BRONSITA CRONICA

DEFINITIE

Bronsita cronica este definita ca hipersecretia de mucus suficienta pentru a produce tuse si expectoratie cronica sau recurenta timp de cel putin 3 luni pe an, minimum 2 ani consecutiv si care nu poate fi atribuita altor boli pulmonare: tuberculoza, bronsiectazie, pneumoconioze.

ETIOLOGIE

fumatul (fumatorii pasivi au acelasi risc)

poluarea atmosferica sau profesionala (dioxidul de sulf, protoxidul de azot, particulele in suspensie care rezulta din arderi, monoxidul de carbon, hidrocaburi)

infectii bronsice repetate determinate de virusuri sau bacterii

FIZIOPATOLOGIE

Elementul esential = excesul de mucus bronsic à obstructia bronsiilor mici, favorizeaza infectia si reduce debitul respirator (exista si o componenta de obstructie bronsica functionala - spasm) à hipoventilatie alveolara  si alterarea raportului ventilatie/perfuzie à hipoxemie (paO2 sub 90 mm Hg), uneori hipercapnie (paCO2 peste 45 mm Hg), hipertensiune pulmonara.

MORFOPATOLOGIE

Histologic:

hipertrofia si hiperplazia glandelor mucosecretoare bronsice

grosimea normala a stratului glandular ocupa 1/3 din grosimea totala a peretelui bronsic

raportul dintre grosimea stratului glandular si grosimea totala a peretelui bronsic reprezinta indicele lui Reid.

in bronsita cronica acest indice creste progresiv, devenind supraunitar.

In stadiile tardive ale bolii, la obstructie mai participa edemul, infiltratia mucoasei si submucoasei bronsiolelor, hiperplazia stratului muscular, dopurile de mucus intraluminale, fibroza peribronsica.

MANIFESTARI CLINICE

Primul stadiu = 'bronsita cronica simpla' :

tuse si expectoratie mucoasa, cu caracter matinal ('toaleta bronsica').

Al II-lea stadiu = 'bronsita cronica recurent purulenta' :

tuse mai intensa, dureaza toata ziua si chiar noaptea, expectoratia este mai abundenta si intermitent suprainfectata (10-100 ml/zi)

sputa este vascoasa, alb-cenusie sau galbena.

Al III-lea stadiu = 'bronsita cronica obstructiva' :

exista o afectare a bronsiolelor.

tusea si expectoratia devin cvasipermanente

apare dispneea, precum si alte semne de insuficienta pulmonara cronica (cefalee, cianoza, transpiratii, poliglobulie).

Al IV stadiu = 'boala cailor aeriene mici' :

afectarea bronsiilor de calibru mic, cu diametrul sub 2 mm si a bronsiolelor terminale.

MANIFESTARI CLINICE

Examenul fizic in primele doua stadii este sarac.

In stadiul obstructiv se constata torace emfizematos 'in butoi', cu MV diminuat, cu raluri ronflante si sibilante diseminate bilateral (atat in inspir cat si in expir), cu tahicardie si cianoza marcata.

In final se adauga semnele cordului pulmonar cronic (cardiomegalie, hepatomegalie, edeme).

EXPLORARI PARACLINICE

Examenul sputei. Citologic sputa contine celule epiteliale, leucocite, eozinofile si macrofage. Bacteriologic, in suprainfectii predomina Haemophilus influenzae si pneumococul.

Radiografia pulmonara poate fi normala sau poate evidentia hiperinflatia pulmonara, cu aplatizarea diafragmului si accentuarea desenului peribronhoalveolar. In cazul cordului pulmonar cronic se observa cresterea siluetei cardiace si modificarea arcului arterei pulmonare.

Hemograma indica poliglobulie. In infectiile intercurente apare leucocitoza cu neutrofilie.

Probele functionale respiratorii - capacitatea vitala (CV) si fluxul respirator (VEMS) sunt obisnuit diminuate.

Electrocardiograma se modifica in stadiile avansate, cand apar semne de HVD.

Studiul gazelor sanguine indica hipoxemie moderata si grade variate de hipercapnie.

Enzimele serice. Datorita hipoxemiei severe care determina necroza celulelor hepatice, TGO si TGP pot fi crescute.

DIAGNOSTIC

Criteriile de diagnostic pozitiv sunt tusea si expectoratia cronica 3 luni pe an, 2 ani consecutiv, determinate de fumat si rareori de alte cauze, precum poluarea.

Diagnosticul diferential se face cu alte boli care se manifesta prin tuse si expectoratie:

astmul bronsic - bradipnee expiratorie cu wheezing, sputa vascoasa, cu eozinofile, spirale Curschmann si cristale Charcot-Leyden si eozinofile crescute in sange.

bronsiectazia: sputa abundenta (peste 100 ml/zi), bronhoscopia si bronhografia pun diagnosticul;

mucoviscidoza - frecventa la copii, cu expectoratie foarte vascoasa (alterarea calitatii mucusului), asociata cu fibroza chistica a pancreasului si valori  crescute ale clorurilor in transpiratie (peste 60 mEq/1), este determinata genetic si se transmite autosomal recesiv;

sinuzita cronica - cu manifestari clinice si radiologice caracteristice, secretiile purulente fiind eliminate din sinusuri, dar de obicei nu se produc bronsite cronice;

emfizemul pulmonar, avand caracteristicile de mai jos:

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

Bronsita cronica evolueaza in mai multe stadii:

Bronsita cronica simpla.

Bronsita cronica recurenta.

Bronsita cronica obstructiva.

Boala cailor aeriene mici.

Aprecierea prognosticului se face in functie de VEMS:

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

Bronsita cronica evolueaza intr-un numar variabil de ani spre insuficienta respiratorie si cord pulmonar cronic, principalele cauze de deces.

Se pare ca hipoxia si hipercapnia din stadile avansate ale bolii determina aparitia mai frecventa la acesti bolnavi a ulcerului gastro-duodenal, cardiopatiei ischemice si trombo-embolismului pulmonar. Printr-un mecanism neelucidat (probabil substantele cancerigene din fumul de tigara) bolnavii fac mai frecvent cancer bronho-pulmonar.

TRATAMENT

I.Profilactic:

a) Combaterea fumatului. Oprirea acestuia amelioreaza simptomatologia la majoritatea bolnavilor, mai rapid sau mai lent, in functie de vechimea bolii.

b) Combaterea suprainfectiilor in anotimpurile reci, 10 zile/luna, 2 luni consecutiv, folosind: Biseptol, 1 tb. la 12 ore sau Vibramicin 100 mg/zi sau Ampicilina 2-4 g/zi.

c) Imunostimulare nespecifica cu vaccin microbian sau polimicrobian.

TRATAMENT

II. Curativ. Are ca obiective:

a) Tratamentul bronhospasmului cu bronhodilatatoare. Principalele clase de medicamente folosite sunt:

Simpaticomimeticele.

Parasimpaticoliticele.

Bronhodilatatoarele musculotrope (teofilina).

Simpaticomimeticele

Efedrina - sirop sau tb. 0,05 g x 3/zi sau 1/2 fiole de cate 25 mg subcutanat/zi.

Izoprenalina (Bronhodilatin) tb. 0,10 g x 3/zi.

Salbutamol (Ventolin) - tb. de 4 mg x 2-3/zi sau aerosoli dozati.

erbutalina (Bricanyl) cate 5 mg x 2-3/zi.

Aerosolii presurizati de tipul: Orciprenalina (Astmopent - 0,75 mg/doza), Fenoterol (Berotec) 0,200 mg/doza, Salbutamol (Ventolin), se recomanda la bolnavii cu obstructie bronsica.

TRATAMENT

Anticolinergicele : aerosoli presurizati ca bromura de ipratropium (Atrovent) de 3-6 ori/zi.

Metilxantinele (Teofilina, Aminofilin, Miofilin).

Doza initiala este de 6 mg/Kg corp intravenos lent (15-20 minute), urmata apoi de o perfuzie lenta cu 0,9 mg/kg/ora. Per os, doza maxima este de 1 g/24 ore.

Preparate: Miofilin, fiole de 240 mg si Eufilin, tb. de 100 mg. Reactii adverse: tahicardie, aritmii, anxietate.

Cand bronhospasmul nu cedeaza la bronhodilatatoare se poate utiliza corticoterapia. Doza in administrarea cronica este de 10-15 mg/zi de Prednison (sau echivalentul acestuia in alti steroizi). Pentru diminuarea efectelor adverse se recomanda administrarea discontinua (o data la 2 zile, o doza dubla, la ora 8 dimineata).

TRATAMENT

b) Tratamentul expectorant se face cu:

uleiuri volatile (anason si eucalipt);

substante umidifiante (apa, ceai, apa minerala per os, in inhalatii si aerosoli)

mucolitice : acetilcisteina (Mucosolvin), Bromhexina (Brofimen, Bisolvon) - p.o. 8-16 mg de 3 ori/zi, i.v. 1 fiola de 6 mg x 2-3/zi sau inhalatii solutie 2% cate 4 ml x 2/zi.

c) Antibioterapia utilizata pentru tratamentul infectiilor recurente se face cu Ampicilina 2-4 g/zi, Amoxicilina, Tetraciclina 1,5 - 2 g/zi, Vibramicin 100 mg/zi, Claritromicina sau Biseptol 2 tb. la 12 ore.

d) Tratamentul hipoxemiei - aportul suplimentar de oxigen in caz de hipertensiunea pulmonara, cordul pulmonar cronic sau poliglobulia secundara. Bolnavii cu paO2 sub 45 mm Hg necesita un aport permanent de oxigen.

e) Tratamentul hipercapniei si al acidozei respiratorii: cand paCO2 creste rapid peste 60 mmHg si apare acidoza respiratorie este necesara intubatia si ventilatia mecanica.