INSUFICIENTA CARDIACA

Definitie

Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposibilitatea de a expulza intreaga cantitate de sange primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului, in conditiile unei umpleri venoase satisfacatoare.

Clasificare

- In functie de mecanismele patogenice se deosebeste :

Ø     insuficienta cardiaca stanga

Ø     insuficienta cardiaca dreapta

Ø     insuficienta cardiaca globala sau insuficienta cardiaca congestiva.

- In functie de toleranta la efort, insuficienta cardiaca se clasifica in patru stadii Clasele NYHA )tabel 28):

Tabel 28.Clasificarea NYHA a insuficientei cardiace

Insuficienta cardiaca.R.Cristodorescu, pag.11.

Etiologie

Cauzele determinante sunt:

- cauze mecanice, care afecteaza la inceput dinamica cardiaca si ulterior miocardul (valvulopatii dobandite sau congenitale, hipertensiune arteriala si pulmonara)

- procese care afecteaza de la inceput miocardul (cardiopatia ischemica, cardita reumatismala, cardiotireoza din hipertiroidism, anemii grave, sa.

Factorii precipitanti :

efortul fizic excesiv

- excesul de sodiu

- tulburari de ritm : fibrilatia, flutter atrial

- tulburari de conducere : blocuri AV

- bradicardii severe

- ischemia activa recurenta

infarctul miocardic acut

cresteri mari ale TA

diverse infectii (pneumoniile severe),

emboliile pulmonare,

anemiile

medicatia: antiinflamatoarele nesteroidiene, agenti inotropi negativi sa.

sarcina si nasterea sa.

Cunoasterea cauzelor care precipita sau favorizeaza insuficienta cardiaca are o mare importanta practica deoarece permite sa se previna insuficienta cardiaca sau decompensarile ulterioare.

Insificienta cardiaca stanga

Insuficienta ventriculara stanga (VS)

Este forma cea mai frecventa a insuficientei cardiace si se datoreaza scaderii debitului VS, cu staza si hipertensiune in mica circulatie.

Dispneea este simptomul cel mai precoce si cel mai constant.

In formele avansate de insuficienta stanga dispneea apare si in repaus, bolnavul luand o pozitie semisezanda, sprijinindu-se pe mai multe perne - ortopnee. Pe fondul dispneei progresive de efort, pot aparea, la solicitari mari si crize paroxistice.

Tusea poate fi un alt semn de insuficienta cardiaca stanga. Se datoreaza stazei pulmonare, apare la efort sau noaptea si este de obicei uscata sau insotita de o mica cantitate de sputa.

Hemoptizia, sub forma de spute hemoptoice, se intalneste in stenoza mitrala sau in infarctul pulmonar.

Cianoza - de obicei discreta in decompensarea cardiaca stanga.

Semnele cardiovasculare constau in tahicardie de repaus, ritm de galop, puls alternant, suflu sistolic apical si semnele afectiunii de baza. Uneori sunt prezente si semne pulmonare: raluri subcrepitante la baze, uneori hidrotorax.

Examenul radiologic, EKG si explorarile functionale completeaza diagnosticul.

Insuficienta cardiaca dreapta este definita prin insuficienta VD cu staza retrograda, in marea circulatie si sindrom de debit cardiac mic.

Cauze :

insuficienta VS care provoaca cresterea presiunii in capilarul pulmonar si duce in timp la insuficienta VD

insuficienta VD secundara bolilor pulmonare cronice = cord pulmonar cronic

hipertensiunea pulmonara primitiva sa

Cordul pulmonar

Cordul pulmonar este cea mai fecventa cauza de insuficienta cardiaca dreapta.

Cordul pulmonar cronic este definit de hipertrofia VD datorata afectiunilor pulmonare:

lnsuficienta cardiaca globala sau congestiva

Simptomele sunt comune insuficientei VS si a VD, dominand unele sau altele. Cand insuficienta VD urmeaza celei stangi, dispneea scade de obicei in intensitate.

In insuficienta VS starea generala este sever alterata, apare polipnee, ortopnee, dispnee la eforturi mici, tahicardie cu ritm de galop, edeme generalizate, ascita si revarsat pleural. Edemele sunt insotite de cianoza periferica rece, apar tulburari neuropsihice si digestive.

Tratamentul insuficientei cadiace

Tratamentul urmareste reducerea solicitarii cordului, controlul retentiei hidrosaline prin restrictia aportului de sare, administrarea de diuretice si cresterea eficientei inimii cu preparate tonicardiace si medicatie cu betablocante selective.

Regimul igieno dietetic

In general, repausul la pat dureaza una pana la trei saptamani, pana la compensarea cardiaca,.

Dieta

Reducerea sarii este esentiala. In formele decompensate se permit 1-1,5g sare de bucatarie/zi, iar in unele cazuri 0,5g/zi (regim de orez, fructe si dulciuri).

Alcoolul, cafeaua si ceaiul sunt permise in cantitati mici.

Fumatul trebuie interzis.

Regimul alimentar va fi in hipocolesterolemiant si hipolipemiant, normo-, hipo- sau hipercaloric, in functie de greutate. .

Agenti terapeutici utili in insuficienta cardiaca

Diureticele

Diureticele reprezinta un loc principal in arsenalul terapeutic al insuficientei cardiace

1. Diureticele tiazidice sunt diuretice de intensitate moderata. Pot provoca hiponatremie si mai ales hipopotasemie, hiperglicemie si hiperuricemie.

Este diureticul de prima alegere in cazuri de insuficienta cardiaca usoara si moderata. Cele mai cunoscute sunt: hidroclorotiazida (Nefrix) actiunea incepe dupa o ora si se mentine 8-12 ore. Doze utile : 25-100 mg in 1-2 prize

2. Diuretice cu actiune mai intensa - diuretice saluretice sau diuretice de ansa : Furosemidul (Lasix, Furantril) provoaca eliminarea unui volum mare de urina cu o cantitate crescuta de Na, K si Cl. Furosemidul este eficient la pacientii care nu raspund la diuretice tiazidice.

Poate fi utilizat in doze de 40mg-1,2 g/24 ore, pana la disparitia edemelor.

Poate produce dezechilibre electrolitice severe (hiponatremie, hipopotasemie, mai rar hipocloremie) care impun asocierea diureticelor economisitoare de potasiu (spironolactona 25-50mg/zi) sau aport oral de potasiu sub forma de tablete (aspacardin), sare de potasiu sau alimente bogate in KCl (banane) si necesita monitorizarea ionogramei prin determinari periodice.

3. Antagonistii aldosteronului (Spironolactona, Triamterenul si Amiloridul). Diureza apare dupa 2 ore de la administrarea orala si se mentine 24 ore, este moderata dar efectul creste cand se asociaza cu alte diuretice ca: tiazidele, Furosemidul, compensand pierderea de K produsa de acestea.

Inhibitorii enzimei de conversie

Tratamentul modern al insuficientei cardiace prin disfunctie sistolica a VSimpune utilizarea a inca doua tipuri de medicamente:

- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

- si beta-blocantele.

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei trebuie introdusi initial in doza mica, in crescande progresiv, pe o perioada de mai mute saptamani, pana la atingerea unor doze care si-au dovedit eficienta in studiile clinice, in timp ce se monitorizeaza simptomatologia, tensiunea arteriala si functia renala (tabelul 30).

Tabelul 30. Inhibitorii enzimei de conversie in tratamentul insuficientei cardiace

Introducerea tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei se poate realiza in conditii de siguranta, la nivelul ingrijirilor primare, daca pacientul nu este hipotensiv sau daca nu urmeaza un tratament cu diuretice in doze mari.

Tratamentul betablocant in insuficienta cardiaca

Indicatile terapiei betablocante in insuficienta cardiaca sunt :

- disfunctia sistolica ventriculara stanga cu fractie de ejectie<40%

- cardiomiopatiile dilatative non-ischemice si ischemice (inclusiv post infarct miocardic)

pacienti stabili clinic sub terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie si diuretice

o      

Contraindicatii majore:

o       astm bronsic sensibil la beta-agoniste

o       bradicardie

o       hipotensiune arteriala

Tabelul 31. Dozele de initiere si de intretinere ale terapiei cu beta-blocante in ICC exemple

Cresterile dozelor vor fi progresive, pana la dozele eficiente maxime sau pana la doza cea mai mare tolerata de bolnav. Cresterea dozelor se va face lent, dublandu-se cantitatea administrata dupa doua-patru saptamani, daca dozele precedente au fost bine tolerate. Ritmul de crestere a dozelor va fi adaptat fiecarui bolnav

Preparatele digitalice cresc forta de contractie a inimii, scad frecventa cardiaca si scad viteza de conducere a stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular. Este indicata in controlul frecventei la pacientii cu fibrilatie atriala si insuficienta cardiaca, amelioraea simptomelor si mai ales a dispneei la pacientii cu insuficienta cardiaca care nu raspund la combinatia diuretice + inhibitori ai enzimei de conversie.

Intoxicatia cu Digitala (supradozajul digitalic) se manifesta prin tulburari de ritm si conducere (extrasistole, tahicardii paroxistice, blocuri A-V), tulburari gastrointestinale (greturi, varsaturi, mai ales anorexie), etc.

Spironolactona, in doza mica (25mg), amelioreaza morbiditatea si mortalitatea, in insuficienta cardiaca severa (clasa IV NYHA), in asociere cu tratamentul conventional (diuretice de ansa si inhibitori ai enzimei de conversie).

Droguri vasodilatatoare, scad pre si postsarcina, nitroglicerina: Nitratii (administrati sublingual, oral sau iv) pot sa reduca presarcina si postsarcina.

Nitroprusiatul de sodiu, sunt indicate in :

- insuficienta cardiaca greu reductibila, in care exista vasoconstrictie cu cresterea rezistentei periferice,

in insuficienta cardiaca din infarctul miocardic acut, sau din hipertensiunea arteriala paroxistica

- cardiomiopatiile obstructive

criza hipertensiva

Vasodilatatoarele arteriale si venoase usureaza atat postsarcina, cat si presarcina.

Corectarea hipoperfuziei va regla acidoza metabolica dar administrarea de bicarbonat se va face numai in cazurile refractare.

Anticoagulantele nu sunt utilizate in mod curent daca nu este prezenta fibrilatia atriala preexistenta; totusi, pacientii cu afectare foarte severa a functiei sistolice a VS asociata cu dilatatia camerala semnificativa, pot beneficia de terapia anticoagulanta.