EXAMENUL RADIOLOGIC IN DIFERITE SPECIALITATI

EXAMENUL RADIOLOGIC IN DIFERITE SPECIALITATI

1. Examenul radiologic in oftalmologie

Rol determinant in:

         studiul complex al orbitei si canalului optic;

         studiul cailor lacrimale;

         depistarea si localizarea corpilor straini intraoculari.

Corpii straini intraoculari radioopaci

         sunt pusi in evidenta cu ajutorul lentilei Conberg (cu marcaje radioopace), permitand localizarea radiografica precisa pe radiografiile in incidenta de fata si de profil;

Patologia orbitei

         studiul complex al orbitei prin examen radiografic (corelat cu contextul clinic de evolutie) poate pune in evidenta o largire a orbitei (cu exceptia orbitei restante dupa enucleerea globului ocular in copilarie):

         in neurofibromatoza - orbita cu elevare a aripii mici sfenoidale si displazie asociata;

         in glaucomul congenital (buftalmie) - orbita cu largire asimetrica;

        

orice leziune inlocuitoare de spatiu se manifesta, cu remarca legata de largirea mai rapida a orbitei la copii.

	Fig. 14.1. Localizarea corpilor straini, radioopaci, intraoculari cu ajutorul lentilei de contact Conberg, incrustata cu patru repere opace : A - aplicarea lentilei de contact pe polul anterior al globului ; B - aprecierea profunzimii corpului strain.

         ca entitate clinica rara "orbita goala" este evidentiata in neurofibromatoza (displazia osului sfenoid), in caz de metastaze (osteoliza) si meningioame (cu osteoscleroza adiacenta orbitei);

         canalul optic:

diametrul mai mare de 7 mm semnifica o largire a acestuia;

diferentele de 1 mm in diametru sunt considerate anormale;

         largirea concentrica a canalului optic se produce in caz de:

gliom al nervului optic (margini osoase intacte);

neurofibrom (poate apare fara gliom asociat);

extensie de retinoblastom;

anevrism de artera oftalmica (inclusiv malformatie arterio-venoasa);

granulom (foarte rar sarcoidotic sau pseudotumoral).

         modificari locale ale canalului optic se pot pune in evidenta la nivel de plafon, perete medial si infero-lateral al orbitei;

         modificarile care se produc la nivel de plafon orbital se pot datora unui neoplasm adiacent (metastaze, glioame), prin meningioame sau datorita cresterii presiunii intracraniene prin subtierea plafonului anterior al fosei craniene;

         peretele medial poate fi modificat datorita unui neoplasm adiacent etmoidal/sfenoidal;

         peretele infero-lateral poate fi modificat datorita largirii fisurii orbitale superioare;

         fisura orbitala superioara poate fi largita in:

neurofibromatoza;

procese expansive intracraniene: meningioame (osteoscleroza adiacenta), anevrisme infraclinoidiene;

metastaze in aripa sfenoidului;

extensie de la leziuni ale orbitei: MAV, hemangiom, meningiom orbital, limfom.

         calcificarile intraorbitale pot fi de glob ocular sau in afara acestuia:

calcificarile din globul ocular se pot datora cataractei, retinoblastomului, infectiilor si traumatismelor vechi;

calcificarile in afara globului ocular se pot produce in caz de fleboliti (MAV, hemangiom), meningiom orbitar (12% in localizarea extradurala), alte cauze (neurofibrom, adenocarcinom de glanda lacrimala);

         hiperostoza la nivelul orbitei poate fi produsa de:

meningioame;

metastaze osetosclerotice;

distrofie fibroasa;

boala Paget;

osteopetroza;

osteomielita cronica;

tumori maligne de glanda lacrimala;

post-radioterapie.

         studiul radiologic al cailor lacrimale cu ajutorul substantelor de contrast poate pune in evidenta modificari de traiect, calibru si contur sub forma unor ingustari si/sau largiri ale canalului lacrimo-nazal, eventuale traiecte fistuloase.

2. Examenul radiologic in endocrinologie

2.1. Seaua turceasca

         explorarea radiologica a seii turcesti se poate face prin examinari radiologice in incidenta de fata, de profil si daca este nevoie in incidenta fronto-suboccipitala, la care se pot adauga, in functie de caz sectiuni tomografice in plan frontal sau sagital;

         explorarea CT a seii turcesti pune in evidenta aspecte multiple privind mai ales continutul normal sau patologic al acesteia;

         interpretarea aspectelor radiografice, in stransa legatura cu contextul clinic de evolutie, trebuie sa tina seama in primul rand de variabilitatea foarte mare a aspectelor selare normale:

         in incidenta de profil, dimensiunile medii ale seii turcesti sunt in sens antero-posterior cuprinse intre 9-16 mm, cu o inaltime (diametru vertical) de 6, 5-11 mm si o latime de 9-19 mm, cu planseul rotunjit si concav in sens cranial; nu trebuie uitat ca un planseu oblic poate fi o varianta anatomica normala;

        

in incidenta de fata, dimensiunea este de 15 mm, cu planseul orizontal sau bomband in sens caudal;

         micsorarea dimensiunilor seii turcesti in incidenta de profil nu semnifica neaparat si o micsorare a volumului hipofizei, acest aspect putand fi datorat unei hipertrofii ale apofizelor clinoide, fara ca volumul seii turcesti sa fie modificat;

         marirea dimensiunilor seii turcesti peste valorile normale, este datorata unor formatiuni tumorale, care produc deformari variabile, in functie de tipul tumorii:

adenoamele bazofile, de regula microscopice nu dau modificari ale seii turcesti;

adenoamele eozinofile exercita o dubla actiune;

adenoamele cromofobe si craniofaringioamele largesc precoce seaua turceasca, in sensul uzurii si subtierii peretilor dand aspect balonat al seii turcesti.

         calcificarile la nivelul seii turcesti sunt rar vizibile la explorarea radiologica conventionala;

         un aspect particular important este acela al seii turcesti osteoporotice si erodate, fara a avea un proces expansiv la nivelul ei;

         eroziunea reprezinta semnul radiologic precoce dat de intreruperea laminei dura la baza dorsumului selar - linia laminei dura trebuie sa fie completa in mod normal, chiar si la bolnavii varstnici;

         de aceea orice intrerupere de contur are semnificatie patologica;

         corticala osteoporozata poate avea un contur difuz, deoarece are loc o scadere difuza a densitatii osoase, asa cum avem in osteomalacie, hiperparatiroidism si osteoporoza propriu zisa;

 

 

 

 

 

 

 

2.2.Cartilajele de crestere

         prezenta cartilajelor de crestere sau osificarea lor prematura, concomitent cu oprirea procesului de crestere in lungime constituie un aspect important precizat prin explorarea radiografica (in caz de nanism si gigantism).

3. Radiodiagnosticul in oto-rino-laringologie

3.1. Radiodiagnosticul in otologie

         explorarea radiologica a osului temporal utilizeaza incidente variate, care se completeaza reciproc, deoarece osul temporal este un complex foarte bine organizat, care adaposteste urechea interna, sistemul labirintic, conductul auditiv intern, etc.

         pentru studiul mastoidei este efectuata incidenta Schuller (temporo-timpanica), pentru studiul urechii interne si al stancii incidenta Stenvers (occipito-zigomatica), Mayer (fronto-timpanica), Chausse III (antro-timpanica);

         modificarile patologice ale osului temporal sunt puse in evidenta in caz de:

malformatii ale urechii interne si medii;

afectiuni inflamatorii ale sistemului celular oto-mastoidian: oto-mastoidita (acuta, supurata, cronica), labirintita, petrozita;

colesteatomul;

fracturi ale osului temporal;

tumori de os temporal benigne (de unghi pontocerebelos) si maligne.

         in otitele medii acute, supurate, cronice procesul inflamator se extinde de la urechea medie la celulele mastoidiene a caror radiotransparenta este diminuata prin voalare sau opacefiere, cu osteoscleroza septurilor osoase sau chiar osteoliza lor;

         colesteatomul constituie o complicatie a otitelor medii cronice, obiectivata la exa-menul radiografic sub forma unei cavitati unice, cu contur net (colesteatom chistic).

3.2. Radiodiagnosticul in rinologie

         sinusurile paranazale grupate in sinusurile anterioare ale fetei (sinusurile frontale, celulele etmoidale anterioare si sinusurile maxilare) si sinusurile posterioare (celulele etmoidale posterioare si sinusurile sfenoidale);

         prezinta o patologie relativ complexa:

sinuzita acuta (frontala, maxilara)

sinuzita cronica;

polipoza;

chisturi sinusale;

tumori benigne (osteomul si fibromul nazofaringian);

tumori maligne sinusale si etmoido-nazale (epitelioame si sarcoame).

         sinuzitele acute (frontale, maxilare):

caracterizate prin opacefierea in diferite grade a sinusurilor frontale si/sau maxilare;

radiotransparenta absenta (pansinuzita);

rinosinuzita alergica afecteaza toate sinusurile fetei, constatandu-se edematierea mucoasei cu caractere deosebite la fiecare sinus:

voal neomogen in sinusurile frontale;

opacefiere uniforma a celulelor etmoidale;

edem al mucoasei peretilor sinusurilor maxilare;

aspectele radiologice se modifica in timp, de la o examinare la alta (dupa cateva zile unele sinusuri devin transparente, altele sunt opacefiate);

In polipoza nazala sunt opacefiate fosele nazale ale caror pereti sunt bombati, concomitent cu un proces de sinuzita maxilara cronica.

	Fig. 14.4. Sinusul maxilar stang opacefiat dupa extractie de canin, cu abces periapical - aspect de sinuzita maxilara odontogena, post-extractionala.		Fig. 14.5. Rest radicular radioopac, intruzionat in sinusul maxilar drept, cu opacefierea sinusului - aspect de sinuzita maxilara odontogena dreapta.

	Fig. 14.6. Sinusul maxilar drept, partial opacefiat, datorita unui mucocel sinusal.		Fig. 14.7. Ingrosare plastica a mucoasei sinusului maxilar drept, prin contrastografie.

3.3. Radiodiagnosticul in faringo-laringologie

3.3.1. Radiodiagnosticul in faringologie

         examenul faringelui prin rinoscopie posterioara este completat in mod fericit de explorarea radiologica;

         cavumografia cu substanta de contrast are o valoare deosebita in diagnosticul tumorilor de cavum, inclusiv in cazul extinderii asupra structurilor de vecinatate;

3.3.2. Radiodiagnosticul in laringologie

         in laringologie, examinarea radiologica furnizeaza date esentiale pentru diagnosticul pozitiv al unor procese tumorale:

evidentiaza tumorile subglotice;

precizeaza eventuala invazie tumorala a cartilajelor laringiene;

pune in evidenta zonele de edem;

permite urmarirea dinamicii procesului tumoral;

           in tumorile de laringe, pentru o mai buna localizare a acestora, laringele este impartit in patru cadrane, in doua linii perpendiculare una pe cealalta, respectiv liniile A si B;

           linia B este orizontala, care trece prin regiunea glotica, avand ca punct de reper anterior locul unde se intalnesc cele doua margini, superioara si inferioara (ale cartilajului), regiune ce se calcifica precoce, usor de identificat pe radiografia de profil, iar ca punct de reper posterior este punctul cel mai inalt al pecetii cricoidiene ; perpendiculara pe aceasta orizontala o intalneste tangent la peretele posterior tot in dreptul pecetii cricoidiene.

Regiunea faringo-laringiala este divizata in patru cadrane importante pentru precizarea sediului tumorii.

         Tumorile din cadranul supero-anterior sunt tumori vestibulare (fig. 8.);

         Tumorile de pe linia orizontala, in jumatatea ei anterioara sunt tumori glotice (corzi vocale sau ventriculare) (fig. 9.);

         Tumorile din cadranul inferior si anterior sunt tumori subglotice (fig. 10);

         Tumorile din cadranele posterioare, superior si inferior sunt tumori ale hipofaringelui (fig. 11.);

         Tumorile care se suprapun pe linia verticala in jumatatea ei superioara sunt tumori laringo-faringiene.

	Fig. 14.8. Tumora laringiana localizata in cadranul supero-anterior, dupa schemele Baclesse - tumora vestibulara.		Fig. 14.9. Tumora laringiana pe linia orizontala, in jumatatea anterioara - tumora glotica.

	Fig. 14.10. Tumora laringiana subglotica, proiectata in cadranul inferior-anterior.		Fig. 14.11. Tumora laringo-faringiana, de pliuri ari-epiglotice, localizata in cadranul posterior-superior si inferior.

	Fig. 14.12. Tumori de laringe in incidenta de fata : a - tumora de laringe la nivel de epiglota ; b - tumora laringiana de banda ventriculara, in cadranul superior drept sau stang; c - tumora subglotica in cadranul inferior drept sau stang ; d - tumora laringiana de pe linia orizontala, cu punct de plecare glota, cu dezvoltare spre sinusurile piriforme.

De retinut:

De o deosebita importanta sunt cunoasterea aspectului radiologic normal al laringelui - laringele patologic este dominat de prezenta tumorilor maligne, situatie in care examenul radiologic este esential cu deosebire in diagnosticul pozitiv si de stadializare al acestora.

         Depisteaza corpii straini radioopaci, tuberculoza laringiana si face un inventar rapid al leziunilor in traumatismele laringiene.

4. Examenul radiologic in obstetrica-ginecologie

4.1 Examenul radiologic in obstetrica

         examenul radiologic va preciza urmatoarele aspecte:

starea bazinului, respectiv daca este eutocic, daca exista sau nu anomalii;

diametrele obstetricale ale bazinului, pentru a aprecia daca nasterea poate avea loc pe cale naturala;

calcificarile din trompe si mioame uterine;

prezenta concomitenta cu sarcina a unor procese patologice: chistul ovarian, chistul dermoid, etc.

         Stabilirea varstei sarcinii, a tipului de sarcina (unifetala, gemelara, ectopica sau nu), precum si diagnosticul de hidramnios, anencefalie, hidrocefalie, fat viu, fat mort, placenta praevia (prin amniografie), la ora actuala sunt apanajul ecografiei, metoda total neinvaziva, oricand repetabila, cu un aport substantial.

4.2 Examenul radiologic in ginecologie

         radiografia simpla a bazinului in incidenta de fata si de profil este prima modalitate de explorare radiologica a bazinului, punandu-se in evidenta cavitatea uterului si a trompelor dupa administrarea de substanta de contrast intracavitar, realizandu-se cervico-histero-salpingografia;

         examenul radiologic poate pune in evidenta calcificari in fibroame uterine, calcificari tuberculoase periuterine sau anexiale, chisturi dermoide.

         in afara cervico-histero-salpingografiei poate urma pelvigrafia gazoasa sau ginecografia;

         se poate recurge la arteriografie, flebografie si limfografie pelviana;

         cervico-histero-salpingografia ramane una din explorarile de baza in ginecologie, care evidentiaza imaginile normale sau patologice in afectiunile uterului, trompelor si ovarelor:

malformatiile congenitale uterine ca aplazia completa a uterului, trompelor si vaginului, aplazia uterului si a treimii superioare vaginale, aplazia uterului, aplazia unei jumatati de uter unicorn ca si hipoplazia vaginala totala sau segmentara, hipoplazia uterina, uter asimetric cu cavitati comunicante/necomunicante, uter inform in creion, orb, bicorn rudimentar sunt malformatii ce pot fi acompaniate de uter arcuat, bicorn cu variante, psudodublu cu variante, dublu bicorporal, biorificial, etc.;

se pot preciza deviatiile uterine, anterioare, posterioare, laterale precum si torsionari in axul longitudinal;

se pot pune in evidenta modificarile de pozitie si situatie ale cavitatii uterine in anteversie-flexie, retroversie-flexie, retroversie-flexie dextrodeviata, laterodeviatii drepte si stangi, latero-pozitie dreapta cu anteversie, lateropozitie stanga cu anteversie, anteversie uterina cu torsiune in axul longitudinal, anteflexie uterina cu torsiune in axul longitudinal;

tumorile benigne, polipul endocavitar, endometrita polipoasa, fibromul uterin;

tumorile maligne ale cavitatii uterine cu aspecte radiologice in functie de substratul morfopatologic:

tumori vegetante (dau imagini lacunare centrale sau marginale cu contur neregulat cu nuante de semitonuri relativ bine delimitate);

tumori viloase (imagini lacunare multiple, neregulate, cu contur dintat si zdrentuit);

tumori difuze cu cavitate uterina deformata, neomogena, brazdata de imagini bizare;

poate pune in evidenta modificarea lumenului tubar, in sensul unor traiecte rigide, cu contur neregulat, cu stricturi, cu dilatari si cu obstructii complete sau incomplete cu supapa;

tuberculoza endouterina este obiectivata radiografic printr-o serie de imagini caracteristice care apar in formele avansate, cand se constata un contur neregulat, uneori dintat al cavitatii uterine, cu reflux frecvent vasculo-limfatic;

sinechiile bacilare reduc volumul cavitatii uterine, ii modifica conturul si o deformeaza in trefla sau realizeaza aspecte bizare ale cavitatii uterine (uter inform).

5. Examenul radiologic al glandei mamare

Examenul radiologic al glandei mamare, sau mamografia este un examen de mare actualitate si interes practic, cu totul deosebit. Examenul este capabil sa ofere date valoroase privind :

         aspectul radiologic al sanului normal ;

         aspectul tumorilor de san ;

         aspectul unor afectiuni netumorale.

         mamografia corect executata vizualizeaza aspectul pielii a carei grosime nu depaseste in general 2 mm, cu unele exceptii in zona areolara a mamelonului, in santul submamar si in prelungirea axilara;

Fig. 14.13. Sanul normal : 1 - areola cu mamelon ; 2 - spatiul subcutanat ; 3 - ligamentul lui Cooper ; 4 - portiunea axilara ; 5 - spatiul retro-mamar ; 6 - muschiul pectoral.

         examenul mamografic evidentiaza in mod clar glanda mamara propriu-zisa care apare ca o opacitate neomogena, cu elemente structurale : parenchimul, care va aparea ca o opacitate difuza, traveele conjunctive ce converg spre mamelon, tesutul subcutanat care apare ca o banda clara intre piele si glanda mamara, tesutul adipos retromamar intre peretele toracic si glanda mamara;

         mamografia evidentiaza in mod net variatiile fiziologice ale glandei, in functie de varsta;

         la fetite, in perioada prepuberala, glanda este redusa la o mica opacitate redusa rotunda - subareolara, inconjurata de un strat grasos, putin abundent;

         la femeia tanara, tesutul conjunctivo-glandular este mai mult sau mai putin dezvoltat, mai mult sau mai putin dens ; acest aspect este exagerat in faza menstruala si in perioada sarcinii; dupa lactatie, involutia grasoasa fiziologica da glandei un aspect alveolar;

         la femeia batrana, glanda se atrofiaza, distingandu-se cateva travee fibroase si vase care se pot evidentia pe claritatea generala, adipoasa a sanului;

         radiodiagnosticul tumorilor reprezinta cel mai important aspect din acest domeniu:clinic nodulul mamar descoperit de pacienta, cu dureri la nivelul sanului, ganglion axilar prezent, tumora de san descoperita de medic prin palpare, punctia transiluminatie cu scurgeri seroase - sanghinolente prin mamelon;

         semnele radiologice ale tumorilor de san sunt :

directe - opacitate tumorala tipica nodulara, stelata, cu prelungiri, sau mai putin tipica in forma nodulara, rotunda sau ovalara ;

indirecte - microcalcificarile (prezente in 20-30 %) ;

aspectul edematos (ingrosare cutanata), infiltrare si densificare a glandei, infiltrare subdermica.

         tumorile benigne ale sanului au un tablou clinic asemanator cu cel al tumorilor maligne, pana la un punct, cand sunt prezente adenopatiile si aderentele;

         adenofibromul - opacitate rotunda, polilobata, bine delimitata, densa, structura omogena, adesea cu halou clar periferic si lizereu de siguranta;

         chistul mamar:

opacitati unice sau multiple, rotund sau ovalar, inconjurateb adesea de haloul de siguranta;

prin punctie se extrage un lichid citrin sau murdar, specific leziunilor benigne;

prezenta lichidului hemoragic trebuie sa ne conduca la un chist suspect de malignizare;

         tumorile intracanaliculare (papiloame, mai rar epitelioame) pot fi decelate prin galactografie: imagine lacunara sau imagine de stop cu reflux prin mamelon al substantei de contrast, dilatatii ale canalelor principale sau secundare;

         afectiunile netumorale ale sanului, de natura inflamatorie, tuberculoasa, mastozele, mastita cronica pot simula o tumora, in care diagnosticul este transat numai prin examen histopatologic.

	Fig. 14.14. Carcinom mamar tipic : 1 - mamelon retras ; 2 - opacitate definita, densa, cu microcalcificari ; 3 - halou largit.

Fig. 14.15. Tipuri de calcificari benigne, posibile in glanda mamara : 1 - arteriale ; 2 - calcificari fine, cu sau fara stralucire centrala, separate ; 3 - liniare, subtiri in bagheta, cu sau fara stralucire centrala ; 4 - "in coaja de ou" ; 5 - "popcorn" ; 6 - opacitate mare calcificata ; 7 - calcificari plutitoare, microcalcificari cu dimensiuni diferite, sub forma de ciorchine, cu aranjament dezordonat si cu calcificari liniare ramificate (dupa Chapman - 1995).

6. Examenul radiologic in stomatologie

6.1. Metodele de explorare radiologica dentara

Deosebim doua tipuri de metode principale de radiografiere a dintilor:

         metode de radiografiere intraorala;

         metode de radiografiere extraorala.

Radiografia intraorala

In metoda intraorala, filmul este asezat endobucal - metoda cuprinde patru variante:

         filmul este asezat intra-oral, in planul de masticatiesau de ocluzie, iar raza centrala este oblica fata de film - varianta Belot;

         filmul este asezat intraoral, tot in planul de ocluzie, dar raza centrala este perpendiculara pe film - varianta Simpson;

         filmul este asezat intraoral, retroalveolar - varianta Dieck;

         filmul este asezat intraoral, retrocoronar - varianta Raper, (denumitasi varianta interproximala).

6.2. Radiodiagnosticul in caria simpla

         caria poate fi depistata radiologic inca din primele stadii din momentul in care s-a produs dezagregarea componentei minerale a smaltului si cand, din cauza pierderii sarurilor minerale, absorbtia radiatiilor este diminuata - zona de transparenta crescuta, lacunara, de forma neregulata, cu marginile difuz conturate;

         la nivelul smaltului, caria are de obicei o forma triunghiulara, iar dupa ce a patruns in dentina isi mareste aria, latindu-se brusc sub jonctiunea amelodentinara, cand este de forma literei U; transparenta radiologica apare in degradeuri difuze, mai accentuata in zona centrala si superficiala, din care sarurile minerale s-au pierdut in totalitate, devenind treptat mai opaca spre dentina normala;

         pe filmul radiografic nu se poate aprecia limita dintre dentina ramolita si cea normala datorita continutului lor asemanator in saruri minerale cu coeficient de absorbtie aproape egal.

Fig. 14.16. Carii dentare : carie superficiala (a) ; carie profunda (b).

6.3 Cariile de radacina

         pot fi depistate numai radiologic;

         se produc in pungile si palniile osoase parodontale marginale, unde cementul este dezgolit de ligamentele alveolare;

         bine vizualizate radiologic, indiferent de localizarea aproximala sau vestibulo-orala din cauza transparentei crescute produse de procesul de osteoliza a parodontiului osos, care evolueaza sub forma de stirbire cupuliforma a marginii radiculare;

         in cazul suprapunerii pe canalul radicular, diagnosticul diferential trebuie facut cu granulomul intern, prin efectuarea de radiografii de corectie excentrice (mezio sau disto).

6.4 Coroane, punti, proteze, implante

         coroanele de aur (Au⁷⁹) sunt mai radioopace decat coroanele de otel, care contin elemente cu numar atomic mai mic;

         coroanele de aur acopera obturatiile de amalgam, ciment sau cariile secundare;

         coroanele din acrilat datorita continutului in hidrocarburi absorb razele X de o maniera, incat radiografic se observa doar coroana slefuita si cimentul de lipire; astfel puntile de acrilat nu se evidentiaza radiografic.

         coroanele de portelan ars sunt radiotransparente raportate la dentina;

         protezele care nu au fost indepartate inainte de radiografiere dau imagini diferite in functie de componentele lor;

         astfel protezele de acrilat daca au dinti confectionati tot din acrilat pe radiografie apare numai clema metalica, dintii fiind radiotransparenti, la fel ca si dintii artificiali din portelan a caror radiotransparenta este similara cu cea a dentinei;

         protezele de cauciuc se pot evidentia radiografic, in vreme ce protezele din metal sunt radioopace si acopera structurile osoase;

         implantele metalice dispuse sub periost, intraosos sau transradicular dau imagini radiografice clare, bine conturate cu radioopacitate specifica metalului;

         implantele ceramice situate intraosos sunt mai putin radioopace, insa cu contrast suficient pentru a le departaja de tesuturile din jur.

6.5. Radiodiagnosticul leziunilor inflamatorii ale maxilarelor

         la nivelul maxilarelor se intalnesc mai des procese inflamatorii nespecifice cum sunt: osteita si osteomielita; mult mai rar se pot intalni inflamatii specifice: sifilis, TBC, etc.;

         orice proces inflamator osos, devine vizibil radiologic la cateva saptamani dupa debut, datorita modificarilor de macrostructura osoasa care constituie substratul anatomo-patologic al leziunii.

Osteita

        inflamatia cea mai banala a tesutului osos si este generata de diverse etiologii.

         se caracterizeaza prin modificari de macrostructura osoasa, vizibile radiografic, constand in procese de distructie si de reaparatie (reconstructie osoasa);

         in faza incipienta, apare o demineralizare sau osteoporoza vizibila sub forma unor zone care dau pe radiografii un aspect patat al osului; intr-o faza mai avansata de osteoliza, cand este distrusa si trama conjunctiva, incep sa apara zone de transparenta osoasa cu margini nete; in continuare, se poate ajunge la osteonecroza cu detasare de segmente osoase (sechestre osoase), radiografic reprezentate prin opacitati cu margini neregulate intr-o zona de transparenta relativa;

         procesul de reparatie osoasa care poate fi concomitent cu cel de distructie, sau de obicei ii urmeaza, caracterizat prin periostoza si osteoscleroza; prin procesul de periostoza, invelisul periostic (care in mod normal nu este vizibil radiografic), apare sub forma de opacitati stratificate, pe marginea corticalei din vecinatatea procesului patologic osos, lamelele de periostoza dubland corticala;

         osteosclerozaeste o reactie mai tardiva, evoluand in interiorul osului, se traduce prin densificari trabeculare anarhice si condensari osoase, in urma depunerii in exces a sarurilor minerale pe traveele osoase;

         fractura unui dinte (sau mai multor) da imagine radiografica neta - linia de fractura este de obicei transversala; adesea liniile de fractura sunt mixte (transversale si longitudinale);

6.6. Radiodiagnosticul tumorilor maxilarelor

6.4.1. Radiodiagnosticul tumorilor benigne

         Tumorile benigne pot avea:

origine in tesutul conjunctivo-vascular: fibroame, lipoame, angioame, condroame, osteoame;

origine in tesutul epitelial: papiloame, polipi, adenoamele, unele chiste, tumora cu celule gigante;

Epulidele:

         reprezinta formatiuni proliferative cu caracter tumoral al caror punct de plecare este gingia, fiind cauzate de hiperplazia granulativa ca raspuns la actiunea iritativa a diversilor factori locali ) in special depozitele de tartru);

         examenul radiologic evidentiaza in toate tipurile de epulide (granulomatoase simple, teleangiectatice, fibroase, osteogene, cu celule gigante si mixomatoase) o demineralizare cu aspect lacunar al osului alveolar subjacent proliferarii tumorale, cu contur net, dar neregulat, radacinile dentare avand o implantare redusa, uneori sugerand ca plutesc in lacuna osoasa.

Chisturile maxilarelor:

         categorie de tumori care se dezvolta cu o mai mare frecventa la nivelul oaselor maxilare in raport cu restul scheletului;

         originea lor este in legatura cu sistemul dentar fie cu tesuturile paradentare;

         din punct de vedere etiopatogenic deosebim:

chisturide origine dentara (radiculare, foliculare);

chisturi paradentare;

Chisturile radiculare:

         chisturile radiculare (radiculodentare Mallassez, apendiculare Albaran) se dezvolta in jurul apexului radacinilor la dintii cu gangrene complicate;

         are loc degenerescenta granulomului epitelial;

         urmare a infectiilor cronice (parodontita cronica granulomatoasa);

         radiologic imagine de radiotransparenta rotunjita care inconjoara varful radacinii al unuia sau mai multor dinti, cu carii profunde, cu tratamente endodontice vechi, cu resturi radiculare etc.;

         lamina dura nu mai este adaptata in jurul dintelui;

         in perioada de inceput dimensiunile sunt reduse si confuzia cu granulomul apical se poate face usor;

         conventional se considera ca dimetrul sub 5 mm este specific granulomului chistic iar peste 5 mm se considera chist.

 

Chistele foliculare

         denumit si dentifere Ombredanne, coronodentare Broca;

         apar prin degenerescenta foliculului adamantin, dezvoltandu-se in jurul coroanei dintilor ramasi in incluzie;

         localizarea predilecta este in legatura cu molarii de minte inferiori si caninii superiori, (care raman mai frecvent in incluzie);

         radiografic se evidentiaza proiectarea imaginii unui dinte in interiorul unei arii de radiotransparenta uniloculara, ovalara;

         chisturile se pot infecta si devin chisturi supurate; continutul chistului devine purulent, peretii ososi devin osteitici, ceea ce da nastere unui contur difuz al peretelui chistului care isi pierde conturul caracteristic :

Chisturile paradentare

         se dezvolta in imediata apropiere a dintilor normali care nu sunt afectati de procese patologice, cu origine foarte diferita:

resturi epiteliale aberante ramase in incluzie in afara foliculului dentar din care se formeaza dintele normal (chisturi marginale la nivelul molarilor de minte inferiori);

incluzii epiteliale reziduale ramase din peretii epiteliali dintre mugurii faciali embrionari (chisturi fisurale intre incisivii si caninii superiori);

resturi epiteliale ale suturii mediane si ale canalului nazo-palatin primitiv (chiste mediane interincisive);

incluzii epiteliale embrionare din mucoasa bucala si glandulara, care nu apartin lamei dentare in timpul formarii maxilarelor (chiste epidermoide, descrise de Dechaume, Pritchard Dehseck, Valerian Popescu);

         radiologic, imagine de radiotransparenta ce se proiecteaza in vecinatatea radacinilor dentare sau a coroanelor dintilor inclusi;

         zona de radiotransparenta are contur bine delimitat, este rotunjita sau semilunara, cu marginea concava.

Cementomul:

         formatiune tumorala legata de formarea unui exces de cement de catre cementoblastele parodontiului marginal din regiunea apicala a radacinilor dentare;

         simptomatologia clinica este nesemnificativa;

         radiologic imagini caracteristice care sunt in stransa legatura cu cele trei faze de evolutie:

faza osteolitica: in continuitatea spatiului parodontal apical se constata o zona de radiotransparenta cu aspect lacunar, datorita osteolizei initiale;

faza cementoblastica: radiotransparenta diminueaza ca intensitate datorita aparitiei de mici zone radioopace cu tendinte de a conflua intre ele, creand senzatia plutirii acestora pe fondul de radiotransparenta;

faza cementomica: calcificarea este terminata si se constata o imagine radioopaca de intensitate mai accentuata decat cea a osului;

         cementomului ii este caracteristic un halou clar situat de jur imprejurul opacitatii, dat de tesutul conjunctiv ce il incapsuleaza, realizandu-i o capsula fibroasa, care-l separa de osul vecin.

Odontomul

         considerat o displazie care ia nastere prin dezvoltarea deviata a organului dentoformator avand in componenta sa tesuturi dentare mature (smalt, dentina, cement);

         se deosebesc odontoame satelite si odontoame izolate;

         odontoamele satelite sunt sudate pe dinti sau pe suprafata coroanei sub forma de "perle de smalt";

         odontoamele izolate sunt dispuse in grosimea osului din vecinatatea dintilor fara ca acestia sa fie afectati.

6.4.2. Tumori semimaligne

Adamantinomul

         tumora odontogena al carei punct de plecare sunt tesuturile dentare embrionare, fie tesuturile organului smaltului fie din resturile epiteliale restante in urma invaginarii mucoasei bucale din care ia nastere lama dentara primara;

         face parte din cadrul tumorilor odontogene epiteliale cu caracter agresiv si lent distructiv;

         examinarea radiografica poate evidentia :

imaginea de "nor cumulus" considerata cea mai tipica, caracteristica pentru adamantinomul chistic multilocular; aspectul este datorat cavitatilor chistice de dimensiuni variate, chisturile voluminoase avand la periferia lor dispuse alte chisturi mai mici, separate complet sau incomplet prin septuri de grosimi diferite;

imaginea areolara data de cavitatile mai mici dispuse in ciorchine, separate prin septuri subtiri care realizeaza imagine in retea sau in fagure de albine, care se poate confunda foarte usor cu acelasi aspect din tumora din mieloplaxe;

imaginea uniloculara mai rara si foarte usor confundabila cu imaginea data de chisturile obisnuite;

         in toate cazurile corticala osoasa este deformata, subtiata, bombata datorita fenomenului de suflare osoasa (oedostoza);

         evidentierea unor limite imprecise difuze sau chiar crenelate cu disparitia septurilor dintre geode, pune problema caracterului invaziv al procesului, semnificativ pentru evolutia spre malignizare;

         dintii dispusi in vecinatatea tumorii sunt dislocati, suferind chiar migrari; radacinile lor apar libere, fara a fi inconjurate de lamina dura, iar alveolele sunt total disparute.

6.5. Radiodiagnosticul in patologia glandelor salivare

6.5.1. Radiodiagnosticul litiazei salivare

         examenul radiologic este esential si de neinlocuit deoarece precizeaza sediul litiazei (in glanda sau canalicule), dimensiunile, forma si numarul calculilor;

         datorita continutului mare in saruri minerale calculii radioopaci, unici sau multipli sunt obiectivati pe radiografia simpla, de profil a mandibulei;

         calculii radioopaci pot prezenta uneori mici ramificatii la periferia lor realizand aspectul de calcul salivar coraliform;

.

6.5.2. Radiodiagnosticul in fistulele salivare

         sialografiain fistulele canalului lui Stenon arata o umplere partiala a portiunii sale jugale pana la nivelul sectiunii, substanta de contrast evacuandu-se prin orificiul cutanat, in vreme ce arborele canalicular glandular inapoia fistulei nu se opacefieaza;

         in cazul fistulelor glandulare examenul radiologic evidentiaza traiectul fistulos cu localizarea lobulului glandular afectat.

6.5.3. Radiodiagnosticul afectiunilor inflamatorii ale glandelor salivare

Sialodochita

         afectiune inflamatorie a canalelor glandelor salivare;

         sialografiaevidentieaza urmatoarele aspecte:

canale de calibru crescut cu pastrarea conturului normal, dilatate uniform, cu tonus scazut;

canale ingustate datorita edemului accentuat al tunicii interne sau ingrosarii si sclerozei peretilor;

canale neuniforme in care dilatatiile alterneaza cu ingustari, uneori foarte pronuntate care sunt cauzate prin contracturi spastice ale peretilor canalelor (dischinezii), prin modificari sclerogene in structura canalelor, cu realizarea de stricturi si dilatatii ampulare, moniliforme realizand aspect de "sirag de margele";

Sialoadenita

         afectiune inflamatorie a tesutului salivar glandular;

         sialografiareleva imagini edificatoare pentru diagnosticul pozitiv:

imaginea de "pom inflorit" apare in inflamatiile mai recente cand aria glandei este presarata cu pete radioopace inegale usor neregulate, de dimensiuni mici, unite intre ele prin arborizatii fine; canalul principal apare cu un contur neregulat, moniliform cu zone mai dilatate care alterneaza cu altele mai inguste;

imaginea in "pete de zapada" se datoreste plajelor radioopace mai extinse diseminate pe aria glandei, a carei bariera acinoasa este fragila, producand in urma ruperii imprastierea substantei de contrast;

imaginea in "impuscaturi de alice" corespunde unui stadiu avansat al inflamatiei cronice - hiperplazia fibro-conjunctiva a stromei interstitiale comprima lumenul canaliculelor de ordinul II si III, ceea ce face ca lacunele radioopace acinoase sa fie izolate sub forma unor pete mici rotunjite;

imaginea de "arbore uscat" este specifica pentru sialoadenita cronica avansata, in care metaplazia fibro-conjunctiva a elementelor secretorii si hiperplazia tesutului interstitial produc inabusirea completa a acinilor glandulari si a canaliculelor mici interacinoase; canalul principal este ingustat, neregulat cu arborizatii sarace, foarte subtiri care se pierd in aria glandulara;

imaginea lacunara este realizata prin patrunderea substantei de contrast si retinerea acesteia in cavitati intraglandulare, situatie care este intalnita in parotiditele cronice aparute dupa parotidite supurate prelungite precum si in cele specifice care produc geode prin ramolirea parenchimului glandular; contrastul administrat poate persista uneori timp indelungat sub forma unor pete radioopace ("baltirea contrastului").

6.5.4. Radiodiagnosticul sialozelor

         termenul de sialozecuprind o serie de afectiuni caracterizate prin alterari structurale de tip degenerativ metaplazic ale parenchimului glandular salivar;

         simptomatologia clinica este polimorfa avand unele caracteristici comune: hipertrofii si atrofii ale glandelor, diminuarea secretiei salivare mergand pana la asialie si xerostomie, fara dureri, cu evolutie lenta indelungata;

         examenul radiologic sialografic, arata modificari asemanatoare in ansamblul arborelui salivar, dar cu unele particularitati care pot orienta diagnosticul diferential intre diferitele sialoze;

         aspectele care se pun in evidenta se datoresc difuziunii intraparenchimatoase a contrastului consecutiv fragilitatii acino-canaliculare;

Sindromul Gougerot-Sjgren-Howers

         caracterizat din punct de vedere clinic prin tumefactia pseudotumorala a glandelor salivare, indeosebi a parotidelor la care se adauga asialie, xerostomie, cheratoconjunctivita uscata, xeroftalmie, xerorinie, poliartrita cronica evolutiva cu artralgii;

         examenul sialografic evidentiaza intr-o prima faza imaginea de "nor lobulat" datorita impregnarii parenchimului glandular cu substanta de contrast; ulterior pot apare imagini de patare punctiforma, uneori cu aspect miliar datorita persistentei contrastului sub forma de picaturi in parenchim; mai tarziu apare imaginea de "pom uscat"; canalul Stenon poate lua un aspect fascicolat, dand impresia de difuzare a contrastului in straturi succesive in peretele si in afara canalului;

         datorita sclerozei contrastul reflueaza, evacuarea lui se face cu intarziere, persistand sub forma unor pete radioopace remanente;

Boala Miculitz

         include din punct de vedere clinic hipertrofia bilaterala simetrica a glandelor parotide si a glandelor lacrimale, cu diminuarea pana la disparitie a secretiei salivare si lacrimale;

         sialografia parotidiana releva o glanda salivara de dimensiuni reduse care apare ca o pata cu contur neregulat; dupa 24 ore substanta de contrast ramane cantonata in parenchimul glandular datorita fragilitatii deosebite a peretilor glandulari si a acinilor; lipsind secretia salivara (glanda salivara complet muta), iar contrastul persista.

Boala Besnier-Boeck-Schauman

         definita ca o reticulo-endotelioza cu simptomatologie polimorfa se caracterizeaza din punct de vedere clinic prin hipertrofia glandelor parotide si diminuarea secretiei salivare la care se adauga leziuni nodulare cutanate, ganglionare, pulmonare si osoase, precum si sindromul Herdford considerat o forma clinica a acesteia cu predominenta de leziuni viscerale multiple, hepatice, renale, splenice, nervoase, oculare;

         examenul sialografic nu ofera imagini specifice ele fiind asemanatoare si comune sialozelor.

6.5.5. Radiodiagnosticul tumorilor glandelor salivare

         tumorile glandelor salivare pot avea ca punct de plecare parenchimul glandular (sialoadenoame) sau celelalte structuri adiacente lor (parasialoadenoame);

         localizarea cea mai frecventa este intalnita la glandele parotide, mai rar la glandele submaxilare si sublinguale.

Tumorile benigne

         tumorile benigne (tumorile mixte, adenoamele, chistele, fibroamele, lipoamele, adenitele intraglandulare)

         formatiuni nodulare bine deli-mitate ce se dezvolta in plin parenchim glandular;

         decurs lent, uneori cu perioade lungi de stagnare in evolutie;

         imaginile sialografice sunt asemanatoare:

arborele canalicular este impins, etalat, in jurul tumorii;

formatiune rotund-ovalara, de transparenta mai crescuta, conturata de desenul digitiform radioopac;

imaginea de "minge tinuta in mana".

         formatiunile tumorale extraglandulare (adenite, fibroame, lipoame, angioame, etc. ) dau imaginea sialografica "de amprenta" (Bonneau): conturul glandular prezinta la un anumit nivel o deformatie lacunara pe toata aria glandei, desenul canalicular fiind normal - imaginea traduce impingerea parenchimului glandular normal de catre formatiunea ce se dezvolta in afara glandei.

Tumorile maligne

         tumorile maligne in stadiile lor de debut (epitelioame, sarcoame), pot imbraca aspectul nodular;

         atat clinic, cat si radiologic diagnosticul diferential cu tumorile benigne este dificil;

         isi schimba destul de repede caracterele si evolutia;

         apar semne ce marcheaza caracterul distructiv si invadant proliferativ;

         sialografiapune in evidenta o multitudine de aspecte considerate semnificative;

         imaginea de amputatie canaliculara cu zone mute segmentare, in care substanta de contrast nu poate patrunde din cauza proliferarilor masive tumorale care produc obstructia canalelor;

         imagini lacunare radioopace extinse sub forma de pete cu contur neregulat, urmare a distructiei parenchimatoase, unde contrastul patrunde si apoi stagneaza sub forma unor balti radioopace si care prin confluenta lor dau un aspect "mlastinos";

         imagini de radioopacitate difuza neuniforma, dezordonata, fara desen canalicular, datorita infiltrarii substantei de contrast in masa tumorala care s-a substituit structurii glandulare;

         imagine lacunara, de radiotransparenta, cu caracter neregulat, evidentiata datorita faptului ca intr-un segment al glandei ocupat de tumora nu patrunde substanta de contrast, restul fiind injectata normal.

7. Examenul radiologic in neurologie si neurochirurgie

7.1. Examenul radiologic al craniului

         in studiul continutului cranian se utilizeaza tehnici diferite, care realizeaza contrastul fie prin marirea transparentei (pneumoencefalografia, mielografia cu contrast aeric, etc.), fie prin opacefierea cu substante de contrast radioopace (angiografia cerebrala, mielografia cu contrast opac, etc.);

         pneumoencefalografia este o metoda neuroradiologica agresiva care permite punerea in evidenta a imaginilor sistemului ventricular cerebral, a spatiilor subarah-noidiene si a cisternelor bazale, dupa ce in prealabil a fost practicata o punctie eva-cuatorie de lichid cefalorahidian, urmata de inlocuirea lui cu aer;

         la ora actuala indicatiile acestei metode invazive, agresive s-au restrans mult datorita tomografiei axiale computerizate, explorarii prin rezonanta magnetica si ultrasonografiei;in lipsa acestora, in cazurile de forta majora este practicata limitat;

         ventriculografia gazoasa si cu contrast pozitiv, (la fel ca si pneumoencefalografia) este utilizata din ce in ce mai rar, fiind o metoda invaziva;

         angiografia carotidiana este una din metodele moderne de diagnostic neuro-radiologic, care consta in introducerea unei substante de contrast radioopace, de pre-ferinta non-ionica, in arborele vascular cerebral;

Indicatiile explorarii angiografice cerebrale sunt :

         bolile cerebrovasculare, congenitale sau dobandite, anevrismele (congenitale, post-traumatice, micotice, obtinerea de informatii privind anatomia anevrismelor, localizarea lor, dimensiunile si relatia acestora cu vasele de vecinatate precum si configuratia coletului pe artera purtatoare.) malformatiile arteriovenoase, vasculitele, trombo-emboliile vaselor cerebrale, ateroscleroza vaselor intra si extra craniene cu sau fara stenoza si ocluzii;

         definirea patului vascular tumoral in diferite tipuri de tumori cerebrale (glioame, metastaze, meningioame, hemangioblastoame etc.);

         traumatismele vaselor (in particular la nivel extra cranian) precum si determinarea mortii cerebrale;

         studiul circulatiei colaterale indiferent de prezenta unor anomalii ale poligonului Willis (ex.: artera cerebrala anterioara hipoplastica);

         contraindicatiile relative ale angiografiei includ antecedentele anafilactice la substantele de contrast,bolile cardiace si pulmonare grave, hipertensiunea severa si cazurile rare de diateza hemoragica - in fiecare caz trebuie cantarit riscul angiografiei cu riscul potential al bolii de baza.

Tehnica angiografiei carotidiene

         punctia percutanata directa este calea obisnuita si mai des utilizata in deosebi la pacientii la care cateterizarea (femuro-cerebrala) este dificila sau imposibila;

         pentru punctia directa a arterei carotide se utilizeaza anestezia locala cu xilina 2% injectata de o parte si de alta a arterei;

         se patrunde cu un ac de calibrul 16-17 cu mandren, pana la suprafata arterei, dupa care intepand artera se patrunde in directie craniala la un unghi de aproximativ 30; patrunderea acului in artera este verificata prin scoaterea mandrenului, aceasta permi-tand extravazarea cu presiune a sangelui; dupa patrunderea in artera, acul se ataseaza fie direct, fie printr-un tub flexibil, la seringa; se efectueaza apoi o injectie-test cu 3 ml substanta de contrast (de preferat non-ionica) pentru a urmari sub ecran daca migrarea se face corespunzator in artera, iar la nevoie acul se poate repozitiona; este preferabil ca pozitionarea corecta sa se faca cu injectii-test din substanta de contrast si prin fluoroscopie televizata;

         substanta de contrast poate fi injectata manual sau cu un injector mecanic; daca varful acului se afla in artera carotida comuna, se injecteaza 8 ml substanta de contrast pe secunda; daca varful acului se afla in artera carotida interna cantitatea substantei de contrast poate fi redusa la 6 ml;

         concomitent cu injectarea substantei de contrast se efectueaza radiografii seriate, cu un program de expunere de doua filme pe secunda in primele 3 secunde (pentru faza arteriala) apoi cate un film pe secunda timp de alte 4 secunde (pentru faza venoasa); se va obtine astfel o seriografie de 10-12 filme suficiente pentru a demonstra cele trei faze : arteriala, capilara, venoasa; in incidenta de fata (antero-posterioara) pozitia ideala a capului este aceea in care planseul orbitei se proiecteaza deasupra partii superioare a stancii temporale; unghiul ideal este cuprins intre 8-12 caudal spre linia cantho-meatala, sau 25 caudal de linia orizontala germana; fascicolul de radiatii principal va intra in mijlocul fruntii realizandu-se incidenta de fata inalta cu care ocazie se vor vizualiza anevrismele arterei carotide interne situate paraselar, ale arterei cerebrale medii si ale bifurcatiei bazilare;

         explorarea angiografica in incidenta oblica poate arata neurochirurgului cea mai buna pozitie pentru aplicarea clipului in vederea obliterarii coletului anevrismal.

         dupa ce sau obtinut detaliile specifice fiecarui caz se scoate acul de punctie iar locul punctiei se comprima timp de 10 min.; pacientul va sta in camera de supraveghere timp de 2-3 ore dupa angiografiere; monitorizarea functiilor vitale va continua, iar locul punctiei va fi controlat la fiecare 15 min. pentru o ora, la fiecare 30 min. pentru 2 ore si la fiecare ora pentru ultimele 3 ore; la locul punctiei se vor aplica pachete cu gheata, se vor administra analgetice daca este cazul si va nota orice complicatie care va apare;

         studiile angiografice sunt efectuate dirijat de la caz la caz cu, compresie in cruce pentru a putea constata calitatea sistemelor arteriale anastomotice de supleanta, cum este in cazul anevrismelor gigantice neclampabile.

Cisternografia gazoasa

         face parte din metodele de investigatie neuro-radiologica avand drept scop evidentierea prin contrast aeric a cisternelor de la baza creierului;

         metoda consta in introducerea a cativa centimetri cubi de aer, sub-arahnoidian, pe cale lombara, dupa ce s-a extras lichid cefalorahidian;

         pacientul se pozitioneaza astfel ca aerul introdus sa urce lent de la nivel lombar in cisternele de la baza craniului.

7.2. Examenul radiologic al canalului spinal

         canalul spinal poate fi explorat radiologic in doua modalitati:

prin examen radiografic simplu in incidenta de fata, profil si oblica;

prin examen radiografic special cu substante de contrast;

         examenul radiografic cu contrast al canalului spinal consta in introducerea in spatiul subarahnoidian dupa punctie suboccipitala sau lombara a unei cantitati echivalente de substanta de contrast radioopaca, urmata de migrarea acesteia in canal prin basculare;

         prin aceasta metoda se pot pune in evidenta compresiunile intramedulare si extramedulare, herniile de disc intervertebral, arahnoidite adezive, mielite hipertrofice si atrofice etc.;

8. Examenul radiologic in angiologie

8.1. Examenul radiologic al arterelor

         examenul radiologic si, in special, arteriografia cu substanta de contrast ocupa un loc important in explorarea arterelor;

         prin informatiile pe care le poate da asupra sediului si caracterelor unei obliterari arteriale, asupra retelei colaterale si a starii vaselor situate sub obstacol, arteriografia este deosebit de utila in precizarea diagnosticului unei arteriopatii, in recunoasterea naturii acesteia si in orientarea tratamentului;

         arteriografia se poate realiza prin urmatoarele procedee :

punctie arteriala si injectarea directa a substantei opace in artera de examinat ;

punctie translombara a aortei (Dos Santos) ;

punctia arterei femurale sau axilare si efectuarea arteriografiei prin metoda Seldinger ;

punctia sau descoperirea unei vene si introducerea unui cateter pe cale transcardiaca, in artera pulmonara.

         datorita propagarii substantei de contrast in sensul circulatiei sangelui, arteriografia are cronologic trei timpi distincti :

timpul arterial este cel in care substanta de contrast se afla in artere ;

timpul visceral (viscerografic, parenchimatos) in care substanta de contrast este difuz repartizata in microcirculatia viscerului perfuzat de artera in care s-a injectat substanta de contrast ;

timpul venos in care substanta de contrast se colecteaza in sistemul venos de drenaj al teritoriului arterial injectat.

         semiologia arteriografica

radiografia simpla poate evidentia calcificarile de la nivelul peretilor arteriali;

se pot distinge doua tipuri principale de calcifieri :

calcifieri ale placii ateromatoase, localizate in intima, apar ca o opacitate de intensitate calcara, neregulata, situata pe traiectul unui vas. Aceste calcifieri proemina in lumenul vascular. In stadiile incipiente ale aterosclerozei, calcifierile sunt limitate la anumite zone : treimea medie si inferioara a arterei femurale, canalul lui Hunter, artera poplitee, arterele tibiale, in portiunea superioara. In stadiile avansate calcifierile pot fi prezente pe toata intinderea arterelor principale. La pacientii in varsta, afectati de ateroscleroza, se pot observa uneori placi ateromatoase calcificate la nivelul aortei abdominale si arterelor iliace.

medioscleroza Monckeberg, in care calcifierile sunt localizate in medie, unde calciul depozitat intr-un strat uniform schiteaza conturul vasului, care are un aspect tubular regulat. Calcifierea mediei, daca nu este asociata cu ateroscleroza, nu prezinta importanta clinica, deoarece nu duce la stramtarea lumenului arterelor.

la subiectii normali, arteriografia pune in evidenta arterele principale de transport si arterele de nutritie mai mari;

peretii vaselor apar netezi, conturul vaselor este regulat, iar calibrul lor diminua, progresiv, catre periferie;

la coapsa se vizualizeaza artera femurala superficiala si profunda, ramurile colaterale, ramurile musculare si cutanate;

la gamba se vizualizeaza artera tibiala anterioara, posterioara si fibulara cu ramificatiile lor.

Fig 14.27. Angiografie femurala, stanga, cu ramurile emergente, in incidenta de fata si de profil : 1 - osul ischiadic ; 2 - femurul ; 3 - tibia ; 4 - rotula ; 5 - artera obturatorie ; 6 - artera gluteala inferioara ; 7 - "corona mortis" ; 8 - ramura pubica ; 9 - artera femurala ; 10 - artera epigastrica superficiala ; 11 - artera iliaca circumflexa superficiala ; 12 - artera pudendala externa ; 13 - ramuri labiale anterioare ; 14 - ramuri inghinale ; 15 - artera femurala profunda ; 16 - artera femurala circomflexa mediala ; 17 - ramuri ascendente ; 18 - artera femurala circomflexa laterala ; 19 - ramuri ascendente ; 20 - ramuri descendente ; 21 - arterele perforante ; 22 - artera geniculata descendenta ; 23 - ramura safena ; 24 - ramura articulara ; 25 - artera poplitee ; 26 - artera geniculata superioara ; 27 - arterele surale

Fig 14.28. Angiografie a gambei in incidenta de fata si de profil drept : 1 - femur ; 2 - rotula ; 3 - tibia ; 4 - fibula ; 5 - artera poplitee ; 6 - artera geniculara superioara mediala ; 7 - artera geniculara superioara laterala ; 8 - arterele surale ; 9 - artera genicuala inferioara mediala ; 10 - artera geniculara laterala inferioara ; 11 - artera tibiala anterioara ; 12 - artera tibiala recurenta posterioara ; 13 - artera tibiala recurenta anterioara ; 14 - artera tibiala posterioara ; 15 - ramura circumflexa fibulara ; 16 - ramura musculara ; 17 - artera nutritiva fibulara ; 18 - artera peroneala ; 19 - ramuri comunicante

Fig 14.29. Angiografie a piciorului in incidenta latero-laterala : 1 - tibia ; 2 - fibula ; 3 - talus ; 4 - calcaneu ; 5 - osul navicular ; 6 - oasele cuneiforme ; 7 - osul cuboid ; 8 - oasele metatarsiene ; 9 - falange proximale ; 10 - falange distale ; 11 - artera tibiala anterioara ; 12 - artera pedioasa dorsala ; 13 - artera tarsala laterala ; 14 - artera arcuata ; 15 - ramuri plantare profunde ; 16 - artera tibiala posterioara ; 17 - ramura maleolara mediala ; 18 - ramuri calcaneare ; 19 - artera plantara mediala ; 20 - artera plantara laterala ; 21 - arterele metatarsiene dorsale ; 22 - arterele metatarsiene plantare ; 23 - arterele plantare digitale.

Explorarea angiografica ofera date morfologice si functionale:

8.1.1. Modificarile morfologice

Anomalii congenitale:

         micro si macro-arteria (dolico-arteria)

sistem arterial de dimensiuni mai mici sau mai mari, decat dimensiunile normale ale sistemului arterial;

arteriografic se constata diametrul arterial uniform si generalizat mai redus sau mai mare ;

         absentele arteriale au ca substrat un deficit de dezvoltare embriologica a unei anumite artere (de exemplu : absenta congenitala a unei artere pulmonare, a arcadei palmare etc.).

         variantele anatomice sunt reprezentate de anomalii de emergenta, traiect sau bifurcatie ale unor artere;

         arteriografic locul de emergenta, traiectul sau bifurcatia arteriala vor avea fata de unele repere, (cel mai des osoase), alte raporturi decat cele normale ;

 

 

Modificari dobandite :

         modificari de contur : conturul vasului este neregulat, uneori moniliform ; astfel de aspecte se intalnesc in ateroscleroza ;

         modificari de opacitate : zone clare de dimensiuni mici, ovoide, care apar in interiorul vasului, cel mai des produse de ateroame care proemina in vas;

         stenoze : stramtari ale vasului de diferite grade ;

         dilatatii pre si poststenotice ;

         anevrisme ;

         obliterari fara stopuri : obliterarile pot fi acute si cronice; cele acute apar brusc, se datoresc trombozelor arteriale acute sau mai frecvent emboliilor; se constata obliterarea completa (stop) al vasului; portiunea proximala a ocluziei embolice are un contur convex; lipseste circulatia colaterala; obliterarile cronice se datoresc aterosclerozei; de obicei au o circulatie colaterala bogata ;

         circulatia colaterala se realizeaza prin numeroase anastomoze arteriale fiziologice; in cazul unei obliterari, arterele in amonte de obliterare se anastomozeaza cu arterele in aval de obliterare asigurand circulatia arteriala in teritoriul aflat sub obliterare; se apreciaza : sediul, numarul, forma si calibrul vaselor colaterale; se considera ca circulatia colaterala este cu atat mai putin eficienta cu cat vasele colaterale sunt mai subtiri, neregulate, sinuoase (aspect in tirbuson); s-a constat ca circulatia colaterala este cu atat mai dezvoltata, cu cat obliterarea este mai sus situata;

         reumplerea defineste evidentierea vasului sub obliterare; reumplerea vasului se face prin circulatie colaterala si reprezinta un efect adaptiv al circulatiei colaterale; in general reumplerea vasului se face la o distanta variabila in aval de obliterare (0,5-2-3 cm);

         suntul este trecerea directa a sangelui arterial in sistemul venos fara a urma calea fiziologica (artere, arteriole, capilare, venula, vene); se constata opacefierea precoce a venelor, opacefiere care se produce aproape concomitent cu cea a arterei. Suntul poate fi datorat unei anomalii congenitale, unei fistule arterio-venoase dobandite post-traumatic sau tumorale.

8.1.2. Modificari functionale

         incetinirea timpului de circulatie evidentiat prin intarzierea umplerii cu substanta de contrast a arterelor situate in aval de stenoza sau obliterare ;

         stagnarea substantei de contrast fiziologic, substanta de contrast se dreneaza si dispare dupa un anumit timp din zona vasculara pe care o are de parcurs; in stari patologice, cand apar vasele anormale de neoformatie (exemplu : tumori maligne) substanta de contrast persista in aceste vase, mai mult timp decat in conditii normale;

         spasmul arterial produce aspecte variate in functie de marimea vasului, regiunea unde se produce, durata etc.; folosirea arteriografiilor seriate, a substantelor anti-spastice si in unele situatii repetarea examinarii permite deosebirea spasmului de alte tulburari, in special organice (stenoze) ;

         furtul este o deviere a fluxului sanguin dintr-un teritoriu arterial sanatos, cu presiune arteriala normala spre un teritoriu arterial in care presiunea arteriala este scazuta datorita obliterarii trunchiului principal al acestui teritoriu; realizarea furtului necesita un bogat sistem anastomotic arterial intre aceste doua teritorii; prin anastomoze, sangele este deviat dinspre teritoriul sanatos spre cel bolnav datorita gradientului de presiune creat de obliterare (exemplu : in cazul obliterarii arterei subclaviculare imediat la origine, presiunea scade in sistemul arterial al membrului superior respectiv); anastomozele dintre artera carotida si artera vertebrala, la nivelul poligonului Willis, permit devierea sangelui din carotida in teritoriul arterial al membrului superior prin artera vertebrala; se produce astfel o ischemie cerebrala, accentuata de miscarile membrului respectiv.

8.1.3. Patologia arteriala

Arteriopatia sclerotica

         radiologic, se constata modificarea conturului arterelor, in sensul unor neregularitati ale arterelor de transport, produse de ateroame;

         cu progresarea bolii, neregularitatile vaselor se accentueaza, vasul ia un aspect "mancat dinauntru inafara" ; in interiorul vasului apar zone clare cu contur regulat, produse de ateroame sau trombii intraarteriali;

         in stadiile avansate, apare obliterarea arteriala caracterizata prin intreruperea brusca a lumenului; obliterarile sunt localizate in ordinea frecventei: la nivelul treimii superioare a femuralei superficiale, arterei iliace si arterei femurale in regiunea popliptee; boala afecteaza cu predilectie membrele inferioare in regiunea proximala;

         in unele cazuri, se constata reumplerea arterei sub obstacol prin circulatia colaterala; circulatia colaterala este bine dezvoltata in obliterarile aterosclerotice; originea vaselor colaterale este in unghi drept fata de vasul principal; cu cat obliterarea este mai sus situata, cu atat circulatia colaterala este mai dezvoltata;

         artera femurala profunda este lezata intotdeauna in diabet, fiind astfel un element de precizare a diabetului;

Trombangeita obliteranta (boala Buerger)

         afectiune inflamatorie ce intereseaza la inceput arterele de dimensiuni medii si mici precum si venele extremitatilor; afecteaza cu predilectie vasele distale, spre deosebire de ateroscleroza care intereseaza vasele proximale; lipsesc calcificarile vasculare;

         radiologic, afectiunea este caracterizata prin aspectul arteriografic al arterelor mari; vasele de transport apar cu contur regulat, cu umplere omogena;

         modificarile patologice apar la inceput la nivelul vaselor mici, care devin subtiri, filiforme, cu contur regulat, cu obliterare brusca spre periferie;

         se constata segmente multiple obliterate in arterele mici si mijlocii; cel mai bine se vizualizeaza obliterarile in segmentele distale ale arterelor tibiale (anterioara, posterioara sau ambele) si fibulara; artera proximala ocluziei apare cu un contur net si de calibru normal; pe masura evolutiei procesului, ocluzia arteriala se intinde proximal; circulatia colaterala este de obicei absenta; daca exista circulatie colaterala, aceasta este slab dezvoltata si nu permite reumplerea vasului principal sub obliterare.

Arteriopatia mixta

         sunt cunoscute leziunile arteriale mixte sau intricate, inflamatorii si degenerative descrise de Klinge (1993);

         arteriopatiile mixte sunt acele arteriopatii in care substratul lezional consta din intricarea proceselor degenerative cu cele inflamatorii;

         arteriografic se constata:

vasele de transport cu neregularitatii ale peretilor, care dau un aspect ondulat; neregularitatile sunt produse de ateroame;

se poate constata ingustarea vaselor principale, mai rar obliterarea lor ;

vasele de nutritie sunt subtiri, filiforme si se termina brusc la o oarecare distanta de periferie.

8.2. Examenul radiologic al venelor

         explorarea radiologica a sistemului venos se face prin introducerea unor substante radioopace in vene, metoda cunoscuta sub denumirea de flebografie sau venografie;

         indicatiile explorarii sistemului venos :

sindromul posttrombotic, in toate cazurile in care se suspecteaza leziuni organice ale sistemului venos,

compresiuni extrinseci,

fistule arterio-venoase,

fistule,

tumori ale mediastinului superior,

gusa retrosternala,

anomalii ale sistemului venos toracic,

staza venoasa de diferite origini

         pentru efectuarea unei flebografii exista numeroase tehnici, intre care cea mai folosita este realizata prin injectarea direct in vena care trebuie investigata, a substantei de contrast opace;

         administrarea substantei opace se poate face percutan prin punctionarea venei si dupa descoperirea chirurgicala a venei;

         se urmareste sistemul venos prin efectuarea radiografiilor la diverse intervale de timp, dupa injectarea substantei opace in sistemul arterial;

         alta modalitate este data de injectarea substantei opace intraspongios, in calcaneu, pentru venele membrului inferior si in epifiza distala radiala pentru venele membrului superior; substanta de contrast trece din reteaua capilara a osului in venele profunde ale membrului si de aici prin ramurile comunicante in venele superficiale;

         miscarea substantei opace in vene este mult mai inceata decat in artere si in consecinta substanta de contrast este mai putin diluata decat in artere ; din acest motiv se efectueaza radiografii la intervale de timp mai mari decat la arteriografie;

         in functie de segmentul pe care dorim sa-l vizualizam se introduc 50-100-150 cmc de substanta radioopaca;

         flebografia membrelor inferioare este cel mai des folosita in practica;.

         sistemul venos al extremitatilor inferioare are doua sisteme venoase distincte : superficial si profund;

         cele doua sisteme comunica la diverse nivele, astfel ca venele profunde pot fi usor umplute prin injectarea substantei de contrast in venele superficiale;

         umplerea venelor profunde este usurata si datorita gradientului de presiune diferit, existent intre cele doua sisteme, astfel ca este explicabil faptul de ce in conditii normale substanta de contrast introdusa intr-o vena superficiala este drenata in sistemul venos profund;

         tehnica administrarii contrastului consta in introducerea in vena dorsala superficiala a piciorului sau in oricare alta vena superficiala a 50-100 ml substanta de contrast in cca. 2 minute; in functie de viteza pe care o dorim ca substanta de contrast sa parcurga sistemul venos, bolnavul poate sta in ortostatism sau in decubit;

         la intervale de timp dinainte stabilite si in functie de contextul clinic de evolutie, se executa radiografii la nivelul membrului respectiv.

Fig 14.30. Cavografie inferioara cu ramurile sale, in incidenta de fata : 1- coaste ; 2 - vertebre lombare ; 3 - osul iliac ; 4 - atriul drept ; 5 - vena cava inferioara ; 6 - vena hepatica dreapta ; 7 - vena hepatica superioara dreapta ; 8 - vena hepatica postero-laterala ; 9 - vena hepatica postero-inferioara ; 10 - vena hepatica mijlocie ; 11 - vena hepatica stanga ; 12 - vena hepatica superioara stanga ; 13 - radacina superioara ; 14 - radacina inferioara ; 15 - vena renala stanga ; 16 - vena renala dreapta ; 17 - vena lombara ascendenta ; 18 - vena iliaca comuna ; 19 - vena iliaca interna stanga ; 20 - vena iliaca interna dreapta ; 21 - vena iliaca interna dreapta ; 22 - vena gluteala superioara ; 23 - plexul venos sacral ; 24 - vena iliaca externa.

Fig. 14.31. Vena porta si ramurile sale, in incidenta de fata : 1 - vertebra lombara ; 2 - aripa iliaca ; 3 - sacru ; 4 - vena porta ; 5 - vena mezenterica superioara ; 6 - venele jejunale si ileale ; 7 - vena gastro-epiploica dreapta ; 8 - vena ileocolica ; 9 - vena colica dreapta ; 10 - vena colica medie ; 11 - vena splenica ; 12 - vena gastro-epiploica stanga ; 13 - vene gastrice scurte ; 14 - vena mezenterica inferioara ; 15 - vena colica stanga ; 16 - venele sigmoidiene ; 17 - venele rectale superioare ; 18 - vena gastrica stanga ; 19 - ramura dreapta a venei porte ; 20 - ramura stanga a venei porte ; 21 - ramurile caudate V1 ; 22 - ramuri superioare stangi V2 ; 23 - ramura inferioara stanga V3 ; 24 - partea transversa V4 ; 25 - ramura inferioara anterioara V5 ; 26 - ramura inferioara posterioara V6 ; 27 - ramura posterioara superioara V7 ; 28 - ramura anterioara superioara V8 ; 29 - canula in vena jejunala.

8.3. Examenul radiologic al vaselor limfatice

         cunoscut si sub denumirea de limfografie, reprezinta o metoda din ce in ce mai mult utilizata astazi in practica medicala;

         indicatiile acestei metode de investigatie angiografica sunt :

-        aprecierea sediului, a formei si structurii ganglionilor limfatici ;

-        afectiuni maligne ale sistemului limfatic ;

-        controlul eficientei tratamentului rontgenterapic in unele neoplasme (de col uterin, de vezica urinara etc.).

         tehnica limfografiei consta din introducerea subcutan a 2 ml dintr-o solutie co-loranta, intre primul si al doilea deget al piciorului; substanta se dreneaza in vasele limfatice si le pune in evidenta;

         se alege un vas limfatic, care este punctionat si in care se introduce substanta radioopaca;

        

Fig. 14. 32. Limfografie - timpul ganglionar, cu opacefierea ganglionilor pana la diafragm : 1 - ganglion inghinal ; 2 - ganglion retrorural ; 3 - ganglion iliac primar ; 4 - ganglion iliac extern ; 5 - ganglion al venei cave ; 6 - ganglion aortic.

substanta radioopaca, de obicei lipiodol este injectata intr-un timp lung, cuprins intre 5-10 minute, cu ajutorul unui aparat care permite o injectare continua si foarte lenta;

         sunt efectuate radiografii la intervale de timp diferite ale membrului inferior; patrunsa in caile limfatice, substanta de contrast are maximul de concentratie la un interval de timp cuprins intre 18 si 24 ore de la injectare, ajungand sa se concentreze in ganglionii paraaortici;

         vasele limfatice apar foarte fine, cu usoare incurbari mergand proximal pana la canalul toracic, pe calea vaselor limfatice;

         daca se efectueaza radiografii la intervale de timp fixe, se poate aprecia viteza de circulatie a limfei.