PLANUL LUCRARII

I.           DEFINITIA BOLII

II.        ETIOPATOGENIE

III.     ANATOMIE PATOLOGICA

IV.            SIMPTOMATOLOGIE

a)    ANAMNEZA PACIENTULUI

b)    STAREA PREZENTA

V.       CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

a)    CRITERII CLINICE

b)    CRITERII RADIOLOGICE

c)    CRITERII DE LABORATOR

VI.            DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

VII.         EVOLUTIA BOLII SI PROGNOSTICUL

VIII.      TRATAMENT

PRIMUL AJUTOR

IGIENO-DIETETIC

CORECTIA STARII PSIHICE

MEDICATIE ANTIALGICA SI ANTIINFLAMATORIE

TRATAMENT GENERAL

TRATAMENT PROPRIU-ZIS AL FRACTURII

TERAPIA FIZICALA SI DE RECUPERARE

HIDROTERAPIE

TERMOTERAPIE

ELECTROTERAPIE

MASAJUL

KINETOTERAPIE

10 CURA BALNEARA

11 TERAPIA OCUPATIONALA

12 CULTURA FIZICA MEDICALA

BIBLIOGRAFIE

I.           DEFINITIE SI GENERALITATI

Oasele lungi intra in alcatuirea scheletului membrelor. Prin intermediul lor se realizeaza miscari de mare amplitudine necesare mersului (oasele membrului pelvin) si gesturilor curente ale vietii zilnice (oasele membrului toracic). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducind la aparitia fracturilor.

Fractura reprezinta o intrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvintul provine din latinescul 'fractura'.

Datorita cresterii morbiditatii prin boli traumatice si a efectelor lor asupra capacitatii de munca, afectiunile traumatice ale aparatului locomotor prezinta o importanta deosebita in medicina actuala.

II.         ETIOPATOGENIE

Pentru producerea unei fracturi este necesara existenta unor factori extrinseci si a unor factori intrinseci.

a. Factori extrinseci

Fracturile sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Ca orice forta, si cea care poate produce o fractura are o marime, o directie si determina schimbarea starii de miscare sau de repaus a osului asupra caruia actioneaza sau il deformeaza. Pentru producerea unei fracturi este importanta marimea, durata si directia fortelor ce actioneaza asupra osului ca si modul in care osul este solicitat.

Mecanismul de actiune al fortei exterioare poate fi direct sau indirect.

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forta aplicata asupra unui segment de membru determina o deformare a osului care se fractureaza la distanta de locul de aplicare al fortei. Dupa modul de actiune a acestor forte se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor:

. mecanismul de incovoiere (flexie, indoire): forta este aplicata asupra unei extremitati a diafizei, in timp ce extemitatea opusa ramine fixa. Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv daca extremitatile fragmentelor fracturate principale se fractureaza la rindul lor.

. mecanismul de torsiune: forta este aplicata la extremitatea unui os lung, determina o miscare de rotatie in timp ce extremitatea opusa ramane fixa sau, dimpotriva se rasuceste in sens contrar. La nivelul diafizei apare o fractura spiroida mai scurta sau mai lunga care si ea se poate transforma intr-o fractura cu al treilea fragment sau cominutiva daca extremitatile fragmentelor fracturate principale se rup la rindul lor.

Fracturile prin mecanism direct se produc in urma socului direct al agentului contondent (al fortei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determina leziuni ale tegumentului, tesutului celular subcutanat, fasciei, muschilor si, in final a osului segmentului de membru asupra caruia actioneaza, producind o fractura deschisa. In aceasta categorie intra fracturile deschise prin accident rutier cit si fracturile prin arma de foc.

b. Factorii intrinseci sunt importanti in determinarea susceptibilitatii la fractura a scheletului uman. Din acesti factori intrinseci fac parte:

Ø     virsta la care apar cel mai frecvent fracturile este intre 20 si 40 de ani, dat fiind ca prin activitatea lor, oamenii sunt mai expusi traumatismelor in aceasta perioada. A doua perioada cu incidenta crescuta este cea a virstei a III-a datorita osteoporozei care diminueaza rezistenta osoasa. Copiii, desi sunt frecvent supusi traumatismelor (in cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mai mari a oaselor lor;

Ø     rigiditatea individuala a osului, acesta avind o anumita limita de deformare elastica; aceasta este mai mare la copii si scade la adult.

Ø     rezistenta la oboseala sau la stress. Cind un material este supus la cicluri repetate de incarcare, el se va rupe la un moment dat, chiar daca marimea fiecarui ciclu este mult sub solicitarea de ruptura. Dupa fiecare repetare a incarcarii se produce un efect cumulativ, care in final va depasi rezistenta osului, determinind ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseala la recruti dupa un mars indelungat.

Ø       Densitatea: rezistenta osului este direct proportionala cu densitatea lui (cantitatea de masa pe unitate de volum). Cind densitatea osoasa scade (de exemplu prin osteoporoza sau osteomalacie la virstnici) solicitarea necesara pentru a produce o fractura este cu mult mai mica. Din acest punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate osoasa mare) sau pe un os patologic (densitate osoasa scazuta printr-un proces patologic - osteoporoza, formatiuni tumorale, infectii osoase, etc).

III.      ANATOMIE PATOLOGICA

Sediul fracturii:

treimea medie (este sediul de electie),

la nivelul treimii superioare a diafizei (unde canalul medular se lateste in sus ca o pilnie)

in treimea inferioara diafizara (unde, de asemenea, are loc largirea considerabila a canalului medular)

Localizarea frecventa este 1/3 medie in zona ingusta a canalului medular. Pot fi situate si in 1/3 superioara sau inferioara unde canalul medular se largeste.

Traiectul de fractura este frecvent transversal sau oblic scurt. Pot fi si fracturi spiroide, cominutive sau in dublu etaj.

Deplasarile sunt importante cu scurtare, unghiulara si decalaj.

Fiind produse de traumatisme violente sunt frecvent asociate cu alte fracturi (polifracturi) sau cu leziuni craniene si (sau) viscerale (politraumatisme).

Anatomia patologica a fracturilor diafizare cuprinde, pe linga leziunile osoase, si pe cele ale partilor moi inconjuratoare.

Leziunile tegumentare pot fi sub forma de contuzie, decolare usoara sau intinsa, necroza cutanata sau fara leziuni tegumentare;

Leziunile musculature din jurul focarului de fractura pot fi diverse: fie prin actiunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (in mecanismul indirect). Ele pot fi neevidentiate clinic sau se pot intide pe unul sau mai multe grupe musculare. Cea mai frecventa este dilacerarea cvadricepsului, cu hematom perifracturar considerabil.

Leziunile vasculo-nervoase pot fi si ele prezente in cadrul fracturii diafizare.

Fracturile diafizei se clasifica dupa mai multe criterii anatomo-patologice:

(a) In functie de lezarea invelisului cutanat:

fracturi inchise - cu pastrarea integritatii invelisului cutanat:

. fracturi deschise - cu plaga tegumentara.

(b) Traiectul de fractura poate fi:

. transversal;

. oblic scurt

. oblic lung (produs prin incovoiere);

. spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);

. fractura cu 3 fragmente

.cominutiv (plurifragmentar), daca fractura are mai mult de 3 fragmente.

(c) Clasificarea prognostica, legata de posibilitatile de deplasare ulterioara a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea aparitiei unor complicatii:

. fracturi stabile - sunt fracturile care dupa imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic) nu mai prezinta risc de deplasare.

. fracturi instabile - sunt acele fracturi care prezinta un risc important de deplasare secundara dupa reducere si imobilizare ghipsata. Este necesara o manevra (ortopedica sau chirurgicala) in plus pentru stabilizarea lor.

(d) In functie de structura osului fracturat:

fractura pe os sanatos,

. fractura pe os patologic: orice proces patologic care diminueaza densitatea osoasa (osteoporoza) sau inlocuieste masa osoasa (proces proliferativ benign sau malign, proces infectios) slabeste rezistenta mecanica a osului. La un traumatism minim un astfel de os cu rezistenta mecanica scazuta se poate fractura.

IV.     SIMPTOMATOLOGIE

Anamneza ne furnizeaza date importante privind etiologia si mecanismul de producere. Trebuie sa stabileasca data, ora, conditiile accidentului (trafic rutier, cadere, sport), modul de debut (brusc sau lent), felul in care s-a acordat primul ajutor si modul transportului pina la spital. Tot din anamneza aflam despre antecedentele personale si heredocolaterale ce ar putea influenta evolutia fracturii.

Producerea unei fracturi va determina aparitia unor semne generale si locale.

Semnele generale apar mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise, in polifracturi sau in politraumatisme fracturi insotite de alte leziuni viscerale. Ele se caracterizeaza prin agitatie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pana la stare de soc in accidentele mai importante.

Semnele locale sunt:

Semnele locale subiective - prin dureri la nivelul fracturii si impotenta functionala. In momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere locala violenta care ulterior se diminueaza, persistand un fond dureros care se exacerbeaza la orice incercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determina tendinta de a mentine imobilizat membrul interesat, deci impotenta functionala.

La inspectie se pot constata tumefactia zonei interesate cu deformarea regiunii (aparitia hematomului), aparitia unor pozitii vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotatia externa si adductia segmentului distal ) ca si scurtarea segmentului respectiv. Tardiv - in ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Trebuie sa se faca inspectia intregului corp pentru a identifica si alte leziuni.

La palpare se constata durere in punct fix, circumferentiala. Prin imobilizare, in regiunea fracturii apare o mobilitate anormala care este insotita de crepitatii osoase datorate frecarii fragmentelor intre ele. Imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este urmata de perceperea ei in segmentul situat proximal de fractura din cauza intreruperii parghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibilitatii miscarii.

Palparea pulsului periferic poate ajuta la identificarea leziunilor vasculare. Se va face si testarea sensibilitatii si motricitatii periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate.

V.       CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI:

Semnele clinice locale ale fracturii au fost impartite in semne de probabilitate si semne de certitudine (siguranta).

Semnele de probabilitate sunt:

. durere in punct fix;

. echimoza;

. deformare locala;

. atitudinea vicioasa.

Ele pot fi provocate si de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxatii).

Semnele de certitudine (siguranta) atesta prezenta fracturii. Ele sunt reprezentate de:

. mobilitate anormala;

. crepitatie osoasa;

. intreruperea continuitatii osoase;

. intransmisibilitatea miscarilor.

Fracturile incomplete (fisuri) nu prezinta semnele de siguranta (certitudine) ale fracturii, ci numai semne de probabilitate.

Examenul radiologic standard - fata si profil - este criteriul absolut pentru a stabili:

existenta fracturii,

sediul ei,

forma traiectului de fractura (lipsa de continuitate osoasa)

prezenta si tipul deplasarilor

daca fractura s-a produs pe os patologic sau nu

Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care sa cuprinda intreg segmentul de membru de fata si profil, cu articulatiile supra- si subiacenta. In cazuri de incertitudine se vor efectua incidente oblice si tomografii.

Examenul radiologic are mare importanta si pentru urmarirea evolutiei fracturii.

Examenul de laborator este necesar in cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cind este necesara interventia chirurgicala) sau cind intervin complicatii (infectii).

VI.     DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Ø     Decelarea punctelor dureroase permite deosebirea clinica intre fractura (punct dureros cu sediu osos) si entorsa (punct dureros ligamentar);

Ø     Tumori osose primare sau secundare (metastaze) localizate pe diafiza;

Ø     Osteomielita

Ø     Paralizii ale  nervilor periferici

Ø     Rupturi vasculare

In toate aceste afectiuni lipsesc semnele de certitudine ale unei fracturi, precum si modificarile radiologice caracteristice.

VII.          EVOLUTIE si PROGNOSTIC

Corect tratate, fracturile evolueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de catre un 'calus' (etimologia: "calum"=ingrosare).

Clinic, durerea si edemul dispar, deficitul functional se reduce progresiv si, la palpare se poate simti (pentru oasele situate subcutan) aparitia unui manson unitiv intre cele 2 fragmente ale fracturii. In functie de osul fracturat functia poate fi reluata in 4-12 saptamani.

Radiografic - dupa aproximativ 10 zile traiectul fracturii se largeste, extremitatile fragmentelor fracturate se estompeaza datorita resorbtiei osoase. Dupa 3-4 saptamani, intre fragmente apare un calus sub forma unui 'nor'. Densitatea acestui calus creste treptat formindu-se in jurul fragmentelor o opacitate fusiforma sau globuloasa care inglobeaza si uneste fragmentele fracturate. In timp, acest calus se remaniaza, refacind forma si structura osului.

Prognosticul depinde de complicatiile ce apar. Acestea pot fi imediate sau tardive, locale sau generale.

Complicatiile imediate generale sunt consecinta traumatismului si depind de violenta acestuia si de terenul accidentului:

Ø     Embolia grasoasa conduce la hipoxie prin insuficienta pulmonara. Clinic apar semne de hipoxie cu tahipnee, anxietate, somnolenta sau chiar pierderea constientei. Nu exista posibilitati efective de profilaxie.

Ø     Bronhopneumonia se poate instala rapid dupa o fractura survenita la pacientii in etate, pentru care ea poate fi fatala.

Ø     Coagularea intravasculara diseminata poate urma unui traumatism si se datoreste tulburarilor in mecanismul coagularii.

Ø     Exacerbarea unor afectiuni preexistente ca: diabet, afectiuni pulmonare, retentie urinara si infectie urinara la cei cu adenom de prostata, insuficienta coronariana etc.

Complicatiile locale imediate pot fi:

Ø     Articulare. Articulatia vecina unui focar de fractura poate reactiona printr-o hidrartroza datorita edemului ce cuprinde intreg segmentul de membru (o hidrartroza a genunchiului intr-o fractura diafizara femurala, de exemplu). Alteori, un fragment ascutit poate intepa capsula articulara, provocind o hemartroza (fundul de sac subcvadricipital poate fi intepat de fragmentul proximal al unei fracturi supracondiliene femurale). in alte cazuri, traiectul de fractura se poate prelungi pina in articulatie (in fracturile de obicei cominutive diafizo-metafizo-epifizare).

Ø     Nervoase - fragmentele fracturate pot traumatiza sau chiar prinde intre fragmente un trunchi nervos din vecinatate (de exemplu leziunile nervului radial in fracturile diafizei humerale). In functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot fi tranzitorii sau definitive.

Ø     Complicatii vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/si venei principale de catre un fragment osos sau traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongatia axului vascular.

Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongatie, determina leziuni ale peretelui vascular pe o intindere importanta. Refacerea prin sutura sau anastomoza simpla este imposibila, impunindu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitatii.

Ø     0 alta complicatie imediata este interpozitia de parti moi, de obicei muschi, intre fragmentele fracturii. Aceasta impiedica reducerea ortopedica a fracturilor si impune reducerea chirurgicala.

Ø     Cea mai grava complicatie imediata este fractura deschisa. Ea este localizata cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise). Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct - in care corpul contondent distruge toate tesuturile dinafara-inauntru, de la tegument la os.

Fractura deschisa se contamineaza cu germeni patogeni din mediu, mai ales cind plaga este contuza, profunda, cu corpi straini. Aceasta contaminare poate duce la aparitia unei infectii. Infectia compromite procesul de consolidare.

Complicatiile tardive generale sunt reprezentate de:

Ø     litiaza renala (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungita)

Ø     osteoporoza (determinata, de asemenea, de imobilizare).

Complicatiile tardive locale pot fi numeroase.

Ø     Calusul vicios se datoreste, de cele mai multe ori, unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofic sau poate antrena existenta unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtari sau a unei rotatii (decalaj). Daca a survenit o infectie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, calusul poate fi osteitic (cu zone de liza si condensare si cu fistule cutanate).

Ø     Intirzierea in consolidare reprezinta o neconsolidare a fracturii in intervalul mediu de timp in care ar fi trebuit sa se vindece. Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala dureroasa si caldura locala. Continuind imobilizarea in intirzierea in consolidare exista speranta unei vindecari.

Ø     Pseudartroza (etimologic: falsa articulatie) reprezinta neconsolidarea fracturii. Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala, nedureroasa.

Ø     Redoarea articulatiilor vecine focarului de fractura (mai frecvent a articulatiilor subiacente) se poate instala datorita unei imobilizari prelungite.

Ø     Artroza articulatiilor vecine focarului de fractura se poate datora calusului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin, unde se tulbura repartitia presiunilor pe suprafata articulara.

Ø     Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatica reflexa) poate apare ca o complicatie tardiva a unei fracturi. Clinic se manifesta prin:

durere ce depaseste limitele focarului de fractura,

tulburari circulatorii (sudoratie, cianoza a membrului, edem),

tulburari trofice (tegumente subtiri, atrofice, tulburari trofice ale fanerelor).

El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburari trofice, impotenta functionala marcata.

VIII.        TRATAMENT

Tratamentul fracturilor cuprinde trei timpi:

Reducerea cit mai perfecta si precoce a fracturii, respectind continuitatea anatomica;

Imobilizarea stricta si continua, pina la consolidarea ei completa;

Aplicarea tratamentului functional, cit mai precoce, pina la consolidarea ei completa.

In tratamentul fracturilor trebuie sa se aprecieze atit starea generala, cit si gradul leziunii locale. Tratamentul este deosebit de complex si cuprinde:

1). Primul ajutor consta in principiu in masuri ce limiteaza durerea si previn aparitia unor leziuni ulterioare datorate mobilitatii excesive a fragmentelor. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispozitie. Pacientul trebuie sa fie transportat de urgenta la un centru de traumatologie.

2). Regimul igieno-dietetic al bolnavilor in perioada posttraumatica vizeaza repausul zonei afectate; regimul dietetic va avea in vedere ca aportul caloric sa evite supraincarcarea ponderala. Se recomanda alimente bogate in calciu, dar si in vitamine si minerale.

3). Corectia starii psihice: in urma traumatismului pot apare stari depresive manifestate prin dezinteres, indiferenta sau neincredere in posibilitatea de recuperare. Aceasta stare este un handicap pentru recuperator, deoarece bolnavul refuza sa participe la procesul recuperator. Aceasta stare este mei accentuata la virstnici. Ca remediu, se foloseste psihoterapia.

4). Medicatia antialgica este obligatorie. Orice manevra in focarul de fractura se va face sub anestezie locala sau generala.

5). Tratamentul general: o fractura a unui os lung se poate insoti de o importanta pierdere de singe. Astfel, o fractura de femur se poate insoti de o pierdere de 1-1,5 litri singe. In cazul polifracturilor se poate instala un soc hipovolemic sau un soc neurogenic datorita durerii. Astfel de cazuri necesita urgent transfuzii de singe sau cu inlocuitori de plasma.

Tratamentul propriu-zis al fracturii

Obiective acestui tratament sunt:

. reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor in pozitiile lor anatomice;

. imobilizarea - care realizeaza mentinerea fragmentelor in pozitie de reducere pina la consolidare;

. restaurarea functiei.

Reducerea si imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, in functie de particularitatile fracturii si ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna insotit de tratamentul de recuperare functionala pentru asigurarea restabilirii functiei fe.

Tratamentul ortopedic realizeaza reducerea si imobilizarea fracturilor prin mijloace nesingerinde.

Ø     Reducerea este necesara ori de cite ori exista o deplasare a frag-mentelor de fractura. In fracturile fara deplasare, in cele cu deplasare minima, atunci cind restabilirea functiei este posibila fara o reducere anatomica sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasari (cu exceptia decalajului) pot fi acceptate.

Reducerea trebuie facuta sub anestezie (locala, regionala sau generala) pentru a suprima durerea si a obtine o relaxare musculara.

Ø     Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaza prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsata. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie sa imobilizeze o articulatie supraiacenta si una subiacenta focarului de fractura.

Tratamentul chirurgical consta in imobilizarea chirurgicala a fragmentelor fracturii (osteosinteza) si se face cu ajutorul suruburilor, placii, sirmei, tijei.

Ø         Suruburile sunt utilizate pentru a mentine fragmentele reduse, in fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide.

Ø         Placile se pot utiliza in fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Utilizarea placilor ca mijloc de osteosinteza are o serie de dezavantaje:

. necesita o larga expunere a focarului de fractura;

.devascularizeaza fragmentele,

. placa preia solicitarile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta sa-si modifice structura (devine mai spongios);

. placile cu compactare ce dezvolta calus primar angiogen, greu vizibil pe radiografie si mai putin rezistent;

. din cauza spongiozarii corticalei placile trebuie extrase (ceea ce inseamna o a doua operatie). Dupa extragere exista riscul unei fracturi la nivelul unuia din orificiile pentru suruburi. Astazi utilizarea placilor este mult limitata in fracturile diafizare.

Ø         Osteosinteza centromedulara utilizeaza tije Kuntscher. Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de pastrarea circulatiei periostale, de faptul ca osul preia solidar cu materialul de osteosinteza solicitarile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infectie. Din cauza formei canalului medular, larg la extremitati si ingust in 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicata numai fracturilor oblice scurte si transversale din 1/3 medie a diafizei. Este inoperanta in fracturile cominutive.

Ø         In fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosinteza (placi, tije centromedulare) constituie un pericol, putind favoriza devascularizarea fragmentelor si aparitia infectiei. In aceste cazuri se utilizeaza fixatorul extern care se fixeaza in fragmentele osoase la distanta de fractura deasupra si dedesubtul focarului, trecind prin tegument sanatos. Ele se solidarizeaza la exterior.

Alegerea traumatismului (ortopedic sau chirurgical) cit si a tipului de osteosinteza trebuie sa tina cont de:

tipul de fractura,

importanta deplasarilor,

starea tegumentelor,

virsta pacientului

posibilitatea si dorinta sa de cooperare.

La copil tratamentul fracturilor diafizare este preponderent ortopedic. Tratamentul chirurgical e mai rar indicat (in imposibilitatea reducerii ortopedice).

Recuperarea functionala

Indiferent de metoda ortopedica sau chirurgicala de tratament al fracturii, imediat dupa realizarea imobilizarii trebuie inceput tratamentul de recuperare functionala. El se realizeaza prin contractii izometrice ale muschilor sub aparat ghipsat si prin contractii izometrice ale muschilor ce misca segmentele libere. Mobillzarea cit mai precoce a pacientului este benefica.

Tratamentul de recuperare se amplifica progresiv (pe masura consolidarii fracturii, marind progresiv incarcarea membrului pelvin fracturat si utilizarea membrului toracic). Se adauga procedee de kinetoterapie, hidroterapie, piscina, ergoterapie. Tratamentul functional completeaza si desavirseste pe celelalte, usurind recuperarea segmentara si generala ca si reinsertia sociala a pacientului.

HIDROTERAPIA

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculaturii, care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede.

1. Baia la temperatura de indiferenta: temperatura apei este de 34 - 35, bolnavul este invitat in baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant.

Mod de actiune:

presiunea hidrostatica;

usor factor termic.

2. Baia calda simpla: se executa intr-o cada obisnuita cu apa la 36 - 37C si cu durata de 15 - 30 minute. Are actiune sedativa generala.

Mod de actiune:

factoru! termic;

presiunea hidroterapica a apei.

3. Baia kinetorepica: este o baie calda, se efectueaza intr-o cada mai mare, care se umple 3/4 cu apa la temperatura 35 - 37 - 38C.

Bolnavul este asezat in baie si lasat 5 minute linistit dupa care tehnicianul executa sub apa miscari in articulatiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lasat in repaus, dupa care este invitat sa execute singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii: 20 -- 30 minute.

Mod de actiune:

factorul termic;

factorul mecanic.

4. Baia cu masaj: este o baie calda cu apa la temperatura de 36 - 39C in care se executa rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bai depinde de durata masajului efectuat.

Mod de actiune:

- factorul terrnic;

- factorul mecanic.

Baile ascendente fierbinti complete

Se umple cada cu apa la temperatura de 35C. Bolnavul este asezat in cada in asa fel incat sa i se acopere urnerii. Se creste temperatura apei din minut in minut, prin adaugare de apa fierbinte. Temperatura apei poate ajunge la 41 - 43C, iar a bolnavului la 39C. Durata bai este 1 - 5 ore.

Mod de actiune: baia hiperterma provoaca o vasodilatatie tegumentara importanta, care duce la supraincalzirea organismului.

6. Baia cu iod

Se face cu apa la temperatura 35 - 37C si are durata de 10 - 20 minute. Se foloseste iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie partiala) pana la 1 kg (baie generala), amestecata in parti egale cu sarea de bucatarie.

Mod de actiune: iodul micsoreaza vascozitatea sangelui provocand vasodilatatie si scazand tensiunea arteriala, mareste puterea de aparare a organismului, determina reactii locale la nivelul tesuturilor si organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

7. Dusul cu aburi reprezinta proiectarea vaporilor supraincalziti asupra regiunii prescrise. Dureaza 3 - 6 rninute.

Se poate asocia cu masajul sau poate preceda o baie generala. La sfarsit se aplica o procedura de racire cum ar fi spalarea sau dus cu apa la temperatura de 18 - 20C.

Mod de actiune: actiune puternica asupra circulatiei insotita de hiperemie activa.

8. Impachetarea umeda inferioara este impachetarea de la ombilic in jos, cu bratele si truchiul acoperite cu un cearceaf umed. In cazul in care dorim sa obtinem o incalzire mai rapida si mai importanta, impachetarea poate fi asociata cu aplicatii cu sticle de apa calda, asezate intre cele 2 portiuni a!e paturii, de o parte si de alta a coapselor.

Actiunea impachetarii umede are loc in trei faze:

faza initiala de excitare;

faza de calmare;

faza hipertermica.

Impachetarea umeda de durata medie 40 - 50 minute are efect calmant.

TERMOTERAPIA

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldura. Efectele de baza ale termoterapiei sunt:

analgezia,

hiperemia,

hipertermia locala si sistemica,

reducerea tonusului muscular,

cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregatirea programelor de kinetoterapie si masaj.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicatii:

Caldura profunda, produsa de diatermie si ultrasunete

Caldura superficiala, produsa de celelalte tehnici, in care efectul de penetratie este mai redus, de numai citiva centimetri de la tegument.

Caldura este utila prin actiunea pe care o are de a combate spasmul muscular si micile reactii inflamatoare asociate procesului degenerativ.

Caldura umeda sub forma impachetarilor cu parafina, cu namol si nisip este mai benefica decit caldura uscata.

1. Impachetarea cu parafina

Consta in aplicarea pe zona interesata a unei cantitati de parafina la o temperatura mai ridicata. Actiunea impachetarilor cu parafina: provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor, pielea se incalzeste la 38 - 40C provocand o transpiratie locala abundenta. La desfacerea parafinei se evidentiaza hiperemia produsa. Dupa irnpachetare se aplica o procedura de racire.

2. Impachetarea cu namol: consta in aplicarea namolului la o temperatura de 38 - 40C pe o anumita regiune. Durata unei sedinte este de 20 -- 40 minute.

Namolul are mai multe efecte:

- efect mecanic, producand excitatia pielii datorita micilor particule componente;

efect fizic, temperatura corpului creste cu 2 - 3C;

efect chimic prin rezorbtia unor substante biologic active prin piele din namol.

ln timpul impachetarii cu namol sunt mobilizate depozitele sangvine, producandu-se intensificarea circulatiei in anumite teritorii.

3. Baile de abur complete: se executa intr-o camera supraincalzita de vapori, la temperatura de 40C. Se mai pot practica in dulapuri speciale orizontale sau verticale.

Se pleaca de la o temperatura initiala de 38 - 42C si se urca treptat la 50 - 55C. In timpul procedurii se pune o compresa rece pe cap, ceafa sau inima. Baia se termina cu o procedura de racire.

4. Baile de aer cald folosesc caldura uscata, cu temperatura intre 60 - 120C, care provine de la radiatoare supraincalzite in atmosfera inchisa.

Sunt mai usor suportate decat cele de abur cald. Transpiratia se instaleaza mat incet, dar cantitatea e mai abundenta decat la baile de abur.

5. Baile de lumina: cele complete se realizeaza in dulapuri de lemn cu becuri, iar cele partiale in dispozitive adaptate.

Durata bailor este de 5 - 20 minute si dupa terminarea lor se face o procedura de racire.

Caldura radianta produsa de baile de lumina e mai penetranta decat cea de abur sau aer cald, iar transpiratia incepe mai devreme.

Baile de lumina scad tensiunea arteriala prin vasodilatatia produsa treptat.

6. Baile de soare si nisip: utilizeaza spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precautie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se creste treptat in zilele urmatoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic necesar sintezei osoase.

7. Cataplasmele: constau in aplicarea in scop terapeutic a diverselor substante, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului.

Ele actioneaza prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant si rezorbiv, precum si pentru actiunea antispastica si antialgica. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adauga si efectul chimic.

ELECTROTERAPIA

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o actiune sedativa locala, ca si curentii descendenti si curenti ascendenti aplicati contralateral duc la o crestere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de ioni cu actiune antalgica (ionoforeza transversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv cu histamina).

2. Curentul diadinamic: se prescrie in aplicatii transversale sau longitudinale: o perioada lunga, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 data pe zi. Se recomanda 10---14 sedinte.

3. Curentul faradic

Se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasa pudrata cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti pentru starea de bine pe care o degaja si modul in care, corectand dezechilibrul, se imbunatateste functionalitatea.

4. Ultrasunetele sunt utilizate in consolidarea fracturilor, datorita efectului de "masaj mecanic", tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie, mobilitate.

MASAJUL

Prin masaj se exercita o serie de actiuni asupra elementelor aparatului locomotor (oase, muschi si tendoane, fascii si aponevroze, teci tendinoase si alte formatiuni fibroase), asupra tesuturilor moi articulare si periarticulare. El ajuta la indepartarea infiltratelor patologice din tesuturi, obtinindu-se astfel recuperarea mobilitatii normale. Prin masaj si kinetoterapie se previn si se combat aderentele, retractiile, redorile, cicatricile vicioase si alte sechele ale accidentelor ce limiteaza miscarile normale.

Efectele masajului

Efecte locale:

1. Actiune sedativa asupra:

durerilor de tip nevralgic;

durerilor musculare si articulare.

Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care stimuleaza repetat extraceptorii si proprioceptorii existenti.

2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra caruia se exercita masajul aceasta actiime se exercita prin manevre mai energice care comprima alternativ vasele sangvine.

3. Indepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie in zona masata. Masajul permite inlaturarea lichidelor de staza. Acest efect este benefic la persoane cu insuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profunde care conduc lichidul de staza de la periferie spre centru.

Efecte generale

Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiile aparatului respirator si circulator, influenteaza favorabil starea generala a organismului, imbunatateste somnul, indeparteaza oboseala musculara.

Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat si mai ales bogat inervat.

Efectele fiziologice

Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explica prin stimulii care pleaca prin exteroceptori si proprioceptori, care simt de diferite intensitati pe cale aferenta catre SNC, iar de acolo pe cale aferenta, ajung la organele interne in suferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si la distanta (la organele interae). Fiecare organ se manifesta prin senzatii dureroase pe tegument, deci fiecarui organ ii corespunde la exterior o zona cutanata reflexogena sau metamerica, care trebuie cunoscuta de maseur pentru a sti sa actioneze cu manevre specifice pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de manevrele mai dure ca framantarea: contratimpul, mangaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, imbunatatirea functiei si fortei musculare care participa la miscarea intr-o articulatie.

Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale in exces din muschi, se resorb in sange pentru a fi eliminate de organele excretoare; imbunatateste activitatea circulatiei sangelui care duce la mutatia elementelor anatomice din intreg organismul si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii.

Masajul recuperator se face dupa consolidarea fracturii si este format din 4 timpi:

masajul regional (manevre de incalzire pe suprafata mai mare decit regiunea de tratat) timp de 3 - 4'

masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat): 3 - 4'

masajul selectiv (se face masajul unui fascicol de muschi sau unei articulatii sau ligament sau insertie musculara): 2 - 3'

kinetoterapie (pasiva, activa si activa cu rezistenta): 10'.

Tehnica masajului in fracturile de femur

Regiunea coapsei este formata din femur si este acoperita de 4 grupe musculare:

pe partea anterioara se afla muschii flexori formati din:

q       m. cvadriceps cu cele 4 portiuni (dreptul femural, vastul intern, vastul extern, vastul intermediar)

q       m. croitor

q       m. pectineu

pe partea posterioara se afla muschii extensori formati din:

q       bicepsul femural (cu lunga si scurta portiune)

q       semitendinosul

q       semimembranosul

pe partea laterala externa se afla muschii abductori formati din fascia lata;

pe partea laterala interna se afla muschii adductori gracilis si muschii rusinosi;

Bolnavul este asezat in decubit ventral si incepem masajul cu netezire cu palmele intregi, pornind de la fosa poplitee si ajungind la fese. Se mai face netezirea pieptene pe fesieri si pe fascia lata, dupa care se fac toate framintarile pe mai multe straturi.

Geluirea se face pe toate santurile intramusculare ale coapsei, cit si pe plica fesiera.

Frictiunea se face pe santurile muschilor extensori, ajungind pe fese cu pumnul si in jurul trohanterului mare cu deget peste deget. Se face apoi tapotament si vibratie pe toata suprafata musculara.

Se intoarce apoi bolnavul in decubit dorsal si, din nou, incepem masajul coapsei anterioare cu neteziri cu palmele intregi pe muschii cvadricepsi si adductori, netezire pieptene pe cvadriceps si fascia lata. Se continua cu toate formele de framintari (cu una - doua miini, in 2 - 3 - 4 straturi pe cvadricepsi, pe adductori si pe abductori si fascia lata), geluire pe toate santurile intermusculare.

Frictiunea se incepe de deasupra rotulei cu deget peste deget pe toate santurile intermusculare, iar cu partea interna pe fascia lata si in jurul trohanterului mare.

Tapotamentul se face pe toate grupele musculare cu toate formele si vibratie cu palma intreaga.

Tehnica masajului in fracturile gambei

Gamba este formata din tibie si peroneu. Aceasta regiune este acoperita de muschi, formind 2 regiuni:

pe partea posterioara se afla muschii flexori ai gambei pe coapsa:

q       m. gemeni si m. soleari, toti formind tricepsul sural care se termina printr-un tendon puternic (tendonul Achile) ce se insera pe calcaneu;

q       m. tibial posterior,

q       m. popliteu,

q       m. flexor lung al halucelui,

q       m. flexor comun al degetelor.

pe partea anterioara sunt muschii extensori:

q       m. tibial anterior

q       m. peronieri, care au rol de a face pronatia.

q       m. extensor propriu al halucelui

q       m. extensor comun al degetelor.

Regiunea este strabatuta de arterele si venele poplitee si cele gambiere.

Nervii importanti sunt: nv. sciatic popliteu intern si extern (care ajung pina la calcaneu).

Pentru masajul gambei asezam bolnavul in decubit ventral si incepem netezirea la glezna cu ambele palme pe muschiul triceps sural pina la spatiul popliteu. Regiunea fiind destul de voluminoasa muscular putem sa executam framintari cu o mina, cu doua, contratimp.

Geluirea se face pe marginea tendonului lui Achile si pe santurile intermusculare dintre gemeni si soleari.

Ciupiturile se executa numai in cazurile cind tricepsul sural este flasc.

Frictiunea se face pornind de la calcaneu, cu deget peste deget, de o parte si de alta a tendonului achilian, pe santurile intermusculare dintre gemeni si solear.

Tapotamentul se face tot la fel.

Contraindicatiile masajului.

q       Bolile vasculare (flebite, tromboflebite, varice)

q       Fragilitate arteriala

q       Boli hemoragice

q       Boli dermatologice

q       Inflamatii acute ale articulatiilor

q       Lipsa consolidarii osoase

KINETOTERAPIE:

Schema kinetologica contribuie substantial la recuperare si are urmatoarele obiective:

refacerea si intretinerea miscarilor in articulatiile invecinate fracturii;

refacerea tonicitatii si troficitatii musculare;

refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii

Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde doua etape :

a) Etapa de imobilizare la pat (primele doua saptamini de la operatie), in care va trebui sa se faca :

- Posturari antideclive pentru ameliorarea circulatiei de intoarcere si evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare.

Mobilizari active sau activo-pasive

Mobilizarea articulatiilor invecinate (daca imobilizarea o permite).

- Mentinerea tonusului musculaturii de sub gips prin exercitii izometrice.

Antrenarea fortei musculare a celorlalte membre.

Perioada de imobilizare variaza de la 3-4 saptamini la 2-3 luni in functie de sediul si tipul fracturii.

b) Etapa care urmeaza imobilizarii, cu urmatoarele obiective :

- Refacerea mobilitatii articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurata prin posturari pe atele gipsate.

Refacerea fortei musculare, a stabilitatii si controlului motor

Reluarea mersului - la inceput, dupa degipsare, in cirje, apoi in baston; momentul inceperii incarcarii este variabil ; cel mai indicat pentru inceput ar fi mersul in bazine cu apa (nivelul apei scazindu-se treptat), in final reluindu-se mersul pe uscat.

Considerind ca in general consolidarea fracturii se produce dupa 4-5 luni, rnersul cu sprijin total se va incepe dupa trecerea acestui interval. Evident ca pot exista si intirzieri in consolidare, in aprecierea acesteia ghidindu-ne atit dupa aspectul radiografic, cit si dupa cel clinic.

In linii generale, kinetoterapia trebuie sa determine mentinerea activitatii generale ti regionale cit mai aproape de normal, dar respectind cu strictete repausul in focarul de fractura. Se poate incepe chiar de a doua zi dupa aplicarea aparatului gipsat cu exercitii care se adreseaza atit segmentului afectat, cit si intregului organism.

In fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la inceput, el fiind solicitat numai dupa cicatrizare.

O importanta deosebita o au contractiile izometrice ce angreneaza principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau in contractii repetate ale muschilor respectivi de 5-6" cu pauza de 5-6" intre ele. Se pot repeta de 5'-10', din ora in ora.

Miscarile pasive se incep dupa terminarea imobilizarii si dupa inceperea miscarilor active.

Miscarile active se executa dupa un program special, in functie de particularitatile segmentului imobilizat. Acestea se continua asociindu-se cu miscari de rezistenta (de obicei dupa ce s-a obtinut un tonus muscular corespunzator prin miscari pasive si active).

Perioada de remobilizare va consta in adaptarea la pozitia sezind, pozitie din care se vor efectua miscarile, apoi ridicarea de citeva ori pe zi in ortostatism, cu sprijin pentru o scurta perioada de timp.

Utilizarea corecta a bastonului este esentiala pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secventa in doi timpi - bastonul si membrul inferior operat si apoi membrul inferior sanatos.

CURA BALNEARA

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediata si de refacere a functiilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical in statiuni profilate pe tratamentul afectiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerala, namol terapeutic, climatul) este benefica si, impreuna cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totala.

Statiunile indicate sunt:

Ø     Techirghiol (si tot litoralul) care are namol sapropelic;

Ø     Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri sarate);

Ø     Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba);

Ø     Govora (namol silicos si iodat);

Ø     Geoagiu (namoluri feruginoase)

CULTURA FIZICA MEDICALA

Cele mai importante exercitii in gimnastica medicala sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face dupa consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales in recuperarea fracturilor membrului inferior.

Exercitiile indicate in recuperarea dupa fracturi ale membrului inferior sunt exercitiile executate la:

covorul rulant;

bicicleta ergometrica;

spalier.

TERAPIA OCUPATIONALA (ERGOTERAPIA)

Este o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ si terapeutic, ajutand bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi indemni si recuperand functia celor afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturile vietii curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea in care se fixeaza bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuind astfel la readaptarea functionala la efort.

Principalele efecte pe care le urmarim prin aplicarea terapiei ocupationale sunt:

mobilizarea unor articulatii si cresterea amplitudinii lor;

dezvoltarea fortei musculare;

restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa unele exercitii cum ar fi:

urcatul si coboratul scarilor;

masina de cusut;

roata olarului;

saritul cu coarda;

mersul pe plan inclinat;

mersul pe teren accidentat.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evolutiei bolii si de incadrarea rationala a ergoterapiei in complexele de recuperare si readaptare functionala.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N. - Patologie chirurgicala, vol. II, Ed. Celsius, 1997

Burghele Th. - Patologie chirurgicala, vol. II, Ed. Medicala, 1974

Dinculescu T. - Balneofizioterapie, manual pentru scolile tehnice sanitare, Ed. Medicala, 1963

Dragan I. - Cultura fizica medicala, Ed. Sport - Turism, 1981

Ifrim M. - Compendiu de anatomie, Ed. Stiintifica si Tehnica, 1988

Ionescu Adrian - Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicatii in sport, Ed. All, Bucuresti,

Kiss Jaroslav - Fizio-kinetoterapie si recuperare medicala in afectiunile aparatului locomotor, Ed. Medicala, 1999

Niculescu Gh. - Tratamentul fracturilor, Ed. Medicala

Radulescu A. - Ortopedie chirurgicala, vol. II, Ed. Medicala, 1954

Radulescu Andrei - Electroterapie, Ed. Medicala, 1993

Sbenghe T. - Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare,

Ed. Medicala, 1987