CRIZA HIPERTENSIVA

CRIZA HIPERTENSIVA

HTA presupune valori ale TA mai mari de 140 cu 90 mmHg.

Incidenta HTA :

• 20% din populatia generala.
• Creste incidenta dupa 65 de ani la 50%.
• HTA = cel mai important factor de risc pentru cardiopatia ischiemica (35-45% din morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara )

Clasificarea JNC vii :

1. TA normala : valori sub 120/80 mmHg
2. preHTA : TAs = 120-139 si TAd = 80-89
3. HTA stadiul 1 : TAs = 140-159 si TAd = 90-99
4. HTA std 2 : TAs > 160 si TAd > 100

In diabet zaharat, boli cronice renale valorile TA trebuie mentinute sub 130/80 mmHg.

Clasificarea HTA:

1. HTA esentiala 90%
2. HTA secundara 10%:

medicamente: corticoizi, anticonceptionale

renovasculara

coarctatia de aorta

sdr Cushing

feocromocitom

hiperaldosteronism primar

hiperparatiroidism

Criza hipertensiva: urgenta ce necesita interventie imediata, fiind un sindrom clinic:

1. cresterea TA brusca sau sustinuta cu valori TA diastolica > 130-140 mmHg
2. poate fi asimptomatica
3. modificari FO : grad iii : exudate, hemoragii sau grad iv : edem papilar
4. deteriorarea progresiva a functiei renale : cresterea creatininei serice si modificarea sumarului de urina: proteinurie , hematurie.
5. modificari neurologice: cefalee, sincopa, confuzie mentala , coma (NB: nu apar leziuni de focar)

Clinic:

1. insuficienta cardiaca stanga acuta : EPA
2. encefalopatie HTA : cefalee, varsaturi , tulburari de vedere, sincope, confuzie
3. AVC ischiemic sau hemoragic
4. hemoragie subarahnoidiana
5. disectie de aorta
6. sangerari postoperatorii
7. crize de angor pectoris

Etiologia criza HTA:

1. cea mai frecventa : HTA esentiala
2. HTA secundara :

renovasculara

toxemia gravidica

feocromocitom

de rebound la clonidina

tratament cu inhibitori MAO sau tiramina

boli renale: GNA,GNC,PNC

sclerodermia

vasculite:PAN

sdr Cushing

Incidenta :

1% din populatia cu HTA

risc maxim pentru pacientii 40-60 ani cu HTA prost controlata in ultimii 2 - 10 ani

apare cel mai frecvent la cei cu HTA esentiala

Fiziopatologie:

cresterea TA duce la vasoconstrictie sistemica pentru a mentine constant debitul cardiac.

cand TA medie ajunge la 180 mmHg se pierde capacitatea de vasoconstrictie cu vasodilatatie cerebrala brusca si cresterea fluxului sangvin cerebral si a filtrarii de plasma.

se ajunge la edem cerebral cu aparitia encefalopatiei hipertensive.

cresterile mari tensionale conduc la leziuni arteriolare renale cu eliberarea crescuta de renina.

se produce vasoconstrictie cu agravarea cresterii tensiunii arteriale.

leziunile arteriolare la nivelul creierului si rinichiului pot merge pana la necroza fibrinoida ; aceasta este reversibila doar daca TA este scazuta rapid (in 2-3 ore).

Diagnosticul diferential al crizei HTA:

1. HTA severa : nu exista leziuni de organ tinta
2. urgente neurologice : anevrism arterial, tumori cerebrale
3. stari de anxietate : valorile tensionale revin la normal la administrare de sedativ
4. EPA de alte cauze: stenoze mitrale, insuf cardiaca

Scopul tratamentului este scaderea cat mai rapida si mai sigura a tensiunii arteriale , dar nu intr-un mod brutal ( risc de hipoperfuzie cerebrala si infarct cerebral ).

Clase de antihipertensive:

1. ce actioneaza in cateva minute:

nitroprusiat de Na

diazoxid

trimetaphan

labetalol

nitroglicerina intravenos

nifedipina

esmolol

nicardipina

enalaprilatul

2. ce actioneaza in cateva ore:

- furosemid

- hidralazina

- metil dopa

- IEC

- clonidina

- antagonisti canale de Ca

- blocanti R angiotensina 2

Nitroprusiatul de Na:

vasodilatator arterial si venos

de electie in EPA , disectie de aorta, encefalopatia hipertensiva

PEV continua 0.5-10 mcg/kgc/min

Actioneaza in cateva secunde; oprirea PEV determina revenirea TA in maximum 5 minute

Risc de acumulare tiocianat: confuzie, delir , convulsii, parestezii, tulburari gastrointestinale

Tratament intox: oprire PEV, hidroxicobalamina injectabila, uneori dializa

Diazoxid:

vasodilatator arterial si venos folosit mai rar

bolusuri iv de 50-100mg la 5-10minute pana la scaderea TA sau pana la doza maxima de 600 mg

determina retentie de Na si apa de aceea se asociaza cu furosemid intravenos 20-40mg

reactii adverse: hiperglicemie, hipotensiune, hipersecretie de renina

este contraindicat in disectia de aorta deoarece determina cresterea pulsatilitatii fluxului.

Trimetaphan:

agent blocant ganglionar ce se foloseste daca nitroprusiatul de Na sau beta-blocantele nu sunt tolerate

determina scaderea contractilitatii ventrivul stg si are drept r.a. tahifilaxia si hipotensiunea ortostatica , tulburari ale vederii si retentie urinara

Labetalol:

proprietati alfa si beta bocante

este cardioselectiv

se foloseste in faza initiala IMA in locul metoprolol

initial : in bolus iv de 20 mg apoi de 20-80 mg la 10 minute pana la maxim 300mg

apoi PEV de 0.5-2 mg/min

ra: hipotensiune ortostatica

parenteral - efect beta/alfa = 7/1 - de aceea nu determina scaderea debitului cardiac si nici spasm periferic

este indicat la pacientii cu criza hipertensiva prin rebound la clonidina ; feocromocitom ; dupa by-pass coronarian

Nitroglicerina iv:

PEV continua cu 5-250mcg/min

R.a. cefalee, greata, varsaturi

Se indica in special la pacientii cu insuf coronariana; cei cu contraindicatie la nitroprusiat de Na sau cei cu boli hepatice sau renale avansate

Determina scaderea presarcinii de aceea nu e recomandat la pacientii cu infarct miocardic inferior ce se asociaza cu infarct de ventricul drept

Nifedipin:

trebuie evitata datorita riscului major vascular( precipita IMA , I cerebral)

10-20mg sublingual

actioneaza in 30 minute; durata de actiune este de 4-5 ore

Esmolol:

beta blocant cardioselectiv cu administrare parenterala ce are durata scurta de actiune: se administreaza in urgente hipertensive la pacienti cu contraindicatie la beta blocante neselective( astmaticii)

bolus iv 500mcg/kgc/minut apoi PEV 50-300mcg/kgc/min

indicat si in disectia de aorta; se asociaza cu nitroprusiatul de Na

Nicardipina:

antag canal de Ca

se adm in perfuzie iv in hipertensiunea postoperatorie

PEV 5 mg/h ce se creste cu 1-2.5 mg/ora pana la doza max de 15 mg/h

Ra: cefalee , flush, tahicardie reflexa

Enalaprilat :

bolus iv 0.625-5mg la 6 ore

scadere rapida a TA la pacientii cu hipersecretie de renina

indicatie: HTA renovasculara si criza renala din sclerodermie

Furosemid:

diuretic de ansa

scaderea volemiei + venodilatator sistemic si pulmonar - scade astfel presarcina: dispneea la cei cu EPA se amelioreaza inaintea inceperii diurezei

20 mg iv rapid

doza max = 320 mg(16fiole)

Hidralazina:

vasodilatator direct

indicat in toxemia gravidica

bolus iv 5-10mg la 15 minute

contraindicat in coarctatia de aorta

Metildopa:

inhibitor adrenergic - se da in eclampsie

bolus iv de 200-500 mg lent; se poate repeta la 2-4 ore

Clonidina:

inhibitor adrenergic central

adm orala 0.2 mg initial apoi 0.1 mg pe ora pana la scaderea TA sau pana la valoarea maxima de 0.7 mg

IEC :

vasodilatatoare arteriale si venoase

captopril 6.25 - 50 - 75 mg de 3 ori pe zi

enalapril 5 mg de 2 ori pe zi (max 40 mg )

lisinopril 10 mg /zi

ramipril 205mg /zi

quinapril 10 mg/zi

trandolapril 1-2 mg/ zi

Antagonisti canale Ca:

nifedipina 10-20 mg de 3-4 ori pe zi

diltiazem 30-60 mg de 4 ori pe zi

verapamil 40 mg de 3 ori pe zi

amlodipina 2.5-10mg/zi

nicardipina 20-40mg de 3 ori pe zi

Blocanti receptori angiotensina 2 :

losartan 25-100mg /zi

valsartan 80-320 mg/zi

Sindroame de intrerupere:

1. cocaina: apare HTA in intoxicatia acuta sau la intrerupere

- tratam: electie: fentolamina 5-10 mg la 5-15 minute ; nitroprusiat de Na ; nitroglicerina intravenos

2. rebound la clonidina, beta blocante, diuretice:

- tratam: administrarea respectivului medicament dc este cunoscut ; nitroprusiat de Na ; labetalol

Inhibitorii MAO:

Trebuie cunoscuta interactiunea lor cu :

1. antidepresive triciclice
2. meperidina
3. metildopa
4. simpaticomimetice
5. antihistaminice
6. alimente: branzeturi fermentate, vinuri rosii, berea, ciocolata, produse procesate de carne, alune

Asocierea lor duce la HTA maligna.

Tratament: nitroprusiat de Na, labetalol, fentolamina

Criza hipertensiva asociata cu modificarea functiei renale : trebuie evitate medicamentele ce determina scaderea fluxului sanguin renal. Daca creatinina este mai mare de 4-5mg /dl atunci se efectueaza dializa.

Puem administra:

diuretice de ansa

antagonisti canale de Ca

IEC( au contraindicatie absoluta stenoza de artera renala si ci relativa cretininemia mai mare de 3 mg/dl )

Hidralazina

Prazosin

Metildopa

Clonidina

REGULA:

1. scaderea TA rapid in 2-3 ore prin medicatie parenterala
2. efectul este mentinut prin tratament oral