CONSIDERATII PRIVIND KINETOPROFILAXIA IN OSTEOPOROZA

MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII, TINERETULUI SI SPORTULUI

UNIVERSITATEA NATIONALA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT DIN BUCURESTI

FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

CONSIDERATII PRIVIND KINETOPROFILAXIA IN OSTEOPOROZA

Introducere

Importanta temei

Cap. I Fundamentarea teoretica

I.1 Prezentarea generala a afectiunii

I.1.1. Date privind structura, fiziologia si biochimia

osului

I.1.2. Etiopatogenia osteoporozei

2.1.3. Clasificarea osteoporozei

2.1.4. Evaluarea bolnavului cu osteoporoza

2.1.4.1. Tablou clinic

2.1.4.2. Investigatii paraclinice

2.1.4.3. Diagnostic pozitiv

2.1.4.4. Diagnostic diferential

2.1.5. Complicatii, evolutie, prognostic

II.2 Tratamentul complex al osteoporozei

II.2.1. Obiective si principii generale de tratament in osteoporoza

2.2.2. Tratamentul nefarmacologic si educatia profilactica

2.2.3. Tratamentul farmacologic si strategii actuale in managementul osteoporozei

2.2.4. Particularitati in tratamentul osteoporozei

2.2.4.1.Tratamentul osteoporozei induse de glucocorticoizi

2.2.4.2. Tratamentul osteoporozei endocrine

2.2.4.3 Tratamentul osteoporozei la barbat

2.2.4.3. Tratamentul complicatiilor osteoporozei

2.2.4.4.Perspective de viitor in tratamentul osteoporozei senile

2.2.5. kinetoprofilaxia in osteoporoza

2.2.5.1. Ipoteze stiintifice asupra rolului benefic al exercitiului fizic asupra remodelarii osoase

2.2.5.2. Obiective si principii generale de kinetoprofilaxie in osteoporoza

2.2.5.3. kinetologia in osteoporoza

Cap.II Contributii personale

II.1. Consideratii privind programele de exercitii fizice in osteoporoza

II.1.1. Obiectivele programelor kinetice in osteoporoza

II.1.2 Principii de aplicare a programelor kinetice in osteoporoza

II.1.3.Structura programelor kinetice in osteoporoza

II.2. Prezentarea programelor kinetice individualizate

Cap.III Concluzii si propuneri

III.1.Concluzii

III.2.Propuneri

Bibliografie

Anexe

INTRODUCERE

Importanta temei

Conform OMS, osteoporoza e o boala generalizata a scheletului, caracterizata prin scaderea masei osoase si deteriorarea microarhitecturii tesutului osos, avand drept consecinta cresterea fragilitatii osoase si a riscului de fracturi produse la traumatisme minime sau chiar spontan. E cea mai frecventa boala a metabolismului osos si afecteaza mai frecvent femeile decat barbatii, caracterizandu-se prin compromiterea rezistentei osoase, ceea ce predispune la un risc crescut de fracturi.

Osteoporoza e o afectiune metabolica cu o larga raspandire atat pe plan mondial, cat si in Romania. Prin amploarea ei, osteoporoza este una dintre marile probleme de sanatate publica, costul ei incarcand major individul si societatea. De problema osteoporozei se ocupa medici de diferite specialitati (endocrinologie, ortopedie, reumatologie, balneofiziokinetoterapie si recuperare medicala, nutritionisti), fiecare din aceste categorii profesionale avand o viziune particulara asupra problemei, viziune care e caracteristica specialitatii.

Constatari ale unor studii recente au aratat ca osteoporoza afecteaza preponderent subiectii varstei a treia (peste 60 ani, boala e prezenta la peste 50%), fiind legata de scaderea activitatii fizice si modificari ale productiei renale de vitamina D3 datorita hipoperfuziei renale.

Osteoporoza afecteaza peste 75 milioane de persoane in SUA, Europa si Japonia, conform datelor IOF (International Osteoporosis Foundation). Incidenta fracturilor de sold cauzate de osteoporoza e estimata sa creasca cu peste 300% la barbati si cu peste 240% la femei la nivel mondial pana in anul 2050.

In SUA, 20 milioane de persoane (predominant femei in postmenopauza) au osteoporoza, cu o incidenta de 1,5 milioane de fracturi osteoporotice pe an. Peste 50 ani, una din doua femei dezvolta o fractura osteoporotica, iar peste 75 ani unul din trei barbati sunt afectati de osteoporoza.

In Europa, studii recente arata ca la fiecare 30 secunde o femeie sufera o fractura osteoporotica, iar peste 50 ani una din trei femei sufera o fractura osteoporotica; una din cinci femei ce au suferit o fractura de sold moare in decurs de 1 an.

In Romania nu exista statistici privind numarul persoanelor cu osteoporoza si cel al fracturilor cauzate de aceasta boala, dar ASPOR (Asociatia pentru prevenirea osteoporozei in Romania) declara recent (oct 2008), ca incidenta osteoporozei e de 2-4 ori mai frecventa la femei decit la barbati (peste 50 ani, 1 din 3 femei dezvolta o fractura de sold spre deosebire de 1 din 8 barbati la aceeasi grupa de varsta; dupa 60 ani, cifrele par sa se egalizeze). Cert este ca in Romania, in ultimii ani, se constata o inmultire exponentiala a numarului de persoane identificate cu factori de risc importanti in aparitia osteoporozei, subdiagnosticarea si netratarea sau tratarea tardiva a acestora ducand la aparitia de complicatii nedorite manifestate prin fracturi osteoporotice ce compromit mult calitatea vietii, crescand mortalitatea si morbiditatea in populatie.

Investigarea si tratarea osteoporozei trebuie realizata in centre specializate dotate corespunzator, iar cel mai util test diagnostic este masurarea masei osoase prin DEXA (absorbtiometrie duala cu raze X) la populatia individualizata in grupele crescute de risc.

Exista in tratamentul osteoporozei multiple optiuni terapeutice vechi si noi, alegerea lor fiind facuta rational pe baza unor criterii multiple, avand ca si obiective generale stabilizarea si cresterea masei osoase, imbunatatirea confortului fizic si psihic, prevenirea complicatiilor de tip fracturi sau tasari vertebrale. Terapiile sunt lungi, iar pretul de cost e ridicat.

tratamentul kinetic e individualizat in functie de varsta, toleranta individuala la efort, prezenta de comorbiditati, polimedicatie, starea psihica a pacientului, recuperarea facandu-se atat la domiciliu, cat si in centre specializate sub indrumarea kinetoterapeutului.

"Cheia" managementului in osteoporoza se afla in profilaxia acestei afectiuni, iar metoda cea mai ieftina din punct de vedere economic si cea mai simplu de realizat de catre pacient o reprezinta kinetoprofilaxia, care este si tema acestei lucrari de disertatie.

Capitolul II. FUNDAMENTAREA TEORETICA

2.1. Prezentarea generala a afectiunii

2.1.1. Date privind structura, fiziologia si biochimia osului

Structura oaselor

Oasele sunt structuri anatomice care imbina in mod eficient rezistenta cu elasticitatea. Teoretic, se pot diferentia oase corticale ce reprezinta aproximativ 80% din totalul masei osoase si oase spongioase ce reprezinta aproximativ 20% din masa osoasa totala. Din punct de vedere structural, osul prezinta patru ordine de structura, conform clasificarii lui Petersen:

Structurile de ordin I, alcatuite din arhitectura macroscopica a compactei si spongioasei, a maduvei osoase, periost, cartilaj articular, cartilaj de crestere. Reflecta pe plan functional rolul de sustinere pe care-l joaca osul studiat precum si modul in care sunt exercitate asupra lui fortele mecanice.

Structurile de ordin II sunt reprezentate de sistemele haversiene, lamele circumferentiale, vase si nervi. Unitatea morfofunctionala a tesutului osos compact e reprezentata de osteon sau sistem haversian, ce poate fi asemanat cu o diafiza osoasa in miniatura.

Structurile de ordin III sunt reprezentate de fibre de colagen si fibre elastice, celule osoase, substanta fundamentala, apa, saruri minerale si grasimi.

Structurile de ordin IV sunt reprezentate de dispozitia moleculara a substantei organice si anorganice.

In concluzie, osul este format din:

apa, in proportie de 10-50%

reziduuri reprezentand 30-40% dintre care reziduuri organice (40%) formate din substanta fundamentala, fibre elastice si de colagen si celule osoase; si reziduuri anorganice (60%), reprezentate de: calciu 36%, fosfat 50%, sodiu 81%

grasimi 30%.

Apa constituie solventul principal al sarurilor minerale din tesutul osos. Contunutul de apa al osului scade cu inaintarea in varsta si reprezinta elementul cel mai variabil in 24 de ore din structura osului.

Substanta fundamentala, impreuna cu osteocalcina (sau osteogenina) si osteonectina alcatuiesc componenta noncolagenica a matricei extracelulare osoase. In constitutia substantei fundamentale intra proteoglicanii. Osteocalcina e un polipeptid cu 49 de aminoacizi ce leaga ionul de calciu, iar osteonectina realizeaza o punte intre componenta minerala si cea organica a osului.

Colagenul reprezinta cea mai frecventa proteina din organism, constituind 50% din totalul proteinelor, 23% din osul total si 90% din matricea organica osoasa. Moleculele de colagen au dispozitie in forma de vergea, rigide, cu dimensiuni de 2,5 *300 nm, alcatuite din 3 lanturi polipeptidice cu dispozitie helicoidala ce contin 10-15 aminoacizi sudati prin legaturi inter si intramoleculare. Biosinteza colagenului incepe in osteocite si se termina in matricea extracelulara. Colagenul osos, spre deosebire de colagenul din piele, e mai dens, putin hidratat, putin solubil, cu mare stabilitate termica si rezistenta mecanica. Colagenoliza (catabolismul colagenului) e produsa de osteoclaste sub actiunea colagenazei specifice, eliberand peptide (hidroxiprolina urinara si hidroxiprolina sangvina).

Celulele osoase sunt de 3 tipuri: osteocit, osteoblast si osteoclast. Osteocitul se afla situat in substanta fundamentala, in spatiile goale numite osteoplaste, si sunt celule osoase mature. Osteoblastul e celula tanara care prin maturizare se transforma in osteocit. Osteoblastele au urmatoarele functii: sinteza materiei osoase, sinteza colagenului osos (osteocalcina, osteonectina), in mineralizarea osoasa si intervin in resorbtia osoasa. Osteoclastul e celula osoasa ce intervine in resorbtia osului si remodelarea materiei osoase.

Sarurile minerale au o dispozitie si o structura intens discutata, fiind reprezentate de:

fosfat tricalcic (75%)

carbonat de calciu (11%)

calciu legat de proteine (10%)

fosfat si carbonat de magneziu (2,5%)

fosfat de sodiu (aproximativ 2,5%).

Microcristalele de saruri minerale se pot gasi la nivelul osului sub forma de fluoroapatita, cloroapatita, hidroxiapatita si carbonatoapatita. Sarurile fosfocalcice se afla sub forma de cristale de hidroxiapatita si fosfat de calciu. Exista o relatie de glisare intre fibrele de colagen si microcristalele de hidroxiapatita ce asigura rezistenta osoasa (fibrele de colagen au o mare rezistenta la intindere, iar sarurile de calciu au o mare rezistenta la compresiuni).

2. Date de biochimie privind metabolismul calciului, magneziului, fosforului si hormonilor calcitropi la nivel osos

v   Metabolismul calciului

Ionul de calciu reprezinta elementul mineral cel mai abundent in organismul uman (99% fiind depozitat in oase si dinti, 0,9% in alte tesuturi, 0,1% in plasma si lichide extracelulare). In corpul unui adult calciul se gaseste in cantitate de 1-1,5 kg.

Rolul calciului in organism:

la nivelul sistemului nervos intervine in reglarea excitabilitatii neuromusculare, in transmiterea influxului nervos, in stabilizarea permeabilitatii membranei plasmatice celulare.

In reglarea echilibrului acidobazic

Rol in coagularea sangelui

Stimuleaza secretia gastrica

Moduleaza efectele unor hormoni (catecolaminele alfa-adrenergice, vasopresina, angiotensina)

Intervine ca mediator in transmiterea informatiilor unor variati factori biologici.

Necesarul de calciu zilnic al unui adult cu activitate fizica medie este 800 mg calciu , sursele importante de aport fiind laptele si preparatele lactate, broccoli, peste, portocale, nuci si fructe uscate.

Absorbtia calciului se realizeaza in segmentul proximal al intestinului subtire prin mecanisme active (transport transmembranar prin enterocite cu cresterea permeabilitatii membranei pentru ionul de calciu, proces controlat de 1,25- dihidroxicolecalciferol) si transport pasiv prin difuziune limitata, transport bidirectional ce se realizeaza atat la nivelul intestinului subtire, cat si in colon.

Factorii ce influenteaza absorbtia calciului:

factori ce cresc absorbtia ionului de calciu - lactoza

factori ce scad absorbtia ionului de calciu: lipide, oxalati, ingestie crescuta de sodiu, hipovitaminoza D, malabsorbtie, maldigestie, perturbarea raportului calciu/fosfor, hipofizectomia, administrarea indelungata de glucocorticoizi.

Eliminarea calciului se realizeaza in proportie de 60-80% prin fecale (aproximativ 630 mg/24 ore), dintre care 2/3 e calciu alimentar neabsorbit si 1/3 e calciu endogen ajuns in intestin prin sucurile digestive.

Eliminarile urinare de calciu la adultii cu aport alimentar zilnic normal de calciu sunt de 250 mg la barbati si mai putin de 200 mg la femei. Excretia urinara de calciu creste in hipercalcemii (metastaze osoase, boala Paget, hiperparatiroidism, hipervitaminoza D) si in ingestia crescuta de glucoza si proteine. Calciuria scade in nefropatiile cronice, in administrarea diureticelor de ansa, consum hipersodat. Calciu se poate elimina si prin sudoare in cantitate de aproximativ 27 mg/l in conditii obisnuite.

v     Metabolismul magneziului

Ionul de magneziu se gaseste in organismul uman in cantitate de 20-25 grame, dintre care 54% in oase si dinti, impreuna cu calciu si fosfor, 45% in alte celule si 1% in plasma si lichide extracelulare.

Rolul magneziului in organism:

influenzeaza activitatea sistemului nervos central si periferic si activitatea neuromusculara

implicat in toate procesele metabolice importante (glicoliza, sinteza argininei)

efect antispastic asupra musculaturii netede (digestiva, uterina, bronsica si vasculara)

intervine in contractia musculaturii striate (inclusiv musculatura cardiaca)

stimuleaza absorbtia si metabolismul altor minerale (calciu, fosfor, sodiu si potasiu) si vitamine ( B, C si E)

Necesarul zilnic de magneziu al unui adult este de 350 mg/zi, sursele de aport fiind vegetale verzi, cereale, seminte si fructe.

Absorbtia magneziului se efectueaza in intestin, rata absorbtiei fiind invers proportionala cu cantitatea de magneziu prezenta in alimentele ingerate.

Factorii ce favorizeaza absorbtia magneziului sunt asemanatori cu cei ce favorizeaza absorbtia calciului (lactoza, proteine, raportul calciu-fosfor). Absorbtia de magneziu e crescuta de prezenta vitaminei D si de hiperaciditate; e scazuta in alcalinitate, varsaturi, diaree acuta.

Eliminarile de magneziu se fac pe cale digestiva si urinara. Prin scaun se elimina 55-80% din total, prin urina se elimina 0,172-0,285 g/zi la un aport normal.

Excretia urinara de magneziu e paralela cu cea a calciului si fosforului, astfel incat e crescuta in hipercalcemii, administrare de glucocorticoizi si diuretice osmotice si e scazuta in hiperparatiroidism.

v     Metabolismul fosforului

Fosforul se gaseste in organism in cantitate de 600-900 g (85% depus in oase si dinti, iar 14% in alte tesuturi si 0.03% in lichidul extracelular).

Rolul fosforului (sub forma ionizata ):

in mineralizarea osoasa

component al membranei celulare, al acizilor nucleici (ATP - adenozintrifosfat, CP-creatinfosfat), participa la biosinteza proteinelor si transmiterea caracterelor ereditare

in contractia musculaturii striate

Necesarul zilnic de fosfor la un adult normal cu activitate fizica normala este de 800 mg/zi, sursele de aport fiind pestele, legumele si fructele. Ionii ce calciu, de magneziu si de fosfor participa la realizarea homeostaziei minerale, se interconditioneaza in metabolismul lor atat in stare fiziologica, cat si patologica.

Absorbtia fosforului in lumenul intestinal se face contra unui gradient de concentratie, fiind necesara prezenta ionului de sodiu.

Factorii ce cresc absorbtia fosforului sunt: acizii, lipidele, calciferolul si parathormonul. Factorii ce scad absorbtia fosforului sunt sarurile alcaline si calciu.

Eliminarea fosforului se realizeaza sub forma de fosfati urinari in proportie de 60-80%, restul prin materii fecale.

Excretiile urinare crescute de fosfor pot fi produse de expansiunile rapide ale volumelor lichidelor extracelulare, de diuretice, de parathormon. Excretiile urinare scazute de fosfor pot fi produse de perfuzii rapide cu calciu, magneziu si vitamina D.

v     Metabolismul hormonilor calcitropi

Hormonul paratiroidian (PTH)

Biosinteza PTH se realizeaza in celulele principale ale glandei paratiroide, reglarea secretiei fiind determinata de variatiile nivelului de calciu plasmatic printr+un mecanism de feed-back negativ astfel incat, scaderea concentratiei ionului de calciu stimuleaza secretia de parathormon, iar cresterea concentratiei ionului de calciu inhiba secretia de parathormon. Variatiile concentratiei ionului de magneziu plasmatic are aceeasi actiune asupra PTH ca si cele ale ionului de calciu. Secretia de PTH e stimulatoare a activitatii catecolaminelor alfa adrenergice, a dopaminei, histaminei, serotoninei, prostaglandinei E. In concluzie, ionul de calciu e principalul reglator al secretiei de PTH, mecanismul de actiune fiind necunoscut.

PTH are o actiune biologica complexa asupra rinichiului, intestinului si osului. Astfel, la nivelul rinichiului PTH creste reabsorbtia glomerulara de calciu si magneziu concomitent cu cresterea eliminarilor de fosfasi si bicarbonat. La nivelul intestinului, PTH are efect indirect prin intermediul 1,25 dihidroxicolecalciferolul prin cresterea reabsorbtiei intestinale de calciu. La nivel osos, PTH are actiune asupra tuturor celulelor osoase (cu precadere asupra osteoclastelor), cu mobilizarea calciului din oase cand scade concentratia de calciu in lichidul extracelular. Astfel, PTH stimuleaza nu numai resorbtia osoasa, dar si formarea de os nou.

Calciferolii

Vitaminele D, derivati ai sterolilor, detin roluri importante in absorbtia calciului si fosfatilor. Vitaminele D sunt produse in organism printr-o succesiune complexa de reactii biochimice, avand drept precursor ergosterolul, care, sub actiunea luminii si caldurii, se transforma in vitamina D2 si 7-dihidrocolesterol (provitamina D3). Aceasta, aflata in derm si epiderm, sub actiunea luminii, se transforma in vitamina D3 (colecalciferol).

Vitamina D e absorbita din alimentatie in intestinul subtire in proportie de 60-90%, metabolitul lor cel mai activ fiind 1,25-dihidrocolecalciferol, rezultat prin hidroxilarea vitaminei D2 si D3 in hepatocite, activate apoi in tubii contorti proximali.

Hipovitaminozele D se pot produce in: insuficienta renala cronica, hipoparatiroidism, aport alimentar insuficient, malabsorbtie intestinala, insuficienta activarii provitaminei D3 in piele.

Consecinta hipervitaminozei D (doze peste 50000-100000 UI) e hipercalcemia si hipercalciuria.

Calcitonina

Calcitonina e hormonul cu actiune antagonica fata de parathormon. E secretata de tiroida, creier, hipofiza, are actiune hipocalcemianta, fiind considerata ca protector al integritatii scheletului. Rata secretiei de calcitonina e de 0.5 mg/24 ore, cu un ritm circadian al secretiei hormonale (foarte scazut noaptea si dimineata, crescut la amiaza si scade spre seara).

Nivelul calcitoninei e crescut la barbati fata de femei.

Efectele calcitoninei:

Ø      La nivel osos, inhiba resorbtia osoasa spontana, inhiba activitatea enzimelor lizozomale, mobilizarea sarurilor minerale si degradarea colagenului; inhiba mobilizarea calciului din oase prin inhibitia osteoclastelor cu efect dupa 48 de ore; stimuleaza formarea osoasa

Ø      La nivel renal scade calcemia (efect mai redus)

Ø      La nivel intestinal, dozele crescute de calcitonina cresc reabsorbtia intestinala de calciu, la fel cum dozele scazute de calcitonina scad reabsorbtia intestinala de calciu; inhiba secretia gastrica si pancreatica; are rol hiperglicemiant

Ø      Alte efecte: antialgic si antiinflamator, scade apetitul, scade in greutate.

Reglarea secretiei de calcitonina:

La valori ale calciului seric mai mari de 9,5 mg/dl, calcitonina scade calcemia prin actiunea antagonica asupra PTH

Calcitonina stimuleaza secretia de vitamina D, testosteronul, estrogeni, glucagon

Calcitonina creste in neoplasmul mamar si bronsic

Calcitonina scade in osteoporoza.

Reglarea metabolismului calciului, magneziului si fosforului apartine in principal hormonilor calcitropi (PTH, calcitonina si 1,25-dihidrocolecalciferol ), alaturi de care pot interveni hormoni gonadali, glucocorticoizi, tiroidieni, precum si vitaminele A, C si prostaglandinele.

3. Procese biofizice la nivelul osului

Osul e un organ in continua remaniere datorita urmatoarelor procese:

osificarea

resorbtia

condensarea.

1. Osificarea este procesul prin care se realizeaza fixarea sarurilor minerale fosfocalcice pe suportul anorganic al osului. Defineste procesul de transformare a tesutului conjunctiv in tesut osos. Difera de calcifiere care e un fenomen de depozitare a sarurilor minerale la nivelul unui tesut necrozat. Osificarea e legata de tesutul osos viu.
2. Resorbtia reprezinta scaderea consistentei osului prin pierderea continutului sau mineral sau organic. Exista resorbtie minerala (demineralizare ce duce la osteomalacie) si resorbtie organica (depolimerizare ce duce la osteoporoza). In realitate, cele doua procese se intrepatrund si poate exista o predominanta a unei forme sau a alteia.
3. Condensarea reprezinta ingrosarea, densificarea sau hiperemia tesutului osos normal. Realizeaza boala numita osteoscleroza.

Efectele fortelor mecanice asupra osului

Osul are rol in sustinere si locomotie. Fortele mecanice determina la nivelul osului, prin greutatea si jocul fortelor musculare, o "stare de tensiune" sau de eforturi unitare.

Din punct de vedere al rezistentei, osul prezinta o constructie capabila sa reziste la forte maxime cu minimum de material. Efectele structurale ale fortelor mecanice pot fi urmarite la toate cele 4 ordine de structura:

o       Structurile de prim ordin: dispozitia structurilor e conform legilor existentei. La nivelul diafizei, materialul compact e dispus la periferie sub forma unui tub. La nivelul epifizelor, trabeculele osoase sunt dispuse dupa directia traiectoriilor de presiune si tractiune la care e supus fiecare os. Exista numeroase legi care afirma ca, atat la nivel epifizar, cat si diafizar, o forta puternica si continua de presiune determina condensarea si micsorarea volumului osului in zona respectiva, si invers, o forta puternica si continua de tractiune determina o micsorare a consistentei osului si o marire a volumului sau.

o       Structurile de ordin doi si trei: sistemele haversiene sunt indreptate dupa traiectoriile de tensiune dominante.

o       Structurile de ordin patru: fortele de presiune determina urmatoarele modificari: cresterea coeziunii intermoleculare, modificarea moleculelor imediat invecinate si orientarea fibrelor in directia celei mai mari solicitari, rezultand o reactie la presiune si tractiune, osul adaptandu-si structura in functie de necesitati.

Concluzionand, rolul oaselor in organism este de sustinere pentru greutatea diferitelor parti ale organismului; de protectie (pentru cutia craniana, toracica, coloana vertebrala); rol pasiv in miscarile corpului, cu insertii si origini pentru muschi; de depozit pentru calciu si fosfati; antitoxic (plumbul, arsenicul si radiul sunt retinute temporar in os).

2.1.2. Etiopatogenia osteoporozei

Osteoporoza influenteaza proprietatile mecanice ale osului, cu precadere rezistenta si rigiditatea. Rezistenta osului e data atat de cantitatea de mineral (densitatea osoasa), cat si de structura sa arhitectonica (travee osoase de-a lungul traiectoriilor tensiunilor principale).

Se considera ca masa osoasa a corpului uman creste continuu de la nastere pana la varsta adulta, atingand in jurul varstei de 35 ani un maximum denumit varf al masei osoase care e dependent de factori genetici (ereditate/istoric familial, etnicitate, polimorfism al genei vitaminei D) si factorii de mediu (fumat, alcool, consum excesiv de cafea, medicamente). Ulterior, incepand din decada a patra de viata, masa osoasa incepe sa scada progresiv la ambele sexe, cu o rata de 2-3% pe an. Se stie ca in perioada de postmenopauza, in mod fiziologic, rata de pierdere a masei osoase la femei creste pana la 10%/an, fiind pierdut mai mult os trabecular comparativ cu osul cortical, deoarece acesta e mai putin rezistent si mai activ metabolic. Pierderea masei osoase pentru osul cortical e de 0.3-0,5% anual pentru ambele sexe si de 2-3% dupa menopauza. Pentru osul trabecular, pierderea masei osoase e de 0,6-2,4% la femei si 1,2% la barbati.

Factorii de risc pentru osteoporoza influenteaza atat varful masei osoase, cat si rata pierderii de os, prezenta lor cumulativa crescand riscul pentru osteoporoza. Importanta cunoasterii factorilor de risc are drept scop instituirea unor strategii de preventie in aparitia osteoporozei.

Tabel nr 1. Factori de risc demonstrati si probabili pentru osteoporoza

Alimentatia e foarte importanta pentru obtinerea unei mase osoase maxime. Deficitul de calciu din alimentatie nu e un factor patogenic in osteoporoza postmenopauza si cea senila, dar persoanele cu osteoporoza au de regula calcemia scazuta. Alte produse alimentare care conduc la scaderea calcemiei pot fi: fitatii continuti in cereale, proteinele alimentare, preparatele din carne si mezelurile (bogate in fosfati), consum excesiv de sare.

Fumatul scade densitatea osoasa si reprezinta un factor de risc pentru fracturile osteoporotice (incidenta e mai mare de 2 ori la fumatori ca la nefumatori)s2a. Fumatul cronic determina o hipoponderalitate (independenta de reducerea masei osoase) si e implicat si in scaderea concentratiei sangvine de estrogeni biologic activi, grabind instalarea menopauzei.

Alcoolul consumat in exces, asociat cu alimentatia dezechilibrata, lipsa exercitiului fizic si efectul direct al scaderii activitatii osteoblastelor odata cu virsta determina o scadere semnificativa a masei osoase.

Imobilizarea prelungita duce la pierderea de masa osoasa deoarece se pare ca dezvoltarea masei osoase e in stransa legatura cu masa musculara.

Exercitiul fizic e de mare importanta deoarece miscarea stimuleaza formarea osului. Studiile efectuate au demonstrat ca exercitiul fizic practicat constant in copilarie si adolescenta contribuie la realizarea unei mase osoase superioare mediei pentru varsta respectiva; de asemenea, atletii au o masa osoasa mai mare decat subiectii sedentari. Totusi, nu se recomanda practicarea exercitiului fizic la nivel de performanta la femei pentru ca intensitatea mare a efortului poate induce amenoree cu multiple consecinte negative in timp.

In afara acestor factori de mediu, echilibrul dinamic al remodelarii osoase e dependent si de o serie de factori endogeni, cei mai importanti fiind: factori hormonali (estrogeni, androgeni, toroidieni, glucocorticoizi) si factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic: PTH, calcitonina si vitamina D.

Fractura de fragilitate reprezinta complicatia majora a osteoporozei, cu o patogenie multifactoriala: masa osoasa (care e cel mai important determinant al riscului de fractura), rata de pierdere a masei osoase in postmenopauza, calitatea osului, hipogonadismul, hiperparatiroidismul secundar malabsorbtiei calciului si tendinta la cadere. Scaderea masei osoase sub 1g/cm2 e pragul sub care riscul de fractura e foarte mare. Modificarea arhitecturii osoase se manifesta prin subtierea si disparitia trabeculelor osoase ce modifica arhitectura functionala osoasa, accentuandu-se cu inaintarea in virsta. Osul rezista mai bine la comprimare, mai slab la forfecare si intermediar la tractiune. Fractura osului cortical in vitro apare atunci cand deformarea depaseste 2% din lungimea initiala, spre deosebire de fractura osului spongios care aparae atunci cand deformarea depaseste 7% din lungimea initiala. Un rol important in preluarea fortei de tractiune la care e supus osul e preluat de muschi care absoarbe o parte a energiei si transforma forta de tractiune in forta de compresie. Riscul de fractura osteoporotica la femei in cursul vietii e de 20% pentru vertebra si 16% pentru sold; iar la barbati e de 6% pentru vertebra si 5% pentru sold. E de mentionat ca fractura vertebrala e asimptomatica in 30% cazuri spre deosebire de fractura de sold.

2.1.3. Clasificarea osteoporozei

Osteoporoza e considerata ca un sindrom anatomo-clinico-radiologic determinat de cauze multiple. Clasificarea etiologica a osteoporozei, cuprinzand cele doua forme clinice majore de osteoporoza (generalizata si localizata), e cea mai utila clasificare pentru practician care e obligat sa stabileasca corect forma de boala si sa indice tratamentul cel mai adecvat.

Tabel nr. 2 Clasificarea etiologica a osteoporozei

A.Osteoporoza generalizata se intalneste frecvent in practica medicala clinica. Ea cuprinde mai multe forme de boala:

I. Osteoporoza idiopatica nu cunoaste o cauza definita:

v     Osteoporoza comuna cuprinde doua forme clinice principale:

Osteoporoza de tip I (postmenopauza) afecteaza femeile in perioada postmenopauza (55-65 ani).

In jurul acestei varste, in mod fiziologic, o data cu scaderea productiei de estrogeni, e afectat echilibrul functional dinamic al remodelarii osoase cu predominanta resorbtiei osoase, cu cresterea ratei de pierdere osoasa si scaderea masei osoase. Deficitul de estrogeni caracteristic perioadei postmenopauza intervine in inducerea osteoporozei postmenopauza prin mecanisme multiple (rolul estrogenilor prin actiunea lor directa si indirecta, fiind in mod fiziologic antiresorbtiv).

Osteoporoza de tip I care afecteaza predominant osul trabecular se complica cu fracturi vertebrale si ale extremitatii distale a radiusului. Deoarece osteoporoza de tip I implica un turnover osos crescut , acest tip de osteoporoza se insoteste in procente mici (20%) de cresteri ale calciuriei.

O mentiune speciala merita osteoporoza reversibila a atletelor de performanta si a balerinelor de elita care sunt amenoreice prin disfunctie hipotalamo-hipofizara secundara greutatii corporale reduse. Scaderea intensitatii exercitiilor fizice duce la cresterea in greutate cu cresterea nivelului de estrogeni circulanti si aparitia menstrelor, avand drept urmare normalizarea masei osoase.

Osteoporoza de tip II (senila, de involutie) afecteaza barbatii si femeile varstnice (65-75 ani).

Mecanismele patogenice in osteoporoza tip II se refera la interventia unor factori dependenti de varsta (scaderea nivelului bazal de calcitonina, scaderea absorbtiei digestive de calciu, scaderea sintezei renale a 1,25-dihidroxicolicalciferol), scaderea expunerii la soare cu scaderea sintezei de vitamina D. Ea afecteaza atat osul cortical, cat si trabecular si se complica cu fracturi ale oaselor lungi. Nu se insoteste de calciurie pentru ca turnoverul oso e normal.

v     Osteoporoza idiopatica a adultului tanar e rar intalnita in practica si se manifesta la ambele sexe mai ales prin fracturi vertebrale, dar si ale coastelor si oaselor lungi. Evolutia acestei forme de boala e imprevizibila, progresiva si refractara la tratamentul clasic al osteoporozei.

v     Osteoporoza idiopatica juvenila, mai rara decat forma precedenta de boala, poate afecta baieti si fete in perioada prepubertara, avand o evolutie zgomotoasa pe o perioada limitata de 2-4 ani, dupa care se produce o remisiune spontana.

II.Osteoporoza secundara apare ca o manifestare a altei boli. Se pot insoti de osteoporoza unele boli endocrine (hiperparoidism primar sau secundar, hipercorticism, acromegalia, hipertiroidia, hipogonadism), boli digestive (sindrom de malabsorbtie, ciroza biliara primitiva), boli metabolice (diabet zaharat tip I).

Hiperparatiroidismul primar sau secundar produce tulburari grave in metabolismul mineral al tesutului osos. Tesutul osos trabecular e inlocuit cu tesut fibros, rezultand aspectul anatomopatologic de osteita fibrochistica.

Hipercorticismul (boala Cushing), prin excesul secretiei de corticosteroizi duce la modificarea turnoverului osos cu scaderea ratei de osteoformare.

Acromegalia datorata hipersecretiei hormonului somatotrop dupa incetarea cresterii, afecteaza metabolismul calciului, asocierea cu osteoporoza fiind de 25%.

Tireotoxicoza poate fi o cauza de osteoporoza datorita cresterii resorbtiei osoase si a eliminarii crescute de calciu si fosfor in urina si fecale.

Hiposecretia gonadala e o cauza majora de osteoporoza, scaderea secretiei de estrogeni determina cresterea eliminarilor de calciu si fosfor.

III. Osteoporoza asociata cu sindroame metabolice genetice apare in boli congenitale ale tesutului conjunctiv cu afectarea structurii retelei colagenului de tip I (osos) si scaderea rezistentei sale la resorbtia osoasa mediata de osteoclaste.

Osteogenesis imperfecta tarda e transmisa autosomal dominant cu afectarea cresterii si dezvoltarii scheletului cu 2 forme de evolutie: severa, in primii ani de viata cu sleri albastre, aparitia de fracturi vertebrale si de oase lungi la traumatisme minime cu deformari si laxitate articulara, hipoacuzie si anomalii dentara; si forma usoara in care fracturile apar peste 40 ani.

Homocistinuria e caracterizata prin fragilitate osoasa datorata osteoporozei, luxatia cristalinului ocular anterior si diateza hemoragica.

IV. Alte tipuri de osteoporoza

Ø      Osteoporoza medicamentoasa - se dezvolta ca urmare a folosirii pe termen lung a unor medicamente: glucocorticoizi, heparina, anticonvulsivante orale, metotrexat, litiu, ciclosporina. De mentionat ca diureticele tiazidice, prin actiunea lor de stimulare a resorbtiei tubulare de calciu, au efect antiresorbtiv.

a. Osteoporoza indusa de glucocorticoizi (OIG) e cel mai important tip de osteoporoza secundara. E cunoscut ca tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi se asociaza cu o pierdere importanta de masa osoasa, mai ales la femeile in postmenopauza si cu risc crescut de fracturi osteoporotice. Se estimeaza ca aproximativ 30-50% dintre pacientii tratati cu glucocorticoizi vor suferi o fractura osteoporotica. Dozele suprafiziologice de cortizon suprima formarea osoasa si creste resorbtia osoasa. Consecinta acestor efecte cumulative o reprezinta scaderea densitatii minerale osoase in primul an de tratament cu glucocorticoizi pe seama unei scaderi substantiale de os trabecular raspunzatoare de aparitia fracturilor vertebrale si costale la acesti pacienti. Se considera ca riscul de pierdere a masei osoase si aparitia de fracturi osteoporotice e determinata de factori multipli (doza cumulativa de corticosteroid, varsta peste 50 ani, statusul menopauzal). Pierderea precoce a masei osoase in cursul tratamentului cu hormoni glucocorticoizi implica introducerea tratamentului preventiv al osteoporozei inca de la initierea corticoterapiei.

b. Osteoporoza indusa de administrarea de heparina: heparina are influente negative asupra mucopolizaharidelor din colagenul de tip I (osos) care devine impropriu fixarii calciului astfel incat heparina e socotita a induce pierdere de masa osoasa. Aceasta forma de osteoporoza e destul de rar intalnita in practica medicala.

Ø      Osteoporoza nutritionala se dezvolta prin scaderea aportului normal de calciu, magneziu, fosfor si vitaminele D, C, fie in conditii fiziologice (ultimul trimestru de sarcina, perioada de lactatie), fie in conditii patologice (alcoolism cronic). Sunt cunoscute starile fiziologice de sarcina si alaptare in care necesarul de calciu se dubleaza sau se tripleaza si in care masa osoasa scade. Alcoolismul cronic poate induce osteoporoza datorita starii de denutritie pe care o produce si prin influenta la nivel digestiv (gastrita atrofica), cu scaderea absorbtiei intestinale de calciu.

Ø      Osteoporoza prin imobilizare: cel mai important stimul al metabolismului osos este miscarea. Prin imobilizare, masa osoasa scade rapid si profund. Astfel, o imobilizare completa de 6 luni produce o pierdere a 1/3 din masa osoasa preexistenta; exemplu: suferintele neurologice sau ortopedice cu paraplegie dezvolta osteoporoza in segmentele osoase nesolicitate. Cosmonautii, in timpul expunerii la conditiile de imponderabilitate ale spatiului cosmic, dezvolta osteoporoza in ciuda unor eforturi fizice intense, aceasta fiind explicata prin folosirea antigravitationala a muschilor asociata cu pierderea importanta de calciu din schelet.

B. Osteoporoza localizata e mai rar intalnita in practica medicala. Poate apare in bolile reumatice inflamatorii cum e poliartrita reumatoida, in neoplazii (mielom multiplu), boala Paget a osului, osteonecroze aseptice, hemoglobinopatii.

II.1.4. Evaluarea bolnavului cu osteoporoza

II.1.4.1. Tablou clinic

Osteoporoza latenta (subclinica) e o perioada destul de lunga in care subiectii nu prezinta simptome clinice sau acuza discrete dureri dorsolombare care se accentueaza in conditii de ortostatism prelungit sau solicitare fizica intensa. Durerea are caracter tipic de durere mecanica si se amelioreaza prin repaus in decubit dorsal.

Osteoporoza clinic manifesta se instaleaza atunci cand simptomele sunt clare si constante. De obicei e vorba de manifestarea simptomatica a unei osteoporoze vertebrale datorita tasarilor si chiar fracturi vertebrale. Durerea e principalul simptom acuzat de bolnavi si e de tipul rahialgiei acute si cronice. La unii bolnavi, chiar osteoporoza insotita de tasari vertebrale poate fi complet indolora, putand fi descoperita la un examen radiologic de rutina. Osteoporoza se poate manifesta si in absenta rahialgiilor, direct printr-o complicatie de tipul unei fracturi localizate cel mai frecvent la nivelul:

• Colului femural
• Extremitatea distala a radiusului (fractura Pouteaux-Colles)
• Extremitatea superioara a radiusului
• Vertebre si coaste.

Pacientii cu osteoporoza de tip I prezinta frecvent dorsolombalgii acute si cronice ca expresie a unei fracturi vertebrale osteoporotice. Dorsolombalgiile acute sunt instalate brusc in urma unei caderi sau dupa un mic efort de ridicare, tractiune sau presiune fiind adesea expresia aparitiei unei fracturi. Dorsolombalgiile cronice sunt mai putin intense si pot avea mai multe cauze: tulburari de statica si dinamica vertebrala, leziuni degenerative coexistente, pozitia vicioasa a coloanei vertebrale cu solicitarea nefiziologica a aparatului musculo-capsulo-ligamentar. Apar pe fond de oboseala dupa ortostatism prelungit, activitati profesionale solicitante fizic sau activitati casnice. Durerea cronica face ca bolnavul sa fie adesea astenic, deprimat, irascibil pe fondul unei somato-psihizari. Fracturile vertebrale multiple determina si alte modificari ce pot fi remarcate la examenul fizic al pacientului:

scaderea inaltimii pacientului

aparitia si accentuarea unei cifoze dorsale cu proiectia anterioara a capului

apropierea rebordului costal de crestele iliace cu formarea de pliuri cutanate toraco-lombare

tulburari respiratorii prin scaderea compliantei pulmonare datorate modificarilor cutiei toracice

tulburari digestive (disconfort abdominal, regurgitatii acide)

deformarea coloanei vertebrale determina dureri cronice osoase generalizate ce pot deveni invalidante cu limitarea autonomiei pacientului.

Osteoporoza tip I se complica cu fracturi vertebrale si cu fracturi de extremitate distala a radiusului.

Pacientii cu osteoporoza tip II prezinta frecvent dureri osoase generalizate, atat l nivelul coloanei vertebrale dorso-lombare si bazinului, cat si la nivelul oaselor lungi. Se complica cu fracturi ale oaselor lungi (mai frecvent fracturi de col femural care se asociaza cu costuri foarte mari din partea individului sia asocietatii si sunt responsabile de peste 30% din decesele la varstnici).

II.1.4.2. Investigatii paraclinice

Radiografia osoasa e examenul paraclinic cel mai comun in explorarea osteoporozei.

El devine pozitiv numai dupa ce se pierde aproximativ 30-50% din osul mineral. Osteoporoza se evidentiaza radiologic printr-o hipertransparenta localizata la nivelul coloanei vertebrale, dar si in alte zone scheletare. In 1978 Singh observa ca densitatea osoasa la nivelul treimii proximale a femurului poate fi apreciata dupa directia liniilor de forta pe care se orienteaza trabeculele cervico-trohanteriene. In functie de prezenta celor 5 linii de forta, Singh realizeaza o cotatie a densitatii osoase locale: indexul Singh e normal (cotatie 6) atunci cand se evidentiaza toate cele 5 linii trabeculare si scade pana la 1 pe masura disparitiei acestora.

In stadiile initiale de boala, vertebrele osteoporotice prezinta hipertransparenta cu scaderea traveelor orizontale si pastrarea celor verticale dand aspectul de "os striat". In stadiile evolutive de boala, radiografia osoasa evidentiaza tasari vertebrale osteoporotice (semnificand fracturi vertebrale osteoporotice) cu localizare predominanta la nivel dorsal inferior si lombar superior.

Pe baza radiografiei de coloana dorso-lombara in incidenta laterala se evalueaza fracturile vertebrale vechi (prevalente), ce pot fi definite semicantitativ ca o modificare a vertebrei de la gradul 0 (normal) la gradul 1 (usor), cand scaderea inaltimii vertebrei e cu 20-25% , la gradul 2 (moderat), cand reducerea inaltimii vertebrei e cu 25-40% si la gradul 3 (sever) cand inaltimea vertebrei scade cu peste 40%. In concluzie, fractura vertebrala veche e definita cantitativ ca o pierdere cu cel putin 20% a inaltimii vertebrei in zona anterioara, medie sau posterioara.

Testele de absorbtiometrie au o sensibilitate superioara fata de investigatia radiografica in diagnosticul osteoporozei.

Se utilizeaza pentru masurarea densitatii mineral osoase care e etichetata ca fiind cel mai puternic factor predictiv al riscului de fractura osteoporotica. Masurarea densitatii mineral osoase folosita obisnuit in practica clinica reflecta cantitatea de calciu prezenta in aria scheletara, valorile obtinute fiind comparate cu valorile unei populatii normale de referinta. Testele moderne de absorbtiometrie (fotonice si cu raze X) se bazeaza pe principiul ca atenuarea suferita de raza fotonica sau raza X e legata de grosimea osului, de aceea gradul de atenuare permite evaluarea continutului mineral al osului cortical si trabecular.

Absorbtiometria unifotonica foloseste ca sursa de raza fotonica radioizotopul de iod 125 si apreciaza DMO la extremitatea distala a radiusului, evaluand in special osul cortical.

Absorbtiometria bifotonica foloseste ca sursa de raza radioizotopul gadolinium 153, avantajul acestei metode fiind acela ca poate evalua si osul trabecular la nivel vertebral, lombar si col femural.

Absorbtiometria duala cu raze X (DEXA) e considerata a fi "standardul de aur" in diagnosticul osteoporozei, fiind cea mai utilizata metoda, permitand aprecierea DMO la nivelul coloanei vertebrale, femurului si a scheletului integral.

Ca principiu, foloseste 2 raze X de 2 energii diferite, undele de energie joasa fiind atenuate de un grad mai mare decat undele de energie inalta, atenuarea fiind mai mare in os decat in tesutul moale.

Raportarile valorilor DEXA se fac pe baza scorurilor T, Z si a valorilor absolute:

scorul T e o comparatie a masei osoase a pacientului cu cea a unui individ normal si tanar (30 ani) considerat a avea varful masei osoase. Scorul T reprezinta numarul de deviatii standard al pacientului de sub varful de masa osoasa, si indica daca pacientul are sau nu osteoporoza.

Scorul Z e o comparatie a masei osoase a pacientului cu cea a unui individ normal de aceeasi varsta, el indicand daca masa osoasa e adecvata varstei pacientului sau daca alti factori secundari justifica pierderea de masa osoasa.

Valoarea absoluta a DEXA se exprima in g/cm2 si rezulta prin divizarea continutului mineral osos la ariile scanate.

Indicatiile clinice ale DEXA, conform RCP (Royal College of Physicians), sunt:

Stabilirea diagnosticului (existenta modificarilor radiografice suspecte de osteoporoza sau prezenta cumulativa a factorilor de risc)

Stabilirea riscului de fractura (istoric familial de fractura de sold, fractura de fragilitate, fumator, menopauza precoce, amenoree prelungita, hipogonadism primar, hiperparatiroidism, tratament cortizonic-prednison in doza de peste 7,5mg/zi timp de 3 luni consecutiv).

Stabilirea progresiei bolii (identificarea indivizilor care pierd rapid masa osoasa)

Monitorizerea tratamentului antiosteoporotic

Indicatiile clinice ale DEXA, conform NOF (National Osteoporosis Foundation) sunt:

Toate femeile peste 65 ani cu sau fara prezenta factorilor de risc

Femei tinere in postmenopauza cu prezenta unuia sau mai multor factori de risc

Femei in postmenopauza cu fracturi

Ultrasonografia osoasa Achilles se foloseste in prezent cu valoare de screening.

Masoara atenuarea unui fascicol de ultrasunete prin calcaneu, comparandu-se valorile cu elemente standard (indivizi normali de aceeasi rasa si sex). Se folosesc pentru a aprecia riscul de fractura osteoporotica la nivelul calcaneului si e utila pentru aprecierea raspunsului bolii la tratament. Desi ultrasongrafia osoasa nu are sensibilitatea metodei DEXA, ea e mai frecvent utilizata in practica clinica, fiind mai putin costisitoare si mult mai rapida. Studiile clinice au aratat o buna corelatie intre ultrasonografia osoasa si DEXA.

Unitatile de deviatie standard a indicilor (scorul T, scorul Z), a permis OMS-ului sa aprecieze osteoporoza pe criterii cifrice:

v     Grupul I: osteopenia cu scor T cuprins intre -1 si -2,5 DS (acest grup de bolnavi trebuie supus unei terapii de preventie

v     Grupul II: osteopenia semnificativa cu scor T mai mic de -2,5 DS

v     Grupul III: osteoporoza stabilita semnificativ cu scor T mai mic de -2,5 DS la care se adauga prezenta radiologica a fracturilor osteoporotice.

Grupurile II si III se supun unui tratament antiosteoporotic energic.

Nu exista o similitudine a scorurilor T si Z prin DEXA si prin ultrasunete.

Alte investigatii: examenul computer tomograf cantitativ (CTQ), rezonanta magnetica si biopsia osoasa transiliaca dupa administrarea de tetraciclina sunt mai rar folosite in practica medicala.

Markerii turnoverului osos nu sunt specifici pentru osteoporoza, fiind prezenti in multiple afectiuni osoase. Markerii formarii osoase sunt: fosfataza alcalina totala si osoasa (e marker al activitatii osteoplastelor, e de obicei normala), osteocalcina, peptidele procolagenului de tipul I. Markerii resorbtiei osoase sunt: fosfataza acida, calciuria, proteine de legatura a procolagenului de tip I.

Testele biologice conventionale (hemoleucograma, viteza de sedimentare a hematiilor, creatinina serica, calcemia, calciuria, fosfatemia, fosfataza alcalina) sunt de obicei in limite normale. Ele pot fi modificate in formele secundare de osteoporoza.

II.1.4.3. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al osteoporozei clinic manifeste nu e o problema dificila, el suspicionandu-se pe baza tabloului clinic si sustinandu-se prin investigatii paraclinice.

Diagnosticul pozitiv in stadiile precoce are un grad de dificultate, el banuindu-se prin prezenta unuia sau mai multor factori de risc si confirmandu-se paraclinic.

Diagnosticul pozitiv tardiv se pune de obicei cand apar manifestarile clinice ale complicatiilor (fracturi, tasari vertebrale).

II.1.4.4. Diagnosticul diferential

Pentru practica, cel mai frecvent diagnostic diferential care se impune e cel intre osteoporoza primara si cea secundara altor boli in scopul orientarii tratamentului.

Afectiunile neoplazice se iau in discutie mai ales daca in anamneza sunt elemente care contravin conceptului factorilor de risc ai osteoporozei (varsta sub 45 ani, sexul masculin, etc):

Metastazele vertebrale osteolitice cu punct de plecare de la diverse neoplasme viscerale (pulmon, san, ovar) pun probleme de diagnostic diferential cu osteoporoza tip I cu tasari vertebrale. Starea generala alterata, inapetenta, scadere ponderala, tulburari neurologice asociate cu afectarea vertebrala, alterarea testelor biologice, identificarea tumorii primare orienteaza diagnosticul catre o afectiune neoplazica cu MTS vertebrale.

Mielomul multiplu cu determinare vertebrala trebuie diferentiat de osteoporoza tip I cu tasari vertebrale. Prezenta anemiei, a hipercalcemiei, cresterea fosfatazei alcaline si a vitezei de sedimentare a hematiilor, identificarea unei componente monoclonale a proteinelor serice, prezenta celulelor de tip mielomatos la biopsia medulara pledeaza pentru diagnosticul de mielon multiplu.

Boala Paget a osului in faza osteolitica constituie un diagnostic diferential al osteoporozei tip II. Imaginea osteolitica pe radiografia de profil a craniului sau pe radiografia de fata a femurului asociata cu cresterea importanta a markerilor turnoverului osos orienteaza diagnosticul catre boala Paget a osului.

Alte osteopatii rarefiante

Ø      Osteomalacia caracterizata prin afectarea microarhitecturii osoase datorita afectarii procesului de mineralizare a osului cu prezenta excesiva a osteoidului mineralizant. Cauzele osteomalaciei la adult sunt multiple: deficitul de vitamina D prin sinteza inadecvata sau malabsorbtie intestinala; metabolismul anormal al vitaminei D in boli hepatice, renale si medicamente - anticonvulsivante, antituberculostatice, ketoconazol, anomalii genetice; hipofosfatemia prin aportul oral insuficient de fosfati, utilizarea de antiacide fixatoare de fosfati, pierdere renala excesiva; inhibitia mineralizarii prin bifosfonati, fluoruri; anomalii genetice ale fosfatazei alcaline. Se caracterizeaza clinic prin dureri osoase localizate predominant la nivelul segmentelor osoase suprasolicitate si prin fracturi de col femural, vertebre sau coaste; modificarile radiologice caracteristice: pseudofracturi, canal medular ingust; biochimic: hipocalcemie, hipofosfatemie, cresterea nivelului seric al fosfatazei alcaline si al parathormonului; boala se confirma prin biopsie osoasa din creasta iliaca care arata borduri osteoide abundente nemineralizante.

Ø      Osteita fibroasa chistica, intalnita in hiperparatiroidismul primar, se caracterizeaza prin resorbtie osoasa excesiva dependenta de parathormon; radiografic, pacientii prezinta demineralizare difuza, eroziuni subperiostale localizate predominant la extremitatea sternala a claviculei si la nivelul falangei medii a degetelor, chisturi osoase; histologic, cresc numarul osteoclastelor si se inlocuieste tesutul osos cu tesut fibros.

2.1.6. Evolutie, prognostic

Osteoporoza e o boala cronica progresiva cu evolutie invalidanta. Evolutia bolii e lunga, nu se poate vorbi de vindecare, ci doar de incetinirea ritmului de evolutie. Prognosticul bolii depinde de eficienta profilaxiei complicatiilor, in special al fracturilor. Fracturile osteoporotice reprezinta o cauza majora de disabilitate si deces la populatia varstica, iar costurile pentru sistemul de sanatate depasesc pe cele ale altor boli cronice majore.

Numeroase studii au aratat ca existenta unei fracturi vertebrale prevalente creste riscul unei fracturi viitoare, astfel incat cel mai puternic predictor al riscului crescut de fracturi vertebrale il reprezinta numarul fracturilor vertebrale prevalente. Black si colaboratorii au constatat ca o fractura vertebrala prevalenta creste de 3,5 ori riscul producerii unei noi fracturi vertebrale si peste 3 fracturi vertebrale prevalente in antecedente creste de 10,6 ori riscul producerii unei noi fracturi.

Melton si colaboratorii au aratat ca fractura vertebrala prevalenta e un factor predictiv al riscului pentru fractura de sold. De asemenea, au stabilit ca la barbatii si femeile cu cel putin o fractura vertebrala prevalenta, incidenta cumulativva a unei fracturi de sold la 10 ani a fost de 22% comparativ cu cea asteptata care a fost de 10%.

Din aceasta viziune, managementul osteoporozei se concentreaza pe preventia primei fracturi vertebrale.

I.2. Tratamentul complex al osteoporozei

I.2.1. Obiective si principii generale de tratament in osteoporoza

Osteoporoza e o boala osoasa cronica care implica multiple regimuri terapeutice, insa nici unul din acestea nu e dovedit a fi ideal, terapiile sunt lungi, iar pretul de cost e ridicat.

Obiectivele tratamentului in osteoporoza post menopauza sunt:

Prevenirea fracturilor

Stabilizarea sau cresterea masei osoase

Ameliorarea simptomatologiei secundara fracturilor si deformarilor scheletale

Imbunatatirea functiei fizice

Principii de tratament in osteoporoza:

Dat fiind ca osteoporoza reprezinta un dezechilibru intre formarea si resorbtia osoasa, factorii terapeutici utilizati in aceasta boala pot fi clasificati in inhibitori ai distructiei osoase si stimulatori ai osteogenezei. Daca osteoporoza clinic manifesta s-a ajuns in faza complicatiilor, suspicionam ca pacientul a pierdut considerabil masa osoasa (aproximativ 50%) si in acest caz e necesar sa se actioneze cu stimulatori ai osteogenezei. Daca diagnosticul a fost precoce inaintea aparitiei complicatiilor, se vor folosi inhibitori ai lizei osoase. Indiferent de tipul lor, eficienta agentilor antiosteoporotici se cuantifica prin actiunea lor pe DMO si pe riscul fracturilor osteoporotice. In tratamentul osteoporozei, alegerea agentilor antiosteoporotici se face in functie de factori multipli (rapiditatea si consistenta efectelor terapeutice, efecte extrascheletale, comorbiditati, raport cost/eficienta); se tine cont si de rezultatele medicinii bazate pe dovezi in contextul careia studiile clinice, randomizate si placebo-controlate au nivel de evidenta superior.

I.2.2. Tratamentul nefarmacologic si educatia profilactica

Principiul clasic conform caruia e mult mai usor sa previi decat sa vindeci se aplica perfect in cazul osteoporozei. Calculele efectuate de unii specialisti apreciaza ca pretul de cost al tratamentului profilactic pentru persoanele cu risc crescut ar putea scade cu 5% din incidenta clinica a manifestarilor osteoporozei. Schemele terapeutice aplicate in prezent se adreseaza atat tratamentului bolii de fond, cat si complicatiilor acesteia.

Masurile profilactice se adreseaza tuturor persoanelor expuse osteoporozei, respectiv femeilor peste 50 ani si barbatilor peste 65 ani. Practic, efectuarea unei profilaxii corecte la o masa proportionala atat de mare e aproape imposibila, punandu-se in prezent accent pe campaniile de informare in masa, pe programele de educatie terapeutica (alimentatia deficitara, pe schimbarea stilului de viata, combaterea sedentarismului, etc).

I.       Astfel, cea mai importanta e profilaxia primara a osteoporozei prin prevenirea fragilitatii osoase. In acest scop, trebuie avute in vedere, din copilarie pana la varsta adulta:

v     Realizarea unui titru mineral maximal al scheletului in perioada de crestere

v     Mentinerea masei osoase la nivel maxim cat mai mult timp

v     Incetinirea ritmului resorbtiei osoase odata cu inaintarea in varsta si in special la femeile postmenopauza.

Aceste obiective se pot realiza prin alimentatie corespunzatoare, expunere la soare si practicarea exercitiului fizic regulat.

Alimentatia trebuie sa aiba un aport optim de calciu prin lapte si derivati, in special in copilarie si adolescenta, pentru ca organismul sa aiba materialul necesar dezvoltarii si consolidarii scheletului in perioada de crestere. In aceasta perioada, e necesara si expunerea la soare pentru sinteza vitaminei D. Uneori se recomanda suplimentarea aportului alimentar de calciu si vitamina D pentru acoperirea necesitatilor (perioada de sarcina si lactatie). Alimentatia trebuie sa fie echilibrata, evitand excesul de proteine, mezeluri, sare, dulciuri concentrate sau produse din cereale integrale, pentru a nu creste eliminarea urinara de calciu.

Exercitiul fizic are o mare importanta in procesele de crestere si dezvoltare fizica si de aceea copiii si adolescentii trebuie stimulati sa practice, in mod sistematic, sporturi recreative (alergari, jogging, ciclism, inot, jocuri sportive) adaptate varstei. Mersul pe jos e un foarte bun exercitiu fizic (plimbarile de 30-60 min efectuate de 3-4 ori/saptamana sunt utile la adult si varstnic, putand contribui la mentinerea masei osoase. In afara mersului pe jos, si la adulti si varstnici se recomanda sport recreativ practicat sistematic, adecvat varstei, starii de sanatate si capacitatii de efort a pacientului.

Exista autori care propun initierea tratamentului hormonal de substitutie in prevenirea osteoporozei la femeile ce prezinta primele semne premonitorii de instalare a menopauzei, continuandu-se cel putin 5 ani.

II.    Profilaxia secundara se adreseaza persoanelor cu osteoporoza diagnosticata, avand in vedere prevenirea caderilor, a traumatismelor si include folosirea unui baston de sprijin la bolnavii varstnici artrozici sau cu tulburari de echilibru, evitarea purtarii de greutati si a activitatii bazate pe flexia accentuata a coloanei vertebrale. De asemenea, se are in vedere o iluminare eficienta a perimetrului casnic si o supraveghere atenta a medicatiei (hipotensoare, miorelaxante, tranchilizante) ce pot afecta echilibrul.

I.2.3. Tratament farmacologic si strategii actuale in managementul osteoporozei

Indicatiile de tratament in osteoporoza postmenopauza sunt actualmente bine stabilite:

Tabel nr. 4 Indicatii de tratament in osteoporoza postmenopauza

Tratamentul simptomatic se adreseaza durerii, dupa evaluarea in prealabil a impactului acesteia asupra posibilitatilor de desfasurare a activitatilor zilnice, folosindu-se antiinflamatoare nesteroidiene, antialgice, miorelaxante.

Tratamentul etiopatogenic se bazeaza pe urmatoarele clase de medicamente, in functie de modul lor de actiune:

v     Medicamente antiresorbtive (inhibitori ai resorbtiei osoase)

v     Agenti stimulatori ai formarii osoase

v     Agenti stimulatori ai formarii osoase si inhibitori ai resorbtiei osoase

v     Alti agenti

Clasificarea agentilor antiosteoporotici

Ø      Agenti inhibitori ai resorbtiei osoase (I):

Calciu, vitamina D

Estrogeni

Calcitonina

Bifosfonati

Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici

Ø      Agenti formatori de os (II):

Fluoruri

PTH (1-34)

Steroizi anabolizanti

Ø      Agenti formatori de os si inhibitori ai resorbtiei osoase (III):

Ranelatul de strontiu

Ø      Alti agenti antiosteoporotici (IV):

Diuretice tiazidice

Statine

Ipriflavona

Tibolon

I.Agenti inhibitori ai resobtiei osoase se indica in formele de boala cu turnover osos crescut, fiind mai eficient pe osul trabecular care e mai activ metabolic decat cel cortical. Ei sunt reprezentati de :

Calciu:

Actiunea favorabila atat pe osul cortical, cat si trabecular si se indica atat in preventia, cat si in tratamentul curativ la osteoporozei postmenopauzale si osteoporozei senile

Necesarul de calciu al organismului e de 1000mg/zi la barbat si 1500mg/zi la femeie, dozele zilnice de calciu nu trebuie sa produca o calciurie peste 300 mg/zi

Continutul de calciu elemental e diferit in functie de sarea sub a carei forma se afla: carbonat de calciu (40%), fosfat de calciu (30%), lactat de calciu (15%), gluconat de calciu (10%).

Ionul de calciu se contraindica in tratamentul osteoporozei la pacienti aflati deja in tratament cu medicamente inhibitoare ale canalelor de calciu si cu tonice cardiace digitalice

Vitamina D

v     Are actiune sinergica cu calciul, intervenind pe osul trabecular si cortical, fiind utilizata in tratamentul preventiv si curativ al osteoporozei postmenopauzale si senile

v     Necesarul de vitamina D in organism e de 400-800 UI/zi, fara sa depaseasca doza de 50000UI/sapt, periculoasa prin hipercalcemie, hipercalciurie si actiunea proresorbtiva pe care o produce

v     E agent inhibitor al resorbtiei osoase secundare cresterii absorbtiei intestinale de calciu

v     Studiile clinice cu calciu si vitamina D au confirmat pastrarea masei osoase, dar nu au aratat o scadere a ratei fracturilor osteoporotice

v     Metabolitii activi ai vitaminei D, alfa-calcidol (25-OH-vit D) si calcitriolul (1,25-dihidro-vit D) actioneaza la nivel intestinal, al glandei paratiroide si al tesutului muscular prin scaderea resorbtiei osoase, a cresterii calitatii osului si scaderea riscului de cadere, avand ca rezultat final cresterea moderata a densitatii mineral osoase si o scadere importanta a ratei fracturilor osteoporotice. Efectul metabolitilor activi ai vitaminei D e predominant pe osul trabecular, avand o actiune minora pe osul cortical, si se indica preferential in osteoporoza senila datorita actiunii lor predominante de crestere a absorbtiei intestinale de calciu. Au efect favorabil si in osteoporoza postmenopauza, si in osteoporoza indusa de glucocorticoizi. Introducerea metabolitilor activi in tratamentul curativ al osteoporozei clinic manifeste impune precautii multiple: scaderea aportului de calciu la 700-800 mg/zi; monitorizarea calciului urinar cu mentinerea lui sub valoarea de 300 mg/zi; cresterea aportului zilnic de apa. Nu se administreaza metabolitii activi de vit D concomitent cu calciu datorita riscului crescut de hipercalcemie. Alfacalcidolul se administreaza in doza de 0,5 micrograme/zi in terapie preventiva si un microgram/zi in terapie curativa, iar calcitriolul in doza de 0,25 micrograme/zi in terapie preventiva si 0,5 micrograme/zi in terapie curativa pe perioade lungi de timp pana la 3 ani.

Estrogenii

Au fost utilizati un timp indelungat in tratamentul preventiv si curativ al osteoporozei postmenopauza, mai ales la femeile cu manifestari evidente ale secundar sindromului neuropsihic depletiei de estrogeni (transpiratii, flash, etc), cu efecte secundare favorabile si la nivelul metabolismului lipidic.

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (MSRE)

Datorita reactiilor adverse ale terapiei orale pe termen lung cu preparate estrogenice, in tratamentul osteoporozei postmenopauza se utilizeaza MSRE cu efecte agoniste de tip estrogen-like pe os si la nivelul metabolismului lipidic, dar cu efectele antagoniste estrogenilor la nivelul sanului si tesutului uterin. (Raloxifen/Evista+) e indicat in profilaxia osteoporozei postmenopauza si in tratamentul curativ al acestei forme de osteoporoza in primii 5 ani postmenopauza.

Calcitonina

Are actiune antiosteoporotica osoasa, antialgica si antiinflamatoare. Nu are efect asupra riscului fracturii de sold. Se utilizeaza in osteoporoza postmenopauza complicata cu fracturi vertebrale la inceputul tratamentului in asociere cu alti agenti antiosteoporotici.

Bifosfonatii

Reprezinta un grup important de agenti inhibitori ai resorbtiei osoase utilizati in preventia si tratamentul osteoporozei postmenopauzale, in tratamentul osteoporozei la barbat, in preventia si tratamentul osteoporozei induse de glucocorticoizi. Dintre bifosfonati, Alendronatul (Fosamax+), Risedronat (Actonel+), Ibandronatul (Bonviva+) sunt aprobati actualmente in tratamentul preventiv si curativ al osteoporozei.

Caracterele generale ale bifosfonatilor:

Sunt agenti inhibitori ai resorbtiei osoase dependente de osteoclast

Cresc DMO la nivelul tuturor situsurilor: coloana lombara, col femural, trohanter

Protectie antifractura prin scaderea ratei fracturilor osteoporotice (vertebrale si nonvertebrale)

Echivalenta dozelor: Alendronat 10 mg/zi echivalent cu 70 mg o data pe saptamana, Risedronat5 mg/zi echivalent cu 35 mg o data pe saptamana, Ibandronat 2,5 mg/zi echivalent cu 150 mg o data pe luna.

Reactii adverse- iritatie digestiva (gastrica, esofagiana)

Avantaje: cresterea compliantei pacientilor ti aderenta la tratament,

Tabel nr.5 Eficacitatea agentilor antiresorbtivi in osteoporoza:

II. Agenti stimulatori ai formarii osoase: sunt reprezentati de PTH (1-34), steroizi anabolizanti si fluorura de sodiu.

Teriparadita (forteo) sau (1-34) PTH, in doze mici stimuleaza formarea osoasa in special la nivelul osului trabecular

Steroizii anabolizanti cresc densitatea mineral osoasa pe osul cortical si trabecular fara sa influenteze rata fracturilor osteoporotice. Se folosestede preferinta in tratamentul osteoporozei de involutie (Nandrolon/Decanofort+)

Fluorura de sodiu nu se mai foloseste actualmente deoarece calitatea osului nou format e inferioara osului normal cu cresterea ratei fracturilor osteoporotice.

III. Agentii inhibitori ai resorbtiei osoase si formatori de os:

Ranelatul de strontiu (Osseor+) e un medicament de prima linie in tratamentul osteoporozei postmenopauza prin actiunea sa de reechilibrare a turnoverului osos, creand un tesut osos nou, normal mineralizat si mai rezistent.

IV. Alti agenti antiosteoporotici

Ø      Diureticele tiazidice se indica la pacientii cu osteoporoza asociata cu hipercalciurie ( Hidroclorotiazida scade excretia urinara de calciu).

Ø      Statinele au efect favorabil pe os (studiile clinice arata ca persoanele aflate in tratament cronic cu statine pentru preventia bolii coronariene ischemice au prezentat o rata scazuta a fracturilor osteoporotice comparativ cu populatia de control).

Ø      Ipriflavona creste activitatea uterotrofica a estrogenilor

Ø      Tibolonul e un steroid sintetic cu proprietati estrogenice si androgenice cunoscut a creste masa osoasa la nivelul coloanei lombare si a preveni pierderea de os la nivelul antebratului la femeile aflate in postmenopauza tardiva.

Monitorizarea terapiei antiosteoporotice la pacientele cu osteoporoza postmenopauza se face actualmente prin masurarea DMO la fiecare 2 ani la nivelul coloanei lombare si soldului. Introdusi probabil in viitor in practica clinica, evaluarea la 6 luni a markerilor biochimici ai turnoverului osos vor oferi o imagine mai rapida a efectelor terapiei antiosteoporotice.

!!! Strategiile actuale in managementul osteoporozei se bazeaza pe rezultatul numeroaselor studii clinice efectuate luand in considerare limitele tratamentului, efectele secundare si reactiile adverse ale agentilor terapeutici. Concluziile acestor studii arata ca:

• Terapia de substitutie hormonala se indica actualmente numai in profilaxia osteoporozei postmenopauza (in primii ani de postmenopauza), in special la femeile cu sindrom neuropsihic al depletiei de estrogeni). Aceasta terapie are numeroase efecte adverse (cancer de san si col uterin, tromboembolii, infarct de miocard, accident vascular cerebral; poate creste riscul bolii cardiace ischemice la femeile in postmenopauza fara o suferinta coronariana anterioara) - studiile HERS (Heart and Estrogen - Progestin Replacement Study) si WHI (Womens Health Initiative)
• MSRE (Raloxifenul e important in profilaxia primei fracturi vertebrale la femeile cu osteoporoza postmenopauza si nu are efect asupra riscului fracturii de sold); are ca efect secundar trombembolismul venos - studiul MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)
• Alendronatul a produs in toate studiile clinice si metanalize pe o perioada de 5 ani o scadere a riscului relativ de fracturi vertebrale si de sold; efect secundar: iritatie esofagiana si gastrica - studiul FIT (Fracture Intervention Trial)
• Risedronatul are efect favorabil la grupa de varsta sub 85 ani, la femei in postmenopauza cu cel putin o fractura vertebrala prevalenta, scazand riscul relativ al unei noi fracturi vertebrale si de sold (studiul VERT pe o perioada de 3 ani - Vertebral Efficacy with Risedronate Thterapy). De asemenea, e singurul bifosfonat care beneficiaza de un studiu ce a analizat efectul medicamentului pe riscul fracturii de sold la  femei peste 85 ani, fara efecte favorabile (studiul HIP - Hip Intervention Programme).
• Rezultatul studiului cu Ibandronat, atat in administrare zilnica, cat si lunara, a aratat echivalenta administrarilor in posologiile stabilite (studiul MOBILE - Monthly Oral Ibandronate in LadiEs).
• Teriparatida a aratat o scadere a riscului de fracturi vertebrale si nonvertebrale (60%) in studiul FPT - Fracture Prevention Trial, dar pretul de cost crescut si dezvoltarea osteosarcomului osos la sobolanii tratati cu doze mari ii limiteaza mult din indicatiile terapeutice.
• Eficacitatea ranelatului de strontiu in doza de 2 g/zi in tratamentul osteoporozei postmenopauza e sustinuta de 2 studii care au investigat efectul asupra riscului fracturii vertebrale si nonvertebrale, fiin bine tolerat cu incidenta scazuta a efectelor adverse (studiul SOTI - Spinal Osteoporosis Thterapeutic Intervention si TROPOS - Treatment of Peripheral Osteoporosis).

In concluzie, alegerea terapiei antiosteoporotice nu e o optiune usoara, ramane la latitudinea medicului specialist sa aleaga regimul terapeutic in functie de tipul de osteoporoza, efecte secundare, reactii adverse, comorbiditati asociate, complianta si toleranta pacientului.

I.2.4. Particularitati in tratamentul osteoporozei

I.2.4.1. Tratamentul osteoporozei induse de glucocorticoizi

Exista la ora actuala recomandari bine stabilite pentru preventia si tratamentul OIG:

pacient incepand corticoterapia (prednison peste 5 mg/zi) cu durata mai mare de 3 luni:

modificarea stilului de viata (fumat, alcool, exercitiu fizic)

initierea suplimentarii cu calciu

initierea suplimentarii cu vitamina D

bifosfonati (atentie la femeia in premenopauza)

pacient cu corticoterapia (prednison peste 5 mg/zi) pe termen lung:

modificarea stilului de viata (fumat, alcool, exercitiu fizic)

initierea suplimentarii cu calciu

initierea suplimentarii cu vitamina D

bifosfonati (atentie la femeia in premenopauza)

terapia de substitutie hormonala (daca e indicatie clinica)

masurarea DEXA la nivelul coloanei lombare sau soldului

calcitonina (agent de linia a 2-a daca bifosfonatii sunt contraindicati sau nu sunt tolerati

DEXA normal (scor T peste -1, se urmareste si se repeta DEXA anual sau bianual pe parcursul terapiei).

Astfel, suplimentarea cu calciu si vitamina D trebuie sa fie administrata la toti pacientii sub corticoterapie in doze mici sau medii. Nu se previne pierderea de masa osoasa la pacientii cu doze medii si mari de glucocorticoizi. Nu exista date pentru a sustine eficacitatea antifractura a acestei combinatii terapeutice.

Bifosfonatii sunt eficienti atat in preventia, cat si in tratamentul OIG. Studii mari au aratat ca bifosfonatii reduc incidenta fracturilor vertebrale radiografice la femeile in postmenopauza aflate in terapie cortizonica. Masurile de preventie si de tratament in OIG trebuie sa fie combinate pe toata durata corticoterapiei.

I.2.4.2. Tratamentul osteoporozei endocrine

Cazurile de osteoporoza secundara unor boli endocrine vor fi tratate in serviciile de specialitate. Pentru precizarea schemei terapeutice coerente se impun efectuarea unor investigatii paraclinice suplimentare (dozarea testosteronului si cortizolului plasmatic, a estrogenilor plasmatici si urinari, dozarea radioimunologica a PTH, T3, T4).

Mijloacele de tratament specifice vizeaza fiecare afectiune in parte. Astfel, in insuficienta orhitica primara sau secundara tratamentul e substitutiv cu testosteron; in hiperparatiroidism primar datorat tumorilor parotiroidiene tratamentul e chirurgical, apoi cu medicatie substitutiva; in hiperparatiroidism secundar unor afectiuni hipocalcemiante tratamentul ar trebui sa fie etiologic ( transplant renal), iar in cazurile ce nu pot beneficia de acesta se indica tratament cu calcitonina; hipertiroidismul va fi tratat etiologic (tiroidectomie, administrare de iod radioactiv sau antitiroidiene de sinteza; in hipercorticism vor fi utilizate mijloace chirurgicale, medicale sau fizice (iradiere), in functie de natura bolii. Dupa cum se stie, insasi tratamentul cortizonic constituie un factor de risc in aparitia osteoporozei si a necrozei aseptice de cap femural.

Tratamentul osteoporozei la barbat

In general, osteoporoza e considerata o boala a femeilor varstnice, dar ea apare si la barbati. Factorii de risc, mecanismele patogenetice si modalitatile terapeutice in cazul osteoporozei la barbat nu au fost suficient studiate. Datele folosite au fost adesea extrapolate din numeroasele studii efectuate pentru osteoporoza la femei. Cauzele aparitiei osteoporozei la barbat sunt multiple:

v     Endocrinopatii : hipogonadism, boala Cushing, hipertiroidie, hiperparatiroidism

v     Medicamente/toxice: glucocorticoizi, metotrexat, ciclosporina si alcool, fumat

v     Boli cronice: poliartrita reumatoida, spondilita ankilopoietica, insuficienta hepatica, renala

v     Osteomalacie: deficienta de vitamina D, sindrom de pierdere de fosfati

v     Boli ereditare: osteogenesis imperfecta, sindrom Marfan

v     Idiopatica

Desi fracturile vertebrale complica frecventa osteoporozei postmenopauza, ele pot apare si in osteoporoza la barbat, prevalenta lor fiind cu 50% mai mica fata de femei. E cunoscut ca aproximativ 33% din totalitatea fracturilor de sold apar la barbatii cu osteoporoza, mortalitatea fiind mai mare. Scaderea nivelului testosteronului se regaseste la 30% din barbatii cu osteoporoza, hipogonadismul masculin fiind asociat cu o deteriorare marcata a arhitecturii trabeculare osoase, mult mai importanta decat cea sugerata de determinarile densitometrice.

Tratamentul osteoporozei la barbat beneficiaza de agenti antiresorbtivi de tipul bifosfonatilor, dar si de terapie cu calciu si vitamina D, in doze inca insuficient cunoscute.

Tratamentul complicatiilor osteoporozei

Fracturile la varstnici afecteaza pe de o parte portiunile osoase mai afectate de osteoporoza (vertebra, sold), iar pe de alta zonele mai expuse traumatismelor (antebrat, glezna). Indicatia de tratament e dictata de localizarea fracturii forma ei anatomoclinica, precum si de starea biologica a individului afectat.

Astfel, fracturile vertebrale osteoporotice vor fi tratate ortopedic prin repaus la pat 14 zile, apoi mobilizare progresiva, administrare de antialgice si decontracturante paralel cu exercitiile de gimnastica respiratorie; fracturile humerusului sunt relativ frecvente la osteoporotici, afectand in principal epifiza proximala si se produc prin cadere pe cot sau umar, tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical in functie de forma clinica; fracturile epifizei distale a radiusului sunt extrem de frecvente la varstnici si pot fi produse prin cadere cu sprijin in palma, reducerea realizandu-se sub anestezie locala sau axilara. Fracturile colului femural sunt deosebit de frecvente la varstnici, avand risc vital datorita complicatiilor viscerale secundare imobilizarii, aceasta fiind si cauza chirurgicalizarii tratamentului.

I.2.4.4. Perspective de viitor in tratamentul osteoporozei senile

Scopurile tratamentului osteoporotic la varstnic includ formarea de tesut osos nou de calitate superioara, efect ce se poate obtine daca osteoblastele sunt capabile de a functiona normal si daca exista mecanisme eficiente de reglare a numarului si activitatii osteoclastelor. Efectul toxic al maduvei osoase adipogene poate fi prevenit astfel incat formarea si activitartea osteoblastelor sa poata fi mentinuta.

Ranelatul de strontiu, aprobat in Europa si Canada, are eficienta dovedita in scaderea incidentei fracturilor vertebrale si nonvertebrale la varstnici (mai ales la femeile peste 80 ani). In combinatie cu vitamina D poate reprezenta o optiune terapeutica la aceasta categorie de pacienti.

Resveratrolul, care e derivat existent in vinul rosu si in pielita strugurilor, inhiba formarea adipocitelor concomitent cu stimularea markerilor de formare osoasa a osteoblastilor in vitro la soarecii-cobai.

Exercitiul fizic are rol favorabil la sobolanii cobai, actiunea fortelor mecanice determinand cresterea osteoblastogenezei si scaderea adipogenezei prin scaderea PPAR-gamma2 (receptorul gamma2 activator al proliferarii peroxizomilor, factor important in inducerea adipogenezei in maduva osoasa).

In concluzie, alegerea tratamentului optim trebuie sa includa caracterul particular al fiecarui pacient si intelegerea mecanismelor celulare implicate, iar studiile de viitor tind sa dea o importanta crescuta agentilor anabolizanti pentru mentinerea masei si calitatii osoase la varstnici.

I.2.5. Kinetoprofilaxia in osteoporoza

I.2.5.1. Ipoteze stiintifice privind rolul benefic al exercitiului fizic asupra remodelarii osoase

Chiar daca e evidenta influenta benefica a exercitiului fizic asupra modificarilor din osteoporoza, mecanismele de actiune sunt inca neclare. Ambele mecanisme, hormonale si mecanice, par a fi implicate.

O explicatie ar fi ipoteza distributiei inegale a fortelor mecanice la nivelul osului; conform acestei teorii, in vitro fortele mecanice genereaza un influx de ioni de calciu, urmat de productia de prostaglandina si oxid nitric ce cresc activitatea enzimatica si elibereaza hormonii de crestere, ce sunt factorii trigger in remodelarea osoasa. Aceasta teorie sugereaza ca aceleasi modificari se pot produce si in vivo.

O alta ipoteza ar fi ca activitatea musculara genereaza un curent piezoelectric in os de cativa milivolti. Regiunile osoase unde actioneaza tensiunea mecanica se comporta ca anozi iar regiunile care suporta compresia devin catod. Se pare ca formarea osoasa are loc in regiunile catodice.

In concluzie, mecanismul prin care actioneaza gravitatia si contractia musculara asupra osului nu e pe deplin elucidat, cert e ca exercitiul fizic ajuta la mentinerea unei balante pozitive intre formarea si resorbtia osoasa.

I.2.5.2. Obiective si principii generale ale kinetoprofilaxiei in osteoporoza

Kinetoprofilaxia aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul prevenirii imbolnavirilor, complicatiilor sau sechelelor acestora constituindu-se in urmatoarele forme: kinetoprofilaxie primara, secundara si tertiara.

I.         Kinetoprofilaxia primara aplica individului sanatos mijloacele kinetologiei medicale, cu scop sanogenetic, pentru mentinerea starii de sanatate, in limitele varstelor biologice si cronologice; previne instalarea tardiva a manifestarilor patologice. Kinetoprofilaxia primara e alcatuita din: gimnastica de inviorare, gimnastica aerobica, joggingul, plimbarile, activitatile de tip liber competitionale si necompetitionale, etc.

II.      Kinetoprofilaxia secundara e forma de kinetoprofilaxie cu rol de prevenire a complicatiilor imbolnavirilor.

III.           Kinetoprofilaxia tertiara, ca si primele 2 forme, reuneste mijloace specifice, nespecifice si complexe, pe care le administreaza dupa reguli proprii, impuse de prevenirea aparitiei sechelelor, a leziunilor somatofunctionale ireversibile care ar putea determina disabilitate motorie si/sau psihica.

Obiectivele kinetoprofilaxiei primare sunt strict profilactice si consta in:

v     Mentinerea starii de sanatate

v     Pastrarea aliniamentului normal al corpului

v     Cresterea fortei si rezistentei musculare

v     Cresterea amplitudinii miscarilor

v     Mentinerea si optimizarea capacitatilor functionale si coordinative ale organismului.

Kinetoterapia inglobeaza prin obiective kinetoprofilaxia secundara si tertiara, in timp ce kinetoprofilaxia primara e lipsita de obiective terapeutice.

Obiectivele kinetoprofilaxiei secundare si tertiare vizeaza:

ameliorarea durerii

reducerea contractura musculara

pastrarea mobilitatii cu control postural

cresterea fortei musculare.

Programele kinetice urmaresc cresterea fortei musculare in special la nivelul musculaturii paravertebrale si abdominale, bazandu-se in special pe exercitii izometrice ce inlatura riscul fracturilor pe os patologic.

Particularitatile kinetoprofilaxiei primare coincid pana la un punct cu cele ale kinetoterapiei secundare, in sensul ca este:

Ø      Naturala deoarece foloseste exercitiul fizic ca mijloc principal de tratament si prevenire a complicatiilor bolii de baza

Ø      Complexa, pentru ca la actiunea miscarii desfasurate sub forma de exercitiu fizic se asociaza agentii fizici naturali (apa, clima, namolurile) sau artificiali (curent electric, unde electromagnetice)

Ø      Activa, pentru ca pacientul trebuie sa participe activ, fizic si psihic, la propria recuperare

Ø      Specifica, pentru ca dispune de mijloace proprii de tratament care nu se regasesc in alte forme de terapie

Ø      Nespecifica, pentru ca unele din efectele kinetoprofilaxiei pot fi induse sau potentate prin folosirea unor mijloace nespecifice, asociate

Ø      Functionala, pentru ca reda individului capacitatea de efort normala, apropiata de normal sau compensatorie

Ø      Psihica, pentru ca contribuie la normalizarea vietii psihice, inlaturand complexele de inferioritate generate de boala sau infirmitate

Ø      Sociala, pentru ca contribuie la reinsertia sociala si familiala a individului

Ø      Stiintifica, pentru ca aplicarea metodelor de kinetoprofilaxie presupune cunostinte teoretice si practice temeinice.

Principii generale de aplicare a kinetoprofilaxiei:

Trebuie respectat principiul de baza "Primum non nocere!" (Mai intai sa nu faci rau) - Hipocrate, parintele medicinii - ca in oricare alta forma de terapie conservatoare sau radicala; kinetoterapeutul trebuie sa aiba pregatirea teoretica si practica necesara, sa fie intr-un dialog permanent cu pacientul, sa-i inspire incredere acestuia, sa lucreze interdisciplinar, sa elaboreze singur programul kinetic propriuzis si sa-l aplice precoce la indicatia medicului specialist

In actul recuperator, e obligatoriu si foarte important dozarea si gradarea efortului, nesolicitand bolnavul, pentru depasirea nivelului functional de moment, tinand cont de reactiile fiziopatologice ale organismului

Individualizarea tratamentului, pentru ca fiecare pacient are o reactivitate proprie fata de boala

Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizeaza eficienta metodelor kinetoprofilactice

Continuarea actului recuperator pana la recuperarea integrala functionala

Pacientul trebuie sa participe activ, conform catorva principii psihopedagogice (principiul constientizarii, a motivatiei si a activitatii independente)

I.2.5.3. Kinetologia medicala in osteoporoza

Kinetologia medicala utilizeaza in scop sanogenetic sau terapeutic mijloace specifice, nespecifice si asocieri ale acestora.

Mijlocul specific e miscarea sub diversele ei forme active si pasive, care prin repetare devine exercitiu fizic. Miscarea poate fi:

Ø      Miscare activa, sub forma de :

-exercitii fizice simple (fara aparate sau obiecte portative),

-exercitii fizice cu rezistenta directa si indirecta (gravitatie, scripeti cu contragreutati, bicicleta ergometrica),

- exercitii cu facilitarea miscarii prin : mecanoterapie, hidroterapie si gravitatie

Ø      Miscare pasiva, sub forma de:

- exercitii de mobilizare pasiva,

- posturari sau pozitionari,

- gimnastica Buerger

- masaj.

Ø      Ergoterapia

Exercitiile fizice sunt miscari sistematizate dirijate catre obtinerea unor anumite efecte asupra diferitelor functii ale organismului. Ele se pot grupa in exercitii fizice pasive si active.

Exercitiile fizice pasive sunt cele in care nu are loc o contractie musculara executata de subiect, ci numai deplasari ale segmentelor corpului executate de forta din exterior. Exercitiile fizice pasive au urmatoarele efecte: asupra aparatului locomotor (mentinerea amplitudinilor normale articulare, troficitatea structurilor articulare, mentinerea si cresterea excitabilitatii musculare); efecte asupra aparatului circulator (previne edemele, etc.); mentinerea troficitatii tesuturilor, cresterea tranzitului intestinal.

Exercitiile fizice active consta in miscari in care sunt implicate contractii musculare proprii segmentelor ce se mobilizeaza. Pot fi statice, dinamice sau intermediare. Exercitiile statice consta in contractii izometrice care nu duc la deplasarea segmentelor corpului, ci realizeaza cresterea tonusului si fortei musculare. Exercitiile dinamice se caracterizeaza prin contractii musculare ce duc la deplasarea segmentelor corpului sau a corpului in intregime; pot fi libere (fara interventia unei incarcari extracorporeale- exemplu: alergari, sarituri, miscari ale membrelor, de trunchi) si cu rezistenta (reprezentate de mana kinetoterapeutului sau de diverse obiecte portative- mingi, bastoane, haltere mici, extensoare). Exercitiile intermediare consta in deplasari lente ale membrelor, miscari cu o durata de 6-10 secunde ce se poate ingreuna prin autorezistenta realizata de contractia voluntara a muschilor antagonisti.

Mijloacele nespecifice sunt reprezentate de:

v     Agentii fizici pot fi naturali, care pot actiona singuri sau asociati intre ei, in functie de scopul urmarit : apa (hidroterapie), ape minerale (balneoterapie), ape minerale in cura externa (crenoterapie), namoluri (peloidoterapie), temperatura (termoterapie); sau artificiali: curent electric, unde electromagnetice (vibroterapie).

v     Mijloace psihice

v     Imobilizare

v     Dieta

In practica se utilizeaza frecvent mijloace complexe ce rezulta din imbinarea mijloacelor specifice si nespecifice.

Cele mai practicate metode kinetologice sunt:

Metoda de Lorme- Watkins- urmareste cresterea fortei musculare prin exercitii cu rezistenta progresiva

Metoda Maigne- manipulari vertebrale in distorsiunile intervertebrale minore

Metoda chiropraxica- mobilizari manuale ale coloanei vertebrale

Metoda Colson- mobilizari progresive articulare

Metoda Williams- utilizata in discopatii

Mecanoterapia si scripetoterapia reprezinta un tip special de gimnastica medicala prin intermediul unor aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor ce diminua sau cresc travaliul muscular. Aceste aparate sunt actionate de forta musculara a pacientilor sau de o forta externa (forta kinetoterapeutului sau o contragreutate).

Hidroterapia reprezinta metoda exercitiilor kinetice in apa. Exista doua modalitati de hidrokinetoterapie:

1. partiala, prin imersia doar a unui membru sau segment de membru; metoda e utilizata pentru cresterea mobilitatii articulare prin miscari pasive sau active; se bazeaza pe efectele apei calde, sedarea durerilor, relaxarea musculara, cresterea compliantei tesuturilor moi.
2. generala, prin imersia intregului corp in bazine individuale sau colective, sau in piscine.

Utilizarea hidrokinetoterapiei se bazeaza pe doua fenomene: plutirea corpului si rezistenta opusa de masa lichidiana pe directii de miscare. Asociaza efectul antialgic decontracturant al apei calde cu efectul de facilitare a miscarii (mai ales in cazul bailor calde cu sare 3%)

Ergoterapia sau terapia ocupationala reprezinta o metoda ce utilizeaza exercitii si procedee fizice din diverse activitati umane obisnuite (de munca, de viata, de divertisment). Prezinta doua aspecte distincte: specifica, ce urmareste selectarea acelor activitati care au un maximum de solicitare asupra deficientilor functionale ale pacientului; si nespecifica care nu se adreseaza propriu-zis deficitului functional cauzat de boala ci restului organism.

Termoterapia utilizeaza pentru ameliorarea durerilor si scaderea contracturii musculare caldura locala (parafina, impachetari cu namol, diatermice, microunde, solux) si crioterapia, aplicatii reci (masaj cu gheata), in functie de toleranta individuala.

Masoterapia prezinta ca metode: masajul superficial cu rol relaxator-sedativ, masajul profund ce scade contractura musculara, si masajul limfatic ce activeaza circulatia venoasa si limfatica de intoarcere.

Electroterapia se poate folosi pentru ameliorarea durerilor segmentare ale coloanei vertebrale, utilizandu-se curenti TENS (stimulare nervoasa electrica transcutanata), curenti de joasa, medie si inalta frecventa.

Capitolul II. CONTRIBUTII PERSONALE

II.1. Consideratii privind programele de exercitii fizice in osteoporoza

II.1.1. Obiectivele programelor kinetice in osteoporoza

Obiectivele programelor kinetice in osteoporoza vizeaza:

tonifierea musculaturii paravertebrale si abdominale ce determina cresterea densitatii mineral osoase

formarea de tesut osos nou prin excitarea periostului osos

Exercitiile fizice trebuie sa fie dinamice si repetitive, si consta in miscari de trunchi, de membre superioare si inferioare, exercitii de respiratie si aplicative, exercitii de redresare si relaxare. Miscarile de trunchi consta din flexie, extensie, inclinari laterale, rasuciri, circumductii. Miscarile de membre superioare si inferioare consta din miscari ale intregului membru sau miscari segmentare. Exercitiile de respiratie au rol direct in mobilizarea sistemului osteoarticular si muscular de la nivelul trunchiului, cat si in oxigenarea organismului in timpul efortului fizic.

II.1.2. Principii de aplicare a programelor kinetice in osteoporoza

Pentru persoanele cu varsta de 40-45 de ani, cand de obicei apar primele semne de osteoporoza, se recomanda efectuarea zilnica a unor exercitii fizice in scop profilactic. Aceste exercitii fizice pot fi executate si de pacienti cu osteoporoza manifesta, exercitii efectuate zilnic la domiciliu. Durata programului e de 10-15 minute, exercitiile adresandu-se intregului organism, cu grade diferite de dificultate.

Sedinta de gimnastica trebuie sa se desfasoare in incaperi curate, cu temperatura constanta 18-20 gr celsius si luminoase.

Trebuie respectate urmatoarele reguli:

o       pacientul trebuie sa aiba o vestimentatie comoda, din bumbac sau lana

o       trebuie sa participe constient si activ la toate miscarile, sa repete singur toate exercitiile indicate in succesiunea si ritmul adecvat, cu un ritm individualizat in functie de posibilitatile pacientului

o       exercitiile vor fi selectate si dozate diferentiat in functie de pacient, cu continut variat, in functie de necesitati. Gradarea efortului trebuie facuta progresiv pentru ca adaptarea organismului la efort sa se realizeze treptat.

o       Se vor evita exercitiile care presupun ridicare greutatilor mari (risc de fracturi patologice). De asemenea, se vor evita exercitiile izometrice ce cresc tensiunea arteriala si frecventa cardiaca la bolnavii cu risc coronarian. La femeile cu osteoporoza nu se indica exercitii fizice riguroase sau gimnastica aerobica, in special sarituri si rasuciri. De asemenea, la aceste paciente sunt limitate exercitiile ce presupun flexia coloanei vertebrale, portiunea anterioara a corpului vertebral neputand tolera greutatea si se pot produce fracturi la acest nivel.

o       Se vor evita exercitiile anaerobe (datoria de oxigen agravand metabolismul mineral)

o       Pacientul sa aiba un status cognitiv satisfacator care sa-i permita intelegerea exacta a recomandarilor kinetoterapeutului.

II.1.4. Structura programelor kinetice in osteoporoza

Programul de recuperare in osteoporoza cuprinde:

Exercitii pentru membrele superioare si inferioare

Exercitii de trunchi pentru tonifierea musculaturii paravertebrale si abdominale

Evitarea posturilor lordozante si cifozante

Evitarea flexiei anterioare a capului

Purtarea intermitenta de lombostate

Dormitul pe pat tare cu o perna mica sub cap si una sub coloana lombara.

Programele kinetice au fost structurate in functie de cateva criterii:

Ø      Din punct de vedere al varstei pacientelor, asociere de comorbiditati (afectiuni metabolice, cardiace, etc.), gradul de antrenament fizic

Ø      Din punct de vedere al gradului de dificultate (grad mic- mediu- mare) al programului kinetic

Ø      Din punct de vedere al profilaxiei osteoporozei si al complicatiilor acestei afectiuni (tasari, fracturi vertebrale, boli articulare degenerative)

II.2. Prezentarea programelor kinetice individualizate

I.         Program kinetic pentru profilaxia osteoporozei la grupa de varsta 45-54 ani grad mediu de dificultate

Alergare usoara timp de un minut

Pozitia initiala stand, fandare inainte cu piciorul stang cu ridicarea bratelor prin inainte- oblic- sus; revenire; fandare laterala spre stanga, bratul stang sus, bratul drept lateral; revenire; fandare laterala spre dreapta, bratul drept sus, bratul stang lateral; revenire.

Pe genunchi, piciorul stang intins sprijinit lateral; indoire laterala spre stanga cu ridicarea bratelor sus; indreptarea trunchiului cu coborarea bratelor lateral; revenire; acelasi exercitiu spre dreapta.

Culcat dorsal, sprijin pe antebrate: ridicarea piciorului stang sus, revenire, ridicarea piciorului drept sus, revenire; indoire agenunchilor la piept; intinderea picioarelor la 45 grade, indoirea genunchilor la piept cu revenire.

Exercitii cu partener: stand umar langa umar cu fata in aceeasi parte, bratul dinspre interior jos, cel exterior sus, de maini apucat, prin fandare laterala se indoaie trunchiul inspre interior cu revenire.

Stand cu bastonul inapoia corpului de capete apucat; fandare laterala stanga cu ridicarea bastonului spre stanga; revenire, acelasi exercitiu spre dreapta

Stand departat cu bratele in sus, de minge apucat; indoirea laterala a trunchiului stanga, apoi dreapta, cu mingea sustinuta deasupra capului

Din pozitia asezat cu genunchii departati, antebratele se sprijina pe coapse- pozitie de relaxare

II.      Program kinetic pentru profilaxia osteoporozei la grupa de varsta 55-64 ani (grad mic- mediu de dificultate):

Mers cu ridicarea membrelor superioare prin lateral sus concomitent cu ridicarea pe varfuri in inspir, revenire pe expir

Din pozitia initala stand, se executa pas inainte cu piciorul stang cu ridicarea bratelor prin inainte lateral sus, trunchiul in extensie; revenire; aceeasi miscare si cu piciorul drept

Pozitia initiala stand cu mainile pe solduri, se executa inclinarea laterala a trunchiului spre stanga, revenire, apoi aceeasi miscare spre dreapta

Culcat dorsal cu bratele sus; ridicarea trunchiului in asezat cu bratele lateral, indoire inainte cu palmele pe sol in dreptul gleznelor, revenire in asezat cu bratele lateral, apoi revenire la pozitia initiala.

Exercitii cu partener: stand fata in fata de maini reciproc apucat, bratele inainte, picioarele usor departate; tractiuni pentru trecerea partenerului peste o linie trasata intre ei, tractiunile fiind executate cu bratele intinse.

Stand, bratele sus, ducerea bastonului pe verticala spre dreapta corpului de capete apucat; revenire cu schimbarea pozitiei bastonului pe stanga.

Stand cu un picior sprijinit lateral la scara fixa la inaltimea bazinului: indoire laterala cu arcuire spre piciorul sprijinit de scara cu atingerea varfului piciorului, revenire prin extensie in stand cu bratele lateral.

Mers pe varfuri cu inspir alternativ cu mersul pe calcaie cu expir- relaxare

III.   Program kinetic pentru profilaxia osteoporozei la grupa de varsta peste 65 de ani (grad mic de dificultate)

o      Mers pe varfuri alternativ cu mersul pe calcaie, concomitent cu ridicarea bratelor prin inainte sus

o       Cu mingea sprijinita pe palme in fata corpului, coatele usor indoite cu antebratele pe verticala, se arunca mingea in sus numai prin intinderea brusca a mainilor din pumn si reapucarea mingii.

o      Stand departat cu mainile pe sold, indoire laterala spre stanga cu arcuire cu bratul drept coroana sus si bratul stang la spate; revenire in extensie cu bratele lateral; aceeasi miscare spre dreapta

o      Asezat in sprijin inapoi, ridicarea bazinului in sprijin culcat inapoi, revenire in asezat, sprijin culcat inapoi , revenire

o      Stand departat, bratele sus de ambele capete apucat bastonul, se coboara bastonul la ceafa simultan cu ridicarea pe varfuri si revenire.

o       Pozitia initiala stand, sprijin ghemuit, ridicare in extensie a piciorului stang, bratele lateral sus; sprijin ghemuit, revenire, acelasi exercitiu cu piciorul drept

o       Din pozitia asezat se executa exercitii de respiratie- inspir, expir profund

IV.  Program kinetic pentru profilaxia osteoporozei la pacientele cu factori de risc majori in aparitia osteoporozei (grad mediu de dificultate)

Pozitia stand cu mainile pe abdomen, inspir cu ducerea capului si a umerilor posterior, revenire cu expir

Pozitia initiala stand, pas lateral cu piciorul stang cu ridicarea bratelor lateral; aceeasi miscare cu piciorul drept

Stand departat cu bratele in sus, de minge apucat; indoirea laterala a trunchiului stanga, apoi dreapta, cu mingea sustinuta deasupra capului

Pe genunchi, piciorul stang intins lateral, bratele lateral, aplecarea trunchiului la 90 de grade in asezat pe calcaiul piciorului drept, revenire pe un genunchi cu indreptarea trunchiului, revenire, acelasi exercitiu spre dreapta

Asezat spate in spate, bratele sus, de maini apucat, executantul a cu genunchii usor adusi, pri impingere in talpile picioarelor se lasa pe spatele lui b care executa indoirea inainte cu arcuire

Stand cu bratele inainte, bastonul de capete apucat la orizontala, ducerea bstonului pe verticala spre dreapta corpului de capete apucat, apoi revenire si schimbarea spre stanga

Pe genunchi pe calcaie asezat, mingea tinuta cu ambele maini, extensie ampla cu ridicarea de pe calcaie si intinderea bratelor in sus

Asezat departat, antebratele se sprijina pe coapsa- inspir, expir, pozitie de relaxare

V.     Program kinetic pentru profilaxia osteoporozei la pacientele cu prezenta de comorbiditati asociate osteoporozei (sindroame metabolice, boli cardio-vasculare- hipertensiune arteriala, boala cardiaca ischemica)- grad mic de dificultate

Exercitii de reeducare respiratorie din pozitia asezat departat

Mers cu mainile la ceafa cu ridicarea alternativa a genunchilor la piept

Din patrupedie se executa asezarea sprijinit pe calcaie si revenire

Stand departat cu bratele sus, bastonul de ambele capete apucat, indoirea trunchiului spre stanga, apoi spre dreapta cu revenire

Stand departat cu trunchiul aplecat inainte, cu mainile sprijinite pe scara, arcuiri cu presarea pieptului si a umerilor in jos

Asezat transversal pe banca cu mainile la ceafa, cu picioarele fixate sub marginea bancii: trecerea inapoi culcat apoi revenire

Din pozitia culcat dorsal, ducerea bratelor prin inainte us, coatele in extensie, inspir, apoi revenire cu expir.

VI.  Program kinetic pentru profilaxia complicatiilor majore ale osteoporozei (fracturi)- grad mic- mediu de dificultate

Stand, pas inainte cu piciorul stang, mainile pe umeri, ridicare pe varfuri cu intinderea bratelor lateral sus, revenire stand departat cu mainile la umeri, revenire

Stand, cu mainile pe solduri, se executa rotarea bazinului spre dreapta apoi spre stanga

Culcat dorsal, sprijin pe antebrate, indoirea genunchilor la piept, intinderea picioarelor la 45 de grade si indoirea genunchilor la piept cu revenire

Pe genunchi cu bastonul de capete apucat, ducerea piciorului stang lateral cu ridicarea bastonului sus, indoirea trunciului spre stanga cu o arcuire, apoi revenire

Stand departat cu bratele in sus, mingea tinuta in ambele maini, rasucire spre stanga cu mingea in fata pieptului cu revenire, apoi spre dreapta cu revenire

Mers pe varfuri cu mainile la ceafa, inspir sus, expir jos

VII.        Program kinetic pentru profilaxia complicatiilor osteoporozei (coxartroza)- grad mediu de dificultate

Ø      Mers cu mainile la ceafa si genunchii intinsi la orizontala

Ø      Stand, fandare laterala spre stanga, bratul stang sus, bratul drept lateral, revenire; fandare laterala spre dreapta, bratul drept sus, bratul drept lateral

Ø      Sprijin ghemuit, intinderea picioarelor prin saritura in sprijin culcat facial, departarea picioarelor prin saritura, apropierea picioarelor prin saritura si revenire

Ø      Stand departat cu bratele lateral, fandare laterala spre dreapta simultan cu indoirea laterala a trunchiului spre spre stanga, bratul drept coroana sus, bratul stang jos

Ø      Stand cu bastonul inapoa corpului de capete apucat, fandare laterala spre stanga cu ridicarea bastonului spre stanga, revenire, apoi aceeasi miscare spre dreapta

Ø      Stand cu spatele la scara cu un picior fixat inapoi intre sipca la inaltimea bazinului, cu bratele lateral: indoirea trunchiului inainte cu atingerea solului cu palmele, apoi ridicare si extensia trunchiului cu bratele lateral (6-8 in fiecare parte)

Ø      Culcat dorsal cu bratele lateral si cu mingra tinuta inte glezne, ridicarea mingii pe verticala, indoirea laterala spre stanga, apoi spre dreapta

Ø      Asezat departat cu antebratele sprijinite de coapse, relaxare

VIII.     Program kinetic pentru profilaxia complicatiilor osteoporozei (gonartroza)- grad mediu de dificultate

Stand, pas lateral cu piciorul stang cu ridicarea bratelor lateral, revenire, apoi pas lateral cu piciorul drept cu ridicarea bratelor lateral si revenire

Stand, fandare inainte pe piciorul drept cu ridicarea bratelor prin inainte oblic sus si revenire

Pe genunchi, piciorul stang inainte sprijinit lateral, bratele lateral; indoire laterala spre stanga cu ridicarea bratelor sus;indreptarea trunchiului cu indoirea bratelor lateral, revenire

Acelasi exercitiu spre dreapta

Pe genunchi, bastonul de capete apucat, ducerea piciorului stang lateral cu ridicarea bastonului sus, indoirea trunchiului spre stanga cu o arcuire, revenire

Acelasi exercitiu spre cealalta parte

Stand cu spatele spre scara fixa, apucat de sipca la nivelul bazinului, pas fandat inainte cu extensia trunchiului.

IX.  Program kinetic pentru profilaxia complicatiilor osteoporozei (artrozele coloanei vertebrale)- grad mic- mediu de dificultate

Stand, ridicare pe varfuri simultan cu ridicarea bratelor prin lateral incrucisat-sus, cu capul pe spate, privirea urareaste bratul stang; revenire, privirea urmareste bratul drept in timpul coborarii lor prin lateral

Stand departat cu mainile pe sold, aplecare inainte pana la 90 de grade, bratul lateral, extensia trunchiului cu bratele sus, indoire inainte cu varful mainilor ce ating varfurile picioarelor cu genunchii intinsi, revenire

Asezat , sprijin culcat inapoi, piciorul drept ridicat, revenire,

acelasi exercitiu si cu piciorul stang

stand departat cu bratele sus, bastonul de capete apucat, indoirea trunchiului spre stanga, apoi spre dreapta

pe genunchi pe calcaie asezat mingea tinuta cu ambele maini, extensie ampla cu ridicare de pe calcaie si intinderea bratelor sus

atarnat pe cea mai inalta sipca cu spatele spre scara, ridicarea si coborarea genunchilor cu indoirea si intinderea picioarelor, ridicarea picioarelor intinse pana la orizontala bazinului, apoi coborarea lor

aceeasi pozitie cu forfecari de picioare in plan vertical si orizontal, balansari ale corpului in plan lateral stanga dreapta

X.     Program kinetic pentru profilaxia osteoporozei si ameliorarea statusului psihic, in asociere cu alte terapii - grad mediu-mare de dificultate

Stand departat cu mainile pe sold, indoire latarala spre stanga si arcuire, bratul drept coroana sus, bratul stang la spate, indoire laterala spre dreapta cu arcuire, betul stang coroana sus, bratul drept la spate

Stand, pas oblic cu piciorul stang, mainile la umeri, coatele inainte paralele, intinderea bratelor inainte sus; indoirea bartelor cu mainile pe umeri, cu coatele inainte si revenire

Acelasi exercitiu si pentru piciorul drept

Culcat dorsal cu bratele sus, ridicarea trunchiului in aseyat cu bratele lateral, indoire inainte cu palmele pe sol in dreptul gleynelor, revenire in aseyat cu bratele lateral si revenire

Stand umar langa umar cu fata in aceeasi parte, bratul dinspre interior jos, cel exterior sus, de maini apucat prin fandare laterala, indoirea trunchiului inspre interior si revenire, apoi se schimba directia executantilor.

Stand departat cu bratele sus, bastonul de capete apucat, extensie cu arcuire spre inapoi, indoirea trunchiului cu arcuire spre piciorul stang, extensie cu arcuire, apoi indoirea trunchiului spre piciorul drept.

Stand departat cu mingea intr+o mana:aruncarea mingii partenerului si apucare cu o mana

Stand departat pe prima sipca cu fata spre scara, apucat de prima scara la inaltimea umerilor, cu bratele indoite: intinderea bratelor cu departarea bayinului de scara, apoi revenire cu mutarea apucarii cu o sipca mai jos; repetarea miscarii pana la apropierea bazinului de sol, apoi urcare succesiva apucarii pana la apucarea initiala.

Meloterapie, aromoterapie,

Hidrokinetoterapie, ciclism, alergari usoare, jogging

Metode psihoprofilactice si psihosomatice, gandire pozitiva, Training autogen al lui Shultz, autosugestie si autocomenzi.

Cap.IV CONCLUZII SI PROPUNERI

IV.1. Concluzii

Ø      Osteoporoza e o afectiune metabolica cu o larga raspandire atat pe plan mondial, cat si in Romania, facand obiectul de cercetare al specialistilor din multiple domenii medicale (endocrinologie, ortopedie, reumatologie, recuperare, geriatrie). Conform OMS, osteoporoza e o boala generalizata a scheletului, caracterizata prin scaderea masei osoase si deteriorarea microarhitecturii tesutului osos, avand drept consecinta cresterea fragilitatii osoase si a riscului de fracturi.

Ø      E cea mai frecventa boala a metabolismului osos si afecteaza mai frecvent femeile decat barbatii (raport 3:1 pana la varsta de 65 ani, ulterior se egalizeaza). Osteoporoza e o boala cu evolutie extrem de lenta, aproape insesizabila pana la aparitia primei fracturi produse de regula spontan sau in urma unui traumatism minor, cu risc de repetare in primul an de 20% si in urmatorii 5 ani de 86%. Fracturile vertebrale si de sold se asociaza cu risc crescut de mortalitate (una din cinci fracturi osteoporotice da complicatii ce duc la deces), la nivel mondial inregistrandu-se aproximativ 150000 de decese anual datorita complicatiilor osteoporozei.

Ø      Investigarea si diagnosticul osteoporozei trebuie sa se realizeze in centre specializate dotate cu aparatura medicala corespunzatoare (DEXA-absorbtiometrie duala cu raze X), iar prioritatea o reprezinta identificarea persoanelor ce prezinta multipli factori de risc pentru osteoporoza: factori genetici (ereditate/ istoric familial, etnicitate, polimorfism al genei vitaminei D), factori constitutivi- hormonali (sex feminin, talie mica, subponderali, varsta peste 45 de ani, aport insuficient de calciu /vitamina D, menopauza precoce, ovarectomie premenopauza) si factori de mediu (fumat, alcool, consum excesiv de cafea, medicamente, imobilizare prelungita).

Ø      Clasificarea etiologica a osteoporozei, cuprinzand cele doua forme clinice majore (generalizata si localizata), e cea mai utila clasificare pentru practician. Dintre acestea, osteoporoza comuna tip I (post menopauza) si tip II (senila, de involutie) sunt cele mai frecvente forme in practica medicala, care impun tratamente lungi si costisitoare.

Ø      In lucrarea de fata sunt prezentate si cateva aspecte particulare ale osteoporozei (osteoporoza la barbat, osteoporoza indusa de glucocorticoizi, osteoporoza endocrina si complicatii ale osteoporozei), care, impreuna cu cateva perspective de viitor in tratamentul osteoporozei senile, au facut obiectul recomandarilor ghidului practic de diagnostic si tratament in osteoporoza elaborat de NOF (National Osteoporosis Foundation) in 2008.

Ø      Tratamentul profilactic are un rol deosebit de important in scaderea incidentei clinice a manifestarilor osteoporozei (aproximativ 5%) si se adreseaza tuturor persoanelor expuse osteoporozei (femei peste 50 de ani, barbati peste 65 de ani), prin campanii de informare in masa si prin programe de educatie terapeutica ce vizeaza schimbarea stilului de viata, combaterea sedentarismului, prin activitate fizica. Aceste obiective se pot realiza prin alimentatie corespunzatoare (aport alimentar optim de calciu prin lapte si derivati in special in copilarie si adolescenta, alimentatie echilibrata evitand excesul de proteine, mezeluri, sare, dulciuri concentrate sau produse din cereale integrale ), expunerea la soare pentru sinteza vitaminei D, practicarea exercitiului fizic constant, periodic, atat la copii (sporturi recreative adaptate varstei ), cat si la adulti si varstnici (mersul pe jos timp de 30 minute pe zi de 3-4 ori pe saptamana fiind un excelent stimul pentru formarea de tesut osos nou- vezi subcapitolul II.2.5.1).

Ø      Exista actualmente multipli agenti terapeutici folositi in osteoporoza, insa nici unul care sa vindece aceasta afectiune (vezi capitolul II.2.3). Dintre agentii antiosteoporotici, medicamentele antiresorbtive (in special bifosfonatii) sunt cele mai utilizate datorita cresterii densitatii mineral osoase la nivelul coloanei vertebrale, colului femural, asigura protectie antifractura (fracturi vertebrale si nonvertebrale) si au reactii adverse limitate (iritatie gastrica si esofagiana). La femeile in postmenopauza se asociaza tratamentului kinetic si tratamentul de substitutie hormonala in profilaxia osteoporozei postmenopauza, in special in forma de osteoporoza cu sindrom neuropsihic al depletiei de estrogeni (iritabilitate, bufeuri de caldura, transpiratii, flash). Acesta terapie are si numeroase efecte secundare grave (neoplasm de san si col uterin, infarct de miocard, tromboflebite, accident vascular cerebral), evidentiate in studii precum HERS (Heart and Estrogen- Progestin Replacement Study-2000) si WHI (Womens Health Initiative-1999), care ii limiteaza mult din indicatiile clinice.

Ø      Evolutia osteoporozei e lunga, adesea marcata de complicatii serioase (tasari vertebrale, fracturi), ce compromit mult calitatea vietii si autonomia pacientilor, crescand mortalitatea si morbiditatea in populatie. Din viziunea studiilor clinice efectuate de Black, Melton si colaboratorii-1999, managementul osteoporozei se concentreaza pe preventia primei fracturi vertebrale (vezi subcapitolul II.1.6).

Ø      Recuperarea osteoporozei poate fi facuta in centre medicale de recuperare, cat si la domiciliu. Pentru profilaxia osteoporozei, cat si pentru profilaxia altor comorbiditati asociate (cardio-vasculare: hipertensiune arteriala, boala cardiaca ischemica, ateroscleroza; metabolice: obezitate, sindrom X metabolic, diabet zaharat; boli articulare degenerative: coxartroza, gonartroza; fracturi osteoporotice de fragilitate), e obligatorie prezenta kinetoterapeutului in sectiile spitalelor, indiferent de profilul acestora.

Ø      Programele de exercitii fizice prezentate au fost structurate in functie de cateva criterii: varsta, gradul de dificultate, afectiunile asociate, profilaxia complicatiilor osteoporozei. S-au urmarit beneficiile legate de efectuarea unei activitati fizice periodice si constante, prin mentinerea starii de sanatate, pastrarea aliniamentului normal al corpului cu evitarea atitudinii cifo-lordozante si a flexiei anterioare a capului, cresterea fortei si elasticitatii musculare, cresterea amplitudinii si mobilitatii articulare, mentinerea si optimizarea capacitatilor functionale si coordinative ale organismului (vezi subcapitolele III.1 si III.2). Kinetoprofilaxia ramane metoda cea mai accesibila economic si cea mai simplu de realizat de catre pacient in prevenirea instalarii osteoporozei si a complicatiilor acestei afectiuni.

IV.2. Propuneri

Propunerile lucrarii de fata in prevenirea instalarii osteoporozei vizeaza:

v     Evidentierea precoce a primelor semne de osteoporoza prin identificarea factorilor de risc si prin investigatii paraclinice periodice.

v     Chestionar de opinie despre educatia terapeutica in populatie (aprecierea stilului de viata, alimentatie, gradul de sedentarism sau de activitate fizica, cunostinte generale legate de osteoporoza), distribuit in institutiile de invatamant, spitale, reteaua teritoriala a medicilor de familie, etc., in scopul sensibilizarii opiniei publice asupra riscului, complicatiilor si preventiei osteporozei.

v     Asocierea sub diferite forme a exercitiului fizic in profilaxia osteoporozei, folosind atat pozitii fundamentale si derivate ale acestora din gimnastica, cat si hidrokinetoterapia, ciclism, alergari usoare, jogging, jocuri sportive adecvate varstelor scolare si mersul pe jos in ritm sustinut adresat varstnicilor.

v     Chestionar de preferinta a pacientilor in scopul selectiei programului kinetic (vezi Anexa )

v     Crearea unui curent de opinie favorabil pentru exercitiul fizic, pentru conceptul de miscare in general.

Anexa

Chestionar de preferinta a pacientilor in scopul selectiei programului kinetic

Considerati benefic exercitiul fizic in prevenirea si tratarea osteoporozei si a altor afectiuni asociate?

Da

nu

Unde ati prefera desfasurarea programului kinetic?

La domiciliu

In centrele de recuperare

Cand ati prefera desfasurarea programului kinetic?

Lunar

Saptamanal

zilnic

Cum ati prefera desfasurarea programului kinetic?

In functie de recomandarile medicului si kinetoterapeutului curant

Cu grad progresiv de dificultate

Constant, repetitiv

Ce tipuri de exercitii fizice preferati?

Pentru trunchi si brate

Pentru spate (coloana vertebrala)

Pentru picioare (membre inferioare)

Pentru intregul corp

Care dintre exercitiile fizice prezentate considerati ca are un rol benefic pentru mentinerea sanatatii dumneavoastra?

Pentru trunchi si brate

Pentru spate

Pentru picioare

Ce beneficii pe plan fizic v-au adus programele kinetice?

Mentinerea starii de sanatate

Evitarea atitudinilor vicioase

Cresterea amplitudinii si mobilitatii articulare

Cresterea fortei si elasticitatii musculare

Nici un beneficiu

Ce beneficii pe plan psihic v-a adus practicarea constanta a exercitiilor fizice?

Ameliorarea statusului psihic

Gandire pozitiva

Nici un beneficiu

Care dintre urmatoarele forme de exercitii fizice credeti ca ar fi benefica pentru profilaxia osteoporozei?

Gimnastica

Inot

Ciclism

Sporturi recreative

Mers pe jos

Alergari usoare

Nici una din aceste forme

Pe o scara de la 0 la 10, unde 0 ar fi minimum si 10 ar fi maximum, ce nota merita efectuarea constanta si periodica a activitatilor fizice in profilaxia osteoporozei si a altor afectiuni asociate?

Cap.V BIBLIOGRAFIE

Black & colab. - Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures, J. Bone Miner, 1999

Brent Bratzman - Osteoporosis; Evaluation, Management And Exercise in Clinical Orthopaedic Rehabilitation

Brown E. - Managing Osteoporosis in Ama Continuing Medical Education Program, Chicago Ama Press 2000

Buzescu A. - Curs de anatomie ANEFS, Bucuresti 2001

Chesnut C.& colab - Effects of Oral Ibandronate Administered Daily or Intermittently on Fracture Risk in Postmenopausal Osteoporosis in Journal of Bone and Mineral Research, 2004

Cordun M. - Kinetologie medicala Editura Axa, Bucuresti 1999

Cretu A. - Kinetoterapia in afectiunile reumatice Editura Alexandru 27, Bucuresti 2004

Cretu A. - Ghid clinic si terapeutic fizical-kinetic in bolile reumatismale Editura Bren, Bucuresti 2003

Cristea E. - Terapia prin miscare la varsta a treia Editura Medicala, Bucuresti 1990

Ettinger B. - Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women in Jama 1999

Hodgson S. - AACE treatment Goals: Postmenopausal Osteoporosis in Endocrinology Journal 2003

Ionescu R. - Esentialul in reumatologie Editura Medicala Amaltea, Bucuresti 2007

Ispas C - Kinetoterapia in osteoporoza Editura Alexandru 27, Bucuresti 2005

Ispas C. - Kinetoterapia in afectiunile varstei a treia Bucuresti 1997

Lanyon L. - Using Functional Loading to Influence Bonemass and Archztecture in Bone 18, 1996

Liberman U. - Effect of Oral Alendronaton Bone Mineral Density and Incidence of Fractures in Postmenopausal Osteoporosis in New England Journal of Medicine, 1995

Mc. Dermott - Bone-strengtheming agents - in Rheumatology Secrets

Melton L. - Vertebral Fractures Predict Subsequent Fractures in Osteoporosis Int. 1999

Miller P. - Monthly Oral Ibandronate Therapy in Postmenopausal Osteoporosis in Journal of Bone and Mineral Research, 2005

Munnings F. - Osteoporosis: What is the Role of Exercise in Phys and Sports Med, 1992

Neer R. - Effect of Parathiroid Hormone (1-34) on Fractures and Bone mineral Density in Postmenopausal Women with Osteoporosis in New England Journal Medicine, 2001

Nof - Physicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis in National Osteoporosis Foundation, 2003

NIH Consensus Statement - Diagnosis and Thterapy in Osteoporosis in Jama, 2001

Popescu E. - Compendiu de reumatologie, Editura Tehnica, Bucuresti 2002

Reginster J. - Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy in Osteoporosis Int.2000

Sbenghe T. - Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala Bucuresti 1997

Sbenghe T. - Recuperare la domiciliul bolnavului, Editura Medicala Bucuresti 1995

Siddiqui N. - Osteoporosis in Older men in Geriatrics, 1999

www.osteo.org (National Institutes of Health: osteoporosis and related bone diseases - National Resource Center)

www.aaos.org (American Academy of Orthopedic Surgeons)

www.rheumatology.com (American Collage of Rheumatology)