CURA CHIRURGICALA CLASICA A HERNIILOR INGHINALE

CURA CHIRURGICALA CLASICA A HERNIILOR INGHINALE

I. DEFINITIE

Cura chirurgicala a herniei inghinale cuprinde o serie de tehnici prin care se realizeaza tratamentul sacului herniar si a continutului sau, precum si plastia peretelui abdominal.

II. ISTORIC

In vechime, herniile erau tratate empiric. In secolele XV - XVI, metodele empirice au fost abandonate treptat, iar in secolul XVIII apar primele lucrari importante in legatura cu aceasta problema (Arnaud, Monro, Richter, Haller). Secolul XIX inaugureaza epoca moderna a chirurgiei herniare prin celebrele monografii asupra acestui subiect semnate de Cooper si Scarpa. La inceput, chirurgii operau la nivelul canalului inghinal si se multumeau cu ligatura sacului si ingustarea orificiului extern al canalului inghinal (Wood).

L. Championniere a avut ideea de "a ataca" hernia chiar in canalul inghinal, incizand peretele anterior al acestuia. In 1884, Bassini, dandu-si seama ca slabiciunea peretelui posterior al canalului inghinal este raspunzatoare de producerea herniei, a cautat sa intareasca acest perete suturand marginea inferioara a muschilor profunzi abdominali la arcada femurala. Bassini este considerat "parintele" chirurgiei herniare chiar de catre Halsted, care a adus numeroase contributii in acest domeniu. In 1888, Lotthein propunea utilizarea ligamentului lui Cooper, dar acest element anatomic, atat de puternic si constant, a fost ignorat sau neglijat multa vreme si redescoperit dupa jumatate de secol in lucrarile lui McAnson. De atunci insa, ligamentul Cooper intra in centrul atentiei chirurgiei herniare, fiind utilizat nu numai in cura herniile femurale, dar si in cea a herniilor inghinale. Si totusi, sub mirajul tendonului conjunct, fascia transversalis a fost uitata. Abia lucrarile moderne au dovedit ca fascia transversalis este un element extrem de important care nu trebuie sa fie desconsiderat in cura herniei inghinale (2).

III. ANATOMIE

Regiunea inghinala reprezinta sediul de electie al herniilor, zona slaba de tranzitie intre partea inferioara a abdomenului si radacina coapsei.

Clasic, regiunea inghinala este formata dintr-o parte superioara, inghino-abdominala, care apartine abdomenului si o parte inferioara, inghino-femurala, care apartine coapsei. In profunzime este, de fapt, o singura zona, inghino-femurala, care contine canalul inghinal si canalul femural.

La adult, canalul inghinal este un tunel de 4-5 cm, care incepe la orificiul inghinal profund, lateral, si se termina la nivelul orificiului inghinal superficial, medial. Herniile inghinale se produc prin canalul inghinal, un traiect oblic in peretele antero-lateral al abdomenului, deasupra arcadei crurale. Traiectul inghinal este oblic in jos, inauntru si inainte, are doua orificii si patru pereti.

Orificiul inghinal intern sau superficial este situat in aponevroza marelui oblic al abdomenului, deasupra spinei pubiene. Orificiul inghinal extern sau profund este situat la nivelul fosei inghinale externe.

Peretii canalului inghinal sunt: anterior - format din aponevroza marelui oblic; inferior - alcatuit de arcada crurala, are forma de hamac; superior - format din fasciculele muschiului mic oblic si transvers; posterior - format din tendonul conjunct si din fascia transversalis, fascie care este intarita inauntru de ligamentului lui Henle, in afara de ligamentul lui Hesselbach, iar in jos de bandeleta ilio-pubiana care se continua cu marginea posterioara a arcadei crurale.

Peritoneul care captuseste indarat fascia transversalis prezinta, in aceasta regiune, pe fata sa posterioara, trei fosete: inghinala interna - intre uraca si cordonul arterei ombilicale; inghinala mijlocie intre artera ombilicala si epigastrica; inghinala externa - in afara arterei epigastrice.

La barbat, in canalul inghinal se afla cordonul spermatic, iar la femei ligamentul rotund. Cordonul spermatic, format din pediculul vascular al testiculului, ce inconjoara canalul deferent, este invelit de o fibroasa, dependenta de fascia transversalis, pe care se etaleaza fibre ale cremasterului extern; in interiorul acestei tunici continutul cordonului este impartit in doua parti: anterioara, formata din venele anterioare ale cordonului si artera spermatica; posterioara, care contine canalul deferent, arterele deferente si venele posterioare ale cordonului.

La ambele sexe, in viata intrauterina canalul inghinal contine canalul peritoneo-vaginal care este un diverticul al cavitatii peritoneale. In mod normal, acesta se oblitereaza aproape de nastere. Anormal, poate ramane permeabil total sau partial, dand nastere herniilor congenitale, chisturilor de cordon spermatic si canalului lui Nck. Anomaliile canalului peritoneo-vaginal se insotesc de anomalii ale migratiei testiculare, astfel ca hernia inghinala congenitala poate coexista, uneori, cu ectopia testiculara.

Dupa sediul coletului, se disting mai multe varietati de hernii inghinale:

        oblice externe - produse prin foseta inghinala externa, extern de artera epigastrica; sacul este in fibroasa comuna a cordonului, in general inaintea elementelor acestuia;

        directe - rare, produse prin foseta inghinala mijlocie, inauntrul arterei epigastrice si in afara cordonului arterei ombilicale, hernii de slabiciune; sacul herniar este independent de cordon;

        oblice interne - exceptionale, se produc intre cordonul fibros al arterei ombilicale si uraca.

Practic, herniile oblice externe au doua varietati:

        hernii cu canal inchis - au un sac al carui fund este situat variabil pe traiectul cordonului;

        hernii cu canal deschis - au fund, iar cavitatea are comunicare cu cea vaginala a testiculului.

O alta distinctie care prezinta interes din punct de vedere al tehnicii operatorii, este aceea care separa herniile congenitale de cele dobandite. Toate herniile congenitale sunt oblice externe; sacul lor este intotdeauna situat in fibroasa cordonului. Se opereaza usor si nu recidiveaza aproape niciodata; tipice sunt hernia adultului si cea a adolescentului.

Herniile dobandite se datoreaza unei slabirii peretelui la nivelul canalului inghinal. Muschii si aponevrozele sunt, deseori, distrofice. Herniile dobandite pot fi, de obicei, externe (intrafuniculare), sau pot fi hernii directe.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivele principale sunt suprimarea sacului herniar cu tratamentul continutului si repararea solida a peretelui abdominal pentru a evita recidivele.

Principiile urmarite in cursul interventiei sunt: tehnica aseptica, corecta, fara decolari inutile, delabrante; cale de abord convenabila; ligatura si rezectia inalta a sacului, cu rezectia lipomului presacular; se va alege tehnica operatorie adaptata subiectului, varstei, calitatii tesuturilor si varietatii de hernie.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

In general, cand diagnosticul de hernie este stabilit, indicatia de interventie operatorie este formala. La copiii sub 3 ani se temporizeaza interventia.

Indicatiile absolute se refera la herniile complicate (strangulare, ireductibilitate, subocluzie, peritonita herniara, traumatisme, corpi straini intrasaculari, tuberculoza saculara, tumorile herniare), herniile recidivate, herniile bilaterale, herniile voluminoase, herniile insotite de anomalii de migrare a testiculului, herniile cu hidrocel concomitent.

Indicatiile relative au in vedere herniile simple, mici, la copii si varstnici.

Contraindicatiile sunt rare si sunt legate de tarele asociate (prostatici depasiti, tusitori cronici, ascitici).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

In urgenta, pregatirea este scurta, energica si se adreseaza ocluziei secundare strangularii herniei; rezolvarea chirurgicala este parte componenta a masurilor de reanimare a bolnavului.

Pentru herniile necomplicate, cu o seara inaintea operatiei se face o clisma evacuatorie si se administreaza sedative. Preoperator, se goleste vezica urinara.

In herniile gigante, cu pierderea dreptului de domiciliu, a caror reducere operatorie este imposibila, in trecut era indicata practicarea cu o luna inainte de operatie a injectiilor intraperitoneale cu aer cu scopul de a realiza o hiperpresiune intraperitoneala care determina cresterea capacitatii peritoneale si cresterea capacitatii pulmonare. Pentru aceste hernii voluminoase, trebuie avuta in vedere si posibilitatea unei rezectii intestinale sau colice, care presupune o pregatire prealabila corespunzatoare a intestinului.

Deoarece una din complicatiile acestei chirurgii este supuratia, sursa de recidive, este foarte importanta pregatirea locala a bolnavului: spalarea cu apa si sapun a regiunii, raderea parului din regiunea inghinala fara a produce excoriatii cutanate, protectia peretelui.

VII. ANESTEZIA

Anestezia poate fi: generala i.v. sau cu intubatie orotraheala (in cazul unor hernii mari, care necesita disectii foarte anevoioase, in herniile bilaterale, procedeul Stoppa), rahidiana sau peridurala; se prefera anestezia locala cu novocaina 0,5%.

VIII. DISPOZITIVUL OPERATOR

Pozitia clasica a bolnavului este in decubit dorsal. Maingot sustine ca aceasta pozitie nu este cea mai buna deoarece in decubit dorsal stinghia se plicatureaza in jurul arcadei femurale, care se infunda, iar creasta pectineala a pubisului si ligamentul Cooper, utilizate in cura acestei hernii, devin greu accesibile (1). Pentru deplisarea stinghiei se pune un rulou sub fesele bolnavului pentru a obtine un anumit grad de hiperextensie a coapselor pe bazin. Expunerea stinghiei este si mai buna daca se pune coapsa de partea herniei in abductie mijlocie, astfel incat genunchiul de partea operata sa ajunga la marginea mesei de operatie, iar gamba flectata sa cada libera in afara mesei. Operatorul sta de partea unde se opereaza, cu ajutorul in fata sa.

IX. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este comun pentru interventiile medii, la care se adauga instrumente speciale pentru rezectia si sutura intestinala (hernii strangulate cu necroza de ansa).

X. TEHNICA OPERATORIE

Cea mai cunoscuta tehnica clasica pentru hernia inghinala oblica externa este tehnica Bassini.

Se incepe cu incizia tegumentelor, pe o distanta de 10 cm, oblic in sus si in afara pornind de la spina pubiana, in unghiul format de marginea externa a dreptului abdominal si arcada femurala. Incizia incepe sau se termina la egala distanta de spina si simfiza pubiana la nivelul orificiului inghinal extern; ofera o buna vizibilitate in campul operator, dar este inestetica, de aceea se prefera o incizie transversala paralela cu pliul inghinal, care porneste la doua laturi de deget deasupra spinei pubisului traversand orificiul inghinal superficial (Fig. 1). Se incizeaza pielea si tesutul celular subcutanat pana la aponevroza marelui oblic, care se recunoaste usor si se realizeaza hemostaza.

Urmeaza incizia aponevrozei marelui oblic, pe toata lungimea plagii, in sensul fibrelor, deschizand orificiul inghinal superficial (Fig. 2). Cu o pensa de disectie se ridica marginea superioara a inciziei aponevrotice si se decoleaza usor fata sa profunda pentru a descoperi fibrele micului oblic si tendonul conjunct. Se ridica si buza inferioara, se decoleaza fata profunda a arcadei crurale si cea a bandeletei ilio-pubiene Thompson, care se pun in evidenta pana la simfiza pubiana. Se va proteja ramul pubian al marelui nerv abdomino-genital, ce va fi decolat de pe marele oblic, aflat sub lamboul superior si ramul inghinal al micului nerv abdomino-genital, aflat sub lamboul inferior.

Fig. 1 - Incizii in hernia inghinala: clasica (linia intrerupta); moderna (linia continua) (4)

Fig. 2 - Deschiderea peretelui anterior al traiectului inghinal (mare oblic) (4)

Departand cele doua margini aponevrotice, apare deschis canalul inghinal; intre tendonul conjunct, sus si arcada crurala, jos se zareste cordonul spermatic si sacul herniar. In acest stadiu al disectiei, cordonul este constituit din muschiul cremaster, fibroasa comuna, elementele cordonului si, in herniile oblice externe, sacul peritoneal (Fig. 3).

Cu un instrument bont se poate izola, deasupra spinei pubisului, fata posterioara, apoi fata interna a cordonului care, tractionat in jos si in afara cu un snur trecut in jurul sau, va pune in evidenta fibrele interne ale cremasterului, care se detaseaza din micul oblic spre spina pubisului. Aceste fibre sunt disecate, eliberate si rezecate (Fig. 4). Tractionand cordonul in sens opus sunt rezecate fibrele externe ale cremasterului expunand in intregime peretele posterior al canalului inghinal. Pentru a individualiza orificiul inghinal profund este, uneori, necesara evidentierea pediculului funicular prin tractionarea cordonului spre ombilic, ligatura si sectionarea pediculului protejand ramul genital al nervului genito-crural.

Fig. 3 - Izolarea cordonului spermatic (4)

Fig. 4 - Rezectia muschiului cremaster si incizia fibroasei comune (4)

Urmeaza disectia sacului herniar care poate fi: oblic extern, in afara vaselor epigastrice, cu traiect intrafunicular; direct, inauntru pediculului epigastric si in afara funiculului; dublu, oblic extern si direct, caz rar, care trebuie totusi cautat (Fig. 5).

Fig. 5 - Disectia unui sac de hernie oblica externa (4)

Fig. 6 - Rezectia sacului dupa ligatura sa (4)

Cand este vorba de o hernie oblica externa, sacul se cauta in cordon; se incizeaza in lung fibroasa comuna, sub care se distinge, in grasimea galbena, membrana alba a sacului, subtire sau groasa. Sacul peritoneal este pus in tensiune prin una sau mai multe pense si, prin disectia cu foarfecele, se elibereaza de elementele cordonului. Pentru disectia sacului se poate introduce indexul stang prin incizia sacului pana in fundul lui, se ridica si se izoleaza cu o compresa de elementele cordonului, iar tractusurile mai rezistente de pe sac se taie cu foarfecele. Izolarea sacului se face pana la gatul sau, la orificiului inghinal profund. Odata individualizat, sacul este deschis, se controleaza si se trateaza continutul, apoi este ligaturat la baza cu fir transfixiant si rezecat (Fig. 6). Sacul poate fi gol sau poate contine epiploon, intestin subtire sau gros, apendice, diverticul Meckel, trompa uterina la femeie, vezica urinara sau diverticul vezical.

In herniile fals incarcerate putem gasi lichid bilios, continut intestinal, sange, puroi, de la o perforatie a unui organ abdominal; in aceste cazuri, se face laparotomie exploratorie.

Urmeaza ligatura si rezectia sacului. Orificiul deschis al coletului fiind la vedere, se introduce un fir prin mijlocul lui, fir care se strange de o parte si de alta a sacului. Se rezeca apoi sacul sub ligatura, se face sau nu manevra Barker si se taie firele. In herniile directe mici, sacul nu se diseca, ci doar in cele directe mari (Fig. 7).

Deschiderea fasciei transversalis de la orificiul inghinal profund spre spina pubisului este facultativa (Fig. 8); se realizeaza doar in unele hernii directe, nu si in cele oblice externe mici. Daca s-a deschis fascia transversalis si a fost rezecata zona sa slaba, aceasta se reface cu surjet care solidarizeaza marginea superioara a fasciei transversalis in vecinatatea transversului si bandeleta ilio-pubiana a lui Thompson (Fig. 9).

Fig. 7 - Hernie inghinala directa: disectia sacului (4)

Fig. 8 - Sectiunea fasciei transversalis (4)

Fig. 9 - Sutura fasciei transversalis (4)

Fig. 10 - Plastia peretelui in hernia inghinala (4)

Reparatia retrofuniculara a peretelui posterior se face cu 6-8 fire neresorbabile, separate, de monobrin, care se trec in sus prin tendonul transversului si in jos prin arcada crurala, la o distanta de 5 mm intre ele. Firele se trec de jos in sus, ultimul fir dinafara recalibrand orificiul inghinal profund, in timp ce cordonul este tras inainte si in afara. La sfarsit, firele se innoada (Fig. 10). Se va evita trecerea firelor numai prin micul oblic si prin lamboul inferior al oblicului extern. Se aseaza cordonul pe acest plan de rezistenta si se reface prefunicular marele oblic, cu fire separate sau surjet. Se pun cateva fire de catgut la fascia superficiala si se incheie operatia cu sutura tegumentelor si pansament.

XI. VARIANTE TEHNICE

Au fost imaginate nenumarate procedee (circa 280), care sunt variabile dupa calea de abord, modul de tratare a sacului, modul de refacere a peretelui.

Dupa calea de abord (2), in afara de incizia clasica, paralela cu arcada crurala, se mai practica incizia orizontala propusa de: Babcock, Mac Vay si Anson, Maingot; calea abdominala a lui Lawson, care abordeaza hernia pe fata peritoneala.

Dupa modul de tratare a sacului apar mai multe situatii: unii autori nu-l elibereaza, il leaga numai la extremitatea superioara; altii il elibereaza si il invagineaza; la ora actuala, sacul se elibereaza, ligatureaza si excizeaza.

Dupa modul de refacere a defectului parietal, clasic se descriu procedee prefuniculare (Forgue, Kimbarovski), la care astazi s-a renuntat; procedee retrofuniculare (Bassini, Shouldice).

Un artificiu operator care permite, deseori, o relaxare considerabila a tendonului conjunct si permite sutura acestuia fara tensiune il constituie incizia de relaxare a tecii dreptului imaginata de Halsted (2).

La ora actuala, procedeele tehnice se impart in doua mari grupe:

        reconstructia partiala a peretelui posterior prin recalibrarea orificiului inghinal profund, valabila numai pentru herniile inghinale indirecte la copil;

        reconstructia totala a peretelui posterior; din acest grup se mentioneaza

o       operatii care folosesc fixarea aponevrozei terminale a transversului si fasciei transversalis la ligamentul inginal (operatia Lichtenstein);

o       peratii care folosesc fixarea fasciei transversalis si aponevrozei terminale a transversului la tractusul ilio-pubic (operatia Madden - Condon);

o       operatii care folosesc fixarea fasciei transversalis si aponevrozei terminale a transversului la tractusul ilio-pubic si ligamentul inghinal (operatia Shouldice);

o       operatii care folosesc fixarea aponevrozei terminale a transversului, fasciei transversalis, tendonului conjunct la ligamentul Cooper (operatia Mc Vay).

La ora actuala, se folosesc din ce in ce mai mult procedeele plastice:

        autoplastiile parietale, din care singurele utilizate sunt plastiile aponevrotice din marele oblic si din marele drept abdominal;

        plastiile protetice, care utilizeaza proteze sintetice montate in spatele fasciei transversalis, care depasesc in toate directiile limitele peretelui posterior al canalului inghinal (tehnicile Rives, Lichtenstein).

Se descrie un tratament pe cale preperitoneala al herniilor si montarea unei proteze preperitoneale (tehnicile Nyhus si Stoppa), care prezinta o serie de avantaje: evidentiaza mai clar defectul parietal, permite ligatura inalta a sacului si expunerea directa a orificiului herniar. Acest abord este indicat in herniile prin alunecare, herniile inghinale in bisac, herniile recidivate bilaterale, herniile inghinale cu criptorhidie si herniile femurale.

Tehnica Shouldice da putine recidive (sub 1%). Principiul este similar tehnicii Bassini. Tehnic, este importanta cunoasterea anatomiei normale si patologice a regiunii.

O incizie oblica, de la mijlocul segmentului dintre spina iliaca anterosuperioara si orificiul intern al canalului inghinal pana la spina pubisului, ofera un acces bun.

Expunerea canalului inghinal se face prin sectionarea aponevrozei muschiului oblic extern, de la orificiul superficial pana la cel putin 3 cm lateral de orificiul profund; se elibereaza marginile aponevrozei evidentiind ligamentul inghinal, dreptul abdominal si oblicul intern. Se izoleaza si se conserva, pe cat posibil, nervii ilio-inghinal si ilio-hipogastric. Un element esential este rezectia muschiului cremaster, care reducand dimensiunile funiculului, scade recidivele. Se incizeaza longitudinal muschiul cremaster si fascia spermatica excizand acest muschi in intregime si pastrand capatul proximal.

Se identifica sacul, care este tratat dupa procedeul clasic. Funiculul spermatic si peritoneul vor fi separate complet de fascia transversalis la nivelul inelului profund. In cazul herniilor oblice externe, sacul herniar se diseca pornind de la extremitatea sa distala si protejand vasele funiculului. Se deschide sacul, se trateaza continutul, se ligatureaza cat mai inalt si se rezeca. In herniile prin alunecare, sacul nu este deschis.

Se controleaza peretele muscular in partea supero-externa a inelului profund. Herniile largi, oblice externe si cele prin alunecare antreneaza o conizare a peretelui muscular sub inelul profund; o asemenea zona subtiata si laxa trebuie incizata pana in muschi sanatos deplasand, astfel, lateral orificiul profund. Odata expus peretele posterior al canalului inghinal, se incizeaza fascia transversalis de la orificiul profund pana la spina pubisului sau mai putin daca planseul este rezistent si nu exista hernie directa. Sacul unei hernii directe mici nu se deschide, ci se infunda in bursa. In cazul herniilor directe, sacul este abordat dupa deschiderea fasciei transversalis. Un sac larg de hernie directa se deschide lateral pentru a nu leza peretele vezicii urinare, adesea alunecata pe peretele medial. Se excizeaza atent grasimea preperitoneala pentru a evidentia marginile fasciei transversalis, marginea laterala a muschiului drept, vasele epigastrice. Se cerceteaza prin palpare calitatea lamboului musculo-aponevrotic superior.

Ca material de sutura se foloseste firul monobrin sintetic, subtire, neresorbabil, in sutura continua, ce distribuie tensiunea uniform si nu lasa spatii libere. Clinica Shouldice foloseste firul de otel, inert biologic, care asigura rezistenta maxima la un calibru foarte mic.

Primul strat de sutura incepe la nivelul spinei pubisului si incarca marginea muschiului drept abdominal, fata profunda a aponevrozei transversului si buza inferioara a fasciei transversalis. Surjetul ajunge la orificiul profund, unde fixeaza capatul proximal al muschiului cremaster la marginea fasciei transversalis calibrand acest orificiu (Fig. 11).

Fig. 11 - Tehnica Shouldice: realizarea primului plan - sutura transversului la buza superioara a fasciei transversalis - primul surjet (1)

Fig. 12 - Tehnica Shouldice: realizarea celui de-al doilea plan, sutura fasciei transversalis la arcada - al 2-lea surjet (1)

In al doilea strat, acelasi fir utilizat la prima sutura, este folosit in continuare in directie inversa. Intreaga grosime a transei superioare, care include fibrele aponevrotice ale oblicului intern si transversului, este suturata la ligamentul inghinal. In acest strat se include si marginea superioara a fasciei transversalis, care are tendinta de a se retracta. Sutura se continua dincolo de nodul initial, apoi se intoarce si se innoada cu extremitatea initiala a firului pe care l-am pastrat (Fig. 12).

Al treilea strat incepe medial de inelul inghinal profund; prinde superior muschiul oblic intern, iar inferior suprafata profunda a marginii inferioare a aponevrozei oblicului extern, langa ligamentul inghinal (Fig. 13). Surjetul ajunge la spina pubisului si se intoarce la orificiul inghinal profund, apoi se innoada cu extremitatea firului pastrat (Fig. 14).

Aponevroza muschiului oblic extern se sutureaza in doua planuri pentru a reduce tensiunea in firele profunde de sutura.

Fig. 13 - Tehnica Shouldice: realizarea celui de al 3-lea strat pornind de la orificiul inghinal profund; sutura micului oblic la fata profunda a marginii inferioare a oblicului extern (1)

Fig. 14 - Surjetul de intoarcere al celui de al 3-lea plan (1)

Aceasta tehnica se realizeaza cu anestezie locala. Herniile bilaterale la copil se opereaza in aceeasi sedinta cu anestezie generala, iar la adult in doua sedinte diferite, la 48 de ore interval, cu anestezie locala. Bolnavul este mobilizat precoce, externat dupa 3 zile si isi poate relua activitatea fizica dupa 4 saptamani.

Procedeul Shouldice are o serie de avantaje: extirparea muschiului cremaster permite o disectie amanuntita a funiculului spermatic si o recalibrare corecta a orificiului inghinal profund; deschiderea larga a peretelui permite o inventariere adecvata a planurilor de rezistenta ale regiunii; sutura continua cu surjet neintrerupt asigura o tensiune constanta a planurilor incluzand si fascia transversalis; suprapunerea celor doua surjeturi dus-intors realizeaza o cicatrice fibroasa rezistenta (9).

Tehnica Mc Vay foloseste, alaturi de coborarea planului musculo-fascial la ligamentul Cooper, sutura fasciei transversalis la teaca vasculara si o incizie de relaxare pe aponevroza dreptului abdominal. (8) Calea de abord, descoperirea si tratarea sacului herniar sunt similare cu celelalte tehnici. Se practica o incizie de relaxare parietala pe aponevroza marelui drept, verticala, de 3-4 cm, deasupra pubisului, intern de marginea laterala a muschiului (Fig. 15).

Se incizeaza fascia transversalis pe toata lungimea sa, la nivelul peretelui posterior, pana la marginea externa a muschiului drept si se pune in evidenta ligamentul Cooper si vena iliaca externa. Pentru a cobori planul musculo-fascial se trec mai multe fire separate neresorbabile, in sus incarcand fascia transversalis si aponevroza transversului, primul incarcand si teaca dreptului; in jos, firele sunt trecute prin ligamentul Cooper, pe toata intinderea sa, pana la marginea interna a venei iliace; de la acest nivel, firele incarca fascia pectineala si teaca vaselor femurale, apoi le depaseste si prind arcada crurala (Fig. 16). Firele interne recalibreaza orificiul inghinal profund. Dupa ce firele sunt innodate, incizia de relaxare capata aspect triunghiular. Se inchide prefunicular aponevroza marelui oblic, se sutureaza planurile superficiale si pielea (11).

Tehnica Stoppa are urmatorii timpi:

        incizia pielii, a tesutului celular subcutanat si a liniei albe subombilicale pe linia mediana;

        sectiunea cu foarfecele a fasciei ombilico-prevezicale;

        clivajul spatiului preperitoneal incepand din mijloc, care se desfasoara in spatiul lui Retzius; se vizualizeaza bine fata posterioara si marginile simfizei pubiene, precum si ligamentele lui Cooper, bilateral; se progreseaza lateral spre fetele posterioare ale muschilor drepti, eventual cu ajutorul unei valve Doyen; se continua disectia in jos, in fata vezicii urinare pana la nivelul prostatei; paravezical, disectia trebuie sa mearga pana la nivelul foselor obturatorii, in afara spatiului Bogros;

        se izoleaza pediculul herniei si cordonul spermatic; se elibereaza sacul herniar si se individualizeaza vasele genitale si canalul deferent sau ligamentul rotund;

        se parietalizeaza elementele cordonului pe o lungime de 8-10 cm; funiculul spermatic este tractionat moderat in traiectul sau retroparietal, ceea ce permite separarea elementelor cordonului de sacul peritoneal incepand de la punctul lor de convergenta retroparietal; (6)

        rezectia lipoamelor cordonului si ale tesutului grasos preperitoneal;

        disectia se practica bilateral in acelasi fel;

Fig. 15 - Procedeul Mac Vay: incizie de relaxare a aponevrozei marelui drept abdominal (4)

Fig. 16 - Procedeul Mac Vay: sutura planului fascial la ligamentul Cooper (4)

        proteza trebuie sa aiba dimensiunea transversala egala cu distanta dintre cele doua spine iliace antero-superioare, iar cea verticala egala cu distanta ombilico-pubiana;

        proteza este mentinuta initial in betadina si prinsa cu ajutorul a 8 pense lungi care vor permite plasarea si etalarea ei pana jos, in spatele regiunilor obturatorii ale pelvisului;

        fixarea protezei se face cu un singur punct de Vicryl 2-0 la ligamentul Cooper;

        una din conditiile esentiale pentru eficacitatea tehnicii este o buna etalare a plasei care este, in aceste conditii, mentinuta in pozitie functionala de presiunea fundului de sac peritoneal prevezical;

        se inchide aponevroza cu un surjet de Vicryl 0 si se pun agrafe la piele.

Tehnica Rives foloseste o proteza de aproximativ 10 cm, unilateral, care este fixata la ligamentul Cooper si la fata profunda a muschilor largi (Fig. 17).

Fig. 17 - Procedeul Rives - plastie cu proteza fixata cu fire separate pe sectiune sagitala si transversala (4)

Tehnica Lichtenstein are urmatorii timpi operatori:

        se practica o incizie inghinala paralela cu arcada crurala lunga de circa 6 cm;

        se sectioneaza succesiv planurile pana la aponevroza marelui oblic care se sectioneaza longitudinal; se trateaza sacul si continutul ca la cura oricarei hernii;

        se pregateste marginea posterioara a arcadei crurale de la insertia sa pe spina pubisului (intern) pana la bandeleta lui Thompson (extern) (poate fi utila si evidentierea ligamentului Cooper, acesta putand servi la cura sau preventia aparitiei unei hernii crurale);

        se evidentiaza tendonul conjunct sau marginea inferioara a micului oblic pana la orificiul inghinal profund; se aseaza cordonul spermatic pe un lat pentru a elibera campul operator;

        se foloseste o proteza neresorbabila, de preferinta din polipropilen (Fig. 18); in tehnica clasica a fost folosit initial Goretex-ul;

        dimensiunile protezei se apreciaza dupa dimensiunile defectului parietal (triunghiul Hesselbach); in general, dimensiunile sunt de 8/4 cm; se fandeaza proteza pe o lungime de 2-3 cm in partea ei externa pentru cordonul spermatic;

Fig. 18 - Tehnica Lichtenstein - plasarea unei proteze de polipropilen fara tensiune si fixarea ei cu surjet (aspect pe sectiune transversala - A si sagitala - B) (1)

        fixarea protezei se face cu cate un surjet de fir neresorbabil (Goretex, Prolen 0 sau 2-0); pentru surjetul inferior se incepe din dreptul spinei pubisului si se incarca pe circa 2 mm arcada crurala si marginea inferioara a protezei; pentru surjetul superior se incepe de la insertia inferioara pe spina pubisului a marginii externe a tecii dreptului si se incarca pe circa 1 cm tendonul conjunct si marginea superioara a protezei; cele doua surjeturi se termina la circa 2 cm extern de orificiul inghinal profund;

        principiul fundamental al aplicarii protezei este lipsa tensiunii in sutura (tehnica "tension free"), fapt care previne recidiva;

        se reaseaza cordonul spermatic in pozitia anatomica, deasupra protezei;

        se sutureaza aponevroza marelui oblic cu Vicryl 0 in surjet si se monteaza deasupra protezei un drenaj aspirativ tip Redon pentru 48 ore;

        se sutureaza tesutul celular subcutanat si pielea.

Cazuri particulare de hernii

Hernia cu canal deschis este hernia congenitala a copilului. Operatia nu difera fata de descrierea standard decat in ceea ce priveste disectia si tratarea sacului. Cand sacul are oarecare grosime, se diseca, deschide si se leaga la nivelul orificiului inghinal profund; partea inferioara a sacului fie ca se rastoarna, fie ca se paraseste fara a fi legata(in cazul marilor hernii scrotale cand extirparea completa a sacului este dificila).

Hernii cu ectopie testiculara La adult, testiculul fiind atrofic, se suprima. La copil, se trateaza hernia si se coboara testiculul. In ectopia bilaterala coborarea nu se face in acelasi timp operator, ci la interval de 3 luni.

Herniile cu hidrocel comunicant sau independent de sac, se trateaza concomitent.

Hernii inghinale directe, hernii dobandite, de slabiciune, complet independente de canalul peritoneo-vaginal si cordon se produc intern de artera epigastrica, vezica urinara putandu-se angaja in sac. Cand este un sac cilindric, diverticular acesta se poate deschide, ligatura si rezeca. Cand pediculul sacului este foarte larg, se inchide sacul printr-un surjet cu fir neresorbabil si se infunda in bursa.

Hernii aderente Aderentele pot fi ale epiploonului sau intestinului la sac sau ale intestinelor intre ele. Epiploonul se rezeca, iar intestinul se elibereaza cu atentie. Cand aderentele sunt de asa natura ca ansele si epiploonul formeaza o masa compacta, greu de eliberat, se poate recurge, de necesitate, la rezectie urmata de anastomoza (7).

Herniile intestinului gros contin la stanga sigmoidul si la dreapta cecul. Sunt aderente si neaderente. Cele aderente expun la lezarea intestinului in momentul deschiderii sacului. Daca diagnosticul de hernie aderenta a intestinului gros se pune preoperator, se practica de la inceput o hernio-laparatomie. In caz contrar, se cauta portiunea libera a sacului foarte sus pe traiectul inghinal, se deschide sacul si se incizeaza imediat in afara ansei cazand, astfel, in spatiul de clivaj ce permite decolarea intestinului si a mezoului sau.

Herniile inghinale bilaterale se opereaza in aceeasi sedinta, inciziile cutanate fiind simetrice. Se prefera tratamentul laparoscopic sau tehnica Stoppa (5).

Interventia pentru hernia recidivata este mai dificila ca prima interventie. Se prefera plastia cu plasa sau abordul laparoscopic (3).

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Intraoperator pot apare leziuni nervoase, vasculare, ale deferentului sau viscerale.

Leziunile nervoase, cele mai frecvente, sunt secundare sectiunii sau pensarii in bloc cu vasele a nervilor ilio-inghinal, ilio-hipogastric si genito-crural. Nervul ilio-inghinal, situat sub aponevroza marelui oblic, uneori aderent la muschiul cremasterian, poate fi interesat in momentul deschiderii aponevrozei oblicului extern in timpul disectiei sacului unei hernii voluminoase sau in timpul plastiei peretelui abdominal. Nervul ilio-hipogastric poate fi interesat in traiectul sau dintre transversul abdominal si oblicul intern, in apropierea marginii externe a dreptului abdominal, deasupra orificiului inghinal superficial in timpul practicarii unei incizii de relaxare pe teaca dreptului sau a refacerii peretelui abdominal. Nervul genito-crural, cu ramura genitala care este funiculara si ramura femurala cutanata, poate fi lezat in timpul disectiei funiculare, ligaturii vaselor cremasteriene sau in momentul refacerii peretelui posterior.

Leziunile vasculare sunt reprezentate leziunea arterei spermatice, a vaselor cremasteriene, a vaselor epigastrice si, mai ales, a ramului pubian al arterei obturatorii ("corona mortis"), care se anastomozeaza cu epigastrica. Leziunile vaselor, foarte rare, ilio-femurale sunt grave, necesita reparare imediata; din fericire. Suparatoare este sangerarea venoasa care apare in timpul disectiei sacului herniar a plexului pampiniform, hemostaza putand antrena leziuni ale arterei spermatice sau ale canalului deferent. Leziunea vaselor cremasteriene apare in timpul mobilizarii funiculului si antreneaza un hematom infiltrativ, motiv pentru care, in cazul sectionarii muschiului cremaster, acestea vor fi identificate, ligaturate si sectionate preventiv. Vasele epigastrice pot fi lezate in cursul disectiei unor hernii voluminoase, in timpul sectiunii fasciei transversalis, prin smulgerea vaselor cremasteriene sau a calibrarii orificiului inghinal profund; daca sectiunea s-a produs, este necesara descoperirea acestora si hemostaza la vedere.

Leziunile canalului deferent, constand in ligatura sau sectionare, pot apare in herniile inghinale recidivate in care deferentul este greu de separat de celelalte elemente funiculare, in herniile inghinale voluminoase, cu "pierderea dreptului la domiciliu".

Leziunile viscerale (epiploon, intestin, vezica urinara) se produc in cursul tratarii sacului. In epiploocelul aderent la sac este necesara rezectia marelui epiploon care, reintegrat in abdomen, poate sangera. Vezica urinara poate fi angajata intr-un sac de hernie directa si poate fi lezata in timpul disectiei; leziunea se recunoaste prin aspectul neted lucios al mucoasei vezicale (diferit de aspectul grasimii perivezicale) si o sangerare inexplicabila; se trateaza imediat prin sutura extramucoasa cu catgut cromat in dublu strat, sonda vezicala, antibioterapie. Leziunile intestinului subtire sunt rare si pot apare in timpul ligaturarii si inchiderii sacului herniar. Intestinul gros, cecul si, mai ales, sigmoidul, pot fi lezate in herniile inghinale prin alunecare, in timpul deschiderii sacului sau a disectiei acestuia; colonul trebuie decolat cu atentie, reintegrat in abdomen si sacul inchis la distanta. Deschiderea intestinului necesita sutura sa imediata.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii au in vedere: ridicarea scrotului; administrarea de calmante, la nevoie; mobilizarea in pat din seara zilei de operatie si prin salon dupa 2 zile; reluarea alimentatiei normale daca interventia nu a interesat intestinul.

Complicatii postoperatorii sunt generale si locoregionale.

Complicatiile generale apar, in special, la batrani si se refera la atelectazii pulmonare (20%), tromboflebite (1,5%), complicatii urinare (1%).

Complicatiile loco-regionale sunt mai frecvente si cuprind:

        parestezii in regiunea invecinata plagii operatorii, care, rareori, obliga la reinterventii pentru eliberarea unui nerv prins in cicatrice;

        hematom inghinal si echimoze care ajung pana in scrot si organele genitale externe; pot fi evitate prin hemostaza atenta; hematoamele superficiale sunt alimentate de vena epigastrica sau circumflexa iliaca superficiala, iar cele profunde subfasciale isi au originea in canalul inghinal sau spatiul properitoneal; daca sunt voluminoase trebuie evacuate chirurgical;

        edemul si hematomul scrotal, ca si hidrocelul postoperator duc la marirea de volum a scrotului ("scrotul mare"); edemul scrotal se remite in cateva zile, iar hematomul are o evolutie mai lenta, scrotul ramanand indurat 2-3 saptamani; orhita ischemica apare dupa 2-3 zile postoperator si consta in marirea de volum a testiculului si a funiculului, durere locala, febra, leucocitoza (poate duce la atrofie testiculara); herniile inghino-scrotale voluminoase si cele recidivate, interventiile dificile predispun la aparitia acestei complicatii; hidrocelul postoperator poate apare cand se paraseste sacul in scrot;

        supuratia plagii (1-3%) este favorizata de diabetul zaharat, operatia efectuata in urgenta, utilizarea de proteze, interventii laborioase;

        complicatii rare - fistulele urinare, hemoragia intraperitoneala (epiploon incorect ligaturat), hemoragia intestinala, epiplooite acute sau cronice.

Dupa cura herniei strangulate pot apare:

        persistenta fenomenelor de ocluzie (mentinerea unei cauze de ocluzie care n-a fost tratata, diverticul, sac dublu) impune reinterventia;

        peritonita poate fi cauzata de perforatia unei anse redusa in abdomen, caderea unei escare;

        hemoragii digestive (melena) precoce sau tardive (la 5-20 zile) cauzate de un infarct intestinomezenteric; pot obliga la reinterventie;

        ocluzia tardiva secundara bridelor sau retractiei cicatriceale a intestinului.

Recidivele pot fi imediate sau tardive si apar in procent de 2-10% chiar dupa o tehnica precisa. Sunt mai frecvente dupa hernia directa. Riscul unei noi recidive este mult mai mare dupa prima recidiva, ajungand pana la 20%. Cauzele lor sunt:

        atitudine incorecta fata de sacul herniar (rezectie insuficienta a sacului peritoneal, care trebuie rezecat chiar si in hernia directa);

        transpozitia subcutanata a funiculului spermatic, cu suprapunerea orificiului inghinal superficial peste cel profund;

        mentinerea unui orificiu inghinal profund dilatat prin extirparea insuficienta a unui lipom preherniar, lipsa de rezectia a muschiului cremasterian;

        sutura in tensiune a elementelor anatomice in timpul refacerii peretelui posterior;

        nerecunoasterea unei asocieri herniare, cu tratarea unei singure hernii;

        folosirea unor fire resorbabile;

        supuratia plagii operatorii;

        proasta calitate a tesuturilor prin implicarea unor factori biologici;

        reluarea precoce a activitatii fizice.

XIV. SECHELE

Sechelele sunt rare (cicatrici vicioase, edem scrotal persistent, atrofia testiculara).

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele tratamentului operator sunt bune; variaza dupa sediul, varietatea herniei, varsta bolnavului, calitatea tesuturilor. Mortalitatea medie este de 0,1%. Prognosticul este favorabil.