CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA

Date generale

Cardiopatia ischemicå (CPI) se define¿te ca o suferin¡å acutå, subacutå sau cronicå a cordului (indeosebi a miocardului) determinatå de reducerea semnificativå a fluxului coronarian

Cauza principalå a CPI o constituie ateroscleroza coronarianå (95-98% din cazuri) - restul etiologiilor (anomalii congenitale ale arterelor coronare, arterite coronariene in cadrul unor vasculite sistemice, pun¡i musculare miocardice ¿.a.) fiind rare

Primele descrieri sugestive de suferin¡å coronarianå (infarct miocardic acut) au apårut incå in papirusurile egiptene atrågind aten¡ia asupra gravitå¡ii bolii

Prevalen¡a cardiopatiei ischemice (SUA)

Factori de risc pentru CI (1)

Neinfluen¡abili:

factorii individuali intrinseci (varstå, sex, raså, AHC, defecte sau anomalii genetice specifice)

factorii de mediu fizic ¿i socio-economic

Cert corectabili:

anomaliile metabolice (lipidice, glucidice ¿.a.)

hipertensiunea arterialå

modul de via¡å (fumat, sedentarism, obezitate, tip de alimenta¡ie, consum de etanol)

Posibil corectabili sau modificabili:

inflama¡ia/infec¡ia cronicå

unele anomalii genetice punctiforme

Factori lipidici de risc pozitiv

Colesterol seric total > 190 mg/dL

LDL-C > 130 mg/dL (> 3,4 mmol/L)

VLDL-C > 30 mg/dL

HDL-C < 35 mg/dL (< 0,9 mmol/L)

Hipertrigliceridemie (> 175 mg/dL)

Raport colesterol total/HDL-C > 5

Niveluri serice crescute de :

LDL oxidate

LDL mici ¿i dense

Lp(a)

apolipoproteinå B

Factori lipidici de risc negativ

HDL-C > 60 (> 1,7 mmol/L)

Niveluri sanguine crescute de apolipoproteinå A-I (prezentå predominant in HDL-C)

Raport apoB/apoA-I < 0,85 (probabil cel mai bun factor predictiv de risc negativ)

Factori non-lipidici de risc pozitiv

Fumat

Hipertensiune arterialå

Alteråri ale metabolismului glucidic (DZ, intoleran¡å la glucozå, hiperinsulinemie, rezisten¡å la insulinå)

Obezitate (BMI > 30)

Sedentarism

Niveluri serice crescute de: fibrinogen (> 350 mg/dL), CRP, PAI-1, homocist(e)inå (> 12,0 mg/dL + niveluri serice scåzute de B₆, B₁₂ ¿i ac. folic), factor VII

Deficit de estrogeni (?)

Consum excesiv de etanol

Cauze de hiperhomocist(e)inemie

Inåscute (defecte ale metabolizårii homocisteinei):

anomalii de transsulfurare (deficitul de cistationin--sintazå)

anomalii ale remetilårii (deficite de: transport de B₁₂, sintezå de coenzimå B₁₂, metionin-sintazå sau 5,10-MTHF reductazå)

Ca¿tigate

boli diverse (insuficien¡å renalå cronicå, leucemie acutå limfoblasticå, psoriazis)

hipovitaminoze (B₁₂, ac. folic, B₆)

terapii medicamentoase cronice (cu metotrexat, carbamazepinå, combina¡ia colestipol-niacinå, diuretice)

Cardiopatia ischemicå - Spectru clinic

DD al durerii toracice (1)

Boli cardiovasculare non-ischemice:

disec¡ia de aortå

pericardita acutå

Boli pleuro-pulmonare:

infarctul - trombembolismul pulmonar acut

afec¡iuni pleurale acute (pleuritå, pleurezie)

pneumonia (mai ales stangå)

pneumotoraxul stang; afec¡iuni mediastinale

Boli gastro-intestinale:

afec¡iuni esofagiene (esofagitå, spasm, reflux)

boli biliare (colicå, colecistitå, colangitå, litiazå)

ulcerul gastro-duodenal

pancreatita acutå

DD al durerii toracice (2)

Afec¡iuni ale peretelui toracic:

costocondrite, fibrozite

traumatisme, fracturi, fisuri costale

artrita sterno-clavicularå

nevralgia intercostalå

metastaze osoase sau invazii neoplazice

herpes - zoster toracic (inainte de erup¡ie)

Boli psihice:

afec¡iuni cu anxietate (anxietatea primarå, atacul de panicå, sindromul de hiperventila¡ie)

boli afective (e.g. depresia)

boli somatiforme - psihosomatice

alteråri ale gandirii (e.g. idei de fixa¡ie negativå)

Frecven¡a cauzelor de durere toracicå

Musculo-scheletice 36%

Gastro-intestinale 19%

Cardiace 16%*

anginå pectoralå 10,5%

IMA sau anginå instabilå 1,6%

sindroame post-poliomielitå

altele   3,8%

Psihiatrice 8%

Pulmonare 5%

Altele sau necunoscute 16%

Angina pectoralå (AP)

Descriere ini¡ialå: Wiliam Heberden 1772

Mecanism: scådere pasagerå a furnizårii de oxigen cåtre miocard, fie din cauza imposibilitå¡ii asigurårii nevoilor crescute la efort (sau echivalente de efort: emo¡ii, stres mental, perioada post-prandialå, febrå, expunere la frig, hipertiroidie) in prezen¡a uneia sau mai multor stenoze coronariene semnificative fixe, fie din cauza unei reduceri acute de calibru vascular coronarian (spasm); deseori, scåderea aportului de oxigen rezultå prin combina¡ii variabile intre cele douå fenomene

Explica¡ia durerii: iritarea mecanoreceptorilor ¿i a unor chemoreceptori din miocard

Combina¡ia stenozå - spasm coronarian

Angina pectoralå (AP) - Terminologie (1)

AP stabilå: dureri stenocardice apårind constant in acelea¿i condi¡ii ¿i avind acelea¿i caracteristici ca duratå, intensitate ¿i frecven¡å pe parcursul a > 3 luni

AP 'de novo': AP recent apårutå (de 1-3 luni)

AP spontanå (sau primarå): crize dureroase tipice apårind in repaus, fårå cauzå precipitantå evidentå

AP cu prag variabil: dureri stenocardice apårind atat in repaus cat ¿i la efort dar la intensitå¡i larg variabile ale acestuia

AP de efort (sau secundarå): AP apårind in condi¡ii specifice ¿i, de regulå, predictibile de tip ¿i nivel de activitate fizicå

Angina pectoralå (AP) - Terminologie (2)

AP mixtå: coexisten¡å de crize de AP spontanå ¿i de efort

AP intricatå: crize tipice de AP asociate cu sau inso¡ite de simptome caracteristice ale altor afec¡iuni sau boli (digestive, artrozice ¿.a.)

AP emo¡ionalå: dureri stenocardice caracteristice in condi¡ii precipitante specifice de stres psihic

AP nocturnå: crize de AP tipice apårind noaptea aparent spontan sau din cauza unor vise cu impact emo¡ional intens ori prin decubit (= AP de decubit)

Status anginosus: crize de AP recurente, frecvente ¿i rezistente la terapia uzualå

Angina pectoralå (AP) - Terminologie (3)

Echivalente de anginå: simptome cu acela¿i mod de instalare, condi¡ii de apari¡ie ¿i aceea¿i duratå ca durerea stenocardicå (dispnee, astenie, fatigabilitate, eructa¡ii ¿.a.) - apar mai ales la varstnici

AP 'post-prag' dureri stenocardice dupå depå¿irea momentului de apari¡ie a crizei de efort, de mai micå intensitate ¿i permi¡ind continuarea efortului

AP 'cu incålzire': crize de AP apårind la un efort ini¡ial relativ mic urmate de tolerarea unor eforturi mult mai mari fårå alte simptome

Anginå caudalå: dureri stenocardice tipice localizate in ceafå, vertex sau regiunea occipitalå

Angina pectoralå (AP) - Terminologie (4)

AP silen¡ioaså: manifeståri obiective de suferin¡å ischemicå miocardicå dar fårå durere (echivalent par¡ial de CI nedureroaså)

AP crescendo: modificare a pattern-ului unei AP prin cre¿terea duratei, frecven¡ei ¿i intensitå¡ii crizelor

Insuficien¡å coronarianå acutå: crizå prelungitå de AP (20-30 de minute) apårutå in repaus, de obicei precedatå de forma crescendo, in condi¡ii evidente de factori precipitan¡i

AP instabilå: asociere incorporind forme variate de crize de AP ¿i incluzind obligatoriu sau prin defini¡ie durerile anginoase de repaus

Angina pectoralå (AP) - Terminologie (5)

AP post-infarct crize anginoase apårind intr-un interval de 24 ore - 30 zile dupå un IMA

AP microvascularå: AP tipicå (inclusiv cu modificåri ECG de repaus sau de efort) care se prezintå coronarografic cu artere coronare aparent normale

Sindrom X coronarian: = AP cu coronare normale angiografic sau AP microvascularå

AP variantå (angina pectoralå vasospasticå sau varianta Prinzmetal): crize tipice de AP de repaus prin spasm al arterelor coronare epicardice

AP ventricularå dreaptå: AP apårind la bolnavi cu HTP probabil prin ischemie de VD

ANGINA PECTORALÅ STABILÅ

Clasificarea canadianå (CCS) a APES

Clasa I:

AP declan¿atå numai de eforturi fizice deosebit de mari sau prelungite, depå¿ind cu mult gradul de antrenament fizic individual

Clasa II:

AP declan¿atå de eforturi fizice cu pu¡in mai mari decat cele ale activitå¡ii zilnice uzuale

Clasa III:

AP declan¿atå de eforturile fizice ale activitå¡ii zilnice obi¿nuite (nu de via¡a de rela¡ie)

Clasa IV:

AP declan¿atå de cele mai mici eforturi (inclusiv de cele ale vie¡ii de rela¡ie) sau in repaus

Diagnosticul APES (1)

Clinic: anamnezå atentå cu detalii pentru diagnostic diferen¡ial; examen obiectiv, de regulå, nerelevant

ECG

in afara crizelor: deseori normalå; modificårile cele mai caracteristice privesc segmentul ST (subdenivelare rectilinie sau descendentå mai mare de 0,5 mm) ¿i mai pu¡in unda T (negativå, ascu¡itå, simetricå) care poate fi alteratå de mai mul¡i factori (HVS, hipokaliemie ¿.a.)

in crizå: varia¡ie evidentå fa¡å de ECG de repaus

inregistrare ECG Holter

probå de efort (semnificativå clinic prin declan¿are de durere sau ECG prin apari¡ie de modificåri semnificative de ST-T sau de aritmii ventriculare)

Conven¡ionali eviden¡i:

segmentul ST (pentru diagnosticul de substrat)

numårul ¿i tipul de BPV

apari¡ia de TV induså de efort

adaptarea intervalului QT la efort

(sindrom WPW): dispari¡ia undei  (PREA-FPx)

Deriva¡i prin calcul:

incompeten¡a cronotropå (incapacitatea de a atinge 85% din AV maximå calculatå la varstå)

rata de revenire a frecven¡ei cardiace (diferen¡a dintre AV maximå la efort ¿i AV la 1-2 minute post efort) - valori semnificative = 12 båtåi in primul minut sau 42 båtåi/2 minute

Diagnosticul APES (2)

Radiologic: de regulå, nimic semnificativ; dacå se pot vizualiza calcificåri coronariene acestea au o mare importan¡å diagnosticå (specificitate de 93-97%)

Ecocardiografic: alteråri regionale sau segmentare de kineticå parietalå, eventual calcificåri la nivelul ostiilor coronare sau la nivelul inelului aortic; in crizå, comparativ cu aspectul din afara crizei, akinezii in teritorii limitate ¿i in mod pasager

La scintigrama miocardicå de perfuzie

in repaus sau la efort, eviden¡iind diverse defecte de perfuzie teritorialå miocardicå

in repaus ¿i dupå provocare cu dipiridamol in doza de 0,56 mg/kgc (submaximal)

Terapia farmacologicå a APES (1)

Nitra¡i organici ¿i generatori de NO:

nitroglicerinå - in timpul crizei de AP: sublingual un cpr. de 0,5 mg sau spray sublingual 1-2 puff-uri (100-400 g); profilactic unguent, gel sau plasture cu eliberare prelungitå (5-10 mg/zi) aplicate cutanat in regiunea toracicå anterioarå (? efect psihogen al pozi¡iei)

nitra¡i retard: izosorbid dinitrat sau mononitrat in doze de 40-240 mg/zi spa¡iate inegal, in func¡ie de efect ¿i de reac¡iile adverse (cefalee)

al¡i nitra¡i: clonitrat, pentaeritritol tetranitrat ¿.a. practic ie¿i¡i din uz (eficien¡å reduså)

molsidominå 2-16 mg/zi - posibil cu mai pu¡ine efecte secundare ¿i duratå mai mare de ac¡iune

Terapia farmacologicå a APES (2)

Beta-blocante adrenergice:

de preferin¡å ₁-selective, cu duratå lungå de ac¡iune: metoprolol (sau atenolol) 50-200 mg/zi, bisoprolol 20-40 mg/zi; dintre cele neselective de preferat carvedilolul 25-100 mg/zi in douå prize; preparate desuete: propranolol, oxprenolol, acebutolol, alprenolol

nu pindolol (intenså ac¡iune simpatomimeticå intrinsecå) - nedovedit in trialuri ca eficient

Antiagregante plachetare:

aspirinå 75-350 mg/zi sau

ticlopidinå 500 mg/zi in douå prize sau

clopidogrel 75 mg/zi (dupå doza de atac: 300 mg)

Terapia farmacologicå a APES (3)

Antagoniste ale canalelor de calciu (tratament de ini¡iere in AP cu prag variabil, adi¡ional in rest)

dihidropiridine: de preferat cele cu duratå lungå de ac¡iune ¿i efect cu debut lent, cu selectivitate vascularå mare (de genera¡ia a II-a) mai pu¡in stimulante simpatice - amlodipinå 5-10 mg/zi, felodipinå 10 mg/zi sau lercanidipinå 1-5 mg/zi; de evitat (practic contraindicatå) nifedipina !

verapamil 120-360 mg/zi, de preferat forme retard (administrare zilnicå unicå)

diltiazem 180-360 mg/zi (de preferat forme retard)

Medica¡ie metabolicå:

trimetazidinå 60-120 mg/zi (sau ranolazinå)

Terapii farmacologice adjuvante

Modulatoare lipemiante

statine: dovedit eficiente atat in profilaxie primarå cat ¿i secundarå - simvastatinå 20-40 mg/zi sau pravastatinå 20-40 mg/zi - prin efecte lipidice dar ¿i extralipidice

fibra¡i numai in caz de hipertrigliceridemie sau hipo-HDL-C izolate: fenofibrat 200 mg/zi

rar sau numai in dislipidemii primare severe ori la valori mari ¿i rezistente de LDL-C: asocieri de statine cu ac. nicotinic sau cu fibra¡i

Alte adjuvante:

hormoni estrogeni (la femei in menopauzå) - NU

antioxidante (vit. E, vit. C, beta-caroten etc.) - NU

vit. B₆, vit. B₁₂, acid folic - probabil DA

Tratamente interven¡ionale

Angioplastie coronarianå transluminalå percutanå (PTCA) pe stenozele semnificative necalcificate: 

simplå, cu risc de restenozare la 30-45% din pacien¡i la 3-6 luni

cu implantare de stent - inert chimic, radiant sau acoperit farmacologic, cu risc de restenozare la 6 luni de circa 20% la stent inert, 10-15% la cele radiante sau acoperite cu heparinå ¿i de < 2% (chiar 0% !) la cele acoperite cu antimitoticele moderne (rapamicinå sau paclitaxel)

By-pass aorto-coronarian: 

cu venå safenå autologå - restenozare ~ 40%

cu arterå mamarå internå (stangå ¿i/sau dreaptå) ori gastro-epiploicå - restenozare < 15%

Tratamente nefarmacologice

Reducere a impactului factorilor de risc: dietå, efort fizic gradat (antrenament progresiv), renun¡are la fumat, psihoterapie sau training psihogen

Revascularizare transmiocardicå cu laser (cu sondå endocardicå sau epicardicå) rezultate controversate, la limita semnifica¡iei statistice

Electrostimulare spinalå cervicalå permanentå cu stimulator specializat implantat (mecanisme diverse - posibil reducerea spasticitå¡ii coronariene)

Contrapulsa¡ie externå augmentatå cu 'pantalon' (o orå zilnic timp de minimum o lunå) - efecte favorabile semnificativ statistic

AP spontanå (in general)

Date generale:

insuficient clasificatå; probabil circa 20% din totalul cazurilor de anginå pectoralå

mecanism: spasm pe a. coronarå cu diverse grade de afectare ATS, spasme multiple sau lipså de tonus vascular adaptativ (rigiditate difuzå)

Diagnostic:

crize de AP spontanå (nu la efort sau echivalente) sau crize de AP de efort cu prag variabil

ECG: modificåri ischemice variabile (sau absente) - pseudonormalizare a unui traseu anormal bazal

Tratament:

ACCa⁺⁺ in general, nitra¡i, unele -blocante (?)

AP spontanå - varianta Prinzmetal

Date generale:

descriere 1959; 2-3% din totalul cazurilor de AP

mecanism: spasm coronarian localizat, pe arterå normalå sau cu leziuni minime (prin deficit eNOS, hipersensibilitate la ACh sau la -stimulante ?)

Diagnostic:

crize de AP spontanå (nu la efort sau echivalente)

ECG: numai in timpul durerii - supradenivelare ST cu revenire rapidå la aspectul precritic bloc AV sau aritmii ventriculare

Tratament:

ACCa⁺⁺ (preferabil non-dihidropiridinice), nitra¡i

ciproheptadinå (?), vitaminå E (?), Mg⁺⁺ (?)

Sindromul X (Kemp 1973)

Date generale:

diagnostice echivalente: AP cu artere coronare normale; AP microvascularå (Cannon 1990)

grup heterogen de boli in care fluxul coronarian nu se poate adapta la nevoile crescute de O₂ la efort

mecanisme posibile: hiperreactivitate coronarianå, anomalie endotelialå, anomalie generalizatå a musculaturii netede, hipersensibilitate la durere

Diagnostic: datele uzuale pentru AP (inclusiv probå de efort pozitivå) dar cu coronarografie normalå

Tratament specific (necodificat):

ACCa⁺⁺ (verapamil 240 mg/zi), IECA (in HTA)

imipraminå 50 mg/zi seara (?)