DEFINITIE: CI este o tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul sanguin coronarian si necesitatile miocardice.

CLASIFICARE: CI - dureroasa - angorul pectoral (AP)

- infarctul miocardic (IM)

- nedureroasa - moartea subita coronariana

- tulburari de ritm si de conducere de natura ischemica

- insuficienta cardiaca de cauza ischemica

* Sindroame coronariene acute sunt:

- angina instabila (API)

- infarctul miocardic acut (IMA)

- moartea subita coronariana

EPIDEMIOLOGIE

In tarile dezvoltate bolile cardiovasculare reprezinta una din cele mai importante cauze de deces.

CI e mai frecventa la barbati decat la femei, diferenta stergandu-se treptat cu inaintarea in varsta

ETIOLOGIE

1) Ateroscleroza coronariana reprezinta cauza a cel putin 90% din CI. Factorii de risc pentru ateroscleroza coronariana sunt:

a) Nemodificabili - sexul masculin

- varsta peste 45 ani

- antecedente familiale de CI la varsta relativ tanara

b) Modificabili

hiperlipidemia (cresterea colesterolului total, scaderea HDL - colesterolului)

fumatul

hipertensiunea

diabetul

alti factori: tipul A de personalitate, stresul, sedentarismul, obezitatea, guta, consumul excesiv de alcool

2) Alte cauze de CI

- anomalii congenitale ale arterelor coronare (originea coronarelor din artera pulmonara, fistule, anevrisme, punti miocardice ce comprima o artera)

- embolii (trombi din cavitatile stangi, fragmente calcare sau de vegetatii dintr-o valva aortica patologica)

- disectia de aorta extinsa la coronare

- spasmul coronarian

- arterita coronariana (boala Takayasu, periarterita nodoasa, lupus eritematos, sifilis)

- diateze trombotice (policitemie, trombocitoza)

- necesar crescut de oxigen miocardic (tireotoxicoza, stenoza aortica)

- CI cu coronare epicardice normale (probabil prin afectarea microcirculatiei).

In cele ce urmeaza vor fi detaliate formele principale de manifestare ale CI

1.Angina pectorala stabila (cronica )

2.Angina pectorala instabila

3. Infarctul miocardic acut

4. CI . nedureroasa

ANGINA PECTORALA STABILA (CRONICA)

Caracterele dureri anginoase

1.Sediul este tipic retrosternal ;mai rar durerea poate fi strict precordiala , interscapulara , epigatrica sau limitata la una din zonele obisnuite de iradiere

2.Iradierea tipica este in umarul stang , pe fata interna a membrului superior stang si in degete IV,V,alte iradieri posibile : gat , faringe , maandibula , interscapular , ambii umeri , epigastru

3. Caracterul durerii e descris de bolnavi ca : presiune , constrictie, arsura , strivire.

ANGINA PECTORALA INSTABILA

1. SINONIME, DEFINITIE, CLASIFICARE

Sinonime mai vechi sunt: preinfarct, insuficienta coronariana acuta, sindrom intermediar. Termenii: "preinfarct" si "sindrom intermediar" semnifica faptul ca avem de-a face cu o stare clinica intermediara intre angorul stabil de efort si infarctul miocardic, catre care de altfel poate evolua.

API se defineste pe baza urmatoarelor criterii :

clinic: una din manifestarile

- angor de novo (aparut in ultimele 2 luni) cu prag mic de efort;

- angor agravat (un angor de efort care apare la eforturi mai mici, mai frecvent dureaza mai mult si raspunde mai greu la nitroglicerina

- angor de repaus

electrocardiografic exista de cele mai multe ori modificari, dar nu cele din IMA

enzimatic nu apar cresteri sugestive pentru IMA.

Entitati clinice particulare de API sunt:

- angorul Prinzmetal (angina varianta) : durerea anginoasa se insoteste de supradenivelare ST reversibila; cauzata de spasm coronarian pe artere normale sau cu placi de aterom fara stenoza semnificativa;

angorul postinfarct - in primele 2 saptamani dupa IMA : se manifesta ca angor de efort cu prag mic sau ca angor de repaus.

2. ETIOPATOGENIE

Durerea din API este expresia clinica a ischemiei miocardice acute, care insa nu este suficient de prelungita si completa pentru a produce necroza celulelor miocardice ca in IMA.

La baza fenomenului de ischemie acuta se pot afla:

spasmul coronarian;

trombi neocluzivi sau agregate plachetare tranzitorii.

Fenomenele enumerate pot apare pe coronare normale dar, in marea majoritate a cazurilor ele apar pe fondul unei ateroscleroze coronariene importante, adesea cu interesare tricoronariana (artera coronara dreapta, descendenta anterioara si artera circumflexa) .

3. MANIFESTARI CLINICE

Dupa cum reiese chiar din definitia API, manifestarile clinice constau in angor sever: crize (mai) frecvente, (mai) lungi, la efort (mai) mic, sau angor de repaus. Ambele situatii pot apare ca fenomen inaugural (de novo ) sau pot constitui agravarea unui angor de efort stabil anterior.

Durerea se poate intinde pe parcursul a 20-30 min, poate avea caracter subintrant si poate raspunde greu la nitroglicerina.

4. MANIFESTARI PARACLINICE

EKG

EKG in durere arata frecvent subdenivelari de ST si unde T negative care se remit dupa incetarea durerii.

In angorul Prinzmetal e caracteristica supradenivelarea ST in durere, cu revenire la normal ulterior.

Exista si cazuri cu EKG fara modificari in criza dureroasa.

Probele biologice

Se pot intalni perturbari lipidice (hipercolesterolemie) sau toleranta scazuta la glucoza.

Testele inflamatorii (leucocite, VSH) nu sunt modificate si nu apar cresteri enzimatice.

Ecocardiografia poate evidentia zone de hipokinezie reversibila dupa stabilizarea anginei. Daca anomaliile de contractilitate sunt persistente ele constituie un marker de prognostic sever.

Scintigrafia miocardica cu taliu arata zone de hipocaptare mai frecvent decat in angina stabila. Prezenta si marimea zonelor de hipocaptare(hipoperfuzie) reprezinta de asemenea factori indicatori ai prognosticului.

Coronarografia poate descoperi:

Afectare uni- sau bi-coronariana sau tri-coronariana - se preteaza la angioplastie coronariana sau by pass.

Coronare permeabile (normale sau cu placi de aterom fara stenoza semnificativa adica cu 50% din diametrul arterial) - vor primi tratament medical si au prognostic bun.

5. DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL

Diagnosticul pozitiv al API se pune pe criterii:

clinice: angor de novo sever, angor agravat sau angor de repaus; crize prelungite, raspuns inconstant la nitroglierina sublingual.

electrocardiografice si enzimatice: absenta criteriilor pentru IMA.

Diagnosticul diferential al API

IMA: durerea este mai lunga, depasind de obicei cateva ore. Criteriile de baza sunt cele EKG si enzimatice.

Durerea retrosternala de cauza noncoronariana - vezi diagnosticul diferential al IMA.

6. TRATAMENTUL API

Internare in spital si repaus la pat

Combaterea durerii si anxietatii

Oxigenoterapie in durere.

Combaterea eventualilor factori agravanti: infectie, febra, tireotoxicoza, tahiaritmii, anemie.

Monitorizare EKG si controlul repetat al enzimelor in sange (CK-MB, TGO)

Nitratii constituie prima linie in terapia medicamentoasa a API. Se pot administra sublingual, transdermic (plasture, unguent), oral sau , in lipsa eficacitatii terapiei orale se recurge la nitroglicerina iv.

Betablocante:

- Metoprolol, 100-400 mg/zi

- Atenolol, 50-100 mg/zi.

Blocantele de calciu:

- Nifedipina: 30-80 mg/zi (tablete de 10 si 20 mg).

- Diltiazem: 90-240 mg/zi (tablete de 60 si 120 mg).

- Verapamil: 120-240 mg/zi (tablete de 40 si 80 mg).

Antiagregantele (Aspirina) si anticoagulantele (heparina) se vor asocia sistematic la toti bolnavii fara contraindicatii specifice.

10. Tehnicile de revascularizare (by pass, angioplastie) se practica in cazurile enumerate anterior la descrierea aspectelor coronarografice.

Angorul Prinzmetal se trateaza cu doze relativ mari de nitrati si blocanti de calciu.

Preparatele de nitrati oral sunt:

Izosorbid dinitrat (Izodinit, Izoket, Maycor) tablete de 20, 60,120 mg (retard). Doza zilnica: 20-60 mg de 2-3 ori.

Izosorbid 5 mononitrat (izomonit) tablete de 20 si 60 mg (retard). Doza zilnica 10-20 mg de 2-3 ori.

Pentaeritril tetranitrat (Pentalong, Nitropector) tablete de 20 mg. Doza zilnica 10-60 mg de 3 ori.