BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA

Definitie

Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC) este stadiul final al bolilor pulmonare cronice Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.

Episoade de exacerbare ale acestor simptome apar adesea.

Fumatul este factorul etiologic major al BPOC. Riscul creste proportional cu numarul de tigari si cu numarul de ani de fumat. Riscul unui pacient mare fumator, de peste 30 de tigari pe zi, de a face BPOC este de peste de 20 de ori mai mare decat la nefumatori. Climatul si poluarea, conditiile socio-economice si infectiile respiratorii frecvente in copilarie sunt de asemenea factori favorizanti.

Tabloul clinic

Simptomatologie

Simptomele de BPOC includ:

• Tuse
• Dispnee de efort
• Productie de sputa

Simptomul principal este tusea cronica la pacientii de regula mari fumatori. Tusea productiva este ulterior insotita de dispnee cu wheezing, expir prelungit. Simptomele sunt agravate de frig, vreme umeda si cetoasa si de poluarea atmosferica. Pe masura ce boala progreseaza dispneea devine mai severa si apare chiar la eforturi mici.

Investigatii paraclinice

La pacientii cu tuse cronica si expectoratie cu antecedente de expunere la factori de risc trebuie testata obstructia bronsica chiar daca nu prezinta dispnee.

Spirometria este explorarea ideala pentru diagnosticul si evaluarea BPCO. Pacientii au disfuctie obstructiva: VEMS/CV <70%.

Stadializarea BPCO in functie de simptomatologia clinica si de valorile VEMS este redata in tabelul 6.

Diagnosticul pozitiv al BPOC

Indicatori cheie pentru diagnosticul de BPOC

Tuse cronica - prezenta intermitenta sau in fiecare zi adesea prezenta toata ziua; rareori doar nocturna

Productie cronica de sputa: poate indica BPOC

Bronsita acuta: episoade repetate

Dispneea daca este progresiva, persistenta, se agraveaza in timpul efortului si al infectiilor respiratorii

Istoric de expunere la factori de risc: fumatul de tigarete, noxe de mediu: prafuri si chimice fumul rezultat din gatit si incalzit

Diagnosticul diferential al BPCO

Tratamentul BPOC stabil

Principii:

• Determinarea severitatii bolii pe baze individuale: simptome, limitarea la flux, frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatiile, insuficienta respiratorie, comorbiditati, si statusul general de sanatate
• Implementarea unui plan de tratament in trepte, adaptat severitatii
• Alegerea medicatiei in acord cu preferintele nationale si culturale, cu preferintele pacientului si in functie de disponobilitatea locala a medicamentelor.

In BPOC medicatia este utila atat in episoadele de acutizare (BPOC acutizat), in tratamente de scurta durata cat si in tratamentul de lunga durata, pentru ameliorarea simptomelor pe termen lung (tabel 8).

Bronhodilatatoarele

Medicatia bronhodilatatoare (metilxantinele, anticolinergicele, 2-agonisti)

- are un rol central in tratamentul simptomelor BPCO, amelioreaza dispneea, functia pulmonara, calitatea vietii si toleranta la efort, si reduce frecventa exacerbarilor.

- Tratamentul cu 2-agonisti de lunga durata este mai eficient decat tratamentul cu 2-agonisti de scurta durata, dar mai scump;

- combinatiile de droguri cu mecanisme diferite de actiune si durata de actiune pot creste gradul de bronhodilatatie cu efecte adverse mai putine;

- teofilina este eficianta in BPOC, dar datorita potentialei toxicitati sunt preferati 2-agonisti inhalatori cand sunt disponibili;

- terapia regulata cu bronhodilatatori nebulizati pentru un pacient stabil nu este potrivita decat daca este demonstrata eficacitatea mai buna ca in administrare MDI (meter dose inhaler).

Aspecte practice ale tratamentului

Conform celor mai recente recomandari internationale publicate de 'Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease' (GOLD), prima linie a tratamentului de intretinere pentru BPOC este tiotropium, +/- bronhodilatatoare cu durata de actiune lunga. Este un anticolinergic inhalator, o data pe zi, actioneaza prin blocarea prelungita a receptorului M3 - reduce seretia bronsica.

Bronhodilatoare b-2 agoniste cu actiune rapida utile in criza de bronhospasm si durata scurta de act:

- salbutamol (debut imediat)

- terbutalina (dureaza efectul 4-6 h)

- fenoterol

- albuterol

- enoterolul si albuterolul se folosesc si in BPOC si in combaterea bronhospasmului acut.

à Bronhodilatoare b-2 agoniste cu durata lunga de actiune:

- salmeterol

- formeterol - dureaza 12h, administrate de 2 ori/zi inhalator, adjuvant pentru corticoterapie

Alegerea depinde de raspunsul individual la tratament cu ameliorarea simptomelor cu efecte secundare minime.

Bronhodilatatoarele cu durata lunga de actiune, administrate pe cale inhalatorie, sunt mai comode. Asocierile de bronhodilatatoare pot imbunatati eficacienta si pot scadea riscul efectelor secundare, in comparatie cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator. Bronhodilatatoarele sunt prescrise ca medicatie de fond sau la nevoie pentru prevenirea si reducerea simptomelor, mai ales in perioadele de acutizare.

Corticoizii

Corticosteroizii sunt utili in exacerbari repetate (de ex, 3 in ultimii 3 ani)., Tratament regulat cu corticosteroizi inhalatori doar la pacientii cu FEV1<50% din valoarea prezisa. Tratamentul prelungit cu corticosteroizi inhalatori poate diminua simptomele la acest grup atent selectat de pacienti dar nu modifica declinul pe termen lung al FEV1. Relatia doza-raspuns si siguranta pe termen lung nu sunt cunoscute.

Nu este recomandat tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi orali.

Antibioticele

Nerecomandate cu exceptia tratamentului exacerbarilor infectioase si altor infectii bacteriene. Daca pacientul nu este febril se va administra Amoxicilina 1 g la 8 ore sau Augmentin, in doze eficiente de 2g/zi. In 10% dintre cazuri este un HI rezistent la amoxicilina. Rezistenta la Cefaclor este mai rara si poate fi un antibiotic alternativ. Daca pacientul este febril se spitalizeaza deoarece este posibil o infectie cu germeni gram negativi care pot pune in pericol viata. Se trateaza cu cefalosporine de generatia a III-a, uneori in sectii de terapie intensiva, cu sau fara protezare respiratorie prin ventilatie asistata mecanic.

Mucoliticele Mucokinetice, Mucoreglatoare Pacientii cu spute foarte vascoase pot beneficia de mucolitice, dar beneficiile generale sunt foarte mici. Folosirea cronica nu este recomandata. Este vital sa incurajam bolnavul sa tuseasca si sa expectoreze eficient, combinat cu o hidratare corespunzatoare care sa fluidifieze secretiile bronsice. Este mai efeicienta administrarea lor sub forma de aerosoli.

Oxigenotrapia pe termen lung

Administrarea continua de 2 l de oxigen pe minut pe sonda nazala poate ameliora oxigenarea sangelui si poate prelungi viata prin scaderea presiunii pulmonare, la domiciliu in cazul insuficientei respiratorii.

Profilaxia acutizarilor BPCO

S-a constatat ca pacientii tratati cronic cu mucolitice au prezentat o scadere semnificativa a numarului de exacerbari (aproximativ 0,5 episoade la sase luni), comparativ cu grupul de control, precum si o reducere a duratei fiecarui episod. Nu s-a constatat nici o diferenta in ceea ce priveste variatia functiei ventilatorii ori frecventa de producere a reactiilor adverse.

Vaccinurile antigripal si anti-pneumococic se vor administra in timp util la pacientii cu BPCO.