INFECTIILE CU VIRUSURILE HERPES SIMPLEX

1.DEFINITIE

Herpesul este o boala infectioasa, determinata de virusul herpetic, caracterizata prin persistenta si latenta infectiei, cu multiple reactivari, iar clinic prin manifestari variate, de la forme localizate in diferite tesuturi si organe, pana la herpesul generalizat.

1.   ETIOLOGIE

- virusurile herpes simplex, tip 1 si 2, familia Herpesviridae

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afectiunea apare frecvent, peste 90 % din populatia adulta avand anticorpi pentru infectia cu virusul herpetic tip 1 si intre 25-50 % pentru virusul herpetic tip 2.

4.DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

            Infectia primara se produce frecvent la varsta copilariei si este, in marea majoritate a cazurilor, o infectie inaparenta. Daca survine insa la nou-nascut evolutia este severa, sub forma de boala herpetica generalizata  (visceralizata) cu sfarsit letal.

            Herpesul recidivant reprezinta reacutizari ale unei infectii latente care evolueaza in prezenta unui titru de anticorpi specifici. Reacutizarile apar, de obicei, la acelasi nivel si sunt favorizate de variate conditii: boli febrile (pneumonii, meningite bacteriene), tulburari digestive,  stress, insolatie, ciclu menstrual (herpes catamenial).

            Tipul 1 de virus herpes simplex determina aparitia unor leziuni specifice situate  in jumatatea superioara a corpului in timp ce tipul 2 afecteaza jumatatea inferioara.

            Herpesul febril recidivant este mono sau pluriorificial si se exprima sub forma unui buchet de vezicule transparente situate pe fond eritematos, la jonctiunea cutaneo-mucoasa.

            Evolutia herpetica evolueaza in 3 stadii:

   stadiul preeruptiv in care bolnavul acuza prurit, arsura sau senzatie de tensiune la locul pe care va apare herpesul; dureaza cateva ore.

   stadiul eruptiv,  initial apare o pata eritematoasa, congestiva, pe care se reliefeaza curand elemente papuloase ce se transforma rapid in vezicule cu continut lichidian limpede, vezicule dispuse in buchet. Se poate insoti de adenopatie regionala.

   stadiul de cruste  apare dupa ulcerarea veziculelor.  In ziua 6-8,  crustele sunt superficiale, iar dupa indepartarea lor, la 7-10 zile de la debutul eruptiei, ramane o macula pigmentata.

            Localizarile cele mai frecvente ale herpesului recidivant sunt:

   herpes labial, peribucal si nazo-labial,

   panaritiu herpetic,

   eczema herpetica (evolueaza grav, cu eruptie generalizata, mai ales la copiii cu afectiuni dermatologice).

            Aspectul clinic al herpesului cutanat poate diferi de cel clasic cu eruptie veziculoasa in buchet, fie prin oprirea in stadiu de macula eritematoasa, fie prin generalizarea eruptiei (herpes generalizat care apare la persoane cu deficite imunitare). Se mai descrie si herpes cutanat cu eruptie multipla, asemanatoare zonei zoster, dar deosebita de aceasta prin depasirea dermatoamelor.

            Gingivo-stomatita herpetica: eruptia apare la nivelul cavitatii bucale, pe mucoasa gingivala. Veziculele se ulcereaza rapid, determina durere intensa, insotita de hipersalivatie, halena fetida, tulburari de masticatie. Se insoteste de adenopatie cervicala. Frecvent leziunile se suprainfecteaza.

            Kerato-conjunctivita herpetica:  este o manifestare a infectiei primare care debuteaza cu eruptie de vezicule in buchet pe conjunctiva palpebrala si bulbara, si sub forma unor leziuni ulcerative corneene care pot duce la opacifierea corneei si pierderea vederii. Se insoteste de adenopatie preauriculara.

            Herpesul genital: este produs de tipul 2 de virus herpes simplex in marea majoritate a cazurilor. La femei infectia se localizeaza, cel mai frecvent, pe colul uterin sau sub forma de vulvovaginita. La barbat, veziculele apar pe gland sau preput, mai rar la nivelul scrotului.

            Herpesul neonatal: este o infectie generalizata, cel mai frecvent cu tipul 2 de virus, contractata de nou-nascut in cursul travaliului, de la mama care prezinta un herpes genital (existenta herpesului genital la gravida este indicatie de nastere prin operatie cezariana).

            In urma infectarii din timpul nasterii, nou-nascutul prezinta viremie, iar dupa o incubatie de 4-8 zile poate apare o eruptie eritemato-veziculoasa, hepatomegalie, sindrom meningo-encefalitic, afectare pulmonara. Boala evolueaza sever, cu semne de insuficienta renala, sindrom hemoragipar, insuficienta cardio-respiratorie si deces in cateva zile.

            Hepatita herpetica: poate apare in cursul herpesului neonatal sau ca manifestare a infectiei la adultul cu imunodepresie. Evolutia este grava, spre insuficienta hepatica si deces.

            Meningita herpetica: este determinata, mai ales, de tipul 2 de virus si se manifesta ca meningita severa.

            Encefalita herpetica: apare la adolescentii  si adultii imunodeprimati; este determinata de tipul 1, apare rar si are evolutie letala. Manifestarile clinice sunt cele din encefalitele virale: debut brusc cu febra, cefalee, somnolenta, obnubilare si instalarea rapida a comei. Este o encefalita acuta necrotica si hemoragica.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Nu este un diagnostic de rutina.

            Produse patologice:  lichide din vezicule sau ulceratii, cruste, sange, fragmente de organe la necropsie, LCR.

            A. Examen direct

 In lichidele veziculare si celulare recoltate din leziuni poate fi detectata prezenta virionilor sau a antigenelor virale prin:

   examen la microscopul electronic (coloratie negativa);

   imunofluorescenta cu anticorpi monoclonali;

   evidentierea ��celulelor gigante�� sincitiale, cu incluziuni intranucleare (Cowdry tip A) pe frotiuri colorate cu hematoxilina-eozina.

B. Cultivare

 Inocularea in culturi primare de origine umana, simiana sau fibroblaste de embrion de gaina determina efectul citopatic care poate fi de tip sincitial sau cu celule gigante.

Diferentierea intre tipurile HSV I si HSV II este posibila prin:

   cultivarea pe fibroblaste de embrion de gaina (HSV II cultiva mai bine ca HSV I);

   identificarea serologica prin seroneutralizare, imunoflurescenta  (cu seruri mono sau policlonale) si ELISA;

   teste de clivare a ADN-HVS cu endonucleaze de restrictie si electroforeza in gel de poliacrilamida;

   PCR.

C. Diagnosticul serologic

            Testele imunoenzimatice ELISA care evidentiaza anticorpii specifici de tip IgM si IgG  anti- HSV-1/2 si anti-HSV 6,  in ser,  sunt utile doar in cazul diagnosticarii infectiei primare.

            Anticorpii de tip IgG persista perioade indelungate, fara a putea preveni reactivarile.

            De altfel, in cazul reactivarilor, titrurile de anticorpi specifici prezinta modificari necaracteristice (titruri nedecelabile), motiv pentru care nu au practic utilitate diagnostica.

            Diagnosticul serologic este util pentru screeningul infectiilor cronice.

            In cazul encefalitei herpetice singura speranta in eficienta unui tratament consta in diagnosticul precoce.

D. Evidentierea anticorpilor specifici in lichidul cefalorahidian prin ELISA este un indicator mai bun al prezentei unui herpes infectios, decat stabilirea titrului de anticorpi serici.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.   Izvorul de infectie

   bolnavul cu herpes, prin leziunile sale (virusul poate fi izolat din lichidul veziculelor, din saliva, din secretiile genitale la femei sau din sperma); in formele generalizate care apar deobicei la imunodeprimati, acesta se izoleaza si din sange;

   infectatii in stare de latenta.

2. Transmiterea

   prin contact direct: oral, genital, rar prin picaturi;

   prin obiecte contaminate cu secretii (in spitale pot apare sub forma de infectii nosocomiale prin folosirea necorespunzatoare a unor instrumente);

   prin transplant renal.

3.   Receptivitate

   generala

4.   Imunitate

   boala recidiveaza, datorita persistentei virusului in stare de latenta in organismul uman; deobicei recidivele au aceeasi localizare ca si primoinfectia;

   infectia prealabila cu tipul 1 reduce riscul infectiei cu tipul 2.

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

   izolarea nou-nascutilor si a persoanelor cu imunodepresie de persoanele bolnave cu herpes;

   la gravidele cu herpes genital se recomanda operatia cezariana.

2. Masuri fata de caile de transmitere

   se recomanda sterilizarea corecta a instrumentelor folosite in spitale.

3. Masuri fata de receptivi

   contactii cu imunodepresie si copiii nascuti pe cale naturala din mame cu herpes genital vor fi protejati pasiv prin administrare de imunoglobuline specifice antiherpetice, sau administrare profilactica de acyclovir.

5.TRATAMENT

   In herpesul localizat, profilaxia suprainfectiei bacteriene a leziunii si favorizarea formarii crustei se face prin aplicatii locale de rodilemid.

   In herpesul recidivant, rezultate promitatoare s-au obtinut prin administrare de rodilemid i.m. 10 zile/luna, 3 luni consecutiv (cu rol imunomodulant, antiviral, antiinflamator), asociat sau nu cu acyclovir p.o. Rezultate controversate s-au obtinut prin vaccinare antiherpetica.

   In herpesul neonatal, encefalita sau hepatita herpetica, herpes ocular, se indica tratament antiviral cu acyclovir (zovirax) in microperfuzii sau p.o. (5x200 mg/zi la adult, timp de 5 zile). Acyclovirul inhiba replicarea virala, dar nu este eficient in eliminarea infectiei latente din ganglionii nervosi.