BOTULISMUL

BotulismUl

Botulismul este o boala produsa de toxina Clostridium botilinum, care realizeaza o paralizie flasca, acuta, descendenta.

Etiopatogenie C. botulinum   este un bacil Gram-pozitiv, obligator anaerob, sporulat. Bacilii produc una dintre cele opt toxine serologic inrudite (A,B, C₁, C₂, D, E, F,G). Toate sunt neurotoxice (exceptie: C₂). Majoritatea infectiilor pediatrice sunt produse de tipurile A, B sau E. Toxinele sunt polipeptide, care se deosebesc intre ele prin continutul in aminoacizi, nevoile enzimatice, gradul de polimerizare si marimea moleculara.

Toxina este distrusa prin fierbere; distrugerea sporilor necesita temperaturi mai inalte.

Botulismul sugarilor se produce prin ingestia de spori ( consum de miere de albine continatoare de spori), care germineaza in intestin si elaboreaza toxina.. Tractul gastrointestinal al sugarilor (spre deosebire de copiii mari si adult) este permisiv supracresterii sporilor de C. botulinum, fenomen explicabil prin lipsa competitivitatii florei endogene, pH-ului local si a motilitatii intestinale. La copilul mare si la adult, boala se produce prin ingestia de toxina preformata in alimente incorect preparate sau conservate. In botulismul plagilor, sporii germineaza la nivelul leziunii si toxina este absorbita.

Neurotoxina este preluata prin terminatiile nervoase si blocheaza ireversibil eliberarea de acetilcolina in sinapsele colinergice periferice.

Toxina bolutlinica nu trece bariera hematoencefalica, deci senzoriul ramane neafectat. Vindecarea apare cu regenerarea neuronilor motori terminali si formarea de noi placi motorii terminale.

Epidemiologie Surse de infectie: sporii sunt raspanditi in sol pretutindeni; sunt gasiti in multe produse agricole, mai ales in miere. Boala apare sporadic. Transmiterea se face digestic prin ingestie de toxina preformata sau, in cazul sugarilor, de spori, care germineaza in propriul intestin. Receptivitatea este generala. Sugarii cu tranzit intestinal lent sunt mai expusi. In anamneza se noteaza schimbari recente in alimentatie (introducerea alimentatiei artificiale sau adaugarea de preparate industriale de lapte). Mierea de albine a fost incriminata de numeroase studii.

Toxiinfectiile alimentare apar dupa consum de conserve pregatite in gospodarie (vegetale, fructe, condimente). Botulismul plagilor este rar; majoritatea cazurilor apar la copii de varsta scolara, cu fracturi osoase.

Tablou clinic

Incubatia pentru intoxicatia alimentara este de 12-36 de ore (6 ore-8 zile); pentru plagi- 4-14 zile; la sugari- necunoscuta. Debutul poate fi brusc, cu instalarea fenomenlor neurologice in decurs de cateva ore, sau progresiv, in mai multe zile, de obicei (85%) in afebrilitate. In perioada de stare, bolnavii prezinta, tipic, o paralizie flasca, simetrica, descendenta,afectand initial nervii cranieni (tulburari de deglutitie, cu pastrarea reflexelor corneene), apoi musculatura somatica. Pupilele sunt dilatate sau cu reactivitate lenta. Mentinerea controlului musculaturii cervicale este alterata. Sugarul este alert, dar paralizat, incapabil sa zambeasca, sa vocalizeze sau sa se miste. Reducerea secretiei lacrimale si a salivatiei sunt adesea interpretate ca semne de deshidratare. Motilitatea intestinala este diminuata (constipatia poate fi primul semn de boala la sugar), tonusul sfincterului anal este redus, vezica urinara este atona (retentie urinara). La copilul mare si adult: diplopie, tulburarea vederii, uscaciunea gurii, disfonie, disartrie.

Simptomatologia anterioara internarii in spital dureaza 1-20 de zile.

Complicatii Din cauza apneii sau a paraliziei fulminante, la sugarul mic se poate produce sindromul mortii subite. La sugar mai pot apare: insuficienta respiratorie; deshidratare prin disfunctie bulbara; pneumonii de aspiratie.

Diagnostic etiologic

Testele de rutina sunt inutilizabile pentru diagnostic (HL, VSE, examenul LCR- normale).

Izolarea C. bolulinum pe medii anaerobe se poate face din fecale, continutul intestinal, alimente, continutul plagilor. Culturile din fecale sunt pozitive in aproximativ o treime din cazurile de toxiinfectie alimentara.

Testul de neutralizare a toxinei la soarece din filtratul scaunelor sugarilor este singurul test demn de incredere in stabilirea etiologiei. Pentru identificarea toxinei in cazul toxiinfectiilor alimentare, botulismul plagilor sau botulismul neclasificat, probele de analizat sunt: scaunele, aspiratul gastric, varsaturile, serul, plagile, alimentele.

Electromiografie:sugestiva: cresterea raspunsului potentialelor musculare evocate la stimularea nervoasa la inalta frecventa (>20c/sec); la sugar- potentiale de actiune motorie scurte, mic, numeroase.

Diagnosticul diferential se face cu septicemia, meningoencefalita (boli febrile); accidente vasculocerebrale; stari de deshidratare si diselectrolitemii de diverse etiologii; boli gnetice de metabolism; hipotiroidism; myastenia gravis; miopatie congenitala; intoxicatii cu anticolinergice; poliomielita; sindrom Guillain-Barre; diverse intoxicatii chimice.

Tratament Nu sunt necesare masuri speciale de izolare.

Tratament suportiv sustinut, cu accent pe mentinerea functiei respiratorii si a starii de nutritie.

Administrarea de antitoxina -2 fiole de anatoxina trivalenta ABE-, se recomanda bolnavilor cu toxiinfectie alimentara simptomatici cat mai curand de la debut (inainte de fixarea toxinei) . Pentru sugari, tratamentul suportiv este suficient; administrarea intravenoasa de imunoglobulina umana specifica poate fi salutara, dar studiile se afla in desfasuare..

Antibioticele nu sunt recomndate (aminoglicozidele pot chiar potenta efectul toxinei) Medicatia antimicrobiana ramane rezervata suprainfectiilor bacteriene dovedite.

Profilaxie

Prelucrarea corecta a conservelor; distrugerea conservelor cu capacul bombat; evitarea mierii de albine la sugari. In cazul plagilor, debridarea tesuturilor si spalarea energica a plagii constituie masuri de protectie extrem de eficiente.