D3 ce impune sutura lui,

-perforarea colonului sau ileonului-necesita inchiderea bresei si   lavaj abundent cu antiseptice,

-hemoragii prin derapari de ligaturi vasculare-refacerea hemostazei prin ligaturi.

Ingrijiri postoperatorii

Cu caracter general:

-pozitionarea in pat in pozitie Fowler, continuarea tratamentului general parenteral cu solutii saline si glucozate 10% 2-2, 5 L/zi, NaCl-100mEq/L/zi, KCl-60-80 mEq/L/zi, corectate dupa ionograma, antibiotice -Penicilina 4x2 mil/zi, Gentamici-na 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol (antiagregant plachetar) 3x1fiol/zi, Heparina in doze normocoagulante (3x5000 ui s. c. ) sau Calciparina la 12 ore 5000 ui, sau Clivarin/zi., antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) si sedative (Diazepam, Fenobar-bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA si diureza.

Ingrijiri locale:

-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiratie gastrica pentru prevenirea dilatatiei acute gastrice pana la reluarea tranzitului intestinal, pansamentul zilnic si se va urmarii cantitatea si calitatea secretiilor pe tuburile de dren, Tuburile de dren vor fi mobilizate dupa 24 ore, scurtate si scoase in functie de cantitatea scurgerilor. Firele for fi scoase la 7-8 zile postoperator.

Alimentatia va fi reluata treptat dupa reluarea tranzitului intestinal/ziua 2-4) mai intai cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel ca la 6-7 zile de la operatie bolnavul sa fie alimentat normal.

Complicatii postoperatorii precoce

Generale:

-retentie urinara acuta-se impune sondajul vezical,

-pneumonie hipostatica-se previne prin mobilizare precoce si tapotaj,

-tromboflebita profunda-se previne prin heparinoterapie si mobilizare precoce,

-embolie pulmonara-vezi tromboflebita,

Locale:

-hemoragii masive pe tuburile de dren-necesita reinterventie si hemostaza,

-hemoragii din plaga-se rezolva prin hemostaza prin sutura sau cauterizare

-supuratia plagii-necesita tratament local cu antiseptice,

-evisceratia-necesita reinterventie si plastia peretelui,

-fistula anastomotica (de obicei in ziua 5-7) -necesita reinterventie in marea majoritate a cazurilor cu refacerea anastomozei,

-dilatatia acuta gastrica-necesita aspiratia gastrica continua si corectarea pierderilor hidroelectrolitice,

-ocluzia intestinala-necesita reinterventie si rezolvarea cauzei.

Externarea bolnavului se face in ziua a 7-a postoperator daca nu au fost complicatii cu urmatoarele recomandari:

-se va prezenta cu rezultatul examenului histopatologic la cobinetul oncologic din pliclinica pentru dispensarizare si aplicarea tratamentului adjuvant,

-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni, pentru prevenirea evisceratiei si a even-tratiei,

-regim alimentar cu evitarea alimentelor care baloneaza,

-control periodic initial la 3 luni, apoi la 6 luni la cabinetul de chirurgie din policlinica pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamneza, examen local, examen irigografic, ecografic, tomo-grafic si dozarea antigenului EAC.

Complicatii postoperatorii tardive:

Generale:

-sindrom posttrombotic al membrelor inferioare

Locale:

-eventratie postoperatorie,

-cicatrice vicioasa, cheloida,

-sindrom aderential cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesita reinterventia,

Complicatii datorate evolutiei bolii de baza:

-recidiva tumorala locala, cu fenomene ocluzive

-aparitia ascitei carcinomatoase,

-icter si insuficienta hepatica prin metastaze,

-acuze diverse paraneoplazice,

Prognostic:

qvo ad vitam: rezervat avand in vedere ca supravietuirea la 5 ani este in medie de 5o%,

qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putand recupera rapid deficitul ponderal si astenic.

qvo ad laborem: dupa un scurt interval de timp bolnavul isi poate relua activitatea, capacitatea de munca nefiindu-i afectata in absenta unor complicatii.

Particularitatea cazului. Prezenta unei tumori colice la un bolnav colecistectomizat in antecedente ( acizii biliari-factori importanti in carcinogeneza colica)

(sau-particularitate ar putea fi: -tumoare cecala de dimensiuni mari -palpabila la un bolnav cu Hipertensiune arteriala)