CLASIFICAREA STADIALA IN CANCER

CLASIFICAREA STADIALA IN CANCER

1.Istoric

Sistemul TNM reprezinta expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice si se bazeaza pe definirea a 3 componente:

T - extensia tumorii primare;

N - absenta sau prezenta invaziei ganglionilor limfatici regionali;

M - absenta sau prezenta metastazelor la distanta.

In cursul evolutiei tumorilor maligne sunt parcurse o serie de etape cu valoare prognostica diferita. Astfel, plecand de la cancerul strict localizat la tesutul sau organul de origine, prin expansiune si invazie, procesul se extinde afectand formatiunile anatomice vecine realizand etapa regionala. Celulele maligne desprinse din procesul neoplazic initial se pot implanta in alta zona sau pot patrunde in limfatice afectand ganglionii limfatici regionali. Este o faza regionala avansata. In cele din urma, vehiculate pe cale sanguina, embolii tumorali insamanteaza organe si tesuturi la distanta de locul de origine realizand metastaza la distanta.

Clasificarea TNM se bazeaza pe premisa ca neoplasmele cu aceeasi localizare anatomica si aceeasi histologie au acelasi model de crestere si acelasi prognostic.

Initial s-a incercat impartirea tumorilor maligne in incipiente si avansate, ceea ce implica o anumita progresie in timp fara a se preciza, insa, elementele pe baza carora se faceau asemenea grupari.

Odata cu folosirea pe scara larga a actului chirurgical in tratamentul cancerului, s-a incercat impartirea cazurilor in operabile si inoperabile, pe baze pur subiective, imposibil de reprodus sistematic. Asa se explica numarul mare de esecuri terapeutice si diferentele mari existente intre diferitele scoli de oncologie.

La inceputul secolului trecut s-au facut primele tentative de grupare a tumorilor maligne ale glandei mamare pe baza examenului clinic foarte amanuntit. Definitiile date acestor stadii clinice erau insuficient de precise, clasificarile respective avand o circulatie extrem de restransa iar compararea rezultatelor obtinute de diferitii specialisti fiind practic imposibila.

Ceea ce lipsea insa, era un sistem general de clasificare aplicabil in toate formele si localizarile tumorilor solide, pe baza unor criterii simple si usor de manipulat si in cadrul unui sistem umanim acceptat.

Asa s-a nascut sistemul TNM (T: tumor, N: nodes, ganglioni, M: metastasis) pus la punct de Piere Denoix intre 1943-1952. Acestea sunt elementele principale care domina prognosticul. Aprecierea cat mai exacta a extensiei lezionale si adaptarea corespunzatoare la fiecare localizare permite grupari stadiale care exprima trepte prognostice si terapeutice progresive, usor de folosit si care diminua interventia subiectivismului celui care examineaza bolnavul.

Ulterior, Uniunea Internationala Contra Cancerului (UICC) a preluat ideea si a constituit un "Comitet pentru clasificarea pe stadii clinice" care a intreprins o serie de studii complexe care sa permita elaborarea de asemenea clasificari in principalele localizari ale cancerului. In 1983 s-a realizat si difuzat clasificarea unui numar de 31 de localizari neoplazice obligatorii pentru toti practicientii in cursul unei perioade de testare cu o durata de 10 ani.

In afara de clasificarea stadiala pe baza datelor clinice si a examenelor paraclinice - TNM, in decursul anilor s-a resimtit necesitatea unei evaluari mai exacte a extensiei reale a bolii cu ajutorul datelor obtinute in cursul interventiei chirurgicale si a examenului histopatologic amanuntit al piesei operatorii. Asa s-a nascut sistemul de clasificare pTNM (post-chirurgical si histopatologic) folosit in paralel si ca o completare a clasificarii clinice.

Pe langa aceasta, la cele trei simboluri s-au mai adaugat si altele cu scopul de a oferi o imagine cat mai cuprinzatoare a situatiei bolnavului in fiecare moment al evolutiei bolii de-a lungul perioadei de urmarire sistematica si obligatorie postterapeutica.

2. Obiective

Obiectivele propuse de clasificarea TNM sunt:

1. Sa ajute clinicianul in stabilirea planului de tratament,
2. Sa ofere informatii prognostice,
3. Sa ajute la evaluarea rezultatelor tratamentului,
4. Sa faciliteze schimbul de informatii intre specialisti pe baza unui limbaj comun, unanim acceptat.
5. Sa contribuie la investigarea continua a bolii neoplazice.

3. Reguli generale ale clasificarii TNM

I. Conform Clasificarii Internationale a Bolilor elaborata de Orgnaizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), in anumite localizari, cum este cancerul mamar, trebuie sa se tina seama de situatia tumorii in organ creandu-se subimpartiri ale regiunii anatomice (5 cadrane in cazul exemplului citat: supero-extern, supero-intern, infero-extern, infero-intern si central).

Pentru tumorile care depasesc una din sublocalizarile specificate se precizeaza ca leziunea va fi atribuita teritoriului in care se gaseste cea mai mare parte a sa. Acolo unde tumora este egal repartizata in doua sau mai multe subregiuni ea va fi considerata ca apartinand zonei in care cancerul este cel mai frecvent sau, atunci cand exista diferente prognostice intre diferitele sedii, se va atribui teritoriului cu gravitatea cea mai mare.

II. Confirmarea diagnosticului se face prin examen histopatologic. Cazurile fara confirmare microscopica vor trebui raportate separat pentru a nu altera lotul cu diagostic cert prin eventualele erori fals pozitive ale aprecierilor clinice sau clinico-paraclinice.

III. Pentru aprecierea diferitelor trepte de T, N si M in fiecare localizare sunt prevazute examenele minime necesare si obligatorii, pentru a gresi cat mai putin in stabilirea extensei anatomice a leziunii. Dintre acestea, in mod invariabil si cu valoare de prim ordin se situeaza examenul clinic. Cazurile care nu indeplinesc conditiile minimale enuntate vor fi indicate prin litera x pusa in dreptul simbolului respectiv (Tx, Nx, Mx) si nu vor putea fi luate in seama de evaluare.

IV. Pentru fiecare localizare trebuie sa se definireasca teritoriilor limfatice regionale. In unele localizari abdominale sau pentru cele in care drenajul limfatic se face catre grupele ganglionare inaccesibile examenelor curente trebuie folosite toate mijloacele puse la dispozitie de tehnicile de diagnostic actuale (limfografia, limfoscintigrafia, tomografia computerizata, identificarea ganglionului santinela etc).

V. Aprecierea diferitelor trepte de extensie anatomica a tumorii primare (T) se exprima prin indici pusi in dreptul simbolului respectiv. Evaluarea se face pe baza masurarii leziunii in doua diametre: diametrul cel mai mare si diametrul cel mai mare perpendicular pe primul. Acolo unde tumora nu este masurabila se folosesc criterii clinice precise specifice localizarilor respective, cum este de exemplu, extensia la parametre sau extensia la vagin in cancerul colului uterin, etc. Daca intr-un caz sunt prevazute doua sau mai multe elemente cu valoare diferita a extensiei, in aprecierea treptei de T se ia in seama numai cel considerat ca cel mai grav.

4. Clasificarea clinica TNM (cTNM)

Aceasta clasificare TNM sau cTNM (clinica, preterapeutica) se bazeaza pe informatiile obtinute (prin: examen clinic, imagistica medicala, tehnici de endoscopie, biopsie etc) inaintea inceperii oricarui tratament.

Trepte de "T" (tumora primara)

Tis - (tumora in situ sau carcinom intraepitelial) forma care este o expresie histopatologica, fara caractere clinice specifice;

To - in care tumora primara nu este decelabila, prezenta bolii fiind evidentiata de adenopatie si/sau metastaza;

T1, T2, T3, T4 - Trepte progresive de T in functie de dimensiunea tumorii si extensia locala. Este de preferat ca numarul acestor trepte sa fie un numar par pentru a se putea diferentia leziunile curabile (T1 si T2) din cele greu curabile (T3) sau incurabile (T4);

Tx - pentru cazurile in care nu s-au efectuat examenele minime necesare stabilite pentru fiecare localizare in parte pentru evaluarea extensiei anatomice a tumorii;

Daca in organul sediu al tumorii exista doua sau mai multe asemenea leziuni se tine seama de tumora cu treapta de T cea mai mare si se indica multiplicitatea prin cifra araba, corespunzatoare numarului de tumori, pusa in paranteza dupa de simbolul T astfel: T1(m), T1(2) sau T2(3), etc.

Pentru anumite localizari in care exista in cadrul aceleasi categorii de T diferente prognostice in functie de existenta sau absenta unor manifestari de extensie se subimparte gruparea respectiva de T in subcategorii notate cu a, b, c, d etc, astfel: T1a, T1b, T2a, s.a.m.d. Asa este, de exemplu, cazul in formele de tip T4 ale cancerului glandei mamare in care se tine seama de extensia eventuala la peretele toracic si/sau tegumente, notandu-se cu "T4a" extensia la peretele toracic, cu "T4b" infiltrarea tegumentelor, cu "T4c" prezenta ambelor iar cu "T4d" carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasa).

Trepte de N (ganglioni limfatici regionali)

No - nu sunt metastaze in ganglionii regionali;

N1 - definit in general ca adenopatie regionala palpabila dar mobila. Trebuie mentionat ca in aceasta categorie sunt inclusi ganglionii mariti de volum pana la 2 cm in diametru. De asemenea in descriere trebuie sa se specifice numarul ganglionilor depistati, consistenta lor si statia de care apartine in cadrul teritoriului limfatic regional. Conventional se sugereaza ca ganglionii moi sau elastici pot fi considerati ca nemetastatici in timp ce aceia de consistenta dura, chiar daca sunt de dimensiuni reduse pot fi apreciati ca metastatici.

N2 - este o treapta superioara de gravitate alcatuita, in general, din cazurile in care procesul metastatic ganglionar a spart capsula ganglionara ducand fie la constituirea de conglomerate cu ganglionii vecini (blocul adenopatic) , cand adenopatia masoara >2 cm) sau a invadat structurile vecine fixandu-se la formatiile supra sau subjacente.

N3 - specifica invazia in grupele ganglionare regionale cu prognostic mai grav (de ex. in cancerul mamar cu adenopatie mamara interna).

Nx - pentru cazurile in care nu s-au efectuat examenele minime necesare stabilite pentru fiecare localizare in parte pentru evaluarea extensiei anatomice a adenopatiei, sau aceasta a fost extirpata anterior.

Extensia tumorii primare la statiile limfatice regionale va fi clasificata ca metastaza limfatica regionala (treapta de N). Metastazele limfatice prezente in statii ganglionare altele decat cele regionale vor fi clasificate ca treapta de M (metastaza la distanta).

Trepte de M (metastaze la distanta):

Mo - fara metastaze la distanta

M1 - metastazele la distanta prezente

Mx - pentru situatiile in care nu s-au efectuat examenele minime de diagnostic specificate in fiecare localizare.

Pentru a avea o imagine completa a categoriei M1 se prevede o notatie suplimentara a sediului metastazei respective mentionata cu prescurtarea cuvantului englezesc al localizarii constatate, pus dupa simbolul M1, astfel:

Pulmonar PUL Medular MAR

Osos OSS Pleural PLE

Hepatic HEP Peritoneal PER

Cerebral BRA Cutanat SKI

Ganglioni limfatici LYM Alte OTH

Suprarenale ADR

Exemple de stadializari TNM:

TNM - CANCER GASTRIC

T1 Lamina propria, submucoasa

T2 Muscularis propria, subseroasa

T3 Penetreaza seroasa

T4 Structuri adiacente

N1 1 - 6 ganglioni

N2 7 - 15 ganglioni

N3 > 15 ganglioni

TNM HEPATOM

T1 Solitar, £2cm, fara invazie vasculara

T2 Solitar, £2cm, cu invazie vasculara

Multiplu,un lob, fara invazie vasculara

Solitar, >2cm, fara invazie vasculara

T3 Solitar, >2cm, cu invazie vasculara

Multiplu, un lob, £2cm, cu invazie vasculara

Multiplu, un lob, >2cm, cu sau fara invazie vasculara

T4 Multiplu, mai mult de un lob

Invazia organelor adiacente sau a venei porte/hepatice

Perforatia peritoneului visceral

N1 Regional

TNM CANCER MAMAR

Tis In situ

T1 £2cm

T1mic £0,1cm

T1a >0,1 - 0,5cm

T1b >0,5 - 1cm

T1c >1- 2cm

T2 >2 - 5cm

T3 >5cm

T4 Invazie perete toracic/tegumente

T4a Perete toracic

T4b Edem/ulceratie tegumentara

T4c T4a T4b

T4d Carcinom inflamator (mastita carcinomatoasa)

N1 Axilara mobila

pN1

pN1a Micrometastaze £0,2cm

pN1b Metastaze macroscopice

(i)          1-3 ganglioni/>0,2 - <2cm

(ii)        ³ 4 ganglioni/>0,2 -<2cm

(iii)       efractie capsulara/<2cm

(iv)      ³2cm

N2 Axilara fixa pN2

N3 Mamara interna pN3

5. Gruparea pe stadii clinice

O tumora maligna cu 4 trepte de T, 3 trepte de N si 2 de M va avea 24 de categorii TNM (Figura 7). Rezulta asfel necesitatea combinarii diferitelor trepte de T, N si M pe stadii astfel incat sa se realizeze grupari cu prognostic similar si eventual aceeasi indicatie terapeutica. Stadiile se noteaza cu cifre romane (I-IV) si este de preferat ca ele sa fie in numar par pentru a se putea individualiza stadiile curabile (I si II) din cele greu curabile (III) sau incurabile (IV). Stadiul 0 este alcatuit din TisN0M0 (carcinomul in situ) iar stadiul IV se caracterizeaza prin prezenta metastazelor la distanta (M1).

Aceasta clasificare preterapeutica odata stabilita nu se mai schimba niciodata indiferent de evolutia ulterioara a bolnavului. Modificarile survenite vor fi consemnate astfel: Neoplasm mamar stadiul IIIB (T4bN1M0) in evolutie prin M1pul.

In cazul in care se oscileaza intre doua stadii clinice se va alege intotdeauna stadiul mai putin avansat pentru a nu altera analiza rezultatelor terapeutice.

Nu sunt permise abateri de la regula generala enuntata, precum folosirea de formulari evazive, ca de exemplu stadiu I spre II sau stadiul II spre III, etc.

Clasificarea postoperatorie si histologica pTNM

Trebuie sa reamintim ca aceasta clasificare are menirea de a o completa pe cea clinica TNM si ca se refera la cazurile in care a fost posibila interventia chirurgicala cu intentie de radicalitate. In acest mod, in afara informatiilor obtinute prin examenul macroscopic intraoperator privind extensia reala a bolii, se capata un plus de date importante pentru prognostic prin examenul histopatologic complet si amanuntit al piesei operatorii, dupa o metodologie precisa si specifica diferitelor localizari ale cancerului. Asa, de exemplu, pentru examenul ganglionilor limfatici regionali in unele din cazuri este necesar sa se faca mai intai disectia piesei de exereza si sa se identifice toti ganglionii, pe statii, sa se numere, sa se includa in parafina si sa fie examinati microscopic in mod separat stabilind numarul celor invadati din totalul gasit si sediul lor.

In nici un caz nu se va putea face clasificarea pTNM la bolnavii care au fost supusi unei interventii exploratorii, interventie care este considerata ca un mijloc de diagnostic si recomandata a se folosi ori de cate ori este necesara.

In general categoriile de pT, pN si pM se suprapun peste cele ale clasificarii clinice TNM cu exceptia rarelor cazuri in care stadializarea clinica nu este aplicabila (cazul melanomului malign). Medicul anatomopatolog este obligat sa dea relatii despre: diametrul histopatologic al tumorii, prezenta infiltratului limfocitar (inflamator), tendinta la incapsulare sau nu a tumorii si ganglionilor examinati, numarul si starea ganglionilor examinati, gradul de diferentiere etc.

Extensia patologica a tumorii primare (pT) necesita o rezectie larga, astfel incat sa poata fi apreciata cea mai mare categorie de pT.

O evaluare completa si adecvata a extensiei in ganglionii limfatici regionali (pN) - necesita inlaturarea unui numar suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN. Exceptie - tehnica ganglionului santinela.

Daca analiza histopatologica a ganglionilor excizati nu deceleaza invazie neoplazica, dar numarul ganglionilor este mai mic decat cel sugerat util pentru disectia ganglionara (pentru fiecare localizare in parte) - se considera a fi pN0.

Clasificarea patologica a metastazelor la distanta poate fi clinica sau patologica, cand categoria de T si/sau N intruneste criteriile pentru stadializarea patologica. Nu este obligatorie confirmarea histopatologica a metastazelor daca exista diagnostic de certitudine din tumora sau adenopatie.

Celulele tumorale izolate (ITC - isolated tumor cells) - sunt celule singure sau conglomerate de cateva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie. Prezenta ITC in ganglionii limfatici regionali sau la distanta este clasificata ca pN0, respectiv pM0, deoarece nu se pot detecta in mod uzual ci numai in centrele unde sunt disponibile aceste tehnici speciale. Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flow-citometria, PCR) se noteaza pN0, pM0. Aceste cazuri trebuie analizate separat si trebuie sa aiba reguli speciale de inregistrare in functie de localizarea anatomica.

Pentru anumite localizari se folosesc unele precizari complementare notate tot prin simboluri impartite in trepte. Asa este aprecierea gradului de diferentiere histopatologica notat cu simbolul G in cadrul caruia se disting:

• G1: bine diferentiat;
• G2: moderat diferentiat;
• G3: slab diferentiat;
• G4: nediferentiat;
• Gx: gradul de diferentiere nu poate fi evaluat.

Daca intr-o tumora exista mai multe grade de diferentiere - cel mai putin diferentiat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.

Gradul histologic nu se aplica pentru:

• carcinoamele tiroidiene
• carcinoamele pleoapei
• retinoblastoame
• tumori testiculare maligne
• melanoame cutanate.

Unele tipuri histopatologice sunt considerate prin definitie G4:

• carcinoame cu celula mica (indiferent de localizare)
• carcinom bronhopulmonar cu celula mare
• sarcom Ewing
• rabdomiosarcoame ale tesuturilor moi.

Valoarea prognostica a participarii limfatice in evolutia tumorilor solide, a impus ca pe piesa operatorie sa se determine si prezenta sau absenta celulelor neoplazice in vasele limfatice stiut fiind ca fenomenul are adesea expresie clinica cum se intampla in mastita carcinomatoasa sau limfangioza pulmonara, etc.

Acest fapt este notat cu simbolul "L" si impartit in trepte progresive de gravitate, astfel:

Lo: Fara invadarea vaselor limfatice

L1: Invazia vaselor limfatice

Lx: invadarea vaselor limfatice imposibil de evaluat.

Diseminarea neoplazica se mai face si pe cale venoasa determinand metastaze in organe si tesuturi situate la distanta de tumora primara, diseminare care se produce fie spontan, fie iatrogen prin manipularea necorespunzatoare a tumorii. Prezenta celuleor neoplazice in vene se noteaza cu simbolul "V" fiind impartit in:

Vo: Fara invazie venoasa

V1: Invazie venoasa microscopica

V2: Invazie venoasa macroscopica

Vx: Invadarea venoasa imposibil de evaluat.

Absenta sau prezenta tumorii reziduale dupa tratament poate fi descrisa prin simbolul R. Definitiile clasificarii R sunt urmatoarele:

Rx: Prezenta tumorii reziduale nu poate fi evaluata.

R₀: Absenta tumorii reziduale.

R₁: Tumora reziduala microscopica.

R₂: Tumora reziduala macroscopica.

7. Simboluri suplimentare

In scopul obtinerii unei imagini complete asupra situatiei cazului respectiv s-a propus folosirea unor simboluri suplimentare, in afara celor deja descrise.

y - Pentru cazurile operate radical dupa executarea unui alt procedeu terapeutic (chimio - radioterapie), in cazul clasificarii pTNM, se foloseste simbolul"y" pus ca prefix la categoria de pTNM respectiva, ca de exemplu: ypT2pN1pMo; are semnificatia de caz pretratat

r- In cazul recidivelor locale aparute dupa un interval liber de boala se recomanda ca sa fie semnalate cu ajutorul simbolului "r" pus inaintea categoriei respective de TNM sau pTNM.

a- Acest prefix se foloseste pentru clasificarea TNM efectuata cu prilejul autopsiei.

m- Sufixul (m) indica prezenta tumorilor primare multiple la nivelul aceluiasi organ/tesut.

Cu titlu facultativ se preconizeaza ca in definirea categoriilor care exprima extensia reala a bolii sa se indice si felul in care au fost culese informatiile privind aceasta extensie, exprimate prin simbolul "C" sau "simbolul de certitudine". Subdiviziunile acestei categorii sunt definite astfel:

C1: date culese numai pe baza metodelor diagnostice standard (inspectie, palpare, radiografii standard, endoscopie pentru anumite localizari)

C2: date culese prin folosirea unor procedee speciale de diagnostic (tomografie computerizata, ecografie, limfografie, angiografie, scintigrafie, rezonanta magnetica nucleara, endoscopie, biopsie, citologie)

C3: date culese prin intervetia chirurgicala exploratorie, biopsie si citologie

C4: date obtinute prin interventia chirurgicala radicala cu examen macro- si microscopic complet al piesei operatorii.

C5: date culese cu prilejul autopsiei.

Primele trei categorii (C1-C3) corespund unor grade variabile de certitudine aplicabile clasificarii stadiale clinice TNM si exprimate, de exemplu, sub forma T3C2, N2C1, MoC2, etc.

Categoria C4 corespunde clasificarii postchirurgicale si histopatologice pTNM.

Marele avantaj pe care il prezinta folosirea simbolului C este de a permite urmarirea in dinamica a unui caz dat care poate fi reconsiderat pe masura ce apar unele elemente evolutive noi, dar mai ales este in masura sa testeze acuratetea mijloacelor de diagnostic folosite in aprecierea celor trei simboluri de baza.

8.Situatii speciale

Intr-o boala atat de diversa si adesea imprevizibila si dificil de caracterizat cum este cancerul, se iveasc situatii in care sistemul de clasificare TNM nu poate fi aplicat, fiind necesare alte criterii de estimare a evolutiei decat cele enuntate. Asa este cazul melanomului malign in care nu se codifica clinic decat simbolurile N si M, pentru tumora fiind definite trepte diferite de gravitate in functie de nivelul de invazie in grosimea dermului stabilit pe baza datelor histopatologice ale piesei de exereza (pT).

Nivelul de invazie CLARK

I M.M. Limitat la epiderm

II M.M. Invaziv cu infiltarea superficiala a dermului papilar

III M.M. Cu extensie la plexul vascular superfical al dermului

IV M.M. Cu afectarea dermului reticular

V M.M. Cu invazia tesut gros subcutanat

INDICELE BRESLOW

I < 0,75mm profuzime

II 0,76 - 1,5mm

III 1,51 - 3,99mm

IV 4mm sau mai mult

De asemenea, o situatie speciala apare in boala Hodgkin in care categoria T se confunda cu insasi categoria N.

In cazul neoplasmului colonic sunt utilizate in paralel clasificarea TNM specifica si clasificarea Dukes. Aceasta are avantajul ca este simpla dar are dezavantaje considerabile care provin din faptul ca nu reflecta corect profunzimea invaziei tumorale, extinderea diseminarii in afara intestinului, numarul de ganglioni afectati, prezenta sau absenta metastazelor, fiecare din acesti factori avand semnificatie prognostica.

Stadializarea cancerului de colon - Clasificarea Dukes

Dukes A Tumora limitata la peretele intestinal

Dukes B Tumora ce invadeaza seroasa

Dukes C Afectare limfonodulara prezenta

Dukes C1 Noduli apicali liberi de boala

Dukes C2 Noduli apicali cu metastaze ganglionare

Dukes D Prezenta metastazelor la distanta sau invazia altor organe

Cu toata obiectivitatea cu care sunt descrise diferitele trepte de T, N si M, intr-un numar de localizari (de ex. rinichi, vezica biliara, testicul, penis, tegumente) nu s-au aplicat asemenea grupari. Aceasta intrucat s-a considerat ca treptele TNM stabilite nu au fost suficient verificate practic. Deocamdata in localizarile amintite se defineste gravitatea si se evalueaza cazurile prin indicarea diferitelor categiorii de T, N si M.

Desi UICC a facut eforturi pentru a obtine un consens international pentru toate clasificarile elaborate, totusi in localizarile cancerului la organele genitale feminine (col uterin, corp uterin, ovar, vagin si vulva) Federatia Internationala de Ginecologie si Obstretrica (FIGO) si-a pastrat propria clasificare in care se tine seama numai de tumora. Pentru aceasta UICC a incercat sa-si adapteze sistemul prorpiu la cel propus de FIGO publicand in paralel ambele clasificari.

TNM caracterizeaza boala prin extensia ei anatomica. In prezent, exista tendinta de a evalua prognosticul bolii si prin caracterizarea agresivitatii tumorii cu ajutorul factorilor de agresivitate.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Elemente de oncolgie generala - sub redactia Prof. Dr. Doc. Al.Trestioreanu, Bucuresti, 1986
2. P.F. Denoix, Bull Inst Nat Hyg (Paris) 1:1-69 (1944)  si 5-82 (1944)
3. International Union Against Cancer (UICC), Committee on Clinical stage Classfication and Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant tumours of the breast and larynx, Paris, 1958
4. TNM Classification of malignant tumours, Sixth Edition UICC, Edited by L.H. Robin and Ch. Wittekind
5. World Health Organization Technical Report Series, number 53, July 1952, p. 47-48
6. S. K. Carter, Robert B. Livingstone, Principles of cancer treatment, McGrow Hill, 1982
7. Prof. Dr. N Angelescu, Tratat de patologie chirurgicala, vol. II, Editura Medicala, 2001.
8. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement 1993, A comentary on uniform use. P.Hermanek, D.E.Henson, R.V.P.Hunter, L.H.Sobin, Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 1993
9. UICC: Prognostic factors in cancer. P. Hermaneck, M.K. Gospodarowicz, D.E. Hanson et al. (editors), Spinger Verlag, 1995
10. AJCC Cancer staging Handbook - from the AJCC Cancer Staging Manual - Sixth Edition 2002