CANCERUL GASTRIC

CANCERUL GASTRIC

Cancerul gastric este mai frecvent la barbati, cu un raport de 2/1 fata de femei. Incidenta sa este de 24 %₀₀₀₀ la barbati si 12 %₀₀₀₀ la femei. Cancerul gastric ocupa primul loc intre cancerele viscerale ale barbatilor.

Factorii de risc pentru aparitia cancerului gastric sunt numerosi.

Factorii alimentari ocupa locul principal, firesc, avand in vedere rolul digestiv al stomacului. Intre acesti factori mentionam:

regenerarea rapida a mucoasei gastrice care se reface, practic, in 2- 3 zile;

atonia stomacului, hipoaciditatea, staza gastrica, bacteriile (helycobacter pylori, Boas- Oppler), care contribuie la transformarea nitratilor din alimentatie in nitrozamine care sunt cu potetial cancerigen; aceste bacterii pot proveni idn alimentele degradate bilogic prin conservare la temepraturi obisnuite; conservarea prin frig, prin congelare, protejeaza prin impiedicarea dezvoltarii acestor bacterii;

alimentele conservate prin afumare si prin sarare, in care se gasesc hidrocarburi cancerigene provenite din fum;

fumatul, fumul de tigara care, pe langa iritatie permanenta a mucoasei, contine ionul sulfoceanic care este foarte cancerigen;

alcoolul care, pe langa iritatia directa a mucoaselor, dizolva si mucusu protector al mucoasei gastrice;

consumul excesiv de sare si condimente; dimpotriva, alimentele conservate prin frig, laptele, fructele si legumele (mai ales citricele), precum si vitaminele A, C, E, protejeaza mucoasele si deci previn cancerul;

masticatia deficitara, cariile dentare, mesele rapide si neregulate, mesele frugale;

apa si legumele provenite din solurile bogate in nutriti, cum sunt: solurile argiloase sau bogate in turba, cobalt, nichel, fier, cupru, azbest sau contamintate prin iradiere; dimpotriva, solul calcaros sau bogat in magneziu se pare ca are un rol protector contra cancerului.

Factorii predispozanti individuali sunt, din ce in ce mai incriminati in aparitia cancerului gastric. Dintre acestia mentionam pe cei mai importanti:

factorii genetici, exemplul familiei Napoleon Bonaparte fiind concludent: bunicul, tatal, unchii, fratele lui, cele trei surori si Napoleon insusi au murit de cancer gastric;

bolnavii provenind din grupa sangvina AII fac in special cancer in apropierea pilorului; la bolnavii cu cancer gastric se constata lipsa antigenului A in saliva si sucul gastric al acestora; este mai frecvent cancerul gastric la gemenii monozigoti.

Alti factori de risc

gastrita atrofica, hipo- si anaciditate, displazia si metaplazia intestinala a mucoasei gastrice;

stomacul rezecat, care prezinta anaciditate si metaplazii intestinale;

ulcerul gastric calos, mai mare de 3 cm si care se dovedeste rebel la tratament, nisa ramanand deschisa mai mult de 1 an;

gastrita hipertrofica insotita de hipoaciditate;

polipii mai mari de 2 cm, mai ales polipii solitari (unici) ;

hipo- si anaciditatea gastrica

anemiile Biermer se cancerizeaza in procent de 10- 20 %;

herniile hiratale in care, intotdeauna, se produce o insuficienta a cardiei, urmata de refluxul de suc gastric in esofag, acesta ducand la aparitia cancerului esogastric;

in zonele geografice in care cancerul gastric este frecvent, cancerul rectal este redus, si invers: in zonele in care cancerul rectal este mai frecvent, cancerul gastric este mai rar.

Forma anatomo- patlogica cea mai frecventa de cancer gastric o reprezinta adeno- carcinomul. Acesta provine din epiteliul mucos si reprezinta 90- 95 % din totalul cancerelor gastrice. El se prezinta sub patru forme anatomo- clinice:

adeno- carcinomul vegetant (conopidiform), care are un volum mare si proemina in lumenul stomacului;

adeno- carcinomul ulcerat (crateriform), care se prezinta printr- o nisa asezata pe o lacuna tumorala;

adeno- carcinomul infiltrativ sau linita gastrica care este caracteristic petnru tineri si care invadeaza peretele stoamacului in totalitate, reducand, rapid, lumenul gastric;

adeno- carcinomul mixt, care este o combinatie de cancer vegetant si ulcerat.

Sarcomul gastric este mai rar, 1- 3 %, sub forma de angisarcom, fibrosarcom, liposarcom si leiomiosarcom. Este egal, atat la femei cat si la barbati, si mai frecvent intre 60- 70 de ani.

Limfonul gastric este rar, 1- 5 %, reprezentand peste 50 % din totalul limfoamelor tubului digestiv. Apare intre 60- 70 de ani, mai ales la barbati. Este sensibil si la citostatice (endoxan, adriamicina), avand un prognistic mai bun decat adeno- carcinomul.

Manifestarile clinice ale cancerului gastric sunt diferite in cele trei etape evolutive:

perioada de debut sau dispeptica;

perioada de stare in care se evidentiaza tumora gastrica;

perioada terminala in care apar complicatiile si casexia canceroasa.

Debutul boli este insidios, prin tulburari dispeptice care sunt progresive si constante. Inapetenta progresiva, mergand catre anorexie si satietatea precoce dupa un consum de alimente in mica cantitate, dezgust fata de proteinele animale si chiar fata de paine, balonare si senzatia de plenitudine post- prandiala, eruptatii, greturi, regurgitatiisi pirozis.

Aceste tulburari dispeptice determina pe bolnav sa manance idn ce in ce mai putin, simtindu- se mai bine cu stomacul gol. Consecinta lipse de alimentatie si digestia deficitara este scaderea progresiva in greutate.

Disfagia apare in localizarile cancerului la nivelul cardiei si fornixului, precum si in cancerul eso- gastric, in care tumor invadeaza de la inceput si esofagul. Aceasta disfagie se manifesta, initial, ca o presiune retrosternala joasa si criza de tuse care evolueaza, treptat, catre disfagia totala in care apare imposibilitatea de inghitire a alimentelor.

Durerile au, initial, aspectul de jena, de senzatie de greutate sau de plenitudine, bolnavul afirmand ca alimentele "ii cad greu la stomac". Durerile in epigastru sutn tardive, in fazele in care tumora a invadat plexurile nervoase si organele vecine.

Varsaturile au un aspect special, mucoase filante, inodore si frecvente. Ele se numesc varsaturi pituitare.

Hemoragiile se manifesta prin varsaturi cu aspect de "zat de cafea", adica sange negricios digerat, sau prin hemoragii in scaun, melene sau hemoragii oculte. Acestea duc la anemierea bolnavilor care au un aspect caracteristic: faciesul galben- pai sau teros.

Constipatia este frecventa fiind explicata de lipsa de alimentatie.

Febra apare in formele de cancer surpainfectat sau in cancerelenecrozate si ulcerate (febra aseptica).

Examenul obiectiv al bolnavului este diferit in functie de stadiile evolutive. In stadiile incipiente in care diagnosticul este dificil, iar posibilitatile de tratament sunt cele mai reusite. In stadiile avansate, in care starea generala este alterata si tumora usor de pus in evidenta, diagnosticul este usor, dar tratamentul deosebit de dificil, chiar imposibil.

Starea generala alterata, slabirea continua si progresiva, paloarea fetii cu aspectul "galben- pai", casexia si edemele prin hipoproteinemie, palparea tumorii in epigastru, permit un diagnostic facil. Tumora din epigastru se poate palpa usor prin peretele abdominal subtire, este dura, dureroasa, imobila si cu aspect neregulat. In formele avansate se pot simti nodulii metastatici pe marginea inferioara a ficatului marit de volum care depaseste rebordul costal. De asemenea, se pot evidentia noduli peritoneali in marele epiploon si in Douglas, prin palparea abdominala, tuseu rectal sau tuseu vaginal. Uneori pot apare noduli subcutanati la nivelul cicatricii ombilicale. Metastazele ganglionare sunt multiple, marirea ganglionilor fiind generalizata in axila si regiunea inghinala. Prezenta adenopatiei supraclaviculare stanga este patognomonica (Virchow- Troisier). Metastazele in ovar realizeaza tumorile Krukenberg, in care exista concomitent cancerul stomacului si ovarului.

Semnele de laborator sunt pretioase si se pot evidentia si in faze precoce.

Examenul sucului gastric obtinut prin sondaj arata:

hipoaciditate sau anaciditate, la 25 % din cazuri existand anaclorhidrie;

citologia gastrica se obtine prin frotiul simplu al sedimentului din sucul gastric prin metoda Papanicolau;

cresterea cantitatii de lactic- hidrogenaza si 3- glicoronidaza;

prezenta de acid lactic, bacili Boas- Oppler, helicobacter pylori si levuri;

fluorescenta la tetraciclina.

Evidentierea, in sange, a antigenului carcino- embrionar (ACE), care este specifica pentru cancerul recta dar apare si in cancerul gastric, la 50 % din bolnavi

Hemoragiile oculte, evidentiate in scaun, dupa un regim special in care trbuie sa lipseasca alimentele care contin carne, sange, ficat sau legume verzi (clorofila).

Anemia este prezenta si progresiva, VSH- ul mult crescut, hipoproteinemia, la bolnavii cu edeme etc.

Endoscopia este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului de cancer, permitand si stabilirea formei de cancer si localizarea acestuia. Se practica cu fibro- gastroscopul care permite si recoltarea de fragmente tumorale pentru biopsie (examen histologic).

Examenul radiologic reprezinta, de asemenea, o metoda obligatorie de diagnostic, alaturi de endoscopie. In formele incipiente se constata rigiditatea peretelui gastric care este segmentara, avand aspectul de "scandura pe valuri", adica o zona fara contractii, dura, peste care unda peristaltica sare. Acest semn se accentueaza dupa administrarea de opiacee (morfina) sau metoclopramida. Ingrosarea pliurilor mucoasei care iau aspect pseudopolipoid, traiecte neregulate, pliurile rigide si infiltrate sunt, de asemenea, semne precoce. In formele avansate se evidentiaza trepiedul radiologic format din: rigitatea peretelui gastric, nisa maligna si imaginea lacunara. Rigiditatea poate fi in platou sau in trepte (scari).

Nisa maligna apare ca o pata pe o zona rigida, infiltrata sau lacunara. Aceasta pata (nisa) are diametrul dublu fata de adancimea ei (nisa in platou). Pliurile sunt intrerupte si rigide la nivelul nisei, spre deosebire de ulcer unde pliurile sunt convergente spre nisa. Nisa incastrata este asezata pe un placard rigid. Nisa in lacuna are o zona (halou) in jur pe fondul unei lacune. Alte aspecte de nisa maligna: "in menisc", "in sa", "cu burelet".

In limita gastrica (cancerul infiltrativ), lumenul gastric redus are aspectul de "tub de sticla".

In cancerul situat in apropierea pilorului se produce stenoza, dar dilatatia stomacului este redusa, spre deosebire de stenoza ulceroasa in care stomacul este mult dilatat cu aspect de "lighean" sau "chiuveta".

Complicatiile cancerului gastric apar in fazele teminale si sunt deosebit de grave. Acestea sunt: hemoragia digestiva superioara, perforatia, stenoza pilorului sau cardiei, infectiile si casexia.

Infectiile pot fi locale, subhepatice dar si la distanta: pleurale, flebite si tromboflebite.

Tratamentul cancerului gastric este diferit, in functie de forma histologica. In adeno- carcinom, care reprezinta marea majoritate (90- 95 %), tratamentul este bazat pe trepiedul: chirurgie, chimioterapie si radioterapie. In fazele incipiente, rezectia gastrica cu omentectomie (extirparea marelui epiploon) si evidarea ganglionilor regionali; gastrectomia subtotala cu evidare ganglionara. Rezectia stomacului se face incepand de la bulbul duodenal si depasind in sus 6 cm deasupra tumorii.

In formele avansate, tratamentul chirurgical este diferit, in functie de localizarea cancerului:

tumora situata in 1/3 superioara a stomacului: gastrectomie totala + splenectomie + omentectomie + evidare ganglionara;

in 1/3 distala: gastrectomia subtotala sau totala + rezectia marelui si micului epiploon + evidarea ganglionilor din jurul arterei hepatice, arterei splenice, din hilul hepatic, artera mezenterica superioara si ganglionii celialici. Se rezeca 3 cm din duoden si cel putin 6 cm deasupra tumorii;

operatiile paliative, in cazurile depasite: gastrostomie sau jejunostomie, pentru alimentare; gastrectomii partiale, in caz de hemoragii sau perforatii; gastrojejunoanastomoze (operatii de derivare ale tranzitului digestiv).

Chimioterapia este folosita in formele inoperabile sau postoperator, la bolnavii operati, pentru a intarzia recidivele. Se foloseste: o asociere dintre citotstatice: 5 fluorouracil, mitomicina C, doxorubicina (adriamicina).

Radioterapia are indicatii reduse, in metastaze sau pentru diminuarea durerilor si fenomenelor inflamatorii. Cancerul gastric (adeno- carcinomul) nu este radiosensibil.

Prognosticul este diferit, in functie de stadiul evolutiv in care se incepe tratamentul. Astfel, in cancerul "in situ" care nu a depasit mucoasa si submucoasa gastrica, se pot obtine supravietuiri peste 5 ani, la 80 % dintre bolnavi.

Linita plastica sau cancerul infiltrativ au cel mai prost prognostic.

Limfomul gastric beneficeaza de gastrectomia totala, asociata cu iradierea postoperatorie si chimioterapia. Are un pronostic mai bun decat adeno- carcinomul.

Sarcomul beneficeaza numai de rezectie gastrica, fiind insensibil la Rx si la citotstatice.